Salud Pública de México

SIDA Y ESTRATOS SOCIALES EN MÉXICO: LA IMPORTANCIA DEL BISEXUALISMO* *Trabajo presentado en la XVII Reunión Anual de la Sociedad de Estudios Latinoamericano, Miami, Florida.

SIDA Y ESTRATOS SOCIALES EN MÉXICO: LA IMPORTANCIA DEL BISEXUALISMO* *Trabajo presentado en la XVII Reunión Anual de la Sociedad de Estudios Latinoamericano, Miami, Florida.

AUTORES

MIGUEL A. GONZÁLEZ BLOCK, B.A., M.A., PH. D.,(1) ANA LUISA LIGUORI, LIC. EN ANTROP. SOCIAL,(2)  LUIS FELIPE BAZÚA, LIC. EN MAT.(3)

(1) Investigador, Colegio de la Frontera Norte, Tijuana, Baja California y Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto  Nacional de Salud Pública.
(2) Investigador, Departamento de Etnología y Antropología Social, Instituto Nacional de Antropología e Historia
(3) Investigador Asociado, Instituto Nacional de Salud Pública

RESUMEN

Se analiza la prevalencia del SIDA en México y la frecuencia de los riesgos de transmisión sexual según estrato socioeconómico de los pacientes. El estudio se basó en las notificaciones obligatorias de SIDA, recibidas entre 1982 y septiembre de 1988 por la Secretaría de Salud. Se encontró que los casos de SIDA están acumulándose con mayor celeridad entre los estratos bajos, donde también hay una mayor frecuencia del riesgo bisexual como del heterosexual. Estos hallazgos se explican en el contexto de los valores sexuales así como en las condiciones de vida propias a los estratos bajos en el país. Se recomienda que las campañas de prevención se diferencien para atender a las peculiaridades propias de los distintos estratos sociales en México.

Palabras clave: SIDA en México; estratos sociales; epidemiologia social.

ABSTRACT

The prevalence of AIDS in Mexico and the frequency of sexually transmitted risks was analyzed in relation to the socioeconomic strata of the patients. The study was based on the obligatory notifications of AIDS received by the Ministry of Health between 1982 and september of 1988. The findings show that Aios is accumulating more rapidly among the low socioeconomic strata, where the bisexual and heterosexual risk factprs are also more frequent. These findings are explained in the context of the sexual mores and living conditions of the low social strata of the country. The study leads to the recommendation of diversified preventive activities that meet the peculiarities of the various social strata in Mexico.

Key wordr: AIDS en México; social strata; social epidemiology.

Solicitud de sobretiros: Miguel A. González Block. Blv. A. Rodríguez 21. Zona del Río. Tijuana. Baja California, México.

Introducción

El SIDA es una enfermedad infecciosa emergente de alta letalidad y gran impacto entre la población urbana en edad productiva.1,2 Las proyecciones a futuro colocan al SIDA como una causa importante de la mortalidad en México, especialmente entre los hombres urbanos jóvenes.3,4 Por ello, la epidemia del siglo sacudirá la conciencia colectiva, cambiará formas de vida y agudizará múltiples y viejos problemas propios de un país subdesarrollado. Cabe entonces que nos preguntemos cómo afectará el SIDA la estructura de una sociedad como la mexicana, desde su impacto epidemiológico entre los distintos estratos, las respuestas sociales y estatales, y las consecuencias ideológicas, económicas y políticas del fenómeno. En este trabajo abordamos la difusión del SIDA entre los distintos estratos socioeconómicos que componen a la sociedad. Apuntamos a comprender el riesgo relativo de los distintos estratos sociales dentro del marco de los patrones de vida que les son propios. En otro trabajo -ahora en preparación- abarcaremos la significación social de dicho riesgo relativo, extrayendo las consecuencias para la reproducción de la sociedad.

Planteamos de entrada la hipótesis general de que el SIDA en México comenzó afectando a estratos socioeconómicos medios y altos, extendiéndose después con tasas de incremento más elevadas a los estratos bajos. Mientras que el SIDA en los estratos altos y medios está vinculado a factores de riesgo relacionados con la liberación sexual y a la movilidad internacional; en los estratos bajos la enfermedad estará más relacionada con patrones bisexuales propios de la cultura sexual mexicana.1 En una encuesta realizada en 1985 entre hombres mexicanos que participaban en relaciones homosexuales se mostró que de los 72 individuos infectados con vis, 68 por ciento habían tenido contactos con extranjeros en los últimos 5 años, mientras que el 62 por ciento habían viajado al extranjero, principalmente a los Estados Unidos. Si bien la encuesta no fue representativa de quienes ejercen prácticas homosexuales en México, sí indica los orígenes exógenos de la enfermedad.

El SIDA es una enfermedad infecciosa prevenible, lo cual hace que su incidencia esté muy relacionada con las barreras socioeconómicas y culturales que los distintos estratos anteponen a las acciones de prevención. Es de suponerse que en los estratos bajos las medidas preventivas encontrarán barreras mucho mayores, lo que se verá agravado por el hecho de que pueden existir entre estas personas otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de contraer la infección por el VIH. En efecto, existe evidencia de que las personas con enfermedades venéreas aumentan las probabilidades de contraer el VIH,6 situación que será mucho más probable entre personas de escasos recursos y vida promiscua.

La difusión del SIDA a los estratos bajos y su creciente prevención en los estratos medios y altos llevaría a acentuar la polarización epidemiológica entre poblaciones con distintas posiciones económicas.7,8 De allí la importancia de estudiar los factores de riesgo propios decada grupo socioeconómico con el fin de que puedan formularse estrategias de prevención adecuadas

Material y Métodos

La base de datos que sustentó el análisis consistió de 1769 notificaciones de casos de SIDA recibidas por la Secretaría de Salud entre 1982 y el 30 de septiembre de 1988, cantidad que excluye las notificaciones provenientes de población de 0 a 14 años. Las variables consideradas en el análisis fueron ocupación, fecha de notificación, fecha de diagnóstico, edad, factor de riesgo e institución notificante. El cuadro I muestra el número de casos disponibles para cada variable original o corregida y según los cruces que fueron analizados.

El registro de la ocupación del enfermo de SIDA en las notificaciones ha sido deficiente. Por ello se conoció la ocupación en sólo 931 de los 1 769 casos de adultos notificados. Para el análisis de la evolución del SIDA a través del tiempo se consideró conveniente estimar el estrato de las notificaciones fechadas pero sin registro de ocupación. Para ello partimos de la estratificación de las 931 notificaciones con ocupación, estimando el estrato de 456 casos fechados adicionales. La corrección no se aplicó a las notificaciones con registro de ocupación no estratificable, i.e. "estudiantes", sino que sólo a los casos sin registro alguno. Por otra parte, se estimaron los casos que habrían sido notificados con categorías no estratificables de haberse reportado (cuadro I).



Para la estratificación de las notificaciones con ocupación conocida las agrupamos primero en 25 categorías, procurando que coincidieran con categorías del censo nacional (cuadro II). No obstante, en algunos casos las categorías censales agrupaban ocupaciones demasiado dispares para caracterizar adecuadamente al estrato. Por ejemplo, el censo agrupa en una sola categoría a todos los trabajadores de servicios, no obstante, los casos reportados contenían un importante número de trabajadores en servicios especializados, como sobrecargos, y de no especializados, como afanadores. De allí que optamos por diferenciar estas categorías en trabajadores en servicios según su grado de especialización. También se incorporó la categoría censal de "vendedor comisionista", para complementar aquella de "vendedor dependiente", quedando cada uno en distinto estrato socioeconómico. Por otro lado, eliminamos algunas categorías censales por no haber tenido un sólo caso de SIDA bajo esta ocupación. Las categorías eliminadas fueron "administrador agropecuario", "mayoral agropecuario", "operador de maquinaria agropecuaria" y "ayudante de obrero". Las 25 categorías ocupacionales fueron clasificadas de acuerdo con seis categorías de especialización laboral y una adicional de "no clasificables", esta última con 128 casos, o sea un 13.5 por ciento del total (cuadro II)9 Los no clasificables son "hogar", "estudiante", "desempleado", "recluso" y "jubilado". Los seis estratos fueron posteriormente agrupados en estratos altos, medios y bajos para fines de la presentación.



El criterio de especialización laboral fue considerado como el más adecuado ya que el registro de casos no contiene otro indicador socioeconómico más que el de ocupación. La especialización guarda estrecha correspondencia con los ingresos, el nivel de educación, el patrón cultural de los individuos y el acceso a servicios de salud. Por ello consideramos que el nivel de especialización nos indica de manera confiable el estrato socioeconómico de los individuos. Por otro lado, las categorías ocupacionales clasificadas pueden someterse a comparación con categorías similares con el fin de obtener, por ejemplo, tasas específicas. No obstante sus ventajas, se presentaron algunas dificultades para establecer la estratificación.

El principal problema con la clasificación de ocupaciones según grado de especialización fue la ubicación de los 64 casos notificados como "empleados". En sólo nueve de ellos se añadió un calificativo, como por ejemplo, el de "lavandería", de "intendencia" o de "librería". De allí que la categoría "empleados" pudieran clasificarse en el estrato VI de personal no calificado, o bien en el III, de personal calificado en labores no manuales. Optamos por ubicar estos casos en el estrato III, en parte porque comunmente se entiende que un empleado realiza labores de oficina. La razón de mayor peso para clasificar a los empleados en el estrato III fue que de esta forma someteríamos nuestra hipótesis al máximo riesgo de ser refutada 10 Toda vez que buscamos comprobar que el SIDA tiende a difundirse de manera importante a los estratos bajos, el haber clasificado a los empleados en el estrato VI hubiera sesgado favorablemente dicha comprobación.

Para estimar el estrato socioeconómico de los casos sin ocupación registrada primero descartamos que las características sociales de la ocupación del enfermo fueran una de las causas de no registro, situación que podía sesgar la estimación. Esto lo hicimos indirectamente, viendo si el no registro de la ocupación se asociaba a la calidad del llenado de la ficha en general. Se encontró que el 79 por ciento de las fichas sin ocupación tampoco reportaron factor de riesgo, mientras que el 78 por ciento de las mismas no reportaron la fecha de notificación. Quedó así establecida una fuerte asociación entre la calidad del reporte y la no notificación de la ocupación.

Seguidamente calculamos el porcentaje de casos de cada estrato y grupo "no clasificables" dentro del total de casos notificados para cada año e institución notificante.

Para la estimación del estrato en casos sin ocupación se aplicó el porcentaje de casos con ocupación conocida según estrato por año e institución con el fin de considerar cambios en los patrones de notificación a lo largo del tiempo y entre instituciones. Este porcentaje se aplicó a los casos de ocupación desconocida en ese mismo periodo e institución (cuadro III). Se procedió de esta forma para cada institución y periodo de reporte, excepto para el miss entre enero y septiembre de 1988. El procedimiento fue distinto en este caso puesto que se registró la ocupación de sólo 10 por ciento de los casos notificados, lo que hacía poco confiable la estimación a partir de casos con ocupación conocida. En este caso se analizó el patrón de incremento de casos entre las diversas instituciones y estratos en los distintos periodos estudiados, encontrándose que los patrones de la Secretaría de Salud y el IMSS mostraban grandes similitudes. Procedimos entonces a calcular el incremento de cada estrato entre 1987 y septiembre de 1988 en la Secretaría de Salud, aplicándose las mismas tasas a los casos del IMSS. Para comprobar la validez de este procedimiento lo aplicamos para estimar los casos por estrato del IMSS para 1987 ya conocidos, a partir de la información de la Secretaría de Salud de 1986. Las tasas por estrato conocidas y estimadas mostraron la misma relación ordinal, apoyando la confiabilidad del procedimiento. La información fue analizada agregando los casos de las distintas instituciones, por lo que los errores posibles en el caso del IMSS para 1988 disminuyen aún más.



Para fines de resaltar contrastes en algunas variables entre estratos sociales se agruparon los 6 estratos socioeconómicos en dos grupos: el de los "altos", comprendiendo a los primeros tres, y el de los "bajos", abarcando a los restantes.

El análisis diacrónico de la relación entre casos de SIDA y estrato socioeconómico se llevó a cabo partiendo de las fechas de diagnóstico de la enfermedad. Del total de notificaciones estratificables, sólo en 970 se reportó la fecha de diagnóstico, mientras que en otras 571 se reportó sólo la fecha de notificación a las autoridades. Para poder estratificar las 1 541 notificaciones con una u otra fecha las homogeneizamos estimando la fecha de diagnóstico a partir de la de notificación. La estimación se realizó calculando con base en los 826 casos con ambas fechas el lapso promedio entre diagnóstico y notificación, según cada institución y año de notificación.

Los casos de SIDA fueron agrupados en cuatro periodos según su fecha de diagnóstico. El primero abarcó de 1982 a diciembre de 1985; el segundo y tercero cubrieron 1986 y 1987; y el último de enero a septiembre de 1988. El primer periodo cubrió varios años con el fin de agregar un número significativo de casos para el análisis estadístico.

El análisis de la relación entre estrato y factor de riesgo se realizó con los 736 casos estratificables que también reportaron factor de riesgo. En este caso no se estimó el estrato para las notificaciones con riesgo pero sin ocupación. La selección de los factores de riesgo sexual obedeció a dos razones: del total de los casos acumulados en adultos para fines de 1988, el 86.0 por ciento correspondía a riesgos de transmisión sexual.11 Esta es, por lo tanto, la de mayor interés para nuestro análisis. Por otra parte, de los 736 casos de personas mayores de 15 años reportados con factor de riesgo y ocupación hasta fines de septiembre de 1988, sólo el 5.4 por ciento correspondían a riesgos no sexuales, lo que torna poco confiable su análisis.

Resultados

Los casos acumulados de SIDA al 30 de septiembre de 1988 muestran una mayor concentración en los estratos altos (1 y 2), con 551 (40%), en comparación con los estratos medios y bajos, donde se reportaron 355 (25%) y 481 (35%) casos (cuadro III, figura 1).



Cabe señalar que los estratos altos representan el 7.7 por ciento de la población económicamente activa (PEA), mientras que los estratos medios suman el 17.0 por ciento.12 Los estratos bajos contienen, por su parte, al 58.7 por ciento de la PEA Ajustando los casos reportados de SIDA según la población de cada estrato, los estratos altos (1 y 2) muestran una tasa de prevalencia de SIDA 8.7 veces mayor que aquella de los estratos bajos (5 y 6). Los estratos altos muestran también una tasa de prevalencia 3.5 veces mayor que los estratos medios (3 y 4). Esta situación sugiere que los grupos socioeconómicos altos han tenido a la fecha mayor riesgo de contraer la enfermedad. No obstante, la prevalencia en estratos bajos es también considerable, lo que justifica el análisis de su evolución.


Las tasas de incremento de los casos acumulados han sido diferentes en cada estrato socioeconómico. Considerando el cambio entre casos acumulados en 1986 respecto de aquellos acumulados hasta 1985, es evidente el mayor incremento en el estrato 5, que sufrió un cambio de 350 por ciento (cuadro IV). El mayor incremento se reflejó en un mayor peso relativo de los estratos bajos (5 y 6), pasando de concentrar 21 por ciento de los casos hasta 1985 a 27 por ciento de estos para 1986 (cuadro V). Entre 1986 y 1987 fue el estrato 6 el que mostró un incremento significativo, con 267 por ciento. La importancia relativa de los estratos bajos pasó así de 27 por ciento a 32 por ciento del total de casos acumulados. Entre 1987 y fines de septiembre de 1988 el estrato 5 fue de nuevo el que mostró mayor incremento, con 152 por ciento, yendo de 32 por ciento al 35 por ciento la importancia relativa de los estratos bajos. En síntesis, los cambios en el perfil socioeconómico de los casos de SIDA acumulados apuntan a la igualdad entre los estratos -salvo en el caso de 4-, debido principalmente a un mayor incremento de casos en el estrato 5. La cuestión es si el mayor incremento en los estratos bajos registrados a la fecha llevará en un futuro a una mayor prevalencia de la enfermedad en estos estratos que en los altos.





La frecuencia del factor de riesgo reportado como causa del SIDA ha mostrado también interesantes diferencias entre los estratos. Así, el porcentaje de prácticas homosexuales en relación con el total de casos de transmisión sexual fue más elevada en los estratos medios y altos que en los bajos;* los porcentajes son del 57 por ciento y 58 por ciento para los estratos altos y medios, y de 43 por ciento para los estratos bajos (cuadro VI, figura 2). En contraste, el porcentaje de riesgo de transmisión bisexual es mayor en los estratos bajos que en los medios y altos, observándose 39 por ciento para los bajos en contra de 32 por ciento y 29 por ciento para los altos y medios. Similarmente, el porcentaje de riesgo de transmisión heterosexual es mayor en los estratos bajos, observándose un 18 por ciento contra 10 por ciento y 13 por ciento en los estratos altos y medios. Ello se debe en parte al hecho de haber clasificado a un grupo de mujeres en alto riesgo -las prostitutas- dentro de los estratos bajos. Del total de 14 mujeres con transmisión heterosexual, 9 se concentraron en los estratos bajos, siendo 7 de ellas prostitutas (cuadro VI). No se incluyó en el análisis el mayor número de los casos de SIDA en mujeres debidos a riesgo de transmisión heterosexual, por haber reportado su ocupación como amas de casa y no poder así estratificarse.

*El riesgo calificado como "práctica homosexual" significa que el hombre 9610 sostiene relaciones sexuales con un individuo o individuos de su mismo sexo. Cuando se reporta bisexualismo se entiende que el hombre sostiene también relaciones sexuales con mujeres. La transmisión heterosexual es, en el caso del SIDA, aplicable tanto a hombres como mujeres que sólo sostienen prácticas sexuales con sujetos del sexo opuesto, excluyéndose otros riesgos como transfusión sanguínea.




Discusión

Los resultados nos permiten afirmar que si bien el SIDA comenzó con una mayor prevalencia en los estratos altos, la dinámica de la epidemia tiende a afectar crecientemente a los estratos bajos. Cabe avanzar la hipótesis de que esta tendencia continuará para colocar en un futuro a los estratos bajos en un nivel de prevalencia similar o incluso superior al de los estratos altos. Esto en la medida en que el VIH se difunda por medio de contactos nacionales a estratos bajos, en donde existen mayores factores de riesgo a la vez que menores posibilidades de prevención.

El mayor bisexualismo en los estratos bajos es muy notorio y cabe plantear su asociación con factores culturales. Diversos autores han reportado una incidencia de prácticas bisexuales entre la población mexicana. Partiendo de un estudio de caso entre hombres con prácticas homosexuales en Guadalajara, Carrier reportó que hasta un 88 por ciento de ellos también ejercían prácticas heterosexuales, siendo así clasificables como bisexuales.13 En otra investigación sobre población con prácticas homosexuales en el D.F., Izasola y colaboradores reportaron que un 56.7 por ciento de los encuestados también habían sostenido prácticas heterosexuales.14

La alta incidencia de bisexualismo encontrada entre los estratos bajos a partir de la notificación de casos de SIDA puede explicarse por la existencia de roles sexuales claramente diferenciados en la cultura mexicana, misma que se reflejaría en la incidencia de la enfermedad. Las prácticas homosexuales en los estratos bajos se orientan fundamentalmente a través de dos roles estereotipados: el "activo" y el "pasivo". El activo no resulta identificado como "homosexual" ni deja de participar en prácticas heterosexuales. La diferenciación de los roles "activo" y "pasivo" guarda estrecha relación con el patrón cultural de hipermasculinidad o "machismo" que regula las relaciones heterosexuales. Los hombres son juzgados por su valor, dominación, poder, agresividad e invulnerabilidad. Las mujeres son apreciadas a su vez por los atributos correspondientes, aunque opuestos, de sumisión, dependencia y vulnerabilidad. Desde la infancia se educa y espera la conducta adecuada a cada sexo, reprimiéndose las ambigüedades. El niño con razgos afeminados es acosado sexualmente y orillado al rol femenino por sus pares y hombres mayores, situación que puede llevarlo a asumir la pasividad sexual, de la misma forma en que se espera lo haga la mujer.15 El ano sustituye entonces a la vagina en las relaciones homosexuales, sin que se busque -como sucede en otras culturas- una satisfacción sexual que rebase los roles preestablecidos. El estigma del hombre homosexual pasivo obedece tanto a que se le identifique un rol femenino ya de por sí subvaluado, como a la ambigüedad que implica el que un hombre asuma el rol prescrito para el sexo opuesto. A diferencia del rol pasivo, el activo no resulta estigmatizado, ya que el penetrar analmente a otro hombre no lo lleva a perder sus atributos masculinos, sino que, por el contrario, los acrecienta.

Existen otros factores culturales interactuantes que condicionan las prácticas homosexuales en México. Al hombre se le motiva y permite que tenga relaciones sexuales promiscuas desde la pubertad y a que las continúe después del matrimonio. De las mujeres se espera la castidad como requisito para el matrimonio, y después de éste la fidelidad y una sexualidad atenuada y dirigida a la satisfacción del hombre y a la reproducción familiar. El hombre, entonces, tiene el impulso y la legitimación para buscar un desahogo sexual fuera del noviazgo y del matrimonio. Las alternativas ante el hombre son dos: las mujeres fuera de su esfera matrimonial, o bien, los hombres homosexuales pasivos. La elección estará también determinada por la capacidad económica de los individuos, ya que los homosexuales pasivos son más accesibles económicamente que las prostitutas, a la vez que resultan una alternativa socialmente aceptada.


La evidencia cultural lleva a esperar que quienes ejercen prácticas bisexuales en los estratos bajos lo harán de manera regular a lo largo de su vida sexual activa. En los estratos altos el bisexualismo tenderá a ejercerse en etapas tempranas, tendiendo a extinguirse conforme se institucionalice la actividad sexual en roles homosexuales o heterosexuales más estables. Esta hipótesis encuentra apoyo en la distribución etárea de las prácticas bisexuales reportadas para los casos de SIDA (figura 3). Al juntarse los tres estratos altos y los tres bajos en sendos grupos, es evidente que en el grupo de estratos bajos los casos de bisexualismo tienden a distribuirse uniformemente en todos los grupos quinquenales entre los 16 y los 55 años. Las excepciones son los grupos etáreos de 16-20 y 51-55 con menor frecuencia y en el de 26-30, donde se encuentra una mayor frecuencia de casos. En el grupo de estratos altos el bisexualismo se concentra claramente en los tres grupos quinquenales que van de los 26 a los 40 años, con descensos muy marcados antes y después de estas edades.



CONCLUSIONES

El análisis de las notificaciones obligatorias de SIDA en México reveló dos hechos importantes. La enfermedad apareció primero y acumuló el mayor número de casos entre profesionistas, funcionarios, sub-profesionales y personal calificado en labores no manuales. No obstante, quienes están siendo afectados con una tasa de incremento más acelerada son individuos en estratos bajos, esto es, personal calificado y semi-calificado en labores no manuales y personal no calificado. Por otra parte, el factor de riesgo predominante entre estos dos grupos socioeconómicos es diferente. Mientras que para el primero lo son las prácticas homosexuales, para el segundo cobran igual o mayor importancia las prácticas bisexuales. Esto lleva aparejado un mayor riesgo de transmisión heterosexual en este segundo grupo.

Es evidente la importancia del problema de salud pública que plantea el SIDA en las clases bajas asociadas al trabajo manual. Los estratos bajos están más expuestos a un factor de riesgo -el bisexualismo- que no suele ser identificado como "homosexualismo" y, por lo tanto, tiende a no reconocerse como factor de riesgo frente a las nociones populares de que el SIDA es "una enfermedad de homosexuales". Los estratos bajos también están menos educados y capacitados para captar y asimilar los mensajes difundidos por los medios masivos de comunicación. En general, estos estratos tienen indicadores sociales de vida que favorecen la infección y el desarrollo tanto del SIDA como de las enfermedades oportunistas. Finalmente, los estratos bajos tienen menor acceso a servicios de salud, como lo demuestran los propios datos analizados. En efecto, mientras que la SSA reportó un 50 por ciento de los casos como de estratos bajos (4, 5 y 6) el IMSS y el ISSSTE reportaron un 40 por ciento. Cabe señalar que muy probablemente los casos que actualmente escapan a la notificación son preponderantemente de estratos bajos sin acceso a servicios de salud.

El análisis de la notificaciones sugiere que en los estratos bajos el riesgo de transmisión heterosexual está particularmente vinculado a las prácticas bisexuales. Esta observación lleva a ver que los estratos bajos acumularán un mayor número de casos por transmisión heterosexual y perinatal que los estratos altos, esto es, más mujeres y niños se verán afectados.

El impacto económico del SIDA para las instituciones de salud ha sido ya analizado.16 La dinámica socioeconómica ahora señalada deja ver que la población de menores recursos está siendo afectada de manera creciente, por lo que su atención representará una mayor carga económica para el Estado. Además, los costos de prevención deberán incrementarse si es que se va a lograr superar las mayores barreras culturales y sociales que tiene la población de menores recursos.

Las diferencias socioeconómicas en la dinámica epidemiológica del SIDA señaladas en este artículo dejan ver que las acciones de salud pública deben también diferenciarse. Para ello un primer paso es el de mejorar la calidad de la notificación. Es preocupante la baja en las tasas de notificación de la ocupación de los enfermos, sobre todo en el IMSS y en la SSA. Conforme se incrementan los casos de SIDA esta situación podría llevar a la incapacidad para continuar reconociendo sus tendencias socioeconómicas. Frente a esta situación parecería difícil no llamar la atención sobre la necesidad de información más específica. No obstante, para la correcta caracterización socioeconómica de los enfermos y así de las acciones preventivas, la información debe complementarse con el nivel de escolaridad e historia migratoria.

Las acciones preventivas deben poner especial atención en la población de estratos bajos, donde las prácticas sexuales de riesgo al SIDA muestran muy probablemente una estrecha relación con las carencias económicas, los patrones migratorios y la polarización de los roles sexuales, o "machismo". Esto significa que las autoridades sanitarias deben atender no sólo a los "grupos de alto riesgo", sino que la campaña debe ampliarse con mensajes diferenciados culturalmente y con acciones en las instituciones educativas y de salud.

Las necesidades de atención preventiva diferenciada se topan con un sector salud organizado primordialmente a través de grandes hospitales, donde se incurren los mayores costos en la atención curativa. El problema de los costos se agrava en el contexto de los decrecientes recursos disponibles al sector público a raíz de la crisis económica y de las exigencias del pago de la deuda externa que agobia a muchos países.17 Frente a esta realidad una posible solución sería el impulso de programas "verticales" que apropiaran recursos específicos y establecieran una organización propia para la prevención del SIDA. No obstante, si algo aprendimos de las campañas verticales utilizadas para otros problemas en el pasado es que tienden al aislamiento del aprendizaje, a limitar el potencial de las acciones y a desperdiciar valiosos recursos. Además, el SIDA es particularmente inapropiado para ser resuelto con base en una campaña vertical. Las personas detectadas como seropositivas deben ser sujetas a un seguimiento médico, psicológico y social. Además, están implicadas acciones de educación y prevención del contagio entre la población en general, ala vez que priorizando grupos específicos de la misma. Para que la prevención sea efectiva se requiere además el seguimiento inmunológico de los sujetos y el suministro de profilácticos.

El SIDA plantea la necesidad de un programa integral con base en acciones permanentes, personales, intersectoriales e interdisciplinarias. Las características de la epidemia dejan ver la urgencia de que todos los recursos de primer y segundo nivel sean capaces de contribuir a soportar y evitar la carga del SIDA. Si algo hay que combatir es que el SIDA sea considerado como una enfermedad secreta, a ser atendida con una infraestructura estigmatizada social y económicamente. El reto del SIDA debe pues ser afrontado por el sector salud en su conjunto.

El SIDA plantea la última oportunidad para dejar de filosofar sobre la prevención, salvo que la curación también se haga imposible por el alud de pacientes incurables en los hospitales. El problema es, así, el de la equidad, el beneficio y la eficiencia de los servicios, vistos en la perspectiva de la dialéctica de la prevención y la curación.

Bibliografía

1. Sepúlveda J, Valdespino JL, García L, Izasola JL. "Características epidemiológicas y cognoscitivas de la transmisión del VIH en México", Salud Pública de México,1988;30:513-528.   
2. Christenson BA. "Las implicaciones del SIDA en la fuerza de trabajo en México" Salud Pública de México, 1988;30:619-628.   
3. Valdespino JL, Sepúlveda J, Izasola JA et al. "Patrones predicciones epidemiológicas del SIDA en México", Salud Pública de México, 1988;30:567-592.
4. González Block MA. "Costo del SIDA en el futuro próximo necesidades y realidades para los servicios de salud", Salud Pública de México, 1988;30:597-612.
5. Izasola-Licea JL, Valdespino JL, Sepúlveda J. "FactoreS de riesgo asociados a infecciones por VIH en hombres homosexuales y bisexuales", Salud Pública de México,1988;30:555-566.   
6. Queen TC, Grasser D, et al. "Human immunodeficiency virus infection among patients attending clinics for sexually transmitted diseases", New Journal of Medicine,1988;318:197-203.   
7. Soberón G, Frenk J, Sepúlveda J. "The health care reform in Mexico: before and after the earthquake", American Journal of Public Health.
8. González Block MA, Frenk J. "El horizonte de la salud", en H. Aguilar Camín (Comp). México mañana, México, Océano Nexos, 1986;87.
9. Leete R, Fox J. "Registrar General's social classes origins and uses of the classification", Population Trends 1987;8:1-7.
10. Popper KR. The Logic of Scientific Discovery, Londo Hutchinson, 1972.
11. Boletín SIDA, 1988;2:497-534.
12. X Censo de población y vivienda 1980. Resumen genere abreviado, México, INEGI, 1984.
13. Carrier M. "Participant in urban mexican male homosexual encounters", Review of sexual behaviour, 1975;5:279-290.
14. Izazola JA, Valdespino JL, Sepúlveda J. "Factores de riesgo asociados a infección por VIH en hombres homesexuales y bisexuales".
15. Carrier M. Op cit.
16. González Block MA. "Costo del SIDA en el futuro próximo: necesidades y realidades para los servicios salud", Salud Pública de México, 1988;30:597-612.
17. González Block MA. "Tendencias del gasto sectorial requerimientos presupuestales para el SIDA en 1991" a Sepúlveda J (ed): SIDA Ciencia y sociedad en México. México, Fondo de Cultura Económica, 1989.

Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento