Salud Pública de México

Gasto privado en salud por entidad federativa en México

Gasto privado en salud por entidad federativa en México

AUTORES

Sergio Sesma-Vázquez, M en C,(1) Raymundo Pérez-Rico, Act,(1) Tania Martínez-Monroy, Econ,(1) Edith Arely Lemus-Carmona, M en C.(2)

(1) Dirección General de Evaluación del Desempeño, Secretaría de Salud. México, D.F. México.
(2) Investigación de Resultados, Merck Sharp & Dohme. México, DF, México

RESUMEN

Objetivo. Presentar información sobre la magnitud y com­posición del gasto privado en salud en México. Material y métodos. El gasto privado en salud por entidad federativa fue calculado con datos del Sistema de Cuentas Nacionales y de la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño 2002-2003 mediante el cálculo de elasticidades y de contri­buciones al crecimiento relativas. Resultados. El 58% del gasto total en salud es privado y de éste más de 90% es gasto de bolsillo, ejerciéndose en su mayor parte en aten­ción ambulatoria y medicamentos. El 60% del gasto privado se concentra en seis entidades y solamente en seis estados es menor que el gasto público. Conclusiones. Es preocu­pante la magnitud del gasto de bolsillo, ya que ésta suele ser la forma más inequitativa, ineficiente y regresiva de finan­ciar los servicios de salud. Para solucionar esta situación deben buscarse alternativas, con el fin de promover el pre­pago de servicios, como el Seguro Popular de Salud.

ABSTRACT

Objetive. Present information on the magnitude and com­position of private health expenditure (PHE) in Mexico. Ma­terial and methods. Total PHE by state was calculated using the System of National Health Accounts and National Per­formance Assessment Survey 2002-2003 by means of elastic­ities and growth relative contributions. Results. 58% of the total PHE was private and 90% of this was out-of-pocket expenditure. Most of the latter is expenditure in ambulatory care and drugs. 60% of the PHE was concentrated in only six states. PHE was lower than public expenditure in six states. Conclusions. The magnitude of out-of-pocket expenditure in health is worrying, since it is the most unfair, inefficient and regressive way of financing health care. Health authorities should look for alternative ways to finance health care, like the Popular Health Insurance.

Introducción

Los sistemas de salud se financian con recursos públicos, privados y aquellos provenientes del exterior, como las donaciones.1 Los recursos públicos, en México proceden principalmente de los impuestos y otros ingresos gubernamentales no tributarios. El gasto privado, por su parte, se lo financian las familias, con sus recursos, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y las empresas privadas, cuya participación es pequeña, pero estratégica.2

La medición del gasto en salud es complicada porque la información es escasa, incompleta y muchas veces de calidad cuestionable. La fuente principal de información para la medición del gasto público es la Cuenta de la Hacienda Pública que realiza la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP). Para la medición del gasto privado se cuenta con los datos del Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) y las Encuestas Nacionales de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) que realiza el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). Las cifras de gasto en seguros privados, a su vez, pueden obtenerse de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) Finalmente, el gasto realizado por las empresas privadas y ONG no puede ser claramente estimado debido a que la información es escasa, lo que no quiere decir que sea irrelevante su estudio.

El primer esfuerzo por cuantificar el gasto en salud en México fue realizado por la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), que encontró que el gasto privado en salud representaba más de la mitad del gasto total en salud.3 Estos porcentajes fueron confirmados en estudios posteriores.4,5

La Dirección General de Información en Salud (DGIS), de la Secretaría de Salud, continuó con los esfuerzos de FUNSALUD hasta dar origen en 2001 al Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales en Salud. Los resultados de este sistema indican que 56% del gasto total en salud es gasto privado.6 Este porcentaje es superior al de otros países latinoamericanos, como Costa Rica (31.6%), Argentina (45%) y Colombia (44.2%), pero menor al de Chile (57.4%) y Brasil (59.2%).7 Sin embargo, vale la pena recalcar que el gasto privado no tiene los mismos componentes en todos los países.

El gasto de bolsillo –gasto proveniente de las familias al momento de utilizar los servicios de salud– concentró más de 90% del gasto privado y más de la mitad del gasto total en salud. Esta cifra es muy superior a la de Argentina (34%), Brasil (38.5%), Chile (34.3%) y Colombia (29%).7

El gasto de bolsillo tiene la peculiaridad de que es la forma más ineficiente e inequitativa de financiar la atención a la salud, va que no aprovecha la agregación de riesgos y rompe con un principio básico de justicia financiera que indica que los individuos deben aportar al financiamiento de su salud de acuerdo con su capacidad de pago y recibir servicios en función de sus necesidades de salud.8,9 El gasto de bolsillo invierte esta regla, ya que los que más pagan son los más enfermos, quienes con frecuencia son también los más pobres; además, expone a las familias a gastos excesivos que pueden llegar a ser catastróficos y empobrecedores.*

* La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los gastos catastróficos como aquellos gastos en salud superiores al 30% de la capacidad de pago, que, a su vez, se define como el ingreso familiar disponible una vez descontado el gasto en alimentación. Los gastos empobrecedores son aquellos gastos en salud que hacen que una familia cruce la llamada línea de pobreza.

Por otro lado, el gasto de bolsillo tiende ser regresivo.5 Según cálculos propios construidos con datos de la ENIGH 2002, 10% de los hogares más pobres de México utilizaron 9.6% de su ingreso total en pagos de bolsillo para adquirir bienes y servicios de salud, contra sólo 4.5% del 10% de los hogares más ricos.


El gasto de las familias ha sido dividido por el SCN en tres grandes rubros: productos medicinales y farmacéuticos, servicios médicos y paramédicos no hospitalarios, y servicios hospitalarios. En los últimos cuatro años, el gasto en medicamentos ha concentrado 38% de este tipo de gasto, la atención ambulatoria 43% y la atención hospitalaria 18%.10

A escala de los hogares, con cálculos propios utilizando la ENIGH 2002, se encontró que los hogares más pobres del país destinaron 56% de su gasto de bolsillo a la compra de medicamentos, mientras que en los hogares más ricos este porcentaje fue de 31%. En contraste, el gasto en hospitalización como porcentaje del gasto de bolsillo fue de 12% para el 20% de los hogares más pobres y de 42% para el 20% de los hogares más ricos del país.

Los seguros médicos voluntarios, por su parte, concentran otra parte del gasto privado. Estos seguros tienen como principal ventaja la de proteger contra gastos catastróficos por motivos de salud, pero sus asegurados, a diferencia de lo que sucede con los seguros públicos, contribuyen en función de su nivel de riesgo. A partir de información de la AMIS se estimó que los seguros privados concentraban alrededor de 4% del gasto total en salud y 7% del gasto privado.11 Este último porcentaje es muy inferior al de Estados Unidos de América (EUA) (63%), Uruguay (68%), Argentina (24%), Brasil (35%), Chile (405x) y Colombia (34%),7 aunque es necesario precisar que la estructura de los sistemas de salud es diferente.

En todas las estimaciones de gasto privado sólo es posible tener información a escala nacional por lo complejo de la obtención de los datos por entidad federativa. Esta es la primera vez que se realizan estimaciones sobre la magnitud y distribución del gasto privado en salud en este ámbito.

El objetivo principal de este trabajo es hacer un breve análisis del gasto privado por entidad federativa, con énfasis en el gasto de bolsillo y considerando su monto total y per cápita, su peso en relación con el gasto total en salud, su distribución por grandes componentes. Las principales fuentes de información para este análisis fueron la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño 2002-2003 (ENED) y los gastos de los hogares reportados por el SCN, e INEGI, en el periodo 1989-2001.

Material y Métodos

El procedimiento para estimar el gasto de bolsillo en salud por entidad federativa se desarrolló en dos grandes etapas: a) estimación del gasto total en salud realizado por los hogares en 2002, desagregado en sus tres grandes componentes, y b) distribución por entidad federativa.

En la primera etapa se consultó la información del gasto en salud y el consumo privado total de los hogares reportado en el SCN para el periodo 1989-2001, y en la segunda etapa se utilizó solamente la ENED.

El gasto en salud de los hogares para 2002 se calculó a partir del concepto de elasticidad, "anclando" este gasto en salud al consumo privado total de los hogares reportado en el SCN.12 La elasticidad es una medida que indica como cambia el gasto en salud de los hogares cuando se modifica el consumo privado de los mismos. Los algoritmos para calcular el gasto de los hogares 2002 fueron los siguientes:


donde:

GBN2002 es el gasto de bolsillo nacional estimado en 2002;

EGB/PRIV es la elasticidad del gasto de bolsillo respecto al consumo privado de los hogares;

CPRIV es el consumo privado de los hogares en todos los bienes y servicios, y

GBN2001 es el gasto de bolsillo nacional reportado en 2001.



 
donde:

EGB/PRIV es la elasticidad del gasto de bolsillo respecto al consumo privado de los hogares;

GBN es el gasto de bolsillo nacional;

CPRIV es el consumo privado de los hogares en todos los bienes y servicios, y

el subíndice t indica el tiempo (año).

Una vez obtenido el gasto total en salud de los hogares 2002, el siguiente paso consistió en desagregar esta cifra en los tres grandes componentes del gasto según el SCN. El procedimiento consistió en calcular la contribución al crecimiento relativa (CCR) de cada uno de los componentes de gasto.12

La contribución al crecimiento es una forma de medir el peso específico que tiene cada uno de los objetos de gasto respecto del gasto de bolsillo total. Es un procedimiento que se utiliza para determinar, en puntos porcentuales, la contribución de cada objeto en la variación (crecimiento o decrecimiento) del gasto de bolsillo. El algoritmo para calcular la contribución al crecimiento es el siguiente:
 

donde:

CCi es la contribución al crecimiento según el objeto de gasto (i);

GBN, es el gasto de bolsillo nacional según el objeto de gasto (i);

GBN es el gasto de bolsillo nacional, y

el subíndice t indica el tiempo (año).

Vale la pena mencionar que el primer cociente del lado derecho de la igualdad es la participación relativa de cada objeto en el gasto de bolsillo total. La suma de estas participaciones es igual a la unidad. El segundo cociente es la tasa de crecimiento de cada objeto de gasto. La contribución al crecimiento relativa permite obtener la aportación de cada objeto de gasto en el gasto total. En este trabajo se promediaron las contribuciones al crecimiento relativas de cada objeto de gasto del periodo 1998-2001. El algoritmo para calcular las contribuciones al crecimiento relativas es el siguiente:


donde:

CCRi(t) es la contribución al crecimiento relativa de objeto de gasto (i);

CCi(t) es la contribución al crecimiento del objeto de gasto (i)

GBN es el gasto de bolsillo nacional, y

el subíndice t indica el tiempo (año).
 
Por otro lado, la distribución del gasto en salud de los hogares por entidad federativa para cada rubro de gasto se realizó utilizando la información proporcionada por la ENED. Las preguntas de la encuesta relativas a gasto en salud se agruparon en los mismos tres rubros que contempla el SCN.12 Una vez realizado este agrupamiento, se calculó el aporte relativo de cada componente al gasto en salud de los hogares para cada entidad federativa. Posteriormente, este aporte se multiplicó por el gasto de los hogares calculado para 2002, obteniendo así la magnitud final de cada componente del gasto para cada entidad federativa y, por ende, el gasto total de bolsillo.12

Finalmente, a este gasto de bolsillo estimado por entidad federativa se le agregaron los seguros de gastos médicos mayores con información tomada de la AMIS, y la estimación de las cuotas de recuperación estatales captadas por la Secretaría de Salud. Esta información fue proporcionada por la DGIS para el año 2002.

Resultados

Los resultados de este análisis muestran que los recursos privados dedicados a la atención de la salud en México ascendieron a 207 500 millones de pesos, que representan 3.4% del PIB y 58.2% del gasto total en salud en 2002. Esta cifra arroja un gasto privado en salud per capita de poco más de 2 000 pesos (cuadro I).

Las diferencias del gasto privado total entre entidades federativas resultan muy interesantes. El 55% de este gasto se concentró en sólo seis entidades: Distrito Federal (19.7%), Estado de México (11.1%), Jalisco (9.7%), Nuevo León (5.8%), Michoacán (4.5%) y Veracruz (4.0%). En términos per cápita, las mayores cifras se presentaron en el Distrito Federal (4 650 pesos), Baja California Sur (3 035 pesos) y Jalisco (3 029 pesos), mientras que los estados con menor gasto privado per cápita fueron Yucatán y Campeche (cuadro I).

El gasto privado mostró un predominio sobre el gasto público (58.2% contra 41.8%). Las entidades con mayor peso de gasto privado fueron Baja California, Jalisco y Michoacán. Asimismo, destaca que solamente seis estados presentaron un gasto público en salud mayor al privado; estas entidades fueron Hidalgo, Veracruz, Coahuila, Yucatán, Tabasco y Campeche (cuadro I).




Por lo que toca a la composición del gasto privado, las cifras nacionales indican que 93% del gasto privado en México es gasto de bolsillo; los gastos en seguros privados y cuotas de recuperación* concentraron 5.4 y 1.3%, respectivamente. Sin embargo, en el Distrito Federal, Nuevo León y Yucatán este porcentaje fue inferior a 90%. El gasto en seguros médicos solamente tuvo un peso considerable en el Distrito Federal y Nuevo León. De hecho, 70% del gasto total en seguros voluntarios está concentrado en estos estados (cuadro II).

* Las cuotas de recuperación son pagos que realizan los usuarios de los servicios de las instituciones dedicadas a atender a la población no asegurada, dentro de las que destaca la Secretaría de Salud. En sentido estricto se trata de pagos de bolsillo.



La distribución del gasto de los hogares por grandes componentes en el ámbito nacional mostró un predominio del gasto en atención ambulatoria (43%) y medicamentos (38%). El gasto por componentes mostró importantes diferencias por entidad federativa. En Morelos, Veracruz y Zacatecas se destinó más de 50% del gasto total de bolsillo a la compra de medicamentos. Los estados que destinaron más gasto a hospitalización fueron Baja California, Oaxaca, Jalisco y Tamaulipas, lo cuales destinaron más de 25% de su gasto total de bolsillo al pago de estos servicios (cuadro III).



Los resultados del gasto privado por grado de marginación indicaron que a menor grado de marginación mayor es el gasto privado en salud per cápita. Un hogar promedio en los estados de muy alta marginación gastó tres veces menos en salud que un hogar ubicado en una entidad de muy baja marginación (figura 1). Destaca además que 44% del gasto de bolsillo de los estados de muy alto grado de marginación fue destinado a medicamentos, mientras que los estados de muy baja marginación destinaron solamente 33%. En el caso del gasto en hospitalización, los primeros destinaron 18%, y los segundos, 16%. Solamente se observan diferencias considerables en el gasto en atención ambulatoria (cuadro III).



Finalmente, en el rubro de incidencia del gasto privado en salud se observó una importante regresividad del gasto de bolsillo. Los hogares más pobres, no asegurados y rurales dedicaron un mayor porcentaje de su gasto total a atender sus necesidades de salud con recursos de su bolsillo. En Campeche y Tabasco, por ejemplo, los hogares del quintil más pobre destinaron 11.1 y 10.6% de su gasto total, respectivamente, mientras que los hogares del quintil más rico destinaron tan sólo 5.6 y 5.5%, respectivamente. Sin embargo, 20% de los hogares más pobres de Aguascalientes destinaron seis puntos porcentuales menos que el 20% de sus similares de Oaxaca. Por otro lado, 20% de los hogares más ricos de Michoacán asignaron casi 12% de su gasto total a salud, mientras que sus similares de Nuevo León destinaron apenas 4.5% (cuadro IV).
 

 
Las diferencias entre hogares asegurados y no asegurados al interior de las entidades federativas también fueron importantes. Los hogares no asegurados de Michoacán y Durango dedicaron 11.6 y 10.5% de su gasto total, respectivamente, a atender sus necesidades de salud, mientras que los hogares asegurados de esos mismos estados dedicaron tan sólo 7.1 y 6.1%, respectivamente.

Destaca, sin embargo, que los hogares no asegurados de Chiapas asignaron alrededor de siete puntos porcentuales más de su gasto total que los hogares no asegurados de Nuevo León. Una relación similar se observa entre los hogares urbanos y rurales al interior de las entidades federativas. (cuadro III).

Discusión

Existe un amplio consenso en el sentido de que los sistemas de salud financiados con recursos predominantemente públicos son más equitativos y eficientes.13 Los sistemas de salud de los países desarrollados, con excepción de EUA, se financian sobre todo con este tipo de recursos. En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, los recursos públicos para la salud representan en promedio 72% del gasto total en salud. En Dinamarca, Islandia, Japón, Luxemburgo, Noruega, Reino Unido y Suecia este porcentaje es superior a 80%, y en la República Checa y Eslovaquia mayor a 90%.14

En México, en contraste, el gasto privado en salud como porcentaje del gasto total en salud es de 58%, cifra superior a la de la mayoría de los países de ingresos medios de la región latinoamericana. Sin embargo, hay entidades federativas como Hidalgo, Veracruz, Campeche, Yucatán y Coahuila cuyo gasto público es superior al privado.

Dentro de los factores que pudieran explicar esta última situación se incluyen por el bajo nivel de gasto de bolsillo hospitalario, la desigualdad en la distribución del gasto en salud, un elevado nivel de gasto público y los esfuerzos locales por contribuir al gasto en salud. Dichas entidades federativas presentaron algunos de los porcentajes más bajos de gasto en hospitalización, tradicionalmente conceptualizado como el más oneroso. Además, en estos estados se tienen bajas prevalencias de gasto de bolsillo, lo que indica que este tipo de gasto está concentrado en un grupo de nivel socioeconómico alto y que puede haber un problema serio de diferimiento de la atención en los niveles socioeconómicos más bajos. Asimismo, en algunas de estas entidades federativas se ha detectado un gasto público per cápita relativamente alto en población no asegurada, o bien, un gasto federal en salud muy alto, como en Veracruz.15 Finalmente, existen esfuerzos locales muy importantes para contribuir al gasto en salud en poblaciones marginadas, como sucede en Yucatán. En esta entidad los gobiernos municipales financian la atención médica, los medicamentos y el traslado de los habitantes más necesitados hacia los hospitales de referencia.

El problema del gasto privado se complica por el hecho de que más de 93% de este tipo de gasto proviene de los hogares. Esta situación es particularmente importante en Chiapas, Oaxaca, y Zacatecas, por eso no es de sorprender que éstos sean los estados con los más altos porcentajes de gastos catastróficos por motivos de salud.15

Como lo muestran los datos de este trabajo, el gasto en seguros privados de salud fue muy bajo: sólo 5.4% del gasto privado total es gasto en seguros. Dentro de las entidades que dedicaron un porcentaje "razonable" de su gasto privado a gasto en seguros privados, que limitan la frecuencia de los gastos catastróficos, se cuentan el Distrito Federal (14.2%) y Nuevo León (15%). De hecho, estas dos entidades federativas concentraron 68.5% del gasto nacional en seguros privados.

En relación con los componentes del gasto, las cifras nacionales nos muestran un predominio del gasto en servicios ambulatorios. Sin embargo, la brecha que existía entre el gasto en estos servicios y el gasto en medicamentos se ha ido cerrando desde 1992.5 En ese año, los servicios ambulatorios concentraron cerca de 60% del gasto privado total, contra poco más de 25% del gasto en medicamentos. En 2002, los servicios ambulatorios concentraron poco menos de 45% del gasto privado, contra casi 40% del gasto en medicamentos.

Al interior del país, sin embargo, las diferencias son muy importantes. El gasto en medicamentos como porcentaje del gasto total de los hogares en salud es mayor en Morelos, que en Baja California. Por otro lado, el gasto en servicios hospitalarios como porcentaje del gasto total de bolsillo es más alto en Tamaulipas, que en Morelos y Veracruz.

Finalmente, los datos de este estudio demuestran que el gasto del bolsillo en salud tiende a ser regresi vo, ya que en la gran mayoría de las entidades federativas representa un porcentaje más alto del gasto familiar de los hogares pobres, no asegurados y rurales, en comparación con las familias de mayores ingresos, aseguradas y urbanas. Esto pareciera dejar al gasto público en salud para población no asegurada como uno de los componentes de progresividad del gasto en salud y minimizador del riesgo de empobrecimiento.

Para concluir, podemos afirmar que México en todas sus entidades federativas enfrenta un serio pro blema en relación con el gasto privado. En general, este gasto concentra una proporción muy superior a la deseable en relación con el gasto total en salud. Pero más importante que esto es el hecho de que este gasto privado es fundamentalmente gasto de bolsillo, que se asocia fuertemente con gastos excesivos por motivos de salud.

Las políticas dirigidas a fortalecer el financiamiento público y el prepago en México —como el recién implantado Seguro Popular de Salud, brazo operativo del Sistema de Protección Social en Salud— sin duda alguna incidirán de manera positiva en el acceso regular a servicios básicos de salud y en la reducción de la frecuencia de los gastos catastróficos por motivos de salud.16,17 De hecho, los estudios de Xu y colaboradores sugieren que una reducción del gasto de bolsillo a menos de 15% del gasto total en salud prácticamente abatiría los gastos catastróficos.18

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