Salud Pública de México

ACTITUDES ÉTICAS ANTE LOS PROBLEMAS DE MANEJO DE LOS PACIENTES CON EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA* *Presentado en la reunión de la Asociación de Investigación Pediátrica, Valle de Bravo, Diciembre 1989. Trabajo premiado con el primer lugar en el concurso de investigación médica del 2° Congreso Nacional sobre SIDA.

ACTITUDES ÉTICAS ANTE LOS PROBLEMAS DE MANEJO DE LOS PACIENTES CON EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA* *Presentado en la reunión de la Asociación de Investigación Pediátrica, Valle de Bravo, Diciembre 1989. Trabajo premiado con el primer lugar en el concurso de investigación médica del 2° Congreso Nacional sobre SIDA.

AUTORES


JOSÉ ROGELIO PÉREZ-PADILLA;1 SAMUEL PONCE DE LEÓN-ROSALES2

(1) Jefe del departamento de Fisiología Pulmonar del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
(2) Departamento de infectología del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán".

RESUMEN

Con el objeto de conocer las actitudes éticas de los médicos con respecto a la atención clínica de los pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de aquellos con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), desarrollamos un cuestionario de 80 reactivos y lo aplicamos a 53 médicos del Instituto Nacional de la Nutrición y a 35 del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. La mayoría de ellos eran residentes en entrenamiento. En ninguna pregunta, los encuestados contestaron de igual manera. Un buen número de médicos consideraron como éticamente incuestionables, conductas que podrían considerarse inmorales o aun ilegales a pesar de estar muy expuestos a la información referente al SIDA. En 10 encuestados repetimos el cuestionario 5 meses después encontrando una aceptable reproducibilidad de los resultados. La conducta ética médica es heterogénea y está mal sistematizada en los médicos encuestados. Esto puede ser el resultado del pobre o nulo entrenamiento acerca de la ética durante los cursos de pre grado y pos grado en la facultad de medicina. Creemos que esta deficiencia favorece actitudes discriminatorias en contra de estos pacientes y deteriora la calidad de la atención de los pacientes con SIDA y en general de todos los pacientes.

Palabras clave: SIDA. ética médica, VIH

ABSTRACT

We evaluated, with a questionnaire, ethical attitudes towards the clinical attention of pacients with AIDS in 88 physicians. Most of the surveyed were residents and all were working in two mexican hospitals with experience managing patients with AIDS: The National Institute of Nutrition and the National Institute of Respiratory Diseases.None of the questions was answered similarly by all physicians and some of them considered ethically unquestionable, behaviours that traditionally are inmoral or even illegal. Reproducibility of the results, evaluated in 10 doctors 5 months later, was acceptable. Ethical attitudes were heterogeneous and inconsistent in the surveyed. This can be the results of a poor or absent training in Medical Ethics in medical schools and during residencies. We beleive this deficiency helps mantaining discriminatory attitudes against patients with AIDS and may decrease the quality of medical services to the group.

Key words: AIDS. HIV. medical ethics

Solicitud de sobretiros: José Rogelio Pérez-Padilla, Jefe del Departamento de Fisiología Pulmonar del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Tlalpan 4502. Col. Sección XVI. México. D.F., C.P. 14080.

Introducción

EL TRATO DE los médicos y de la sociedad en conjunto hacia los pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) ha sido matizado por prejuicios y discriminación que llegan a ocasionar una deficiente atención médica. Esto ha sido consecuencia de varios factores: a) el SIDA es una enfermedad incurable hasta el momento, b) que los homosexuales, las prostitutas y los drogadictos, grupos discriminados desde antes de la aparición del SIDA, tienen un riesgo incrementado de contraerlo, c) el riesgo de contagio del personal médico, pequeño pero real, al tener contactos accidentales con la sangre u otros líquidos corporales de los pacientes, d) el desconocimiento o la exageración de los riesgos de contagio de la enfermedad por una parte del grupo médico.

Compartimos la idea de que todo problema médico es también un problema ético, ya que las decisiones médicas pueden juzgarse buenas o malas, así como que la ética médica no es una doctrina única, sino que es un reflejo grupal que obedece a intereses de grupo o de sociedades y ayuda a su supervivencia.1,2

En nuestro país coexiste la práctica privada y la medicina socializada. Se observa una gran influencia de la medicina norteamericana tanto de la académica de hospitales de enseñanza y universidades como de la mercantilizada y poco académica, lo que aunado a las creencias política y religiosas variadas en nuestro país, matizan la moral médica. Asimismo, la ética médica es parte de la ideología dominante y por lo tanto puede incluir rasgos discriminatorios y racistas y algunas conductas eutanásicas. Estos factores hacen que aun dentro de la legalidad existan códigos de ética médica que difieren en más que detalles, a pesar de que en la mayor parte de las culturas actuales se han aceptado ciertos principios éticos generales como el código internacional de ética médica, la declaración de Helsinki, la de Sydney, la de Oslo y la de Tokio.3

La presencia de prejuicios en contra de los pacientes con SIDA e infectados con VIH, puede disminuir la calidad de su atención médica y hacerlos sujetos de discriminación. Es de esperar entonces una mayor variabilidad y mayores indicios de inmoralidad, ilegalidad o discriminación ante ese grupo de pacientes.

En términos generales, el dilema ético con los pacientes infectados con el VIH y con SIDA se centra en cómo controlar la epidemia y sus daños sin discriminar injustamente a determinados grupos y sin infringirla libertad de los individuos.4 Estos objetivos así como los principios éticos que los fundamentan: el de la justicia, el de la beneficencia y el del respeto a la autonomía individual pueden entrar en conflicto.4

El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar las actitudes éticas de un grupo de médicos ante pacientes con SIDA y los infectados con el VIH. Buscamos describir la actitud general ante el manejo de pacientes con SIDA o infectados con el VIH, además de indagar la variabilidad interindividual y la consistencia en la manera de responder ante problemas similares. También queríamos ver si se encontraban diferencias en las actitudes dependiendo del grado de entrenamiento, de la especialidad médica y del hospital de trabajo, así como cercioramos si se encontraban respuestas que reflejaran actitudes ilegales o discriminatorias.

Material y Métodos

Población: la encuesta se efectuó en 88 médicos la mayoría de los cuales estaba en entrenamiento de pregrado o posgrado. Cincuenta y tres provenían del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ), y 35 del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). En el cuadro I puede verse la distribución de los médicos en las 2 instituciones, su especialidad y su nivel de entrenamiento. Los médicos provenientes del INER eran neumólogos calificados o en entrenamiento (n=33) y un infectólogo. Los provenientes del INNSZ eran 49 internistas y 4 infectólogos. Ninguno de los encuestados había tenido un curso sobre ética médica en el hospital donde laboraba y excepcionalmente alguno lo había tenido en la Facultad de Medicina. Todos los encuestados habían colaborado en el manejo de pacientes con infección por el vm y con SIDA.



Cuestionario: El cuestionario (ver anexos) está integrado por 80 reactivos, 77 de los cuales fueron del tipo falso y verdadero. Los 3 restantes, tenían 3 opciones: completamente de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo y en completo desacuerdo. No se ofrecieron más alternativas porque nos interesaba detectar las conductas que el médico considera "éticamente incuestionables". En las instrucciones del cuestionario (ver anexo) se aclaró que contestar una opción como verdadera equivalía a aceptar que era éticamente incuestionable. El cuestionario se contestó en un promedio de aproximadamente 30 minutos y consideramos que incrementar el número de reactivos para hacerlo más detallado nos hubiera aumentado inconvenientemente el tiempo requerido. Los reactivos que aparecieron en el cuestionario son casos clínicos cortos, forma de preguntar que consideramos más cercana a los problemas que enfrentaría el médico en la vida real. Los casos fueron seleccionados porque de acuerdo con los autores: a) describen una situación relacionada con el trato o manejo de pacientes con SIDA o infectados con VIH, que incuestionablemente incluyen aspectos éticos, b) cubren en gran parte los aspectos éticos del SIDA, tal y como se discuten en las publicaciones recientes sobre ética médica,5-9 c) las alternativas de decisión seleccionadas por los autores, son lo más completas posibles. La mayoría de los casos clínicos presentados son reales o sólo ligeramente modificados. Eliminamos opciones flagrantemente ilegales o criminales para aumentar la dificultad del examen.

ANEXO 1. EJEMPLO DEL CUESTIONARIO UTILIZADO

El primer caso mostrado es textualmente el que se presentó a los encuestados junto con el instructivo para responderlo. Los números después de cada opción en el primer caso representan el porcentaje de los encuestados que la consideró verdadera.

Este cuestionario indaga algunas actitudes en relación con el manejo de pacientes con SIDA y con infecciones con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Las preguntas son de 2 tipos. Las que tienen las opciones: completamente de acuerdo, completamente en desacuerdo e intermedia (26 a 28) sólo admiten una respuesta (A, B o C). Las demás, son relacionadas a casos clínicos o situaciones y se contestan una por una como falsa o verdadera. Un caso clínico puede tener varias alternativas falsas o verdaderas. Estamos indagando actitudes, no comparando contra algún estándar. De suerte que no se pueden obtener calificaciones. De las preguntas del primer tipo, encierra en un círculo la letra que representa la mejor opción; de las del segundo tipo, sefíala si es falsa (F) o verdadera (V) encerrándola en un círculo.

Durante el interrogatorio de un paciente VIH positivo se encuentra que tiene varios compañeros sexuales además de su esposa. El paciente solicita al médico se mantenga en absoluto secreto su positividad al VIH. Son actitudes éticamente incuestionables.

F V 1- Localizar telefónicamente a los contactos y decirles que necesitan hacerse la prueba de VIH (53%).

F V 2- Llamar a los contactos al hospital e indicar que necesitan un donador para lo cual se requiere de una muestra de sangre. Esta será utilizada para hacer el VIH  (30%).

F V 3- Organizar un grupo multidisciplinario para la localización y el estudio de los contactos positivos al VIH, en un esfuerzo para disminuir la diseminación (86.3%).

F V 4- Solicitar a las autoridades la creación de una comisión para localizar y estudiar a los contactos del SIDA (73%).

F V 5- Tratar de convencer al paciente de la necesidad del estudio de los contactos pero dejar a su criterio que les informe o no (49%).

Los aspectos éticos evaluados fueron: la confidencialidad del diagnóstico (preguntas 1-5, 18, 21, 22, 25), los conflictos entre la seguridad pública y la confidencialidad o los deseos del paciente (preguntas 1-13, 20), el paternalismo médico (preguntas 14-17), la validez ética de mentir al paciente con el objeto de "protegerlo" (preguntas 23-25), el consentimiento informado en investigación (preguntas 29-33), el respeto a las decisiones suicidas del paciente (preguntas 36-42), el respeto a la autonomía del paciente en general (preguntas 44-45, 49-62, 73-80), la eutanasia velada (preguntas 43, 46), dobles efectos de medicamentos (preguntas 47, 48), el peso de la opinión de los familiares en las decisiones médicas (preguntas 19, 60-63, 66, 72, 75), los derechos del personal médico y paramédico que trata con los enfermos (preguntas 14-17, 26-28), la prolongación de tratamientos innecesarios o ineficaces (preguntas 64-71). Por eutanasia entenderemos acortar la vida del enfermo con el objetivo de aliviar el sufrimiento. Por dobles efectos de medicamentos entendemos que el mismo medicamento en un momento dado puede tener efectos benéficos deseables y efectos adversos indeseables. Por ejemplo: en el cuestionario se habla del uso de sedantes y narcóticos que pueden reducir la ansiedad, el dolor y el sufrimiento, lo que es benéfico, pero al mismo tiempo deprimen la conciencia y la respiración lo que es indeseable. Intentamos ver cómo se valoran ambas situaciones para decidir si se prescribe o no un medicamento.

Validación y análisis: Un aspecto importante es evaluar la consistencia de las respuestas ante situaciones similares. Seleccionamos algunos casos clínicos que abordan problemas conceptualmente similares y que de haber consistencia se contestarían de manera similar, es decir falso o vedadero. Las preguntas evaluadas con la prueba de concordancia kappa10 fueron: la 1 y la 3; 14-17; 29-32; 40 y 42; 43 y 46; 47 y 48; 60, 73 y 76; 52, 59, 62, 73, 77 y 78; 67, 68, 70 y 71; 72 y 75 (ver cuadro II). Separamos también 2 grupos de preguntas: aquellas en las que había un conflicto entre los deseos del paciente y de la sociedad (preguntas 1-5, 18-35, 47, 52-59) y aquellas en las que había un conflicto entre los deseos del paciente y de su familia (preguntas 18, 21, 49, 52, 53, 60-63, 66, 72-77). Cuando en el primer grupo de preguntas (conflicto individuo-sociedad) el encuestado se decidió por los intereses de la sociedad se cuantificó un punto positivo y cuando se decidió por los intereses del paciente se cuantificó unpunto menos. Como eran 32 preguntas, la escala final podría ser de 32 (todas a favor de la sociedad) a -32 (todas a favor del individuo). Se creó una escala similar para el grupo de preguntas con conflicto individuo-familia, con un intervalo posible entre 15 (todas a favor del individuo) y -15 (todas a favor de la familia).



Finalmente, en 11 encuestados repetimos el examen 5 meses después, para ver la reproducibilidad de las respuestas. Para comparar la similitud de las respuestas en los 2 exámenes utilizamos el índice de concordancia kappa (K), que equivale a O cuando la concordancia es la esperada por azar y a 1 cuando es perfecta.10 Una concordancia entre las respuestas de problemas relacionados y entre los 2 exámenes apoya la validez del cuestionario.

Resultados

Queremos enfatizar que los resultados del presente trabajo son consecuencia del desarrollo inicial del cuestionario y por lo mismo requerirán de una evaluación más extensa y en una población más variada. Sin embargo, el tema de la ética médica es relevante para la sociedad y algunos de los resultados de la encuesta son impactantes. Puede verse en el cuadro III, que no hubo una sola pregunta en la cual todos los encuestados contestaran de la misma manera. En 11 de las preguntas falso/verdadero (preguntas 12, 14, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 33, 39, 46), al menos el 90 porciento de los encuestados la contestaron de la misma manera. Por otro lado, en otras 13 (preguntas 5, 8, 13, 17, 29, 30, 40, 42, 45, 53, 70, 71, 72), la proporción de sujetos a favor y en contra fue cercana al 50 por ciento (proporciones más similares a 55 y 45%). En las 53 restantes, las proporciones a favor y en contra eran intermedias.



En 23 reactivos (preguntas 1, 4,13,17, 24, 29, 30, 31, 44, 47, 48, 49, 50, 52, 56, 58, 59, 62, 63, 66, 67, 75, 77) las respuestas difirieron en los médicos de los 2 institutos a través de una prueba de Mann-Whitney asumiendo que falso= 1 y verdadero= 2. Evaluamos las diferencias en respuesta debido a la experiencia en los médicos del INNSZ (7 internos, 15 pre-residentes, 16 rl, 6 r2 y 7 r3). Solamente encontramos diferencias significativas en las respuestas de 3 preguntas (preguntas 13, 38, 74). Si comparamos sólo a los 16 pre-residentes contra los 16 R1, donde se esperaría un cambio importante debido al entrenamiento, encontramos diferencias sólo en las preguntas 7, 26, 42, 53 y 73.

En 24 de los 38 pares de preguntas evaluadas, que se consideraron de tema relacionado, hubo una concordancia kappa estadísticamente significativa (cuadro II). Los coeficientes kappa de concordancia fueron menores a 0.5 excepto en 4 pares de preguntas.


Las calificaciones en las preguntas con conflicto individuo-sociedad yen aquellas con conflicto individuo-familia pueden verse en el cuadro IV. La mayoría de los sustentantes tiene calificaciones de alrededor de 0 aun que hay algunos hacia ambos extremos de la escala y como grupo hay una tendencia a preferir al individuo frente a la sociedad y la familia. No se encontró una correlación significativa entre las calificaciones de ambos grupos de preguntas. No hubo diferencias en la distribución de calificaciones de acuerdo con el hospital de procedencia.



La concordancia de las respuestas en los exámenes repetidos a 11 encuestados osciló entre el 65-90 por ciento (mediana 72.2) y el índice K entre 0.29-0.79 (mediana en 0.46, ver cuadro V), que representan una concordancia entre "razonable y "substancial".10 La concordancia fue estadísticamente significativa en todos los encuestados (cuadro V). También comparamos las respuestas a los 2 exámenes pregunta por pregunta en vez de individuo por individuo (cuadro VI). Debido al número reducido de sujetos no se encontró una concordancia estadísticamente significativa. Sin embargo puede verse que en la mayoría de las preguntas, hubo una concordancia mayor al 70 por ciento y 10 de ellas se contestaron igual en los 11 encuestados, al repetirse el examen.




Discusión

Las publicaciones recientes sobre ética médica y SIDA versan principalmente sobre aspectos de salud pública: educación pública, control del uso de drogas ilícitas por vía intravenosa, control de la prostitución, modificación de la actividad sexual de homosexuales y bisexuales, programas de detección de anticuerpos contra el VIH en la población, la obligación del personal de salud de brindar cuidados a los pacientes infectados y políticas de investigación.4,11-18 Estos problemas son quizá los más importantes en el control de la enfermedad. Sin embargo nosotros nos enfocamos principalmente en los problemas éticos, tal y como los enfrenta el clínico, tengan o no una relación directa con la salud pública. Estos problemas se han discutido ampliamente en forma general5-9,19-21 y ha habido simposios específicos para pacientes con SIDA24 y algunas publicaciones que tocan aspectos éticos en nuestro país,25,26 incluyendo una encuesta realizada a estudiantes universitarios.27

Los resultados de la encuesta muestran que la conducta ética médica es heterogénea. En muchas situaciones las opiniones de los encuestados se dividieron equitativamente a favor y en contra. Aún más, problemas conceptualmente similares se contestaron de manera errática por el mismo médico.

Tenemos varios datos que apoyan la validez de nuestro cuestionario. En primer lugar hay una concordancia estadísticamente significativa entre las respuestas de los encuestados a los exámenes repetidos. El grado de concordancia difiere notablemente de sujeto a sujeto y va desde razonable hasta casi perfecto. Hay que hacer notar que la prueba de concordancia kappa entre las calificaciones del primero y segundo exámenes es más estricta que la que se realiza habitualmente de comparar las calificaciones obtenidas, debido a que el mismo puntaje total puede obtenerse de diferentes combinaciones de aciertos y errores. La concordancia pregunta por pregunta también fue aceptable en la mayoría de ellas, desafortunadamente se hizo en muy pocos sujetos. Los temas seleccionados en el cuestionario están apoyados por las citas bibliográficas de la sección de métodos.

La concordancia que varía de sujeto a sujeto, creemos que depende de diferencias interindividuales en la sistematización de las actitudes ante los problemas éticos. Por ejemplo, al repetir un examen de conocimientos sobre pruebas respiratorias, contenido no discutido con los residentes, se obtuvieron índices K entre -0.09 y 0.8 con una mediana similar a la de nuestro cuestionario. Las calificaciones de casi todos los examinados acerca de pruebas respiratorias cayeron dentro de lo esperado por azar. Encontramos también que los sujetos con calificaciones más bajas, es decir los que sabían menos, tenían también las concordancias menores entre los 2 exámenes. Es decir creemos que los sujetos con las concordancias menores entre los 2 exámenes son los que tienen criterios éticos menos sistematizados.

Un punto crucial es discutir si es esperable una concordancia o correlación entre las preguntas que agrupamos, dado el diseño del cuestionario. Nosotros consideramos que los médicos que toman sus decisiones éticas de acuerdo con algún principio particular, contestan de manera similar los problemas semejantes. Por ejemplo, en EEUU, con apoyo del derecho norte americano, el respeto a la autonomía del paciente tiene gran peso y ha decaído la actitud paternalista del médico. Los médicos con esta actitud tenderían a contestar similarmente todas las preguntas relacionadas. ¿Qué significa entonces que tan altas concordancias esperadas no aparezcan? Puede ser que se requiera de soluciones diferentes, es decir, que diferentes principios éticos prevalezcan en los diferentes casos presentados dentro de un mismo grupo temático. Por principios éticos nos referimos al de la autonomía, al de la beneficencia, al de la justicia y los originados en terceras personas como la familia, la sociedad, etc. Para que esta posibilidad sea cierta se requiere de un juicio ético muy evolucionado en los evaluados, que no parece ser apoyado por la inconsistencia interindividual.

La poca uniformidad ante cuestiones que consideramos relevantes y que llega a ser de decisiones de vida o muerte, creemos refleja varios problemas:

Primero, se carece en las facultades y escuelas de medicina del país de una preparación teórica y práctica sobre la ética médica. Esta carencia es peor durante las residencias médicas, donde no existen las discusiones de los problemas éticos de los enfermos mientras que estos problemas tienen atención en los programas de las universidades estadounidenses.28


La discusión de los problemas éticos se tiende a evitar porque los médicos podrían considerarse incompetentes para resolverlos y porque se piensa que no se puede tener un enfoque sistemático de esos problemas.
8 El médico tiene pues una deficiencia teórica sobre la ética y carece de una postura predefinida. Esta hipótesis es apoyada por la variación interindividual y por la inconsistencia intraindividual en las respuestas a problemas similares yen las respuestas entre los 2 exámenes realizados. La diferencia en la manera de contestar por médicos de variada experiencia puede ser debida al azar, ya que se encontró en sólo una pequeña fracción del total de preguntas, con una probabilidad cercana a 0.05. Por otro lado no encontramos una tendencia lógica en la forma de responder en ese pequeño grupo de preguntas por los médicos de los 2 hospitales.

Segundo: La ética médica, no es una doctrina única, sino que es reflejo de la sociedad y obedece a intereses de grupo con el objetivo de mantenerlos. En nuestro país, con sus variados modelos de atención médica matizados por creencias políticas y religiosas, existen códigos éticos que difieren en más que detalles, aunque coincidan en algunos puntos. Con estas consideraciones, lo esperable es la variabilidad. Sin embargo la inconsistencia intraindividual refuta esta posibilidad. Creemos que la variabilidad es por impreparación, más que por diferentes posturas asumidas. Hubo respuestas que originaban conductas que la tradición médica considera inmorales y que en general serían ilegales para la mayoría de los sistemas de derecho (ver anexo 2). Actitudes inmorales en estudiantes se han descrito previamente en nuestro medio.29

ANEXO 2. EJEMPLO DE RESPUESTAS REPRESENTATIVAS AL CUESTIONARIO

En los párrafos siguientes se hace un resumen de los casos presentados a los encuestados y el porcentaje que contestó como verdaderas las opciones mostradas. Algunos médicos contestaron como éticamente incuestionables opciones que pueden ser ilegales.

Medidas justas para disminuir la diseminación del SIDA


13- Extender visas sólo a val negativos en tiempos de carnaval    52%


Se le pide consulta a un cirujano para ver a un paciente cero positivo. El médico teme el contagio y está prejuiciado contra los homosexuales.


14- Rehusarse a verlo    8%

15- Consultarlo pero no operarlo    27%
16- Excusarse con el médico    27%
17- Recomendarle al paciente otro médico    49%

Un enfermo con SIDA pide que no se comunique su diagnóstico a ninguna persona incluyendo a su familia

18- Acceder a su solicitud    33% 20- Reportar el caso a la ss a pesar de sus súplicas  90%
21- Ocultar su diagnóstico aun al personal del hospital    2.2%

Enfermo con SIDA pide que al morir, su certificado de defunción no incluya su diagnóstico para proteger a la familia

22- Acceder    8%
23-Decirle que sí pero no hacerlo    22%
24-Explicar a la familia que la solicitud es imposible    91%
25-Acceder, ocultando el diagnóstico al personal    1%

Una compañia de ambulancias se niega a trasladar a un enfermo con sal porque "trasladan frecuentemente recién nacidos"

26- Completamente de acuerdo    7%
Enfermeras y técnicos se rehusan a tomar muestras sanguíneas de un enfermo con SIDA porque "no reciben compensación por riesgos laborales"
27- Completamente de acuerdo    18%

Enfermo con SIDA e insuficiencia respiratoria que es rechazado de un hospital neumológico porque pretenden "conservar recursos para pacientes curables"

28- Completamente de acuerdo 11%

Se quiere probar la fase humana de un nuevo medicamento para el SIDA

29- Solicitar la ayuda de presos VIH+ ofreciendo algo a cambio 44%
30- Prescribir la droga a pacientes VIH+ hemofílicos 24%
31- Tratar con la droga a todos los VIH+ que se atiendan 14%
32- Pedir la cooperación de los homosexuales de la ciudad 57%
33- Solicitar consentimiento informado 99%

Paciente con SIDA e insuficiencia respiratoria que se niega a ser sujeto de intubación pero pide alivio al sufrimiento

43- Aplicar una benzodiazepina en dosis anestésicas 16%
44- Aplicar una benzodiazepina en dosis sedantes 50%
45- Aplicar un narcótico en dosis analgésicas 50%
46- Aplicar un narcótico en triple dosis analgésica 3%
47- Evitar la sedación porque deprime la respiración 70%
48- Evitar la sedación porque deprime la conciencia 42%

Paciente con SIDA e insuficiencia respiratoria con 7 días en ventilación mecánica en terapia intensiva de un hospital privado; los recursos económicos de la familia se acabaron, mínimas posibilidades de recuperación

49- Sedar al enfermo y desconectarlo del ventilador 24%
50- Continuar el tratamiento en terapia intensiva 38%
51- Buscar un descuento o financiamiento 70%
52- Solicitar al enfermo su opinión al respecto 61%
53- Trasladar al enfermo a su casa 47%
54- Trasladar al enfermo a un hospital de asistencia 66%

Enfermo con SIDA, insuficiencia respiratoria grave y síndrome de desgaste que acude solicitando atención a un hospital de pocos recursos; requiere ventilación mecánica

55- No admitir al enfermo 63%
56- Admitirlo pero no intubarlo ni pasarlo a terapia 41%
57- Decir al enfermo que se debe ir a otro hospital 39%
58- Explicar a la familia que es terminal y no podrá ser admitido 41%
59- Discutir con el enfermo la situación 78%

Los familiares de un enfermo con SIDA e insuficiencia respiratoria consideran que todo tratamiento será inútil y sugieren al médico suspender todo tratamiento

60- Explicar a los familiares que la decisión es del paciente 75%
61- Aceptar la decisión de los familiares 14%
62- Discutir la situación con los familiares y el enfermo 76%
63- Hacer caso omiso de los familiares 27%

Paciente con SIDA, en ventilación mecánica por 7 días, en coma pero sin muerte cerebral

64- Desconectar al enfermo del ventilador 13%
65- Suspender medicamentos 22%
66- Discutir con la familia el caso y acatar la decisión 61%

Mismo caso pero con muerte. cerebral

67- Desconectar al enfermo del ventilador 58%
68- Suspender medicamentos 72%
69- Llegar a una decisión con la familia 74%
70- Suspender la infusión de líquidos 47%
71- Retirar sondas y vías intravasculares 48%

Paciente con SIDA e IR que externa su deseo de no ser intubado ni trasladado a terapia intensiva. La familia demanda que se traslade a terapia intensiva. El paciente empeora y cae en coma

72- Acceder a la solicitud de los familiares 45%
73- Negarse a la solicitud de los familiares 14%
74- Decir a los familiares que hay que respetar la decisión del enfermo 80%

Mismo caso, pero el enfermo está conciente y se mantiene en su posición

75- Acceder a la solicitud de los familiares 11%
76- Negarse a la solicitud de los familiares 35%
77- Decir a los familiares que hay que respetar la decisión del enfermo 88%

Mismo caso, pero el enfermo cambia de opinión y quiere máxima atención

78- Acceder a solicitud del paciente y familiares 73%
79- Negarse a la solicitud 9%
80- Discutir que es tratamiento inútil y que en cambio se puede ofrecer reducción de síntomas 63%
.

Tercero
: Es claro que puede haber una gran diferencia entre resolver un cuestionario y la realidad, como la hay entre lo que se piensa y lo que se hace. En general es esperable que en un cuestionario se tomen posturas ortodoxas o aceptadas socialmente. Aceptando este postulado, los resultados del cuestionario predicen que las actitudes médicas vertidas en el cuestionario son más moderadas y tolerantes que las reales, o que muchos pensamientos reales están reprimidos u ocultos al contestar un cuestionario. Las acciones también tienden a ser más ortodoxas que las ideas por lo que es probable que los encuestados no realicen todas las acciones que aceptan como adecuadas por escrito.


Los resultados representan las opiniones de los médicos residentes del INER y del INNSZ. El número de encuestados es muy reducido, excepto si se considera en relación con el número total posible de médicos que se podían encuestar en el INER y en el INNSZ. Por la misma razón, el fraccionar el número total de encuestados para evaluar los efectos del entrenamiento en las respuestas, hace dudar de su poder para encontrar una diferencia. Sin embargo al menos podemos decir que el efecto del entrenamiento no es dramático en caso de que exista alguno. Por otro lado, no es esperable que tal efecto exista, ya que la ética en nuestro medio no es una disciplina que se cultive en la residencia.

Los hospitales encuestados no representan a la comunidad médica mexicana. Son hospitales de concentración, de enseñanza e investigación. Sin embargo, las personas encuestadas están dentro de las que tienen más contacto con pacientes con SIDA y están más informadas al respecto. Es esperable que médicos que laboran en zonas rurales tendrán más opiniones basadas en supersticiones y con mayor contenido discriminatorio que las encontradas en la encuesta. Nuestra hipótesis es que las actitudes éticas del grupo médico ante los pacientes con SIDA y val, reflejan la variabilidad extrema de las actitudes éticas médicas en general.

Los resultados señalan la imperiosa necesidad de incluir programas de ética en las escuelas de medicina yen las residencias médicas, ya que ayudarían a mejorar la calidad de la atención a los pacientes.


Bibliografía

1. García Maynez. Etica, Porrúa, México.   
2. Shishkin AF. Etica marxista. Grijalbo, 1966.
3. Torres-Serna C. Normas éticas internacionales sobre el ejercicio de la medicina. Tribuna Médica 1989;55:35-41.
4. Walters L. Ethical issues m the prevention and treatment of HIV infection and AIDS. Science 1988;239:579-603
5. Jonsen AR, Cassel C. Lo B. Perkins HS. The ethics of Medicine: An annoted bibliography of recent literature. Ann Int Med 1980;92:136-141.
6. American College of Physicians ethics manual. Part I and II. Ann Int Med 1984;101:129-137,263-274.
7. Smith HL, Churchill LR. Professional ethics and primary care medicine. Duke University Press, 1986.
8. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 2nd edition. Macmillan Publishing Company 1986.
9. Beauchamp TL, McCullough LB. Etica médica. Editorial Labor S.A. 1984.
10. Kramer MS, Feinstein AR. Clinical biostatistics: LIV. The biostatistics of concordante. Clin Pharmacol Ther 1981;29:111-123
11. Koff WC, Hoth DF. Development and testing of AIDS vaccines. Science 1988;241:426-432.
12. Forsdyke DR. An ethical dilemrna (letter) Nature 1988;332:200.
13. Cohen L. Cashing in on AIDS. Can Med Assoc J 1987;137:932-933.
14. Bayer R. Levine C. Wolf SM. HIV antibody screening. An ethical framework for evaluating proposed programs. JAMA 1986;256:1768-1774.
15. Osterholm MT, Bowman RJ, Chopek MW et al. Screening donated blood and plasma for HTLV-III antibody. N Engl JMed 1985;312:1185-1189.
16. Dickens BM. Legal rights and duties in the aids epidemic. Science 1988;239:580-586
17. Consensus conference. The impact of routine HILV-III antibody testing of blood and plasma donors on public health. JAMA 1986;256:1778-1783.
18. Conte JE, Hadley WK, Sande M et al. Infection-control guidelines for patients with the acquired immunodeficiency. syndrome (AIDS). N Engl J Med 1983;309:740-744.
19. Paris JJ, Reardon FE. Court responses to withholding or withdrawing artificial nutrition and fluids. JAMA 1985;253:2243.
20. Bedell SE, Delbanco Tl. Choices about cardiopulmonary resucitation in the hospital. N Engl J Med 1984;310:1089.
21. Rabkin MT, Gillerman G, Rice NR. Orders not to resuciate. N Engl J Med 1976;295:364.
22. Evans AL, Brody BA, The do-not-resucitate order in teaching hospitals. JAMA 1985;253;2236.
23. NIH workshop summary. Withholding and withdrawing mechanical ventilation. Am Rev Resp Dis 1986;134:1327-1330.
24. Simposium acerca del tratamiento de pacientes con SIDA y con infección por VIH. J. Palliative Care, 1988;4:3- 122.
25. Stavengahen R. SIDA: un informe global. Nexos. 1988;11(131):29.
26. Galván-Díaz F. (coordinador). El SIDA en México: los efectos sociales. Universidad Autónoma Metropolitana, 1988.
27. Aguilar MA, Argot S, Arias R, Gutiérrez R, y cols. Actitudes frente al SIDA. Encuesta entre estudiantes de 1aUAM-Iztapalapa. En Galván-Díaz F. (coordinador). El SIDA en México: los efectos sociales. Universidad Autónoma Metropolitana, 1988.
28. Barnard D. Residency ethics teaching. Arch hit Med 1988;148:1836.
29. Lowe-Reiss R. Etica y salud pública: un caso de la docencia. Higiene, 1989;39(1):16.

Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento