Salud Pública de México

BASES PARA LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LAS UNIDADES MÉDICAS DEL SECTOR SALUD** El presente artículo fue elaborado a partir del trabajo normativo realizado por el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación del Sector Salud, integrado entonces por los autores en razón de los cargos desempeñados. Aun cuando los titulares de este grupo han cambiado, el trabajo testimonia un esfuerzo institucional realizado en la epoca, cuya experiencia contribuye a nutrir los avances en este campo.

BASES PARA LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LAS UNIDADES MÉDICAS DEL SECTOR SALUD** El presente artículo fue elaborado a partir del trabajo normativo realizado por el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación del Sector Salud, integrado entonces por los autores en razón de los cargos desempeñados. Aun cuando los titulares de este grupo han cambiado, el trabajo testimonia un esfuerzo institucional realizado en la epoca, cuya experiencia contribuye a nutrir los avances en este campo.

AUTORES

MANUEL RUÍZ DE CHÁVEZ, M.C.,(1) GREGORIO MARTÍNEZ-NARVÁEZ, M.C.,(2) JUAN MANUEL, CALVO-RÍOS, M.C.,(3) HÉCTOR AGUIRRE-GAS, M.C.,(4) REYNALDO ARANGO-ROJAS, M.C.;(5) ROGELIO LARA-CARREÑO, C.P.,(6) MARÍA IRMA CAMINOS-CHÁVEZ, LIC.,(7) GUILLERMO ORTÍZ-SOLALINDE, M.C.,(8) EMANUEL UGALDE-GRAJEDA, LIC.,(9) FERNANDO HERRERA-LASSO, M.C.(10)

(1) Hasta 1988, Subsecretario de Planeación, Secretaría de Salud. A la fecha, Delegado "A" y Comisario Propietario de la Contraloría General de la Federación en el Sector Salud.
(2) Hasta 1988, Director General de Evaluación, Secretaría de Salud. A la fecha, Director de Análisis y Evaluación de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
(3) Hasta 1988, Director de Evaluación Sectorial, Secretaría de Salud. A la fecha, Jefe de la Jurisdicción Sanitaria de la Secretaría de Salud en Xochimilco.
(4) Hasta 1988, Jefe del Departamento de Evaluación de la Subdirección General Médica IMSS. A la fecha, Jefe de los Servicios Médicos de la Delegación 3 del IMSS.
(5) Jefe del Departamento de Evaluación y Control, ISSSTE.
(6) Hasta 1988, Subdirector de Presupuesto, DIF. A la fecha, Subdirector de Presupuesto de la Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto de la SPP.
(7) Hasta 1988, Subdirector de Integración de la Política Social, SPP. Directora de Información y Evaluación del Plan Nacional de Desarrollo de la SPP.
(8) Hasta 1988, Subdelegado ante el Sector Salud, SECOGEF. A la fecha, Delegado Estatal del ISSSTE en el Estado de México.
(9) Hasta 1988, Subdirector Técnico, Gabinete de Salud de la Presidencia de la República. A la fecha, Secretaría de Comercio y Fomento industrial.
(10) Hasta 1988, Coordinador Técnico de los Grupos Interinstitucionales, Secretaría de Salud. A la fecha, Director de Programas Especiales de la Dirección General de Materno Infantil de la SSA.

RESUMEN

Se presenta una metodología para evaluar la calidad de los servicios que otorgan las instituciones de salud, con base en los procedimientos realizados y experiencias del Sector. Dicha metodología, propuesta por el Grupo Básico de Evaluación, permitirá integrar el diagnóstico situacional operativo de las unidades de atención médica, así como facilitarla identificación de los problemas en la prestación de los servicios y la elaboración de alternativas de solución, que contribuye de esta manera a lograr una adecuada atención, con mayor calidad y eficiencia en beneficio de los pacientes usuarios. Su ámbito de aplicación es prácticamente en todos los niveles jerárquicos, desde el nivel de departamento o servicio hasta el nivel macro sectorial, debiendo ejecutarse en forma permanente, sistemática y continua.

Palabras clave: evaluación, calidad de la atención, unidades médicas, satisfacción de expectativas.

ABSTRACT

A methodology for evaluating the quality of services rendered by the health institutions is presented. This methodology, proposed by the Basic Evaluation Group of the Health Sector, includes an operational diagnosis of the health care units, allowing the identification of service-rendering problems, this faciliting the elaboration of alternative solutions in the patient's best interests. It can be applied at all levels of the institutional hierarchy, from service and department levels to the macro dimension of health care. In order to obtain its best results, the methodology must be utilized sistematically and continuously.

Key words: evaluation, attention´s quality, medical units, satisfaction of expectancy.

Solicitud de sobretiros: Dr. Manuel Ruiz Chávez. Delegado de Contraloría en la Secretaría de Salud. Insurgentes Sur 1735, 8° piso oficina 802. Col. Guadalupe Inn CP.01020, México, D.F.

Introducción

EN RELACIÓN CON las políticas y estrategias enunciadas para consolidar el Sistema Nacional de Salud, destaca la necesidad de mejorar la calidad con que se otorga la prestación de los servicios de salud, por lo que el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación del Sector Salud se abocó a la tarea de elaborar una metodología que permitiera crear mecanismos y procedimientos para valorar la calidad de los servicios que se otorgan en las instituciones de salud.

Se consideró que, como primer paso para poder promover la calidad de la atención médica, debería conocerse cuáles son los aspectos que la determinan, cómo identificarlos y cómo asignar un juicio de valor a través de su verificación. Era, por tanto, necesario integrar un sistema de evaluación que permitiera conocer las características con que se otorga la atención, los problemas que la afectan en forma negativa y las situaciones que permiten promoverla y mejorarla; los mecanismos para el registro y seguimiento de los problemas captados hasta su solución y la difusión de aquellos procedimientos que, habiendo demostrado su bondad para mejorar calidad y eficiencia, es recomendable que se apliquen a nivel general.

El presente trabajo se encuentra estructurado de tal manera que en una primera instancia se presentan los antecedentes en esta materia y los conceptos que el grupo considera válidos con los objetivos establecidos. Además, considera los mecanismos, procedimientos, indicadores e información necesaria para calificar la calidad de la atención, así como dos tipos de metodología para obtener dicha calificación de calidad.

ANTECEDENTES

A pesar de que la calidad de la atención médica ha sido un problema que causa gran preocupación en los niveles de la medicina institucional y privada, no han existido programas oficiales de aplicación general y en forma permanente para garantizarla. Sin embargo, al revisar y analizar los esfuerzos independientes que se han llevado a cabo en las diferentes instituciones del Sector Salud, se encuentra un número importante de trabajos y publicaciones que enfocan aspectos muy variados en relación con este tema.

Se llevó a cabo una revisión y análisis de los procedimientos de evaluación de la calidad de la atención, que van desde la revisión de expedientes, auditorías, evaluación y comités médicos, tanto a nivel mundial1,2 como nacional. De nuestro país se analizaron los procedimientos seguidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,3 el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia,4 y por la Secretaría de Salud,5-7 así como las publicaciones en revistas nacionales sobre aspectos importantes que afectan la calidad de la atención,8 procedimientos generales y particulares para los diferentes parámetros a evaluar,9 y resultados de la aplicación de algunos de estos procedimientos. Se recabó información de las ponencias relativas a este tema que han sido presentadas en los últimos cuatro años en los principales foros médicos del país.

A través de la integración de la información recabada, el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación para la Salud integró el documento "Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud" (1987), mismo que fue distribuido a las instituciones que lo forman.

En años recientes, los "círculos de calidad" han adquirido relevancia creciente como elementos promotores de "garantía de calidad" en la atención médica. Diseñados originalmente como elementos de control de calidad y eficiencia en la industria, han sido adaptados a la atención médica en el Instituto Nacional de Perinatología y en el Hospital General "López Mateos" del ISSSTE.10 La metodología propuesta mediante la implantación de los círculos de calidad en los diferentes departamentos hospitalarios, es similar a la que se aplica por el cuerpo de gobierno del Hospital en la autoevaluación de la unidad a su cargo, a través del Sistema de Evaluación de la Calidad de la Atención en Unidades Médicas del Sector Salud,11 habiéndose aplicado desde 1983 en los centros médicos y hospitales de alta especialidad del IMSS.9 Como paso a seguir deberán aplicarse los procedimientos de autoevaluación del nivel hospitalario en los diferentes servicios y departamentos clínicos del Hospital.

DEFINICIÓN

Aun cuando existen numerosas definiciones de evaluación, aplicables a la calidad de la atención médica, consideramos que las más congruentes con los objetivos que se persiguen son:
  • El Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación ha definido a la evaluación de la calidad de la atención médica como: "el análisis metodológico de los factores ambientales y tecnológicos que intervienen en el proceso de la atención de los pacientes; asignando valores uniformes a cada concepto o componente para su estudio mediante una organización institucional establecida. La evaluación incluye el conocimiento del grado de satisfacción del usuario, del prestador de los servicios y de la institución; también se extiende a la formación de recursos humanos y al desarrollo científico del personal".
  • "Proceso ordenado y metodológico para establecer análisis y mediciones sistemáticas de políticas, estrategias y programas de salud, estudiándolos de acuerdo con los objetivos formulados y la coherencia de las acciones planteadas, la utilización de los recursos previstos, el grado de cumplimiento de los resultados y los efectos producidos".4
OBJETIVOS

Ser el instrumento para integrar el diagnóstico situacional operativo de las unidades de atención médica con base en la aplicación de un instrumento uniforme de evaluación o autoevaluación, para facilitar la identificación de los problemas en la prestación de los servicios, plantear las alternativas de solución, llevar a cabo el seguimiento de la que se considera más adecuada hasta su solución. Con esto se busca contribuir a que la prestación de los servicios se logre con mayor calidad, eficiencia y sentido social y humanitario en beneficio de los pacientes usuarios.

POLÍTICAS

Se recomienda que la evaluación de la calidad de la atención, se lleve a cabo con apego a las siguientes políticas:
  • En forma programada, tanto en la fecha de su realización como en los aspectos que serán evaluados.
  • En forma sistemática, permanente y continua, a fin de lograr identificar con oportunidad la problemática que se presente, generar de inmediato los procedimientos necesarios para su corrección y hacer el seguimiento del grado de avance en su solución.
  • Debe ejecutarse participativamente entre evaluador y evaluado, a fin de analizar conjuntamente la problemática, definirla de común acuerdo y establecer el programa de solución, brindando por parte del evaluador la asesoría que se requiera.
  • Los procedimientos se llevarán a cabo en forma objetiva, evitando introducir prejuicios o tendencias preestablecidas, con fines punitivos.
ÁMBITO DE APLICACIÓN

El Sistema de Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud, está diseñado y es adaptable para funcionar tanto en unidades pequeñas de contacto primario, como en hospitales generales de segundo nivel y hospitales de alta especialidad del tercer nivel.

Previa a la aplicación del sistema en cada uno de estos niveles de atención, deberá contarse con cédulas de evaluación que contengan los conceptos donde se establezcan los juicios de valor para cada uno de los servicios que serán calificados: atención en un servicio clínico, estudios en gabinete, inmunizaciones en medicina preventiva, etcétera, amén de que otros como la oportunidad, y la cortesía, por ejemplo, serán comunes a todos ellos.

Otros aspectos importantes que deben tomarse en consideración para determinar la calidad con que se presta la atención a los usuarios de los servicios, es lo que se refiere a la infraestructura, equipo e insumos que son utilizados por los prestadores de los servicios, en la realización de las actividades.

El Sistema de Evaluación contiene en su estructura formatos que permiten la recopilación de la información en los rubros antes señalados, mismos que posteriormente deben ser analizados con base en la comparación con la normatividad específica para cada una de las unidades, dependiendo del tipo y complejidad de la unidad, así como del perfil epidemiológico de su área de responsabilidad y de la normatividad específica emitida por las áreas sustantivas, para el tratamiento y manejo adecuado de los usuarios a través del diagnóstico preciso de la patología presentada por cada uno de ellos.

INFRAESTRUCTURA

La valoración de la infraestructura física donde son realizadas las actividades por los prestadores de los servicios es uno de los parámetros de gran relevancia para determinar la calidad de las acciones desarrolladas, por lo que es necesario identificar con precisión los principales sistemas y áreas físicas que permitan al usuario un desplazamiento adecuado por los diferentes servicios de la unidad, entre los que destacan:
  • Sistemas: iluminación, ventilación, intercomunicación, hidráulico y sanitario.
  • Áreas: consulta externa, urgencias, hospitalización, bloque tocoquirúrgico, cuidados intensivos, laboratorios de análisis clínicos y gabinetes de radiología.
EQUIPO

La instrumentación de las diferentes áreas que conforman la unidad, con el equipo adecuado en cada una de ellas, es otro indicador importante que permitirá elaborar juicios de valor en relación con las acciones desarrolladas por el personal, satisfaciendo con ello las necesidades mínimas indispensables para otorgar servicios de buena calidad a los usuarios de los mismos, por lo que se hace necesario obtener información sobre la cantidad y calidad de los recursos en cada una de las unidades, mismos que deberán ser comparados con las normas emitidas por las áreas responsables de su equipamiento, dándose una calificación con base en el mayor o menor cúmulo de recursos disponibles en cada una de las áreas evaluadas.

INSUMOS

La solución adecuada de la patología detectada en los usuarios de los servicios, va a estar íntimamente relacionada con los insumos utilizados; es por esto que se requiere elaborar perfiles epidemiológicos que sean congruentes con la patología de la región, la patología detectada en los servicios de las unidades y la cantidad de pacientes atendidos, ya que en relación con esto se determinará la cantidad y calidad de los insumos que deberá tener cada unidad, mismos que serán utilizados para el adecuado manejo de los usuarios en la resolución de sus problemas, bajo la normatividad y esquemas terapéuticos emitidos por las áreas sustantivas. Esto redundará invariablemente en la calidad de la atención.

RECURSOS HUMANOS

La utilización de recursos humanos capacitados para atender y resolver en forma oportuna la problemática expuesta por los usuarios de los servicios, es otro de los factores que deben ser evaluados para determinar la calidad de atención; así se puede decir que a mejores recursos humanos, mejor será la atención que se dé a los usuarios; sin embargo, todo lo antes dicho no será suficiente si no se cuenta con la accesibilidad que permita al público llegar hasta la unidad, por lo que un proceso regionalizado con unidades estratégicamente ubicadas será la mejor solución para la utilización adecuada de los mismos.

RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN

El Sistema de Evaluación de la Calidad de la Atención en Unidades Médicas del Sector Salud es susceptible de ser aplicado por diferentes niveles jerárquicos:
  • Nivel del servicio o departamento clínico, médico, paramédico o administrativo de la unidad, por el responsable del mismo, en su área de competencia (autoevaluación).
  • Nivel de unidad médica, por el responsable, jefe directo o cuerpo de gobierno a cargo de la misma, para la supervisión de cada uno de los servicios que la integran o como autoevaluación de su propia unidad.
  • Nivel supervisor estatal, regional, delegacional o zonal para la evaluación de cada una de las unidades médicas incluidas en el ámbito de su responsabilidad.
  • Nivel central institucional o sectorial, para establecer juicios de valor con base en la verificación de los resultados informados por niveles jerárquicamente inferiores, o a su comparación con medias o promedios nacionales, sectoriales, institucionales, regionales, etc.
PERIODICIDAD

La evaluación debe ser permanente y periódica; permanente a nivel de autoevaluación de los servicios, sujeta a verificación mensual o cuatrimestral por el cuerpo de gobierno de la unidad médica, el cual en forma periódica estará evaluando los diferentes servicios.

Las autoridades en salud estatales o delegacionales supervisarán y evaluarán las unidades médicas cada cuatro o doce meses, dependiendo de su problemática y complejidad.

Los niveles central, institucional y sectorial evaluarán anualmente (año calendario) a los niveles estatales o delegacionales y, conforme a programa, a las unidades de salud.

AUTOEVALUACIÓN

La aplicación del Sistema de Evaluación de la Calidad de la Atención en Unidades Médicas, realizada con periodicidad cuatrimestral o anual por los cuerpos de gobierno, autoridades médicas locales o de nivel central, da lugar a que se difiera en forma significativa la identificación de problemas de atención y el establecimiento de programas tendientes a lograr su solución; por lo tanto se recomienda que el sistema tenga una aplicación permanente y programada en cada una de las áreas de la unidad de salud, con objeto de identificar con oportunidad la problemática existente y de que se puedan establecer las medidas necesarias para resolverla, tan pronto como sea factible, sin tener que esperar varios meses para una nueva visita de evaluación.

INSTRUMENTACIÓN

Para la aplicación del Sistema se puede contar con instrumentos en forma de cédulas con el correspondiente instructivo anexo, las cuales, a través de su llenado y seguimiento, permitirán establecer el diagnóstico situacional e identificarla problemática vigente. Con objeto de lograr la mayor eficiencia en la aplicación de las cédulas, los conceptos contenidos en las mismas pueden ser modificados conforme a las características y necesidades específicas de evaluación, en un determinado servicio o unidad.

Como parte integrante del sistema de evaluación y el instructivo correspondiente, las instituciones del sector salud cuentan con instructivos y manuales para el correcto funcionamiento de los comités técnicos de las unidades: Comité de Evaluación del Expediente Clínico; Comité de Detección, Prevención y Control de las Infecciones Hospitalarias; Comité de Mortalidad y Morbilidad; Comité de Tejidos; Comité de Investigación; Comité de Suministros o Abastecimiento; Comité de Formación y Desarrollo del Personal; Comité de Conservación y Mantenimiento; y Comité de Salud.

Como elemento indispensable para la correcta estructuración del expediente clínico, instrumento fundamental para la evaluación de la calidad de la atención, las instituciones médicas del sector salud tienen documentos normativos en los que se encuentran explícitas las características que deben reunir todos y cada uno de los registros.

La evaluación de los servicios o departamentos clínicos estará bajo la responsabilidad del jefe correspondiente, quien mediante la realización de la visita médica en forma periódica y programada con cada uno de los médicos bajo su responsabilidad, verificará la calidad con que se otorga la atención a través de la revisión del expediente clínico y la visita a las áreas y pacientes en urgencias, consulta externa, hospitalización o cirugía. La información se concentrará mensualmente y se remitirá al cuerpo de gobierno, con notificación al personal evaluado de los resultados correspondientes. Asistirán y participarán en la evaluación, conjuntamente con el jefe del servicio o departamento clínico: el médico tratante del paciente, la enfermera jefe de piso, la trabajadora social y la dietista encargada del paciente y, en su caso, el personal becario asignado.

El cuerpo de gobierno de las unidades revisará los informes mensuales recibidos de los diferentes servicios y evaluará un servicio cada semana conforme al programa establecido, comprobando: áreas físicas, equipo, mobiliario, instrumental, orden, aseo, abastecimiento, calidad de la atención a través de revisión de expedientes clínicos y entrevistas con los pacientes, etcétera, conforme a la aplicación de la cédula correspondiente y corroborando la información recibida mensualmente de las diferentes jefaturas de servicio o departamento clínico, remitirá la información que proceda en forma cuatrimestral al nivel estatal o delegacional, con copia al nivel central y retro-información a los servicios evaluados.

Dependiendo de la magnitud de la unidad de que se trate, acompañarán al director: el subdirector y los titulares de Enseñanza, de Enfermería, de Trabajo Social, de Dietología, de Intendencia, de Conservación, de Abastecimiento y el personal responsable del servicio sujeto a evaluación, teniendo cada uno de ellos funciones definidas, conforme a la cédula correspondiente y la problemática referida en los informes mensuales previos, por el jefe de servicios o departamento clínico y de apoyo administrativo.

El director de la unidad deberá contar con un documento en el cual se encuentren registrados los problemas relevantes de la unidad, clasificados por áreas de responsabilidad (área médica, conservación, abastecimiento, recursos humanos, etcétera), integrado con base en los informes de autoevaluación de los jefes de departamento y efectuará sus propias visitas de evaluación.

En los acuerdos programados con el responsable de cada área, llevará a cabo el seguimiento de la solución de cada problema y en sus visitas a los servicios revisará el grado de avance o cumplimiento en la solución de los mismos.

Las autoridades de nivel delegacional o estatal, analizarán los informes cuatrimestrales remitidos por los cuerpos de gobierno de las unidades bajo su responsabilidad, y llevarán a cabo la visita de evaluación conforme al programa establecido, mediante la aplicación de una cédula de evaluación congruente con el tipo de magnitud de la unidad por evaluar y verificación de la información.

Participarán en la visita de evaluación de nivel estatal o delegacional: personal médico, de enfermería, de trabajo social, de administración y de dietología, en número variable de acuerdo con las características, complejidad y dimensiones de la unidad, recursos disponibles y programa de evaluación establecido.

Con base en la información captada en la visita de evaluación yen la revisión de documentos, se identificará la problemática relevante, se comprobará su congruencia con la autoevaluación hecha por la unidad, registrándose y anexándose la correspondiente proposición para su solución, así como responsable y tiempo estimado para lograrlo. Se informará al nivel central para su conocimiento y futuras evaluaciones así como a la unidad para el registro de problemas relevantes, seguimiento y verificación de su solución.

La evaluación del nivel central se llevará a cabo en forma periódica y programada; o excepcionalmente, a solicitud de autoridades delegacionales o estatales de la unidad o por indicaciones de autoridades superiores.

Participarán en la evaluación: personal médico, de enfermería, trabajo social, dietología y administración, dependiendo del número de elementos que integren el grupo, de las dimensiones y complejidad de la unidad por evaluar y de los recursos disponibles.

Conforme a los resultados de la evaluación, se seleccionarán los problemas relevantes, revisando su congruencia con lo informado por el nivel estatal o delegacional y la unidad. Se integrará el documento con la relación de problemas relevantes, alternativas de solución, responsables de resolverlos y tiempo estimado para ello.

El documento turnado y evaluado por las autoridades de nivel central será entregado al nivel estatal o delegacional, previo análisis de los problemas planteados y definición del nivel primario de responsabilidad de la unidad delegacional o estatal o central, para la solución de los problemas encontrados.

En posteriores visitas será comprobado el grado de avance o la solución de los problemas planteados y la participación de la unidad, del estado o de la delegación para lograrlo. Periódicamente se informará a nivel central del avance de las gestiones hechas para su solución.

COMITÉS TÉCNICOS

Especial mención como instrumentos de promoción y evaluación de la calidad de la atención, requieren los comités técnicos de las unidades de atención, en cuanto a sus objetivos y funciones.

La responsabilidad de la aplicación de las normas correspondientes a los comités, recaerá en el subdirector de la unidad o en su defecto en el director. Cada comité estará integrado por un presidente, un secretario y los vocales que se considere convenientes.

COMITÉ DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico ha sido instrumentado tradicionalmente para evaluar la calidad con que se otorga la atención por el personal médico,2,12 y recientemente por el de enfermería.13

La función principal de este Comité es la verificación de la calidad de los registros en el expediente clínico, tanto en presentación como en contenido, como reflejo de la calidad con que se otorga la atención médica, con retroinformación al personal involucrado con objeto de superar los registros y la calidad de la atención. Las funciones de este Comité no son excluyentes de la responsabilidad del jefe de servicio o del departamento clínico, de revisar los registros de los médicos bajo su responsabilidad y la calidad con que se atiende a los pacientes.

COMITÉ DE DETECCIÓN, PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS

Si consideramos que la principal expectativa de un paciente al recibir atención en una unidad médica es la solución de sus problemas de salud, la adquisición de una infección en ocasiones grave representa la antítesis de la calidad. Dentro de las funciones del comité para abatir la adquisición de infecciones intrahospitalarias, se incluyen las siguientes:
  • Detectar, notificar, registrar y analizar las infecciones hospitalarias, con objeto de determinar su prevalencia y distribución en el hospital y por área;
  • Determinar cuáles de ellas fueron adquiridas en el hospital e identificar los canales epidemiológicos predisponentes;
  • Conocer las áreas críticas en la unidad y los pacientes con susceptibilidad aumentada para la adquisición de infecciones intrahospitalarias;
  • Elaborar y difundir programas generales y específicos, tendientes a la prevención y control de las infecciones hospitalarias;
  • Definir con precisión las actividades y criterios para la correcta realización de los procedimientos por cuya práctica se favorece la adquisición de infecciones intrahospitalarias: elaborar los instructivos correspondientes, difundirlos entre el personal que los requiera para su aplicación y supervisar su cumplimiento;
  • Reglamentación para la correcta utilización de los antimicrobianos.
COMITÉ DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD

La mortalidad en los servicios de atención médica representa un parámetro negativo evidente de la calidad con que se otorga la atención.

La responsabilidad del Comité radica en la determinación de las causas de mortalidad en forma genérica y en casos específicos, para establecer posibles errores u omisiones en los procedimientos de salud pública, atención primaria o atención hospitalaria, con objeto de generar acciones preventivas, modificar procedimientos de diagnóstico o tratamiento, corregir errores o llevar a cabo protocolos de investigación que permitan elevar los conocimientos en determinada patología, mejorar la calidad con que se otorga la atención y abatir las tasas de mortalidad.

COMITÉ DE TEJIDOS

A través del estudio de las piezas obtenidas en la realización de procedimientos quirúrgicos, es factible determinar la justificación de la indicación y correcta realización de esos procedimientos.

La función fundamental del Comité es verificar la correcta indicación y realización de los procedimientos quirúrgicos, retroinformación al personal involucrado, promover la modificación de criterios o técnicas quirúrgicas, promover la capacitación del personal que lo requiera o evitar que personal insuficientemente preparado practique determinadas intervenciones.

COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

El progreso de los conocimientos médicos en salud pública, primer contacto o en unidades hospitalarias, requiere de la realización de proyectos y protocolos de investigación que a través de su difusión, permitan elevar el nivel de conocimientos en determinada especialidad, patología, procedimiento o técnica.

El Comité de Investigación logrará el correcto cumplimiento de sus funciones a través de:
  • Establecer y proponer líneas de investigación prioritarias, congruentes con los problemas de mortalidad prevalentes y procedimientos diagnósticos o terapéuticos;
  • Promover la realización de proyectos y protocolos de investigación por el personal, preferentemente congruentes con las líneas de investigación propuestas;
  • Asesorar al personal de la unidad en la correcta estructuración del protocolo y procedimientos del proyecto de investigación;
  • Revisar, analizar y autorizar protocolos de investigación, o en su defecto, solicitar las modificaciones pertinentes;
  • Asesorar y brindar apoyo para la realización de una investigación;
  • Revisar, analizar y asesorar en la elaboración del trabajo de investigación terminado, previo a su difusión;
  • Promover la difusión de los trabajos de investigación realizados a través de sesiones académicas de la unidad, estatales, regionales, delegacionales, nacionales o internacionales;
  • Promover la difusión de los trabajos de investigación concluidos en revistas de la unidad, de la institución, nacionales o internacionales.
COMITÉ DE SUMINISTROS Y ABASTECIMIENTO

El sistema de suministro y abastecimiento concebido como una operación integral del proceso de abasto que comprende la compra, resguardo y distribución de bienes, constituirá la parte medular para la atención integral de la población usuaria de los servicios de salud.

El sistema de abastecimiento exige implementar tareas de supervisión interna en las actividades relativas al proceso, cuya finalidad es conocer en forma oportuna la realidad que se presente en las compras, el almacenamiento y la distribución de los bienes e insumos; en este sentido, el control que se ejerza constituirá un verdadero filtro que permita captar irregularidades a tiempo, abatiendo los errores en el desabasto y por ende en la atención de la población usuaria.

Para cumplir con este propósito se hace necesaria la creación del comité respectivo que realice estas funciones:
  • Determinar las necesidades de insumos en las áreas sustantivas de los servicios de salud en forma integral;
  • Optimizar el ejercicio de los recursos disponibles de los insumos en los servicios;
  • Establecer las normas internas de acuerdo con los lineamientos requeridos en cada caso;
  • Vigilar la calidad de los insumos que se reciben exigiendo que se cumplan los requisitos mínimos de calidad establecidos.
COMITÉ DE FORMACIÓN Y DESARROLLO DEL PERSONAL

La calidad con que se realicen las acciones en los servicios de salud tiene relación directa con la capacidad que tenga el personal para solucionar los problemas detectados en la población usuaria de los servicios; es por ello que se requiere de programas de formación y desarrollo del personal que le permitan obtener los conocimientos mínimos que puedan utilizarse en la resolución de esos problemas.

Por lo anterior se hace indispensable la creación de un comité técnico encargado del análisis de los programas desarrollados en los servicios de salud para la formación, desarrollo y actualización permanente del personal, elevando la calidad de la atención en beneficio del usuario.

Las funciones de este Comité serán:
  • Planear, organizar y evaluar los programas para la formación y desarrollo del personal en las unidades de salud;
  • Promover la capacitación y desarrollo del personal, contribuyendo a elevar la calidad del mismo;
  • Revisar y evaluarla calidad de los profesores, así como el cumplimiento de los programas de los diferentes cursos que se impartan en las unidades de salud.
COMITÉ DE CONSERVACIÓN Y MANTENIMIENTO

El establecimiento de normas y procedimientos para los servicios de conservación y mantenimiento de las unidades de salud, son indispensables para que las operaciones específicas del servicio médico se desarrollen en forma sistemática en un marco de eficiencia y eficacia.

Las actividades de conservación y mantenimiento se llevarán a cabo en forma organizada, de acuerdo con los procedimientos que se establezcan y en atención a las características especificas de las instalaciones y equipos con que cuentan los servicios de salud, a fin de evitar interferencias en la prestación de servicios que redunden en la calidad de los mismos.

El Comité de Conservación y Mantenimiento será el encargado de realizar las siguientes funciones:
  • Planear, organizar, dirigir y controlar los recursos destinados a la conservación y mantenimiento de las unidades de salud;
  • Difundir y hacer cumplir las normas y lineamientos para realizar el mantenimiento oportuno de las unidades;
  • Revisar el estado físico y funcional de las unidades de salud;
  • Elaborar y avalar las órdenes de compra y de trabajo requeridas para satisfacer las necesidades de los servicios;
  • Analizar las bitácoras de operación de instalaciones y equipos, tomando las acciones correctivas requeridas;
  • Vigilar el cumplimiento de los programas de higiene y seguridad necesarios para el correcto desempeño de los trabajos del personal;
  • Supervisar el desarrollo de los trabajos del personal propio y contratado para obtener el grado máximo de calidad y eficiencia.
COMITÉ DE SALUD

Es el organismo de la comunidad integrado con personas prestigiadas por sus atributos de solvencia moral, responsabilidad y capacidad de servicio social, que han sido elegidas y aceptadas por la población para coadyuvar a la solución de los problemas y necesidades de salud, cuyo objetivo principal es el de colaborar en forma voluntaria con los organismos oficiales o instituciones interesadas en la organización de la comunidad para el estudio, ejecución y control de programas preventivos, de asistencia médica y de promoción de la salud; este comité cumplirá con su objetivo a través de las siguientes funciones:
  • Representar los intereses de la comunidad en materia de salud y actuar como grupo de enlace entre la comunidad y sus autoridades, con personal de salud y otras dependencias;
  • Analizar, conjuntamente con el personal de salud, los problemas y necesidades relacionadas con la salud de la población y las posibles soluciones, dándolos a conocer a la comunidad;
  • Promover y gestionar la obtención de recursos, tanto de la propia comunidad, como de organismos y dependencias oficiales y privadas, para la realización de obras y prestación de servicios relacionados con la promoción, protección y recuperación de la salud de la población y que favorezcan el desarrollo de la comunidad;
  • Promover la participación activa y organizada de la comunidad en los programas y servicios de salud y de mejoramiento de las condiciones de vida de la población.
EXPECTATIVAS DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN UNIDADES MÉDICAS

La calidad en la prestación de servicios en unidades médicas, puede enfocarse desde distintos puntos de vista en función de expectativas diferentes en cuanto a su otorgamiento por la institución y sus trabajadores, y su recepción por parte del paciente que la requiere.

EXPECTATIVAS DE LA INSTITUCIÓN

La institución o unidad médica que otorga la atención, pretende que ésta sea proporcionada por los trabajadores a los pacientes con oportunidad, calidad en la aplicación de las normas y programas que la propia institución emite, dentro de los rangos de productividad esperados, acorde con el presupuesto de costos calculados, con abatimiento de la mortalidad, y con ausencia de quejas.

EXPECTATIVAS DEL TRABAJADOR

El trabajador espera dar atención a los pacientes contando con: instalaciones, equipo e instrumental apropiados; coordinación y apoyo de las diferentes áreas que participan en la atención del paciente; reconocimiento de sus superiores y compañeros por las actividades realizadas y remuneración congruente con la magnitud y responsabilidad de su trabajo.

EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

Los pacientes que tienen acceso a las instituciones del sector salud esperan contar con servicios médicos accesibles, tanto en función de distancia y transportación, como de los trámites que se requieren para poder disponer de ellos; con atención, cortesía y oportunidad; con un ambiente agradable en cuanto a iluminación, temperatura, ventilación, privada, comodidad, funcionalidad, orden y aseo; con información suficiente por parte del personal administrativo, médico y de enfermería; con recursos necesarios para satisfacer los requerimientos de atención en cuanto a equipo, instrumental de consumo suficiente, disponible, adecuado, funcionando correctamente y en buen estado de conservación.

También esperan contar con personal médico, paramédico y administrativo suficiente en cantidad y capacidad profesional y técnica, para el tipo y nivel de atención que se otorga; con una realización óptima del proceso de la atención, en cuanto a valoración integral, determinación de un programa de estudio y tratamiento congruentes con el problema de salud de que se trate, establecimiento oportuno del diagnóstico y proposición de un pronóstico probable; y con resultados satisfactorios de la atención en cuanto a solución del problema o problemas que motivaron el ingreso, en cuanto a diagnóstico, tratamiento o paliación, egreso oportuno y ausencia de complicaciones como consecuencia de la atención.

Como podrá observarse, los enfoques en relación con la calidad de la atención son diferentes y la evaluación debe dar atención a cada uno de ellos; sin embargo, en algunos de los aspectos señalados existe concordancia de las expectativas entre dos o inclusive entre los tres actores en la atención médica, debiendo lograrse un balance óptimo entre la calidad de la atención por una parte y la eficiencia en la prestación de los servicios por otra, partiendo de la base del derecho a la salud de los pacientes y de la disponibilidad limitada de recursos del país.

Con objeto de integrar en un documento "único" la evaluación de las expectativas de la institución, del trabajador y del paciente, se propone un sistema que permita su análisis coherente y secuencial, que se presenta en capítulos, incisos y subincisos, a fin de que se utilicen aquéllos que correspondan a la institución, al tipo de unidad o servicio, al nivel de atención que otorga o inclusive a los aspectos que se desee o se tenga recursos para evaluar. Cada uno de los capítulos enunciados cuenta con instrumentos de captación y registro, que estarán a disposición de las instituciones, unidades o servicios que lo requieran para su aplicación, así como la asesoría correspondiente para ello.

No es factible esperar que se otorgue una atención de calidad cuando no se dispone de los recursos suficientes que permitan satisfacer las necesidades de la población demandante, tanto como cuando dicha atención se otorga por personal que no está satisfecho en el desempeño de sus labores.

No es factible que el presupuesto para salud sea ilimitado, aun en los países más ricos del mundo, por lo cual debemos propiciar la eficiencia y administración racional de los recursos en las unidades médicas.

La evaluación debe detectar la problemática en estos aspectos, a fin de promover su solución.

SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN UNIDADES MÉDICAS DEL SECTOR SALUD

PRIMERA PARTE:
INFORMACIÓN BÁSICA

CAPÍTULO I
DATOS GENERALES

1. Identificación y ubicación de la unidad o servicio.
2. Identificación, nombramiento, ubicación y teléfonos de los integrantes del cuerpo de gobierno de la unidad o servicio.

CAPÍTULO II
REGIONALIZACIÓN

1. Area de influencia.
2. Población amparada.
3. Unidades que le derivan pacientes.
4. Unidades a las que deriva pacientes.

CAPÍTULO III
RECURSOS

1. Recursos físicos.
    1.1 Planta física.
    1.2 Instalaciones.
    1.3 Equipo.
    1.4 Instrumental.
    1.5 Conservación y mantenimiento.
    1.6 Material de consumo.

2. Recursos humanos
    2.1 Plazas totales.
    2.2 Plazas por área de servicio.
    2.3 Cobertura.
    2.4 Ausentismo y substituciones.

CAPÍTULO IV
PRODUCTIVIDAD

1. Consulta externa y urgencias.
2. Hospitalización.
3. Asistencia materna y del recién nacido.
4. Laboratorio clínico.
5. Radiodiagnóstico.
6. Gabinetes especiales.
7. Anatomía Patológica.
8. Fisioterapia.
9. Radioterapia.
10. Banco de sangre.
11. Morbimortalidad.
    11.1 Principales diagnósticos de atención en consulta externa.
    11.2 Principales diagnósticos de egresos hospitalarios.
    11.3 Intervenciones quirúrgicas más frecuentes.
    11.4 Principales diagnósticos de defunción.
 
CAPÍTULO V
ÁREAS ADMINISTRATIVAS QUE AFECTAN LA ATENCIÓN MÉDICA

1. Abastecimiento.
2. Cobertura de plazas.
3. Mantenimiento.
4. Intendencia y camillería.
5. Servicio de ambulancias.
6. Vigilancia.
7. Relaciones sindicales.
8. Costos de operación presupuesto.

SEGUNDA PARTE:
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

CAPÍTULO VI
ANÁLISIS DE LA SUFICIENCIA DE LOS RECURSOS

1. Disponibilidad y adecuación de los recursos físicos: inmueble, mobiliario, equipo e instrumental.
2. Suficiencia y capacitación de los rrrursos humanos.
3. Suficiencia y calidad de los materiales de consumo.

CAPÍTULO VII
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

1. Disponibilidad, difusión y conocimiento de normas y programas.
2. Manual de organización de la unidad o servicio.
3. Programa de trabajo de la unidad o servicio.
4. Manual de procedimientos específicos.
5. Participación del cuerpo de gobierno o jefe del servicio.
6. Disponibilidad de diagnóstico situacional actualizado de la unidad o servicio.
7. Evaluación y supervisión formales por el cuerpo de gobierno y jefes de servicios.
8. Identificación de problemas y ejecución y seguimiento de los programas para su solución.
9. Coordinación adecuada entre las áreas que participan en la atención de los pacientes.

CAPÍTULO VIII
PROCESO DE LA ATENCIÓN

1. Oportunidad.
    1.1 Accesibilidad de los servicios.
    1.2 Diferimiento para el otorgamiento de citas para consulta externa,  
         hospitalización y cirugía.
    1.3 Tiempos de espera para recibir atención en urgencias, consulta externa y
          admisión hospitalaria.
2. Proceso de la atención.
    2.1 Evaluación inicial e integral del caso.
    2.2 Ejecución de acciones y procedimientos médicos que se
         requieran de inmediato.
    2.3 Elaboración y cumplimiento oportunos del programa de estudio y tratamiento.
    2.4 Información oportuna a pacientes y/o familiares, del diagnóstico
         presuncional, programas de estudio y tratamiento, así como pronóstico
         probable.
    2.5 Elaboración de registros médicos y paramédicos, conforme a las
         normas vigentes.
    2.6 Establecimiento oportuno del diagnóstico y terapéutica.
    2.7 Vigilancia estrecha de la evolución.
    2.8 Prevención, detección oportuna y/o atención
         correcta de las posibles complicaciones.
    2.9 Prevención de secuelas y en caso necesario rehabilitación de las mismas.
   2.10 Cumplimiento de normas y programas vigentes:
•    Nutrición infantil
•    Rehidratación oral
•    Alimentación al seno materno
•    Inmunizaciones
•    Diagnóstico oportuno de enfermedades
•    Planificación familiar
•    Prevención de riesgos de trabajo
•    Evaluación del expediente clínico
- Médico
- Enfermería13
- Trabajo Social
- Dietología
•    Detección, prevención y control de infecciones hospitalarias.
•    Comité de Mortalidad
•    Comité de Tejidos
•    Comité de Investigación
•    Otros
 
    2.11 Continuidad de la atención.
    2.12 Coordinación y comunicación entre las áreas de servicio,
           los niveles de atención y los hospitales entre sí.

CAPÍTULO IX
RESULTADOS DE LA ATENCIÓN

1. Solución del problema que motivó la atención.
2. Oportunidad en la solución del problema.
3. Condiciones del paciente al egreso.
4. Ausencia de complicaciones.
5. Programa de rehabilitación.

CAPÍTULO X
ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

1. Enseñanza.
    1.1 Cursos de pregrado.
    1.2 Cursos de posgrado.
    1.3 Enseñanza médica continua.
    1.4 Capacitación para el trabajo.

2. Investigación.
    2.1 Trabajos de investigación incluidos.
    2.2 Publicaciones.
    2.3 Aportaciones para mejorar la calidad de la atención o la eficiencia de
         los
ervicios.

CAPÍTULO XI
SATISFACCIÓN DEL DERECHOHABIENTE

1. Encuestas de opinión del derechohabiente por los servicios recibidos.
2. Análisis y evaluación de quejas.

CAPÍTULO XII
EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL TRABAJADOR EN EL DESEMPEÑO DE SUS LABORES

1. Encuestas.
2. Ausentismo.
3. Utilización óptima de la jornada.
4. Ausencia de conflictos laborales.
5. Aportaciones para mejorar los servicios.
6. Identificación del personal con los objetivos de la institución.
7. Reconocimiento al personal por el trabajo realizado con calidad.

TERCERA PARTE:
ASIGNACIÓN DE JUICIOS DE VALOR

En 1983, se propuso una escala que pretende conjuntar varios criterios.

El objetivo principal de esta escala es determinar criterios absolutos de evaluación que, ordenados en una escala lógica, permitan establecer juicios de valor útiles para discriminar el grado de calidad de un concepto. Así se consideró en primera instancia el concepto de:

Suficiente: cuando las acciones realizadas y los recursos disponibles condujeron a resultados que permitieron el cumplimiento del objetivo propuesto para la atención del paciente.

Insuficiente: cuando los resultados obtenidos no permitieron alcanzar el logro del objetivo de atención propuesto.

Excelente: cuando a través de las acciones realizadas y utilización de los recursos disponibles se obtuvieron resultados óptimos* en la evaluación del concepto.

* No permiten la proposición de recomendaciones por los evaluados, para mejorarlos.

No realizado: no se obtuvieron resultados debido a la omisión de acciones que, requiriéndose, no se llevaron a cabo.

Inadecuado: los resultados en la evaluación del concepto son negativos, con base en que se llevaron a cabo actividades incorrectas o no necesarias, ocasionando deterioro en la calidad de la atención o mal uso de los recursos.

No evaluable: aplicable a conceptos del sistema de evaluación, que no son factibles de calificar en un servicio determinado.

El número de parámetros calificados en cada columna -excelente, suficiente, insuficiente, etcétera-, sumados y relacionados porcentualmente con el total de parámetros calificados, nos daría una cifra numérica, susceptible de control en cuanto al grado de mejoría o deterioro de la calidad de la atención.



Como podrá observarse, existe mejoría significativa en los niveles de excelencia o suficiencia y disminución en el resto, poniendo en evidencia el progreso de la unidad.

En 1985 la Subdirección Normativa de la Subdirección General Médica del ISSSTE, en su cédula de evaluación médica, propone una calificación en cuatro rubros:

MB      Muy bien (90 a 100).
B        Bien (75 a 89).
R        Regular (60 a 74).
M       Mal (menos de 60).
NE      No evaluable (cuando el rubro no sea relativo o correspondiente a la unidad,
          servicios, departamento, etc.)

Dependiendo del concepto de que se trate, se asignan a estos rubros diferentes valores numéricos absolutos o porcentuales, congruentes con los rangos de evaluación de ese concepto.

Como ejemplos tenemos los siguientes:

Porcentaje de ingresos hospitalarios programados.

MB   Cuando sea arriba de 90%
B     De 85% a 89%
R     De 80% a 84%
M     Menos de 80%

Promedio de días de estancia en Medicina Interna.

MB   8
B     9
R    10
M   Más de 10

Bibliografía

1. Simon F, Rizzi CH, Gobema A. El control de la atención médica. López Libreros Editores SRL. Buenos Aires, 1978.   
2. Donabedian A. La calidad de la atención médica. La Prensa Méxicana, S.A., México, 1984.   
3. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los trabajadores del Estado. Subdirección Médica. Evaluación del Expediente Clínico en Unidades Médicas, México, 1975.   
4. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Dirección de Servicios Médicos. Auditoría Médica México,1982.
5. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Planificación. Modelo del Sistema de Evaluación, 1984.
6. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Planeación. Dirección General de Evaluación. Manual de autoevaluación del primer nivel de atención. México, 1987.
7. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Planeación. Dirección General de Evaluación. Manual de autoevaluación del segundo nivel de atención. México, 1987.
8. Garduño M. Relación médico paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Mexico 1976;18:328.
9. González Posada J, Morelo Maya A, Aguirre Gas H, progresos y perspectivas. Rev. Médica IMSS. México 1984;22:407.
10. Suárez Sánchez F. Los círculos de calidad en el hospital regional "Lic. Adolfo López Mateos" del ISSSTE. Memorias del XV Congreso Nacional de Control de Calidad. VI Convención Anual de Círculos de Calidad. Aguascalientes, Ags., México, 1987;2:655-668.
11. Sector Salud. Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación para la Salud. Bases para Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud. México, D.F. 1987.
12. Cordera A, Bobemieth M. Administración de los Sistemas de Salud. México, 1983:529.
13. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Jefatura de Servicios de Hospitales: Evaluación Sistemática de los Hospitales Generales de Zona México. 1983.

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

1. Aguirre Gas H, Gómez Portug al N. La información como insumo para la evaluación médica en el lMSS. Sistema de Información en Salud: tendencias actuales. Cambio estructural: desafíos ante la consolidación del sistema nacional de salud. Aguascalientes, Ags., México, septiembre 10-12, 1987.   
2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Jefatura de Servicios de Centros Médicos y Hospitales de Alta Especialidad. Sistemas de evaluación integral de las unidades médicas. México. 1983.   
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Comités médicos asistenciales. México, 1981.
4. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Jefatura de Servicios de Enseñanza e Investigación. Instructivo para el registro, control y evaluación de los de Información. México, 1984.
5. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Jefatura de Servicios de Hospitales. Evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del IMSS. México, 1987.
6. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado. Manual de evaluación de la calidad de la atención médica, a través del expediente clínico en unidades médicas de segundo y tercer nivel. México, 1985.
7. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado. Manual de organización y funcionamiento de los comités de infecciones intrahospitalarias, Morbilidad y Mortalidad Hospitalaria, y Tejidos. México, 1985.                                                   

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