Salud Pública de México

DENGUE Y DENGUE HEMORRÁGICO: ASPECTOS CLÍNICOS

DENGUE Y DENGUE HEMORRÁGICO: ASPECTOS CLÍNICOS

AUTORES


Eric Martínez-Torres, M.C. (1)

(1) Profesor de pediatría, Vicedirector del Hospital Pediátrico "William Soler" de la Habana, Cuba.

RESUMEN

El dengue es una enfermedad que se manifiesta de manera e intensidad variables en relación con los factores del huésped y determinadas características de la cepa viral. El diagnóstico del dengue -y sus formas severas- es una experiencia clínica nueva para los médicos en el continente americano, por lo que resulta de vital importancia contar con pautas clínicas y epidemiológicas que permitan la identificación oportuna y una conducta terapéutica adecuada. El espectro clínico de la enfermedad incluye desde cuadros asintomáticos hasta las formas severas y hemorrágicas con signos y síntomas específicos para cada estado clínico. Se hace especial énfasis en los signos de alarma que anticipan las formas hemorrágicas y que son vitales para el tratamiento oportuno. Para el caso de las epidemias se recomienda un sistema de clasificación de pacientes que permita seleccionar a los que requieren observación continua, exámenes de laboratorio, hospitalización y tratamiento precoz de las complicaciones.

ABSTRACT

Dengue is a viral disease with clinical features that vary in intensity according to certain host and viral strain characteristics. Dengue hemorrhagic fever is practically a new clinical entity for the majority of physicians in the Americas and therefore the need to disseminate the most important clinical and epidemiological features that allow for the opportune diagnosis and therapy. The clinical spectrum of the disease includes asymptomatic to severe hemorrhagic forms and each stage has its own signs and symptoms. This clinical description explores the physiological mechanisms involved in the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. This paper gives special emphasis to the alarm signs that foretell the presentation of the shock syndrome requiring emergency treatment and advances a classification scheme for epidemics. This scheme identifies the type of treatment and which patients need observation, laboratory tests and hospital care.

Introducción

EL DENGUE ES una enfermedad infecciosa de causa viral adquirida por la picadura de mosqui­tos Aedes (Stegomya), de los cuales el más importante es el Aedes aegypti, que previamente recaba­ron el virus de personas infectadas en fase de viremia. Esto puede expresarse clínicamente en diversas formas e intensidades,1 dependiendo en gran medida de factores propios del huésped,2,3 aunque también pueden influir factores del virus.4 Cualquiera de los cuatro serotipos co­nocidos: virus dengue, 1,2-4 tras un periodo de incubación de tres a 14 días5,6 puede ser causa de fiebre indiferen­ciada, fiebre asociada a síntomas generales y dolores en el cuerpo, con o sin exantema (dengue clásico) o fiebre, hemorragias, derrames serosos y a veces choque (den­gue hemorrágico). No obstante, los virus dengue 2 y 3 son los que han causado las epidemias con mayor can­tidad de casos graves y, por supuesto, mayor letalidad.7

El aumento dramático en la incidencia de dengue durante los últimos 15 años en centros urbanos situados en regiones tropicales y subtropicales8 ha coincidido con la emergencia de la presencia de dengue hemorrágico epidémico en América.9 A esta enfermedad se le considera hoy un problema mayor de salud que implica un riesgo para países en desarrollo, así como para los desarrollados.10,11

Como toda enfermedad transmitida por vectores, su incidencia en cualquier país o región estará en relación con la presencia de aquéllos; la magnitud de su distribución; las facilidades que tenga para su multiplicación, deter­minadas por los factores ecológicos, climáticos, cultu­rales y socioeconómicos de cada ciudad o estado,12 así como la diversa susceptibilidad de las poblaciones de Aedes a estos virus.13 Esta enfermedad, por tanto, pue­de permanecer endémica durante un tiempo más o menos prolongado y, con la introducción de un nuevo serotipo viral al cual la población sea susceptible, puede expre­sarse en forma de epidemia.14 De acuerdo con la forma clínica que ésta adopte, puede constituir una verda­dera catástrofe con gran repercusión social y económica.

No se puede hablar de la clínica del dengue sin un en­foque epidemiológico. Por medio de la información aportada por la vigilancia epidemiológica, virológica y entomológica, el personal médico y paramédico debe estar documentado sobre lo que está sucediendo, para diag­nosticar rápidamente la enfermedad e imponer el trata­miento adecuado. Asimismo, cada médico y enfermera han de convertirse en vigilantes clínicos, y notificar los casos presuntivos y confirmados. Además, como parte de su labor, deberán contribuir a la prevención, promo­viendo la educación sanitaria y fomentando la participa­ción de la comunidad en la erradicación de criaderos del mosquito (figura 1).





En los últimos años se han publicado excelentes revisiones del tema,15-18 nuestro objetivo en el presente artículo es contribuir a la aplicación práctica de los co­nocimientos sobre el diagnóstico clínico y el tratamiento de los enfermos con dengue y dengue hemorrágico, sobre todo durante brotes epidémicos. Además de la rica expe­riencia del sudeste asiático, disponemos de la propia ex­periencia americana: lo aprendido durante la epidemia de Cuba en 1981 y los aportes de países de Centroamé­rica, el Caribe y América del Sur que han enfrentado este problema. Así lo ha considerado la Organización Pana­mericana de la Salud (OPS) en las pautas publicadas en diciembre de 1994,19 pero, para conocer el cómo y el cuándo de las manifestaciones clínicas y del tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones, es necesario co­nocer primero el por qué de esas alteraciones, a través de la información disponible acerca de su patogenia y fisiopatología.

FISIOPATOLOGÍA


Tal como ocurre en otras fiebres hemorrágicas virales,20 la célula diana de los virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear, en cuyo interior se produce la replicación viral, pero, a diferencia de otras, en la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) se produce un fenómeno inmunopatológico característico: consiste en un aumen­to de la infección, mediado o favorecido por anticuerpos; es decir, la persona que tiene anticuerpos no neutralizan­tes contra alguno de los virus del dengue y resulta infectada por un nuevo virus (de un serotipo distinto al de la infección primaria), va a desarrollar una forma particular de inmunocomplejos (virus/dengue/inmuno­globulina G) que facilitan la penetración de aquél en el fagocito mononuclear a través del receptor Fc. Esto da como resultado una alta replicación viral, elevada vire­mia y la agresión del virus a muchas células del organismo. Esta inmunoamplificación del dengue durante una infec­ción secundaria, confirmada en estudios seroepidemioló­gicos21 y en el laboratorio,22 constituye el fundamento de la llamada "teoría secuencial" para explicar la FHD. Las principales epidemias de esta enfermedad en nuestra región han demostrado la validez de esta teoría3,7,23-25 para explicar el dengue hemorrágico.

Pero deben estar presentes, además, factores relaciona­dos con el virus. Podría ser la capacidad de una determi­nada cepa vital de replicarse en los fagocitos mononucleares o de tener atributos antigénicos para acelerar la inmu­noamplificación7 como antígenos de superficie o sitios para su fijación y entrada al leucocito.4 Ha aumentado, por tanto, la importancia de la caracterización de cada cepa vital, incluyendo su estudio genético26-28 que permite hablar de genotipos, biotipos o topotipos y conduce a realizar los estudios de epidemiología molecular del dengue.

Otros factores del huésped, además de los anticuerpos heterotípicos preexistentes, influyen y a veces deter­minan la aparición de FHD: etnia30, susceptibilidad ge­nética,31 enfermedades crónicas infecciosas32 y no infecciosas;33 así como la presencia de otros anticuer­pos contra proteínas del virus tanto de su envoltura (pro­teína E) como algunas no estructurales (NS3, NS5)34

En la infección por virus del dengue se ha encontrado elevada producción de interleucina2 e interferón gamma, lo que evidencia la activación de linfocitos T.35 La inmu­nopatología de la FHD está en gran medida relacionada con respuestas de células T.36 La activación de estos linfocitos ocurre en pacientes con dengue clásico y en aquéllos con dengue hemorrágico, pero en éstos los niveles de activa­ción son muy superiores.3' Las infecciones primarias por virus dengue inducen linfocitos T citotóxicos de memoria (CD4 y CD8) específicos de serotipo y también de reac­ción cruzada entre serotipos.37 En las infecciones secundarias por virus dengue de distinto serotipo al que causó la infección primaria se produce una activación de linfocitos citotóxicos CD4 y CD8, mucho más intensa, y un número muy elevado de monocitos infectados?' Es probable que la activación de monocitos y macrófagos en la FHD se deba a la acción del interferón gamma libe­rado por los linfocitos T.38

ASPECTOS CLÍNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRÁGICO

La rápida liberación de citocinas y mediadores quí­micos producidos por la activación de células T y por la activación y/o lisis de los monocitos infectados por el virus podría causar la extravasación de líquidos y las hemorragias que ocurren en la FHD.38 También se activa el complemento con la correspondiente producción de anafilatoxinas (que contribuyen al síndrome de fuga capi­lar) y su acción final de lisis de células. Se han detectado partículas o antígenos virales en monocitos en riñón, tejido cutáneo, hígado, bazo, timo y pulmón,22 así como infiltrados mononucleares en las biopsias musculares de pacientes con mialgias durante el dengue.3' Los diferentes estados de diferenciación de una línea de células monocí­ticas influyen en la susceptibilidad a la infección por virus del dengue,40 por lo que un posible mecanismo sería que los monocitos infectados participantes en la diapédesis por el aumento de la permeabilidad vascular pudieran di­ferenciarse lo suficiente durante este proceso como para liberar virus y citocinas en sitios localizados de los vasos sanguíneos. Todo lo anterior permitiría explicar la combinación variable de complicaciones sistémicas y localizadas en los pacientes con dengue hemorrágico que muestren o no choque por dengue.

Yadav y colaboradores han encontrado altos niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) en pacientes con FHD.41 Durante la epidemia de FHD de 1989-1990 en Tahití, Poli­nesia Francesa, producida por el virus dengue 3 (pre­viamente habían sufrido una epidemia de dengue clásico por el virus dengue 1), Hober y colaboradores encontraron altos niveles séricos de TNF alfa en los niños que presen­taron todos los grados de severidad del dengue hemo­rrágico aunque las cifras más elevadas correspondieron a los pacientes con los grados III y IV y durante los primeros cinco días de la enfermedad.42 Los niveles de interleucina-6 (IL-6) también alcanzaron su máxima expresión entre el tercer y quinto días de la enfermedad. Los valores más altos de ambas citocinas coincidieron en el tiempo y siempre se presentaron el día del choque. Los niveles de IL-6 fueron normales el día antes y el día después del choque. En los adultos con FHD los niveles de TNF alfa y IL-6 fueron solamente moderadamente altos en comparación con los de los niños, pero esto se pro­longó durante un mayor número de días.42 Ambas cito­cinas son producidas por los monocitos/macrófagos y participan en la fisiopatología del choque41 la sepsis,44 la meningococemia,45 la inflamación en general46 y la falla hepática fulminante 47 Aunque el TNF alfa puede ac­tuar como una molécula antiviral por ser capaz de proteger al huésped del daño celular,48 se ha demostrado que es capaz de aumentar la permeabilidad vascular pulmonar49 y participar en la interacción entre células inflamatorias y endoteliales,50 por lo cual al menos algu­nas de las alteraciones clínicas y biológicas de la FHD pudieran explicarse por su acción.42 El TNF alfa y la IL-6 en niveles elevados están presentes en el choque por den­gue y pudieran ser sus mediadores. Aunque factores del huésped como el genotipo y la edad pudieran influir en la producción de citocinas, los mecanismos encargados de la regulación de la respuesta al TNF aún no están debida­mente aclarados,51 aspecto éste que pudiera influir en las particularidades de la evolución y pronóstico de cada paciente.

También en fecha reciente McGladdery y colabora­dores han encontrado niveles de óxido nítrico elevados en pacientes con FHD y/o síndrome de choque por dengue (SCHD) estadísticamente significativos respecto a los niveles de los pacientes que tenían solamente fiebre por dengue.52 Los autores consideran que el patrón de respues­ta pudiera reflejar diferencias en la cinética de la res­puesta individual de citocinas durante la inflamación aguda. Al óxido nítrico se le considera un mensajero in­tercelular, el cual en cantidades picomolares constituye un mediador de diversos procesos fisiológicos y en cantidades nanomolares, como respuesta a la estimulación por citocinas o endotoxinas, puede tener efectos fisio­patológicos graves como choque (en el síndrome séptico) y coma (en la malaria cerebral).52

Las hemorragias por dengue son un fenómeno mul­ticausal: diapédesis, trombocitopenia, alteración en los mecanismos de la coagulación y otros.20 Respecto de la trombocitopenia en particular, hoy se acepta que los mecanismos que la determinan en el curso de infecciones virales también pueden ser multifactoriales,53 entre ellos: a) la penetración del virus en las plaquetas o sus precur­sores los megacariocitos, los cuales ofrecen un medio ade­cuado para la replicación viral: mecanismo que fue pro­puesto para el dengue54 en la década de los años sesenta; b) los virus pueden fijarse o absorberse a las plaquetas, provocando su agregación o degranulación, lo cual pue­de conducir a trombosis intravascular con depleción de plaquetas y factores de la coagulación; y c) mecanismos de tipo inmunológico.

La FDH55 es el prototipo de un fenómeno hemorrá­gico inmuno-mediado en respuesta a una infección viral. Utilizando la inmunofluorescencia, se han encontrado inmunocomplejos antígeno dengue/inmunoglobulina Gen as plaquetas hasta en el 48% de los pacientes con FDH.56 Un alto porcentaje de estas plaquetas sensibilizadas son des­truidas en el curso de una coagulación intravascular dise­minada (CID), son removidas por el sistema macrófago/ fagocítico, o se produce su lisis por la acción del com­plemento, tanto por activación de su vía clásica como por la alternativa.

La CID ha sido descrita en el dengue hemorrágico y considerada por varios autores como factor importante en la producción de sangrados;56,57 sin embargo, no fue frecuente durante la epidemia cubana de 1981,58 encon­trándosela apenas en el 11 % de los pacientes59 y siempre quedó resuelta sin la utilización de heparina, sino con el resto de las medidas terapéuticas para esta enfermedad y sus complicaciones. Más recientemente se ha encontrado en pacientes con FHD anticuerpos de reacción cruzada contra el plasminógeno,60 los cuales podrían ser causa o contribuir a las hemorragias en las infecciones por dengue: se trata de anticuerpos contra la glicoproteína E de la envoltura del virus. El estudio de la secuencia de aminoácidos de esta proteína reveló grandes similitudes con las secuencias ya conocidas de una protrombina, el plasminógeno y su activador. Estos factores participan en la generación de fibrina o en fibrinolisis.61

En resumen, lo que caracteriza fisiopatológicamente al dengue hemorrágico o FDH y lo diferencia del den­gue clásico es el aumento de la permeabilidad vascular. Esta va a ser también la causa del choque por dengue. Por eso, entre los criterios para considerar a un paciente como caso de FHD debe documentarse la hemoconcen­tración, bien mediante la elevación del hematocrito, la constatación de derrames serosos o la hipoalbuminemia, todos en corto tiempo de instalación y reversibles en horas o días. En el dengue clásico pueden aparecer sangrados (generalmente discretos) y existir una dis­minución de la cifra de plaquetas, pero en el hemorrágico la trombocitopenia es mucho más intensa, constatándose cifras iguales o inferiores a 100 000 x mm.3

Es por eso que los hallazgos anatomopatológicos más frecuentes de la enfermedad hayan sido la ascitis y el derrame pleural, así como las hemorragias en el tubo digestivo, las petequias u otros sangrados en el resto del organismo,62,63 incluyendo el corazón64 y otras vísceras.65 Otro hallazgo necrópsico característico del dengue he­morrágico es la afectación hepática: se puede encontrar un hígado aumentado o no de tamaño en dependencia con elpredominio de la congestión, el sangrado intraparen­quimatoso, la degeneración grasa o la necrosis. Esta última es de localización mediozonal y se asemej a a la encontrada en el hígado de pacientes fallecidos por fiebre amarilla durante la llamada fase o etapa tóxica de la enfermedad. También en ambos casos pueden encontrarse cuerpos de Councilman.63 El cuadro 1 muestra los hallazgos ne­crópsicos en niños fallecidos por FHD/SCND durante la epidemia cubana de 198 1.66

DEFINICIÓN DE CASO DENGUE: OPS 15 DE JUNIO DE 1994

 "Dada la variabilidad de las manifestaciones clínicas asociadas con la infección por el virus del dengue, no es apropiado adoptar una definición clínica detallada que especifique los grados de fiebre y el número de criterios. Debe recalcarse la confirmación de laboratorio.

Descripción clínica

Enfermedad febril aguda caracterizada por cefalea frontal, dolor retroocular, dolores musculares y articulares, y exantema.

Clasificación de casos

Probable: enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones hemorrágicas, y datos serológicos de apoyo (un título recíproco de anticuerpos de IH de 1.280 o un título equi­valente de IgG determinado mediante ELISA o una prueba positiva de anticuerpos de IgM contra uno o varios an­tígenos del virus del dengue en una sola muestra de suero de fase aguda tardía o de convalecencia); o bien aparición, en el mismo lugar y al mismo tiempo, de otros casos confirmados de dengue' (criterio epidemiológico).

Confirmado: un caso que es confirmado por el laboratorio

Notificable: todos los casos probables y confirmados deben notificarse a las autoridades sanitarias locales y nacionales como casos de dengue.

Criterios de laboratorio para la confirmación

Aislamiento del virus dengue a partir de muestras de suero o de autopsia, o demostración de un aumento cuá­druple o mayor en los títulos de anticuerpos de IgG o de IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas, o demostración del antíge­no del virus del dengue en muestras de tejido obtenidas durante la autopsia o en muestras séricas mediante in­munohistoquímica, inmunofluorescencia o detección del ácido nucleico vírico".19

En Río de Janeiro, durante la epidemia de dengue clá­sico producida por el seroptipo 1 (1986-1987) se encon­traron sangrados espontáneos en el 19.8% de 743 casos confirmados atendidos en el Hospital Evandro Chagas, mientras que la prueba del lazo fue positiva en el 36.3% de 562 pacientes (Marzochi KBF, datos no publicados). La endoscopia gastroduodenal realizada a 66 pacientes con sangrado del tracto digestivo alto en el curso de dengue clásico por el serotipo 1 evidenció la presencia de gas­tritis hemorrágica como el hallazgo más frecuente (40.9%). La incidencia en los pacientes con anteceden­te de úlcera péptica fue de 19.2% y de 9.8% en los restantes. Las cifras de trombocitopenia fueron más bajas en los pacientes que presentaron hemorragia gas­trointestinal que en los que no la tuvieron.67

DEFINICIÓN DE CASO DE FIEBRE HEMORRÁGICA DEL
DENGUE (FHD)

Todos los siguientes criterios deben estar presentes:19

1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre.
2. Manifestación hemorrágica, evidenciada por al menos
una de las siguientes evidencias:

a) prueba positiva del torniquete
b) petequias, equimosis o púrpura
c) sangrados en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de inyección u otras.

3. Trombocitopenia (100 000 x mm3 o menos).
4. Extravasación de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos:

a) Hematocrito de 20% por encima del promedio para esa edad y población
b) disminución de 20% del hematocrito después del tratamiento
c) signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).

DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO DE SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

Los cuatro criterios antes expuestos más la evidencia de falla circulatoria manifestada por pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión del pulso (tensión arterial diferencial de 20 mm/Hg o menos) o hipotensión arte­ rial según los criterios para la edad, así como extremi­dades frías y confusión mental.

Casos notificables de FHD o SCHD

Deben cumplirse los criterios anteriores y además uno de los siguientes:

1. Evidencia virológica o serológica de infección aguda por dengue.
2. Antecedente de exposición a esta infección por estar o haber estado recientemente en área endémica o epidémica de dengue (reconociendo que durante una epidemia con niveles importantes de transmisión sea improbable que muchos casos tengan confirmación de laboratorio.

CRITERIOS DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRÁGICO

La gravedad del DH se clasifica en cuatro grados:68

Grado I: fiebre acompañada de síntomas generales no específicos; la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva.
Grado II: hemorragia espontánea, además de las manifestaciones de los pacientes del grado 1, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o de otra localización.
Grado III: insuficiencia circulatoria que se manifiesta en pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20 mm/Hg o menos) o hipotensión, con la piel fría y húmeda y agitación.
Grado IV: choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles.
Los grados III y IV constituyen el SCHD.

La presencia de trombocitopenia con hemocon­centración simultáneamente diferencia el dengue hemorrágico (grados I y II) del dengue simple.

IMPORTANCIA DE LA SECUENCIA DE LOS SIGNOS CLÍNICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA FHD/SCHD

Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable. Puede asociarse a cefalea o vómitos, así como dolores en el cuerpo y cualquier otra infección viral, sólo que en algunos pacientes adultos estos dolores son tan intensos y se asocian a tanto malestar general que determinan la postración e imposibilidad de realizar sus tareas habituales. La fiebre puede durar entre dos y siete días y asociarse a trastornos del gusto bastante carac­terísticos. Puede haber enrojecimiento de la faringe, aunque otros síntomas y signos del aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdo­minal discreto y aun diarreas; esto último con mayor frecuencia en los pacientes menores de un año69 y en los adultos.70 En las primeras horas o días aparece exantema en parte de los pacientes: los porcentajes varían de 28 en Colombia71 a 42 en Cuba.66 Generalmente tiene una dis­tribución centrífuga y es de tipo rubeoliforme o escar­latiniforme, sin características específicas.

Las manifestaciones referidas predominan durante las primeras 48 horas, por lo cual se puede considerar ésta como la etapa febril de la enfermedad, durante la cual no es posible conocer si el paciente va a permanecer con sín­tomas y signos de dengue clásico todo el tiempo o si es apenas el comienzo de un dengue hemorrágico. A finales del segundo día o durante el tercero pueden aparecer le­siones petequiales, sangrados en mucosa (epistaxis, gin­givorragia, vómitos con pequeñas cantidades de sangre), melena y hematuria. En la epidemia de Río de Janeiro, en la cual predominaron los adultos, los sangrados espon­táneos aparecieron entre los días tercero y sexto,72 lo cual coincide con lo descrito para adultos cubanos.70 La hepatomegalia ha sido un signo frecuente en las epidemias del sudeste asiático, por lo que estuvo incluida en los criterios clínicos de FHD.68 En los brotes epidémicos de países de nuestro continente su frecuencia ha sido mucho menor, entre 22 y 40%.66,71

Entre el tercer y quinto día la fiebre desciende, el dolor abdominal aparece o se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o ascítico, los vómitos aumen­tan en frecuencia y es ésta la etapa crítica de la enfermedad por cuanto es el momento de mayor frecuencia de ins­talación del choque. Esta complicación es cuatro o cinco veces más probable que se presente en el momento del descenso de fiebre o en las primeras 24 horas de la desa­parición de ésta que durante la etapa febril de la enfer­medad.66 No tienen que estar presentes todos los signos clínicos de choque, por lo que es muy importante el estrechamiento de la tensión arterial diferencial. Durante el choque pueden aparecer las grandes hematemesis y la hemorragia pulmonar. La mayoría de las veces los signos de choque tienen duración de algunas horas. Cuando se hace prolongado o recurrente (puede durar más de 12 o 24 horas, excepcionalmente más de 48) se aprecian en el pulmón imágenes radiológicas de edema intersticial, a veces semejando lesiones neumónicas. Más adelante puede manifestarse un síndrome de distress respirato­rio por edema pulmonar no cardiogénico con evidente ensombrecimiento del pronóstico.

Después del choque, el paciente inicia la etapa de re­cuperación: los sangrados disminuyen hasta desaparecer; el hidrotórax, ascitis o hidropericardio disminuyen bas­tante rápidamente a la vez que la diuresis aumenta; se normaliza la función cardiovascular y las imágenes radio­lógicas pulmonares desaparecen si eran solamente de es­tasis. En esta etapa deben vigilarse los signos de alguna complicación infecciosa bacteriana (neumonía o sep­sis) cuyo cuadro clínico a veces se superpone al del dengue. En esta etapa, entre el sexto y décimo día, puede aparecer un segundo exantema, también descrito en pacientes con dengue clásico,69de apariencia purpúrica y con zonas circunscritas más pálidas y que puede durar varios días71 A finales de la primera semana se han des­crito pacientes adultos jóvenes con insomnio, temores, depresión o trastornos en el habla.75

Desde el punto de vista de los resultados de laboratorio se aprecia disminución de las cifras de leucocitos, aunque pueden encontrarse células en banda, así como linfocitos atípicos. El hematocrito comienza siendo normal y va as­cendiendo hasta su máxima elevación, coincidiendo con el choque para luego normalizarse. El recuento plaque­tario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque, para des­pués ascender rápidamente y normalizarse en pocos días. Los valores de enzimas hepáticas se elevan como expre­sión de citolisis. Los estudios radiológicos de tórax muestran derrame pleural derecho o bilateral y el elec­trocardiograma puede evidenciar trastornos en la con­ducción y otras alteraciones. El ultrasonido abdominal puede reconocer una ascitis en sus inicios cuando aún no es diagnosticable por la palpación abdominal. Durante el choque los estudios gasométricos pueden revelar hipo­xemia, asociada a alcalosis respiratoria en la etapa inicial y a acidosis mixta cuando predominan las compli­caciones pulmonares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Durante la etapa febril, hay que diferenciar al dengue de otras infecciones virales (influenza y otras) o bacterianas, teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente y las características epidemiológicas del lugar. Todas las enfer­medades que cursan con fiebre y exantema pueden ser confundidas con el dengue. Téngase en cuenta el carác­ter centrífugo del exantema del dengue a diferencia del sarampión y la rubéola, en los cuales la erupción se ex­tiende en sentido céfalo-caudal. La escarlatina, mono­nucleosis infecciosa, la enfermedad de Kawasaki y otras, tienen particularidades clínicas y de laboratorio que permiten diferenciarlas del dengue.

Según el lugar, habrá que diferenciar al dengue de la hepatitis, la leptospirosis, la malaria o la fiebre amarilla. Debemos señalar que la ictericia es infrecuente en el dengue. La sepsis por gérmenes Gram negativos, especialmente la meningococemia, puede confundirse con el dengue hemorrágico y el choque por dengue. Para este diagnóstico diferencial y para todos en general, es extremadamente útil la secuencia con que aparecen los síntomas y signos en la FHD/SCHD.

FORMAS CLÍNICAS DE DENGUE CON PREDOMINIO DE AFECTACIÓN VISCERAL

Aunque infrecuentes, debemos señalar al menos tres for­mas clínicas que puede presentar un paciente con una in­fección por dengue: la encefalopatía, la insuficiencia hepática aguda y la miocardiopatía aguda. En estos casos el paciente puede no tener la evolución secuencial pre­viamente descrita, sino agravar de acuerdo con la inten­sidad de la afectación del aparato o sistema en particular. Otra forma poco frecuente de la enfermedad es la insu­ficiencia renal aguda y el síndrome hemolítico-urémico. En ocasiones se han constatado factores individuales que predisponen a estas formas clínicas infrecuentes, o puede coexistir el dengue con otra enfermedad en la misma persona.

Se ha hablado indistintamente de encefalitis70-78 o encefalopatía79,80 por dengue para referirse a pacientes con síntomas y signos neurológicos muy variados en el curso de este mal. Algunos de los casos cumplen los criterios para FHD, otros no. Todos han tenido un líqui­do cefalorraquídeo (LCR) claro y transparente, algunos con 0 células y otros con 20 o 40 células x mm 3 79.81 La afectación de la conciencia ha variado desde la somnolencia y confusión hasta el coma. Se han referido convulsiones, espasticidad, parálisis, signos extra­piramidales.82 A veces el paciente ha sido hospitalizado con el diagnóstico inicial de meningitis aséptica83 y diagnosticado después como dengue. En ocasiones el cuadro neurológico ha estado asociado con afectación hepática intensa, choque prolongado, hiponatremia o CID, por lo que se ha considerado que la afectación del sistema nervioso central ha sido secundaria a la anoxia, isquemia u otra alteración metabólica. Se ha descrito síndrome de Reye asociado al dengue.84-87

Los resultados de autopsia no encontraron signos de reacción inflamatoria, como es habitual en las encefalitis virales, sino congestión cerebral y hemorragias focales intracerebrales.63,88 En una sola ocasión se describió des­mielinización perivenosa que hacía sospechar un me­canismo inmunológico para ese caso.88

En algunos de estos pacientes con síntomas neuroló­gicos y dengue confirmado se encontraron anticuerpos IgM anti-dengue en el LCR89 y, recientemente, se ha logra­do aislar el virus en cinco pacientes de un total de seis, considerados como meningoencefalitis por dengue.89 Al sexto paciente se le encontraron anticuerpos IgM an­tidengue en el LCR. Las manifestaciones neurológicas comenzaron en fase temprana de la enfermedad, antes de la instalación del choque. Se puede ahora hablar de menin­goencefalitis por dengue como una verdadera entidad nosológica.90 Habrá que establecer en el futuro los cri­terios de encefalitis y de encefalopatía por dengue.

La afectación hepática puede ser muy intensa en algu­nas infecciones por dengue, mostrar cifras de enzimas (aspartato, alaninotransferasa y otras) tan elevadas como en la hepatitis viral, así como hepatitis lobular en la biopsia hepática.91 Puede producirse falla hepática con encefalopatía en un número no despreciable de casos de FHD grados III y IV,92 con elevada letalidad. Se han aislado virus dengue 2 y 3 del hígado de pacientes fallecidos por dengue93 con un cuadro clínico-patológico muy seme­jante al de la fiebre amarilla. Estos pacientes se caracterizan por el deterioro neuropsíquico y la coagulopatía grave.92

Se habla de miocarditis y miocardiopatía por dengue porque las manifestaciones clínicas y electrocardio­gráficas pueden estar en relación con la presencia directa del virus dengue en el músculo cardiaco (miocarditis), como sucede con otros virus, o bien por una respuesta de hipersensibilidad o de tipo autoinmune.94 Los pacientes pueden mostrar un cuadro de insuficiencia o falla cardiaca o de trastornos del ritmo (arritmias sinusales o ventricu­lares). En ocasiones un paciente con dengue ha mostrado un EKG con bajo voltaje y trastornos de repolarización, pero pueden apreciarse trastornos de la conducción auri­ fasciculares.* Algunas de las alteraciones electro­cardiográficas de un grupo de niños hospitalizados por FHD se mantuvieron por un periodo de más de dos años, aunque los niños se mostraban asintomáticos.**

* Espinoza-Brito A. Fiebre hemorrágica dengue, estudio clínico en pacientes adultos hospitalizados. Trabajo presentado en el III Congreso Nacional de Medicina Interna. La Habana, noviembre de 1981.
**Peramo Gómez S. Hallazgos electrocardiográficos en el dengue hemorrágico. Documento no publicado.

TRATAMIENTO

No existe hasta el momento una vacuna que demuestre su eficacia contra los cuatro serotipos del virus dengue95 ni una droga antiviral de acción efectiva contra el mismo.96 Se ha demostrado que el interferón alfa, administrado durante el comienzo de la enfermedad, es capaz de evitar la evolu­ción hacia las complicaciones,97 pero este producto bio­lógico no es aplicable masivamente, por razones de costo y disponibilidad, como requeriría una epidemia. Tampoco disponemos, hasta el presente, de un anticuerpo mono­clonal u otro recurso moderno para bloquear los media­dores que determinan el aumento de la permeabilidad vascular que conduce al choque.

Lo anterior no significa que no exista tratamiento para los enfermos con dengue y dengue hemorrágico: algu­nos lo han llamado "fisiológico intensivo", pues consiste en actuar de manera inteligente, tratando de resolver cada complicación que aparece en un determinado momento y, lo más importante, de prevenirla. O sea, diagnosticar y tratar precozmente el choque, así como evitar el edema pulmonar.

Algo muy importante para el médico terapeuta: el dengue hemorrágico es una enfermedad autolimitada, que se produce por el derrame de mediadores y otras altera­ciones, las cuales casi todas el organismo es capaz de resolver mediante otros mecanismos de compensación. El objetivo del facultativo y de todo el equipo de médicos y enfermeras es mantener vivo al paciente durante el número de horas o días necesario para que éste se estabi­lice y sobreviva.

¿Qué hacer? Actuar de acuerdo con el conocimiento que tenemos de la enfermedad y la evolución del paciente.

Durante la etapa febril (0 - 48 horas)

Tratamiento ambulatorio. Analgésicos (no aspirina por su acción antiagregante plaquetaria). Recomendar la inges­tión de abundantes líquidos. Explicar a la familia las características de la enfermedad y los aspectos que deben observarse. La dosis de paracetamol no debe exceder de 90 mg/Kg/día para evitar su potencial hepatotoxicidad.98

Durante la etapa crítica (3° - 5° día)

   1. Evolución satisfactoria: igual tratamiento.
2. Sangrados: tratamiento compresivo local si son dis­cretos y las plaquetas > 100 000 x mm3. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas están francamente por debajo de 100 000 x mm3, considerar la transfusión de plaquetas (si hemoglobina y hemato­crito normales o elevados.) Pudiera utilizarse sangre fresca en el raro caso en que las hemorragias hubiesen sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito. El criterio de cuándo transfundir plaquetas será eminentemente clínico y no a partir de una determinada cifra en dicho recuento.
3. Colecciones serosas (hidrotórax, ascitis): si son bien tolerados, conducta expectante.
4. Signos de alarma: dolor abdominal intenso y mante­nido, vómitos frecuentes y abundantes, irritabilidad y/ o somnolencia, descenso brusco de la temperatura (de fiebre a hipotermia) con sudoración abundante, adi­namia y a veces lipotimia. Los signos de alarma son signos de la enfermedad que anuncian la inminencia del choque. Canalizar vena e iniciar la administración de líquidos (cristaloides) por vía intravenosa. La cantidad de líquidos será la que requiera cada paciente para compensar sus pérdidas. Comenzar por 1500 ml x m2 de superficie corporal x día, sobre todo si conserva la vía oral. La calidad de la solución puede ser Lacto­Ringer o mejor Acetato-Ringer o dextrosa al 5%, con distintas mezclas de cloruro de sodio según la edad del paciente.
5. Choque: tratamiento del choque hipovolémico tal como cada hospital lo tiene normado para pacientes con este tipo de choque por otra(s) causa(s), por ejemplo para el choque por la gastroenteritis o el cólera. Con una di­ ferencia: administrar solamente la cantidad de líquido necesaria para mejorar las condiciones hemodinámicas del paciente, porque en el dengue hemorrágico las cantidades de agua y electrolitos únicamente se han extravasado y no eliminados al exterior y por lo tanto retornarán al espacio intravascular.


Si el choque se hace prolongado o recurrente y se
extiende más de 12 o 24 horas, reducir el volumen de líquidos que se administran a la cantidad imprescin­dible para mantener la diuresis en 30 ml/m2/hora, con el objeto de hacer prevención del edema pulmonar. Evitar la cianosis a toda costa, administrando ade­cuada cantidad de oxígeno.

En el tratamiento del choque pueden incluirse las soluciones coloides (albúmina humana, plasma, dex­trán) pero exclusivamente cuando se requiera una rá­pida recuperación de la tensión arterial, aumentar la volemia y mejorar la microcirculación.99 La utilización exagerada de dichas soluciones coloides puede con­tribuir a las complicaciones pulmonares señaladas. El dextrán pudiera interferir con la función de las ya dis­minuidas plaquetas, por lo que no es recomendable su empleo si hay hemorragia digestiva. Es por esto que debemos depender fundamentalmente de cristaloides en el tratamiento del choque por dengue.

De acuerdo con la fisiopatología del choque en esta
enfermedad, producida por aumento de la permea­bilidad vascular a causa de la acción por mediadores (no existe vasculitis ni daño demostrable a la célula endotelial) es innecesaria la utilización de los fármacos comúnmente empleados en otros tipos de choque (séptico, cardiogénico, etc.). Tal es el caso de los corticoides. Un grupo de investigadores100 refieren haber usado con éxito la metilprednisolona a altas dosis en pacientes que no habían mejorado el volumen cir­culatorio con soluciones salinas y plasma. Existen por lo menos dos comunicaciones que niegan lo ante­rior.101,102 No se recomienda el uso de corticoides por considerarlos innecesarios y potencialmente peli­grosos: lo dicho se basa en la experiencia de no haberse empleado en muchos casos tratados con éxito durante la epidemia de Cuba y varias de América del Sur, las cuales evolucionaron bien por la vía del tratamiento de reposición de líquidos solamente. Además, con los corticoides existe el peligro de favorecer las hemorra­gias del tracto digestivo, entre otros efectos indeseados.

Tampoco parece recomendable hacer uso de la
heparina. La CID no es frecuente en esta enfermedad y¿Qué hacer? Actuar de acuerdo con el conocimiento que tenemos de la enfermedad y la evolución del paciente.

Durante la etapa febril (0 - 48 horas)
Tratamiento ambulatorio. Analgésicos (no aspirina por su acción antiagregante plaquetaria). Recomendar la inges­tión de abundantes líquidos. Explicar a la familia las características de la enfermedad y los aspectos que deben observarse. La dosis de paracetamol no debe exceder de 90 mg/Kg/día para evitar su potencial hepatotoxicidad.98

Durante la etapa crítica (3°
- 5° día)

1. Evolución satisfactoria: igual tratámiento.
2. Sangrados: tratamiento compresivo local si son dis­cretos y las plaquetas > 100 000 x mm3. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas están francamente por debajo de 100 000 x mm3, considerar la transfusión de plaquetas (si hemoglobina y hemato­crito normales o elevados.) Pudiera utilizarse sangre fresca en el raro caso en que las hemorragias hubiesen sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito. El criterio de cuándo transfundir plaquetas será eminentemente clínico y no a partir de una determinada cifra en dicho recuento.
3. Colecciones serosas (hidrotórax, ascitis): si son bien tolerados, conducta expectante.
4. Signos de alarma: dolor abdominal intenso y mante­nido, vómitos frecuentes y abundantes, irritabilidad y/ o somnolencia, descenso brusco de la temperatura (de fiebre a hipotermia) con sudoración abundante, adi­namia y a veces lipotimia. Los signos de alarma son signos de la enfermedad que anuncian la inminencia del choque. Canalizar vena e iniciar la administración de líquidos (cristaloides) por vía intravenosa. La cantidad de líquidos será la que requiera cada paciente para compensar sus pérdidas. Comenzar por 1500 ml x m2 de superficie corporal x día, sobre todo si conserva la vía oral. La calidad de la solución puede ser Lacto­Ringer o mejor Acetato-Ringer o dextrosa al 5%, con distintas mezclas de cloruro de sodio según la edad del paciente.
5. Choque: tratamiento del choque hipovolémico tal como cada hospital lo tiene normado para pacientes con este tipo de choque por otra(s) causa(s), por ejemplo para el choque por la gastroenteritis o el cólera. Con una diferencia: administrar solamente la cantidad de líquido necesaria para mejorar las condiciones hemodinámicas del paciente, porque en el dengue hemorrágico las cantidades de agua y electrolitos únicamente se han extravasado y no eliminados al exterior y por lo tanto retornarán al espacio intravascular.

Si el choque se hace prolongado o recurrente y se
extiende más de 12 o 24 horas, reducir el volumen de líquidos que se administran a la cantidad imprescin­dible para mantener la diuresis en 30 ml/m2/hora, con el objeto de hacer prevención del edema pulmonar. Evitar la cianosis a toda costa, administrando ade­cuada cantidad de oxígeno.

En el tratamiento del choque pueden incluirse las soluciones coloides (albúmina humana, plasma, dex­trán) pero exclusivamente cuando se requiera una rá­pida recuperación de la tensión arterial, aumentar la volemia y mejorar la microcirculación.99 La utilización exagerada de dichas soluciones coloides puede con­tribuir a las complicaciones pulmonares señaladas. El dextrán pudiera interferir con la función de las ya dis­minuidas plaquetas, por lo que no es recomendable su empleo si hay hemorragia digestiva. Es por esto que debemos depender fundamentalmente de cristaloides en el tratamiento del choque por dengue.

De acuerdo con la fisiopatología del choque en esta
enfermedad, producida por aumento de la permea­bilidad vascular a causa de la acción por mediadores (no existe vasculitis ni daño demostrable a la célula endotelial) es innecesaria la utilización de los fármacos comúnmente empleados en otros tipos de choque (séptico, cardiogénico, etc.). Tal es el caso de los corticoides. Un grupo de investigadores100 refieren haber usado con éxito la metilprednisolona a altas dosis en pacientes que no habían mejorado el volumen cir­culatorio con soluciones salinas y plasma. Existen por lo menos dos comunicaciones que niegan lo ante­rior.101,102 No se recomienda el uso de corticoides por considerarlos innecesarios y potencialmente peli­grosos: lo dicho se basa en la experiencia de no haberse empleado en muchos casos tratados con éxito durante la epidemia de Cuba y varias de América del Sur, las cuales evolucionaron bien por la vía del tratamiento de reposición de líquidos solamente. Además, con los corticoides existe el peligro de favorecer las hemorra­gias del tracto digestivo, entre otros efectos indeseados.

Tampoco parece recomendable hacer uso de la heparina. La CID no es frecuente en esta enfermedad y es posible resolverla mediante la administración pre­coz y adecuada de líquidos por vía intravenosa. Pre­venir el choque es prevenirla CID. Las drogas inotrópicas (dopamina, dobutamina) solamente han de aplicarse cuando esté normalizada la volemia. Recordar que aumentan el lecho capilar y pueden contribuir a la hipovolemia. No obstante, el tratamiento de cualquier paciente en choque es muy dinámico y corresponde al colectivo que lo atiende (preferentemente en una Uni­dad de Cuidados Intensivos). Deben tomar las decisio­nes que cada caso requiera.

6. Choque con edema pulmonar: disminuir aún más los
líquidos intravenosos. Si hay disnea o p02 de 60mm / Hg: ventilación mecánica. Esta combinación de choque y distress respiratorio por edema pulmonar no cardiogé­nico constituye la situación más difícil que un terapeuta debe afrontar al tratar un enfermo con FHD/SCHD. Todo lo que beneficia a una de las complicaciones agrava la otra. El mayor esfuerzo, por tanto, debe ser hecho para prevenirlas. No obstante, el paciente puede so­brevivir mediante un control preciso del balance de líquidos (ingresos y pérdidas), la monitorización de las funciones vitales y todas las acciones médicas y de enfermería que requiere este tipo de paciente crítico.

En la etapa de recuperación, cuando ya desapareció el choque y la volemia es normal o aumentada, puede mantenerse algún signo de estasis pulmonar. El pacien­te previamente sano y normal deberá eliminar este ex­ceso de líquido de manera espontánea mediante la diu­resis. En algunos pacientes (cardiópatas o con otra enfermedad) pueden necesitarse diuréticos (furosemida) o drogas que mejoren la contractilidad del músculo cardiaco.

CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRÁGICO

Durante una epidemia de FHD también se estarán pre­sentando muchos casos de dengue clásico. En caso de masividad no es posible o resulta muy difícil hacerle es­tudios de laboratorio a todos los enfermos que consulten. En los lugares que las condiciones lo permitan el recuento plaquetario seriado (asociado a la valoración clínica) ha sido el estudio de laboratorio que ha demostrado mejor resultado en la monitorización de casos de dengue (Gubler D, comunicación personal). Tampoco será necesario hos­pitalizar a todos los enfermos. Las siguientes recomen­daciones constituyen un esquema que ha sido utilizado en diversos países de la región103-107 y finalmente, inclui­do en las recomendaciones de la oPS.19 Deberá adecuarse a las posibilidades y recursos de cada hospital y cada ciudad.

La mayoría de los pacientes consultarán por fiebre y
demás síntomas y signos compatibles con dengue. Si reúnen los criterios clínico-epidemiológicos de esta enfermedad deben incluirse en el grupo A. A la par que se notifica como caso probable y se indica el estudio correspondiente para su comunicación, es imprescindible: a) buscar activamente (interrogatorio y examen físico) algún sangrado o, en su defecto, realizar la prueba del torniquete; y b) buscar signos de alarma (figura 2). Si ambas posibilidades son negativas, el paciente podrá re­cibir tratamiento ambulatorio de tipo asintomático, llevando a casa la información sobre la enfermedad.

Si existiera algún sangrado o la prueba del torniquete
resultase positiva, el paciente debe considerarse dentro del grupo B (figura 2) y requiere de un recuento plaqueta­rio y hematocrito. Este paciente debe ser objeto de observación y evaluación clínica y de laboratorio, repetidas veces hasta que se defina su situación. Deberá mantenér­sele, por tanto, dentro del área hospitalaria: ingresarlo en la misma si el cuadro lo requiere o mantenerlo en un sitio destinado a la observación. Solamente su evolución ulte­rior permitirá determinar si es un caso de dengue hemo­rrágico o uno de dengue clásico con algún sangrado (generalmente discreto). A estos pacientes también hay que explorarlos sistemáticamente en busca de signos de alarma.

Cuando aparece algún signo de alarma en pacientes de los grupos anteriores, sobre todo si se encuentran entre el tercer y quinto día de la enfermedad (grupo C) es necesario internarlos y comenzar de inmediato la administración de líquidos por vía intravenosa, mientras se les monitorea el hematocrito, la cifra de plaquetas, la aparición de derrames (hidrotórax o ascitis) y se vigila la aparición de algún signo de choque (figura 2). Vigilar especialmente el estrechamiento de la tensión arterial (presión diferencial o presión del pulso). En esos momentos y con estas medidas se les salva la vida a la mayoría de los pacientes con FHD.



Los pacientes con signos de choque (grupo D) nece­sitarán hospitalización inmediata (si ya no estaban internados), preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos y recibirán el tratamiento requerido.

Para decidir el egreso del paciente han de tenerse en cuenta la desaparición de los signos clínicos de la misma, que se encuentre alrededor del séptimo día de la enfer­edad, que el hematocrito se haya normalizado y las cifras de plaquetas estén en ascenso. Si hubo afectación hepática, cardiovascular, neurológica o renal, el criterio de egreso dependerá, además, de la evolución particular de la fun­ción del aparato o sistema comprometido.

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