Salud Pública de México

ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

AUTORES


GUILLERMO E. LEO-AMADOR, M.C.,1 JOSÉ MANUEL RAMÍREZ-RODRÍGUEZ, M.C.,2    FEDERICO GALVÁN-VILLEGAS, M.C.,3 ANA VIRGINIA PERLA-NAVARRO, M.C.3

(1) Servicio de Medicina Interna.
(2) Servicio de Infectología.
(3) Servicio de Reumatología. Dpto. de Medicina Interna, División de Medicina II. Hospital de Especialidades, Centro Médico de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara. Jalisco. México.

RESUMEN

Posterior al estudio de un paciente masculino bisexual con cuadro clínico sugestivo de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, con anticuerpos contra Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) por método inmunoenzimático (ELISA) pero resultados negativos en las pruebas de anti-Env/Core e inmunofluorescencia indirecta y diagnóstico final de Lupus Eritematoso Generalizado (LEG), se estudiaron setenta pacientes con LEG, para determinar en ellos la frecuencia de resultados positivos en la detección de anticuerpos séricos contra VIH por ELISA. Encontrándose positivos el 5.7 por ciento, lo cual se redujo a 2.8 por ciento al repetir la prueba en una segunda muestra de los previamente positivos y estos fueron negativos a anti-Env/Core e inmunofluorescencia indirecta contra VIH.
Presentamos resumen clínico del caso que motivó la realización del presente trabajo.

Palabras clave: VIH. anticuerpos, ELISA, lupus.

ABSTRACT

After studying a bisexual male with a clinical picture suggestive of AIDS a positive ELISA test for antibodies against the Human Immunodeficiency Virus (HIV), but negative results on indirect immunofluorescence testing, as well, as absence of core and envelope tnvantibodies by ELISA, and who later turned out to have Systemic Lupus Erythematosus (SLE) which become asymptomatic on corticosteroid therapy, we decided to test 70 patients with SLE for HIV antibodies. Four of them (5.6%) were positive by ELISA, but on a repeated test only 2 (2.8%) remanined positive, and their serawas tested by indirect immunofluorescence. They were negative, as was the ELISA test for core and envelope HIV antibodies. We conclude that the possibility of more such cases, of SLE mimicking AIDS, should be kept in mind, including the occurrence of false positive ELISA tests in such patients.

Key words: HIV, antibodies, ELISA, lupus.

Solicitud de sobretiros: Dr. José Manuel Ramírez Rodríguez. Depto. de Medicina Interna del Hospital de Especialidades. Centro Médico de Occidente IMSS. Belisario Domínguez Nº 1000, Apartado Postal 2784, Guadalajara, Jalisco, CP 44280 México|

Introducción

LA INFECCIÓN POR el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un grave problema de salud pública mundial1 que tiene importantes repercusiones psicosociales.2-4 Debido a lo anterior se destinan grandes recursos a su estudio y en poco tiempo se han obtenido avances importantes en su conocimiento. Actualmente es posible detectar anticuerpos contra el val en el suero de personas infectadas empleándose varios métodos. El más utilizado por su sensibilidad, fácil realización y bajo costo es el análisis inmunoenzimático (ELISA), usado principalmente en los bancos de sangre, evitando así la transfusión de sangre y derivados contaminados.1-5 Sin embargo, aunque su especificidad es alta, su positividad debe confirmarse mediante pruebas más laboriosas o sofisticadas, consideradas en este momento como confirmatorias de infección por el val, ya que se ha comunicado un pequeño porcentaje de resultados falsos positivos en donadores de sangre sanos5 y con una mayor frecuencia en pacientes multitransfundidos,6 multíparas,1 hemodialisados,7 portadores de malaria,8,9 enfermedad de Chagas, y hepatopatía alcohólica.10,11," Asimismo, en forma aislada se han reportado enfermos con Lupus Eritematoso Generalizado (LEG) que presentaron resultados positivos falsos en la detección de anticuerpos contra el VIH por ELISA.12,13

Por otra parte, dentro del amplio espectro de manifestaciones clínicas de la infección por val se han descrito fenómenos de autoinmunidad como púrpura trombocitopénica inmune, presencia de anticuerpos contra polimorfonucleares o linfocitos, anemia hemolítica coombs positiva, anticoagulante semejante al del lupus, glomerulonefritis focal esclerosante, miopatía inflamatoria, vasculitis y neuropatía desmielinizante crónica,14,15 por lo que es factible que en algunos casos puedan representar un problema de diagnóstico diferencial entre infección sintomática por VIH y LEG como sucedió en el caso que a continuación describimos.

CASO CLINICO

Masculino de 26 años de edad, soltero, empleado, originario y residente de Guadalajara, Jal., radicó en Los Angeles, Cal. EUA de 1979 a 1981, sin antecegentes de toxicomanías. Tuvo actividad homosexual en 1978 y heterosexual con prostitutas durante su estancia en los Estados Unidos. Padeció uretritis gonocóccica en 1978. En 1984 se le diagnosticó espondilitis anquilosante, con base en poliartralgias con afectación predominante de columna lumbosacra y hallazgos radiológicos de sacroiliítis grado II y espolón calcáneo, recibiendo tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos con buena respuesta.

Ingresó al Servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades del Centro Médico de Occidente en diciembre de 1986, debido a fiebre intermitente, irregular, con elevación máxima de 39 grados centígrados, de seis meses de evolución, acompañada de diarrea, con evacuaciones acuosas sin productos patológicos, en número que oscilaba entre 3 y 8 en 24 horas, teniendo periodos espontáneos de remisión hasta por 15 días. Lo anterior aunado a pérdida ponderal calculada del 30 por ciento de su peso habitual y poliartralgias. Dos meses antes de su hospitalización tuvo artritis de articulaciones interfalángicas proximales, simétrica en manos y úlceras orales, recibió prednisona por 15 días a dosis no especificada, con desaparición de diarrea, artritis y lesiones orales. Al suspender el tratamiento recurrieron diarrea, fiebre y artralgias con severo ataque al estado general.

Ingresó al servicio de reumatología caquéctico, con temperatura de 38 grados centígrados, incapacitado para la deambulación, con signos de sinovitis crónica en las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. Durante su estancia se corroboró la presencia de evacuaciones líquidas en número de 6 a 8 en 24 horas. Los exámenes de laboratorio practicados mostraron como datos positivos: anemia hipocrónmca normocítica, linfopenia (224/microlitro), hematuria microscópica, complemento C3 50 mg/dl y C4 7.8 mg/dl. El electrocardiograma mostró complejos de bajo voltaje y el ecocardiograma un pequeño derrame pericárdico. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos con titulación de 1:320 y patrón homogéneo por inmunofluorescencia indirecta, anti-DIVA 1:120 por Critidia lucilae, anti-Sm y anti-RNP negativos; los anticuerpos contra VIH por ELISA fueron positivos en 2 determinaciones diferentes. No se demostró ningún proceso infeccioso o parasitario sistémico o en aparatos digestivo y urinario. Se practicó prueba de anticuerpos contra VIH por inmunofluorescencia indirecta con resultado negativo.

Se inició tratamiento con prednisona, 1 mg/Kg/día con buena respuesta, desapareciendo diarrea, fiebre, artralgias y aumento de peso. El medicamento se redujo en forma gradual, manteniéndose asintomático hasta la fecha (18 meses) con una dosis actual de 10 mg diarios de prednisona.

Debido al caso de este paciente y la escasez de datos en cuanto a la frecuencia de serología positiva para VIH por ELISA de primera generación en el LEG se realizó este trabajo.

Material y Métodos

Se estudiaron setenta pacientes con diagnóstico de LEG de acuerdo con los criterios de la ARA,16 que se encontraban en control por el servicio de reumatología del Hospital de Especialidades de Centro Médico de Occidente, entre noviembre de 1986 y febrero de 1987. A todos se les investigaron factores de riesgo para infección por VIH, patologías asociadas, tratamiento médico, estado clínico al momento del estudio en relación con actividad hípica y se realizó determinación sérica de anticuerpos contra VIH por ELISA; de los pacientes con resultado positivo se tomó una segunda muestra repitiendo la misma prueba, los sueros que nuevamente resultaron positivos se procesaron para detección de anticuerpos contra antígenos Env y Core de VIH por ELISA e inmunofluorescencia indirecta.

Para la determinación de anticuerpos contra VIH por ELISA se emplearon los reactivos Vironostika HTLV III así como el lavador de celdas, la incubadora y el cromatógrafo de 492 nm. de la casa Organon Tecnika; los anticuerpos para Env y Core usando los reactivos Recombinat HIV/EIA de la casa Abbot, y la inmunofluorescencia indirecta fue realizada con los reactivos de la casa IAS Production Inc.

Resultados

Se estudiaron en total 70 pacientes, de los cuales correspondieron al sexo femenino 64 y al masculino 6, con una edad media de 30 años y límites de 15 a 70 años. Se encontraron como factores de riesgo de infección por VIH: transfusión sanguínea en 11 (15.7%) y homosexualidad masculina en un caso (1.4%). La tuberculosis fue la patología asociada más frecuente: 7 casos (10%), presentando afección genitourinaria cinco, pulmonar uno, y ósea otro, todos bajo tratamiento antifímico. Cursaban con datos de actividad del LEG 26 (37%). Todos los pacientes estudiados recibían tratamiento con corticoesteroides. La primera determinación de anticuerpos contra VIH por ELISA fue positiva en 4 (5.7%) pacientes, tres del sexo femenino y uno del masculino. Al repetirse la prueba sólo 2 (2.8%) permanecieron positivos, una mujer con transfusión sanguínea en tres ocasiones y un hombre homosexual cuyo resumen clínico se describió previamente. Los anticuerpos contra los antígenos Env y Core del VIH por ELISA y los investigados por Inmunofluorescencia Indirecta para VIH fueron negativos en ambos pacientes.

Discusión

Los resultados del estudio muestran una mayor frecuencia de positividad en la determinación de anticuerpos contra el VIH por el método de ELISA, que lo han encontrado en donadores de sangre en EUA con 1 por ciento de positividad en la primera prueba, reducida al 0.17 por ciento en una segunda determinación,5 mientras en nuestro grupo fue del 5.7 por ciento y 2.8 por ciento respectivamente. Este hecho puede tener varias explicaciones; la primera relacionada con el proceso de elaboración de los reactivos con los que se practica la prueba y la naturaleza autoinmune del LEG, puesto que el antígeno empleado es un usado del VIH obtenido mediante su cultivo en linfocitos T CD4(+) humanos y ya que este virus al ser liberado mediante gemación a nivel de la membrana citoplásmica de la célula en que se replicó contiene antígenos de la mismas17 y por otra parte en el LEG existe producción de anticuerpos contra diversas células y tejidos, entre ellos los linfocitos;18-20 ante esto, los anticuerpos detectados por la prueba pueden no ser dirigidos a antígenos del VIH sino a los de la membrana linfocitaria. La segunda posibilidad es que la serología positiva no tuviera relación con el LEG, ya que los pacientes positivos tenían el antecedente de múltiple transfusión sanguínea uno y de homosexualidad otro y por ello quizá exposición al antígeno de histocompatibilidad DR4 que es el de la línea celular H9, empleada en el cultivo del VIH y los anticuerpos determinados serían dirigidos contra DR4.13,21-23 En la prueba de ELISA de segunda generación que utilizamos no se emplea la célula blanco del VIH en la producción de los antígenos Env/Core, siendo obtenidos mediante ingeniería genética, y debido a ello libre de antígenos linfocitarios; en la prueba de inmunofluorescencia indirecta se utilizan linfocitos infectados por el VIH en combinación con no infectados, permitiendo detectar anticuerpos específicos conta el VIH. Esto explicaría la negatividad de las pruebas de ELISA empleando antígenos Env/Core y la inmunofluorescencia indirecta. No se encontró ningún dato significativo con respecto a la influencia de la actividad lúpica, tratamiento farmacológico o enfermedades asociadas con la seropositividad.

De las pruebas confirmatorias aceptadas para demostrar infección por VIH es indudable que la mejor es la de Western blot,5 sin embargo no se realiza en la mayor parte de los laboratorios de nuestro medio, en gran medida por su costo, por lo que en nuestro trabajo empleamos la segunda en cuanto a sensibilidad y especificidad, que es la inmunofluorescencia indirectas" que es de la que disponemos. Por otra parte, si bien la muestra estudiada es pequeña, los resultados hacen evidente que no es un hecho excepcional la positividad en la detección de anticuerpos contra val por ELISA de primera generación, no corroborados al emplear técnicas del mismo tipo de segunda generación y prueba confirmatoria lo cual debe ser tomado en cuenta por el clínico y el epidemiólogo.

Debido a que el LEG es poco común en el sexo masculino y sus manifestaciones clínicas son menos típicas, además de ser el sexo predominante en los grupos de riesgo para la infección por el VIH en América,1 y recientemente haberse comunicado la presencia de anticuerpos antinucleares en pacientes con infección por VIH, y en algunos de ellos el diagnóstico presuntivo inicial fue de LEG,25   resulta obligado en ciertos casos el diagnóstico diferencial entre estas dos enfermedades, mediante un estudio clínico y paraclínico cuidadoso incluyendo diferentes métodos de laboratorio para la identificación de anticuerpos dirigidos contra el VIH, y no contra DR4 u otros antígenos, ya que el diagnóstico de infección por VIH sólo podrá establecerse hasta contar con positividad de una prueba confírmatoria: Westem blot o inmunofluorescencia indirecta.

El caso clínico ejemplifica cómo un paciente masculino con factores de riesgo y manifestaciones de enfermedad, que correspondían al Grupo IV-A de la clasificación para la infección por VIH propuesta por el CDC24 y con resultado falso positivo en la detección de anticuerpos contra el VIH por ELISA, fue al fin correctamente diagnosticado como portador de LEG, siendo determinante la prueba confirmatoria.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al doctor Miguel Velázquez Ferrari, jefe del Banco de Sangre del Centro Médico de Occidente del IMSS por la facilidad para realizar la determinación de anti-VIH por ELISA; al doctor Eduardo Vázquez Valls, director del Instituto de Patología Infecciosa y Experimental "Dr. Francisco Ruiz Sánchez" de la Universidad de Guadalajara, por su apoyo en la realización de anti-VIH por Inmunofluorescencia Indirecta; a la doctora María Guadalupe Becerra Leyva, jefe del Banco de Sangre del Hospital "Valentín Gómez Farías" del ISSSTE por la determinación de anti-Env/Core de VIH y al doctor José C. Sandoval Anzaldo sus valiosas sugerencias.

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