Salud Pública de México

Resultados de un programa comunitario de intervención en el estilo de vida en niños

Resultados de un programa comunitario de intervención en el estilo de vida en niños

AUTORES

Ulices Alvirde-García, L en Nut, MCS,(1) Alfredo J Rodríguez-Guerrero, L en Nut,(1) Santiago Henao-Morán, L en Act Física, MSP,(1) Francisco J Gómez-Pérez, M Esp,(1) Carlos A Aguilar-Salinas, M Esp,(1) en representación del grupo “Intervención escolar en el Estado de México contra la obesidad”*

* El grupo “Intervención escolar en el Estado de México contra la obesidad” está compuesto por: Ulices Alvirde García, Lic en Nut, MCS, Alfredo J Rodríguez- Guerrero, Lic en Nut, Santiago Henao Morán, Lic en Act Física, MSP, Francisco J Gómez Pérez, M Esp, Carlos A. Aguilar Salinas, M Esp, Reina Ruth Soriano Cortés, Lic en Nut, MSP, Janeth Flores Valencia, Lic en Nut, Sergio Hernández Jiménez, M Esp, Sandra Rodríguez Carranza, M Esp, Israel Lerman Garber, M Esp, Roopa Mehta, M Esp, Ivette Cruz Bautista, M Esp, MC, Alfredo Reza Albarrán, M Esp, Margarita Zamora Barrón, M Esp, MC, Leonardo Mancillas, M Esp, MC, Jimena Hernández Alarcón, Lic en Nut, Marco A Melgarejo Hernández, Lic en Nut, Ma. Elena Sañudo, M Esp, MC, Evelin E Aguilar Flores, Lic en Nut, Casandra Medina Flores, Lic en Nut, Liliana Beltrán Cota, Lic en Nut, Carolina E Rubio López, Lic en Nut, Jorge González Peralta, MC y Cipriana González Rodríguez, Lic en Enf.

(1) Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México DF.

RESUMEN

Objetivo. Describir los resultados de un programa de adopción de estilo de vida saludable, aplicado durante tres años, sobre el índice de masa corporal (IMC) y el consumo de alimentos en escolares. Material y métodos. Ensayo comunitario aleatorizado y controlado. Dos comunidades del Estado de México con características sociodemográficas similares fueron aleatorizadas para implementar la intervención (n=816) o servir como control (n=408). La intervención se llevó a cabo en escuelas primarias y consistió en educación sobre hábitos saludables, modificación de los alimentos distribuidos y actividad física. El desenlace principal fue el cambio en el IMC. Resultados. Después de tres años, la intervención resultó en un menor incremento del IMC (1.6 vs. 1.9 Kg/m2, p<0.01) y menor consumo escolar de calorías totales, pan, grasa y azúcar. Conclusiones. Los programas escolares son útiles para enfrentar la obesidad infantil, pero sus beneficios no son inmediatos.

ABSTRACT

Objective. Describe the three-year results of a program designed for the adoption of a healthy life style in primary school students on the body mass index (BMI) and the consumption of food. Materials and methods. Community randomized and controlled trial. Two communities in the State of Mexico with similar socio-demographic characteristics were randomized to implement the intervention (n=816) or serve as a control (n=408). The intervention was carried out in primary schools and it consisted of education on healthy habits, modification of distributed food and physical activity. The primary outcome was the change in BMI. Results. After three years, intervention resulted in a lower increase of BMI (1.6 vs. 1.9 Kg/m2, p< 0.01) and a decreased consumption of total calories, bread, fat and sugar consumption in the schools. Conclusions. School programs are useful to address childhood obesity, but its benefits are not immediate.

Introducción

La obesidad es uno de los mayores problemas de salud que enfrenta el mundo occidental,1,2 dado que su presencia determina la ocurrencia de enfermedades crónicas no transmisibles.3-5 En el supuesto de que la mayoría de niños y adolescentes obesos lo serán también durante la edad adulta,6 se requieren acciones específicas contra la obesidad infantil. En México la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en niños de 5 a 11 años es de 26% y de 1999 a 2006 aumentó en treinta por ciento.7

Los factores ambientales son determinantes en el incremento en la prevalencia de la obesidad.8,9 Un ejemplo de ello es la escasa actividad física de la población10 y el incremento de labores o diversiones que implican permanecer en reposo.11-14 El ambiente escolar es uno de los escenarios donde la actividad física ha sufrido un decremento mayor.15,16

En los primeros años de vida se forman conductas y hábitos,17,18 por lo tanto, la escuela es un sitio donde se pueden emprender acciones contra la obesidad.19-21 Sin embargo, la implementación de programas escolares es compleja, ya que implica entrenamiento y concientización del personal escolar y la participación de la familia.22-25 Diversas estrategias escolares han sido evaluadas en Estados Unidos de América y Europa,26 la mayoría de ellas basadas en intervenciones de tipo educativo, modificación de alimentos en cooperativas escolares e incremento de la actividad física. No obstante, las acciones deben adaptarse a las características sociales y culturales de la comunidad y, por ende, el impacto puede ser distinto entre poblaciones. La  experiencia en México sobre la eficacia de programas escolares contra la obesidad infantil se limita a estudios no controlados.

El programa CATCH (Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health)27 es una intervención que tiene por objetivo modificar hábitos que contribuyen a la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles; consiste en lecciones, materiales escolares y actividades a realizar con la familia. Estudios a tres años en población latina han mostrado que el programa disminuye la prevalencia de obesidad en niños de cuarto y quinto año de primaria. Los beneficios perduran por cinco años después de la conclusión de la actividad escolar. El programa CATCH no se asocia con cambios en los lípidos sanguíneos, en la glucemia o en el índice de masa corporal (IMC).

El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados a tres años sobre el IMC y el consumo de alimentos en la escuela de un programa para la adopción de un estilo de vida saludable (CATCH) en niños incluidos en un estudio comunitario aleatorizado y controlado.

Material y Métodos

Se trata de un ensayo comunitario, aleatorizado y controlado. Dos comunidades del Estado de México con características sociodemográficas similares fueron aleatorizadas para implementar la intervención o servir como control. Se seleccionaron poblaciones semirrurales con el fin de tener mayor posibilidad de impactar los hábitos de la comunidad. Se consideró la realización del estudio en seis comunidades (Toluca, Metepec, Tianguistenco, Calimaya, Tenango y Santa Cruz). El sitio de implementación de la intervención tendría que compartir las siguientes características epidemiológicas con la comunidad de control: factibilidad para la investigación, alta prevalencia de obesidad, número de habitantes, escuelas, hospitales, servicios y desarrollo económico. Se realizaron visitas a todas las comunidades para verificar la factibilidad del estudio.  Las seis regiones fueron clasificadas por pares, tomando en cuenta las semejanzas existentes. Para cada par se hizo un sorteo. La intervención sería ofertada en primera instancia a la comunidad seleccionada al azar del par que tuviera el mayor número de coincidencias. En caso de no ser posible su implementación, se ofertaría a la población elegida por sorteo del segundo par. Las comunidades con mayores coincidencias fueron Santa Cruz Atizapán y Tenango del Valle. El azar determinó que  enango del Valle fuera la población en que se intentaría la implementación del programa. Las dos poblaciones se localizan entre los municipios con mayor  prevalencia de diabetes del Estado de México.

La distancia entre los municipios es de 50 km (aproximadamente 40 minutos); no existen flujos migratorios entre ambas comunidades.

Se obtuvo aprobación de autoridades estatales y locales de salud, directores de escuelas primarias, presidencia municipal y sus regidores en ambas comunidades. Se obtuvo el consentimiento informado de los niños y sus tutores para la inclusión en el programa. Se inició la implementación del programa durante 2006 y se aplicó entre 2007 y 2010. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación Biomédica en Humanos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. La implementación de la estrategia fue llevada a cabo con recursos del mismo y con un fondo obtenido por concurso del Metabolic Syndrome Institute.

En Tenango del Valle se invitó a las dos escuelas primarias oficiales de la comunidad; ambas decidieron participar. Se organizaron reuniones con profesores, personal de la cooperativa escolar, sociedad de padres de familia y personal de salubridad del municipio para plantear el contenido del proyecto. El programa CATCH incluye la modificación de la currícula escolar, cambios en las cooperativas, incremento de la actividad física y ejercicios con la familia. La currícula escolar consiste en cinco libros de texto (uno para cada año escolar a partir del primer grado de primaria) y tres cuadernos de trabajo. Su contenido es acorde con el desarrollo cognitivo del escolar; tienen dibujos y un lenguaje sencillo. Los materiales sufrieron modificaciones mínimas; sólo se sustituyeron palabras que no tenían el sentido deseado para los habitantes de la comunidad. Todos los materiales fueron entregados a los profesores y se les instruyó sobre su empleo. En forma complementaria, los miembros del estudio prescribieron un programa de alimentación y de ejercicio a cada profesor. Los nombres de los libros y sus contenidos se describen en los anexos 1 a 3. Las propuestas del programa CATCH sobre actividad física (AF) incluyen acciones organizadas que promueven el esparcimiento con el fin de alcanzar niveles preestablecidos de AF moderada a vigorosa durante el receso, en clases de AF y en acciones extracurriculares (incluyendo ejercicio con la familia). El programa provee una guía y tarjetas de actividades. La primera provee instrucciones para la implementación, y las segundas  están diseñadas para ser versátiles y para que la AF pueda ser llevada a cabo bajo cualquier circunstancia.

Se modificaron los alimentos que se ofrecían en las cooperativas con el apoyo del director y la sociedad de padres de familia. El objetivo fue poner al alcance de los niños alimentos con bajo contenido de grasa saturada y azúcar y aumentar la disponibilidad de frutas y verduras. Los alimentos se prepararon cumpliendo con las normas de salubridad para disminuir los riesgos derivados del consumo de alimentos. Las porciones fueron ajustadas buscando no incluir más de una ración de grasa por alimento.

La estandarización de los procedimientos fue realizada por los coordinadores del estudio. El consumo de alimentos se midió usando un registro prospectivo de alimentos de tres días. La recolección de datos fue ensayada, corregida y estandarizada antes del iniciar el estudio.

Se realizaron mediciones antropométricas al inicio del estudio y cada año. La estatura se midió con un estadímetro con precisión de 1 mm. El peso fue registrado usando una báscula con precisión de 100 gr. Las mediciones antropométricas fueron realizadas por las mañanas en las instalaciones escolares. Se excluyeron de las mediciones antropométricas a los estudiantes con dismorfias o cualquier limitación física que afectara los resultados de medición. El estado nutricional fue clasificado usando el IMC de acuerdo con las tablas del Center for Disease Control (CDC) para población pediátrica. Estudiantes con IMC entre los percentiles 85 y 95 fueron  atalogados como en “riesgo de obesidad” y aquéllos con IMC ≥ percentil 95 fueron considerados como obesos. Las autoridades y el personal escolar de la comunidad de Santa Cruz Atizapán recibieron una plática sobre la obesidad infantil. No se modificó la currícula ni las actividades escolares.

Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se calculó para detectar una diferencia intergrupo en el cambio ocurrido en el IMC de 0.5 kg/m2 durante el periodo de aplicación de la intervención, asumiendo una desviación estándar del IMC de 2 kg/m2 con una p=0.05 y un poder mayor a 80 por ciento. El número estimado de participantes por grupo fue 341. Se utilizó estadística descriptiva para conocer las características generales de ambos grupos. Los datos ordinales y nominales se analizaron con la prueba de ji cuadrada. Para variables con distribución normal se utilizó la prueba t de Student para muestras relacionadas. Se utilizó ANOVA en muestras repetidas para comparar la diferencia ocurrida en el IMC durante la intervención (usando el peso basal como covariable).

Resultados

En la figura 1 se muestra un esquema de flujo de la población estudiada. En ambas comunidades participaron todas las escuelas públicas existentes (Tenango n=2 [1 927 alumnos] y Santa Cruz Atizapán n=3 [755 estudiantes]).



Figura 1. Diagrama de flujo del estudio Implementación de un programa de intervención en el estilo de vida en niños. Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Evaluación 2010

Las características basales de la población total se muestran en el cuadro I. No se encontraron diferencias mayores entre los grupos en sus características sociodemográficas o en la composición de su alimentación. Sin embargo, el grupo en que se aplicó la intervención tenía un IMC discretamente mayor (+0.3 Kg/m2, p=0.04), por ende, como se muestra en el cuadro II, una prevalencia más alta de obesidad (19.0 vs. 15.5%, p<0.05). La intervención se aplicó durante tres años. Los profesores fueron capacitados dos semanas antes del inicio de cada año escolar. La implementación de la intervención fue supervisada por los investigadores durante nuestras visitas (1-2 por semana a cada escuela). Los colegios del grupo control fueron evaluados al menos una vez al mes. En cada visita se midió el tiempo dedicado a la actividad física, se registró el tipo y número de alimentos distribuidos en los colegios y se verificó que la currícula escolar fuera revisada con los alumnos.





El cumplimiento de las acciones fue satisfactorio. Después de seis meses de aplicación de la intervención se cumplieron los objetivos en actividad física, distribución de alimentos y currícula escolar en al menos 90%,por mes y por escuela. El cumplimiento se mantuvo estable durante los tres años de la intervención. En ambas comunidades se observó una disminución en la ingesta de calorías en el horario escolar. Empero, el decremento fue mayor en las escuelas en que se implementó la intervención (-756 kilocalorías/día, p<0.05), el cual alcanzó significancia estadística. El cambio se explica por una disminución importante en el consumo de raciones de pan, grasa y alimentos con alto contenido de azúcar (cuadro III).


Se evaluó el efecto de la intervención en los alumnos expuestos a ella durante tres años (816 en Tenango y 408 en Santa Cruz Atizapán). Las características de este subgrupo no son distintas a las mostradas en la población total. La delta del IMC (estimada como la diferencia de IMC final con inicial) al final del primero y tercer año del estudio se muestra en la figura 2. Como es de esperarse en una población escolar, el IMC aumentó en ambas comunidades. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en los primeros dos años  de la intervención. Sin embargo, la magnitud de la delta de IMC fue menor en el grupo que recibió la intervención(1.6 ± 1.9 vs. 1.9 ± 1.7 Kg/m2, p<0.01).



Figura 2. Cambios ocurridos en el índice de masa corporal (IMC) Grupo de intervención y grupo de control. Implementación de un programa de intervención en el estilo de vida en niños. Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Evaluación 2010, México

Discusión

Los niños y adolescentes conforman los estratos de la población donde el cambio en la prevalencia de la obesidad ha sido de mayor magnitud en México. Los programas para revertir cambios socioculturales que determinaron modificaciones de las conductas y un balance calórico positivo crónico son parte de la respuesta organizada de la sociedad para confrontar a la obesidad.

Las intervenciones escolares han sido postuladas como una opción. Sin embargo, son pocos los estudios controlados que han validado su utilidad en nuestro país. El presente trabajo informa de los resultados de un estudio aleatorizado con base comunitaria realizado en dos poblaciones semirrurales del Estado de México. Los resultados demuestran que la estrategia es útil, sin embargo, los efectos se observaron hasta el tercer año de la intervención y sus efectos son moderados pero de magnitud suficiente para modificar la pendiente de ganancia de peso en escolares.

Varias revisiones sistemáticas han analizado el efecto de programas de intervención escolar sobre diversos hábitos y distintas variables metabólicas.28-33 Los estudios son heterogéneos en su diseño y en las intervenciones involucradas. La mayoría seleccionaron el ambiente escolar como blanco. Las intervenciones más usadas son el incremento de actividad física, brindar conocimientos sobre nutrición y disminuir el tiempo dedicado al sedentarismo. Debido a sus diferencias, los resultados muestran una gran dispersión en los desenlaces y en la magnitud de los efectos de la intervención. Mientras que algunos estudios a largo plazo demuestran efectos sustanciales sobre las conductas, en otros no se encuentran diferencias en la modificación del IMC.34 Una revisión Cochrane concluyó que había poca evidencia que respalde las iniciativas basadas en escuelas.

Los autores consideran que la mayoría de estudios presentan errores de análisis, bajo poder estadístico y un enfoque inadecuado respecto al comportamiento. Los autores recomendaron hacer intervenciones mejor estructuradas, de mayor duración y evaluadas con una metodología rigurosa.35

El diseño del presente estudio consideró experiencias previas. Se usó un diseño aleatorizado y se utilizó el programa CATCH, el cual había demostrado su utilidad en una población méxico-americana. La intervención tiene tres vertientes: actividad física, alimentación y conocimientos. Se intentó potencializar los efectos, brindando un enfoque comunitario. Por ello se seleccionaron comunidades semirrurales con características similares, no relacionadas entre sí. Haberlo hecho en un ambiente urbano hubiese diluido el efecto de las acciones. La participación de las autoridades locales permitió que toda la comunidad conociera el programa y se interesara en participar. Los procedimientos empleados fueron estandarizados y su implementación supervisada por el mismo grupo de investigadores. La calidad de la implementación fue medida sistemáticamente y se consiguió un cumplimiento satisfactorio durante más de dos años.

Las observaciones del presente estudio confirman los beneficios del programa CATCH y demuestran la importancia de la participación comunitaria para lograr un cambio en el IMC o la prevalencia de la obesidad. Se observaron cambios en la selección de los alimentos de magnitud equiparable a lo descrito en estudios previos.27,36 El componente escolar del programa CATCH no es suficiente para inducir cambios en el peso, como se informó en el reporte inicial o en su seguimiento a tres años.36 En contraste, se registran resultados favorables cuando el programa CATCH se incluye en planes comunitarios (que comprenden, entre otras acciones, educación nutricional comunitaria o acciones para aumentar la caminata) como sucedió en nuestro estudio. Hoelscher y cols.37 compararon la versión escolar del CATCH contra una modificación del programa que incluía acciones comunitarias en poblaciones marginadas de Texas. En contraste con lo que se observó con el programa escolar, el programa comunitario disminuyó la prevalencia de la obesidad (-8.3 contra -1.3 puntos porcentuales). Tales observaciones demuestran que los programas escolares deben ser parte de una estrategia global contra la obesidad; no son útiles como una acción aislada.

Los presentes datos muestran la compleja naturaleza de la implementación de los programas escolares contra la obesidad. Se requiere la participación de un equipo de investigadores previamente entrenados y la aprobación de líderes de la población, además de que es necesaria la presencia regular de los responsables del proyecto y la creación de un vínculo de confianza con los profesores y padres de familia. El éxito del programa depende de la creación de grupos de trabajo motivados integrados en la comunidad.

Una limitación del presente proyecto es la incapacidad para extrapolar los resultados a comunidades con características distintas a los participantes en este estudio. Las observaciones deberán ser complementadas con un seguimiento de mayor duración. En conclusión, los datos demuestran que el pograma escolar CATCH es una alternativa útil contra los determinantes de la obesidad al aplicarlo en un estudio comunitario. Su efecto es moderado y se observó hasta el tercer año de su aplicación.

Agradecimientos

Los autores expresan su gratitud a las autoridades de las comunidades de Tenango del Valle y Santa Cruz Atizapan, al personal escolar y a los alumnos. El estudio fue llevado a cabo con recursos del Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y de un apoyo obtenido por concurso del Metabolic Syndrome Institute.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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