Salud Pública de México

ESTRATEGIAS PARA LA DISMINUCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR DIARREAS AGUDAS EN AMÉRICA LATINA**Presentado en la Reunión sobre "Estrategias para la reducción de la morbi-mortalidad materno-infantil en América Latina", organizada por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, Secretaría de Salud de México. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Organización Panamericana de la Salud, Fondo de Población de las Naciones Unidas y Asociación Latinoamericana de Pediatría. Palacio de las Convenciones. La Habana. Cuba. 27 de noviembre al 1° de diciembre de 1989.

ESTRATEGIAS PARA LA DISMINUCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR DIARREAS AGUDAS EN AMÉRICA LATINA**Presentado en la Reunión sobre "Estrategias para la reducción de la morbi-mortalidad materno-infantil en América Latina", organizada por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, Secretaría de Salud de México. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Organización Panamericana de la Salud, Fondo de Población de las Naciones Unidas y Asociación Latinoamericana de Pediatría. Palacio de las Convenciones. La Habana. Cuba. 27 de noviembre al 1° de diciembre de 1989.

AUTORES


FELIPE MOTA-HERNÁNDEZ,M.C.(1)

(1) Jefe del Servicio de Hidratación Oral del Hospital infantil de México Federico Gómez. Coordinador del Consejo Directivo del Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas (PRONACED) de la Secretaría de Salud

RESUMEN

Para disminuir la mortalidad por diarreas, de acuerdo con los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud, los Programas de Control de Enfermedades Dia­rreicas en América Latina han enfocado la atención hacia la Terapia de Hidratación Oral (THO) y la alimen­tación apropiada durante la enfermedad y la convale­cencia. En los países en vías de desarrollo, la THO está evitando un millón de muertes por deshidratación cada año, pero sólo la cuarta parte del total de niños con diarrea se trata con este recurso. Dentro de las estrate­gias para disminuir la morbilidad, se ha dado prioridad a la práctica de la lactancia humana y al lavado de manos. La estrategia básica, ha sido utilizar programas educativos para capacitar al personal de salud y a la comunidad. Para continuar las acciones, se sugiere la creación de más servicios de capacitación en Terapia de Hidratación Oral y atención primaria de salud en institu­ciones hospitalarias de docencia, de segundo y tercer nivel, y de unidades comunitarias de THO, autosuficientes y autogestionarias, que incluyan después otros progra­mas de atención primaria de la salud, tales como inmu­nizaciones, control de crecimiento y desarrollo, planifi­cación familiar y control del embarazo.

Palabras clave: terapia de hidratación oral, mortalidad por diarreas, muerte por deshidratación, suero oral

ABSTRACT

Following the World Health Organization guidelines, the Latin American Diarrheal Disease Control Programs have directed its efforts towards the promotion of Oral Hydration Theraphy (OHT) and appropiate dietary man­agement during the darrheal episode and convalescent period, aimed at diminshing the mortality secondary to diarrhea. In developing countries, OHT  is preventing, annually, one million of childhood deaths due to dehydra­tion. Yet, only one fourth of the total population of children suffering diarrhea are being treated with this therapy. Among the strategies to decrease diarrhea mor­bidity, breast-feeding and hand washing are top priori­ties. The fundamental strategy has been to promote edu­cational programs to train health personnel and commu­nity members. To continue these actions, we suggested the creation of more secondary and tertiary level hospitals and the installation of community units of OHT. They should become self-sufficient and self-manageable and include other programs of primary health care, such as  immunization, growth and development surveillance, family planning and pregnancy control.


key words: oral hydratation theraphy, mortality by diarrhea, death by dehydratation, oral solutions

Solicitud de sobretiros: Dr. Felipe Mota Hernández. Servicios de Hidratación Oral. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Calle Doctor Márquez 162. Colonia de los Doctores. 06720 México D.F. México.

Introducción

EL PROGRAMA DE Control de Enfermedades Diarreicas de la Organización Mundial de la Salud, ha apoyado desde su inicio una estrategia para el control de la diarrea basada en cuatro puntos:
  • Mejoría en el manejo clínico del niño con diarrea, con énfasis en el uso temprano de la terapia de hidratación oral y en la alimentación apropiada durante la enfermedad y la convalecencia1
  • Aplicación de prácticas de salud materno-infantil, con énfasis en lactancia materna humana y en el lavado de manos.
  • Mejoría en el uso y mantenimiento del agua para beber y en el saneamiento e higiene de los alimentos identificación y control de epidemias.
Las enfermedades diarreicas, en niños menores de cinco años de edad, han ocupado el primer lugar como causa de muerte en los países en vías de desarrollo2 y una de las causas prevenibles de muerte más comunes en los países desarrollados.3 De acuerdo con diversos estudios efectuados por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),4 la causa directa del 60 al 70 por ciento de los casos que fallecen es la deshidratación secundaria a la pérdida exagerada de líquidos y electrolitos.5

Las diarreas agudas en los niños son de naturaleza casi siempre infecciosa y de carácter autolimitado. Encuestas recientes en México6 han mostrado que los niños menores de cinco años de edad presentan tres episodios de diarrea por año en promedio, constituyendo una de las causas más frecuentes de consulta médica a esta edad.7 Además del problema que representa la cantidad de pacientes que mueren durante los episodios de diarrea, la mayoría de los que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición.8

Varios conceptos erróneos prevalentes en el tratamiento de las diarreas y la falta de información sobre nuevos conocimientos para su manejo adecuado, han contribuido desfavorablemente a mantener esta panorámica. El uso de los llamados medicamentos antidiarreicos, frecuentemente se asocia con efectos colaterales indeseables que pueden ocasionar hasta la muerte en niños9 El abuso de antibióticos es causa de diarreas prolongadas.10 El ayuno conlleva a la aparición o al agravamiento de desnutrición infantil, que a su vez condiciona mayor frecuencia y gravedad de episodios diarreicos.11 Por Último, con el empleo rutinario y exagerado de venoclisis para el tratamiento de niños deshidratados, se excluye a las madres del cuidado de su hijo, se requiere personal entrenado, equipo médico y soluciones de costo elevado, se producen complicaciones frecuentes, además de que su empleo no es factible para prevenir la deshidratación.

En la década de los sesentas, se efectuaron diversas investigaciones.12 que llevaron al descubrimiento del transporte ligado de glucosa y sodio en el intestino delgado, que persistía aun en casos de diarrea y que la revista Lancet consideró como el avance médico más importante del siglo.13 Este descubrimiento le dio respaldo científico a la terapia de hidratación oral, a la que se reconoce como una excelente intervención para el tratamiento de la deshidratación causada por diarrea aguda y, por lo tanto, como arma valiosa de la salud pública y componente esencial de la atención primaria de la salud.14

En México, desde el inicio del Programa Nacional de Hidratación Oral. y Control de Enfermedades Diarreicas en 1984, se ha puesto especial énfasis en varias acciones fundamentales: primera, la estimación del uso, presupuesto y distribución de sobres gratuitos en las instituciones oficiales de salud; segunda, la elaboración de mensajes de radio y televisión; tercera, se han impartido conferencias y se han organizado cursos y seminarios nacionales e internacionales relacionados fundamentalmente con la terapia de hidratación oral en diarreas, lográndose la coordinación de varios organismos internacionales que han apoyado todas estas actividades. La cuarta acción fundamental ha sido apoyar la motivación y capacitación del personal de salud y de la comunidad, por medio del diseño y elaboración de carteles, material audiovisual, folletos de educación para la salud, publicaciones científicas, rotafolios, fotonovelas, películas en videocinta y la creación de un centronormativo de hidratación oral, siguiendo los lineamientos de las normas oficiales.15

Otra acción importante ha sido investigar la mejor presentación y nombre de los sobres con la fórmula para prepara el suero oral. En México, se decidid el nombre de vida suero oral, con una presentación atractiva que incluye en su parte posterior la instrucción gráfica de cómo prepararlo y cómo usarlo, resaltando el no interrumpir la
alimentación habitual y algunas recomendaciones higiénicas.

De acuerdo con el último informe del UNICEF,16 desde el inicio del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de  la Organización Mundial de la Salud en 1980,
cuando morían cada año por lo menos 4 millones de niños por deshidratación causada por diarrea, los avances obtenidos y la situación actual es como sigue:
  • En 112 países en vías de desarrollo, existen programas para promover el uso de la Terapia de Hidratación Oral. En ellos se incluyen todos los países latinoamericanos.
  • La producción global de suero oral con la fórmula de la OMS, alcanza 300 millones de litros por año.
  • Aproximadamente, el 60 por ciento de los niños en países en vías de desarrollo tienen acceso a un proveedor de suero oral y la cuarta parte del total se tratan con este recurso o con otros líquidos orales apropiados.
  • La Terapia de Hidratación Oral está evitando de 750,000 a un millón de muertes por deshidratación cada año.
UNICEF recomienda que "para incrementar aún más el empleo de la THO y disminuir la mortalidad por diarrea, se debe acelerar su uso en el hogar, desde el momento mismo en que se inicia la diarrea, a través de la educación de los familiares, especialmente las madres. Para lograr lo anterior -señala- los medios masivos de comunicación no han mostrado ser suficientes y se requiere más comunicación interpersonal directa que provenga del personal de salud capacitado en los métodos modernos de tratamiento de la diarrea". Dicho personal consideramos- debe proyectarse en el seno mismo de la comunidad, a través de organizaciones existentes.

En las últimas tres décadas, numerosas observaciones en todo el mundo han demostrado no sólo la disminución de la mortalidad por diarrea con el uso de la hidratación oral, tal como lo informaron Ortiz y Cevallos en México en el año de 1959,17 sino también la disminución de costos de tratamiento, complicaciones y duración de los episodios de la diarrea. Todo ello se conoce actualmente con el nombre más amplio de terapia de hidratación oral. Bajo este término se ha incluido no sólo  la administración de soluciones por vía oral para prevenir o tratar la deshidratación, sino algunas otras acciones de manejo apropiado de los casos, tales como el continuar la alimentación habitual y no administrar otros medicamentos, sobre todo los llamados antidiarreicos, los antieméticos y los antimicrobianos, estos últimos, con indicaciones muy limitadas.

Todos y cada uno de los conceptos anteriores, son revolucionarios y diferentes a los clásicamente aceptados y recomendados por nosotros mismos para el manejo de
niños con diarrea. El conocimiento teórico de estos nuevos conceptos, no parece haber sido suficiente en nuestros países latinoamericanos para convencer a la mayoría de los médicos y del personal de salud que tienen a su cargo la responsabilidad de atender a niños con diarrea; sobre todo, cuando la literatura internacional continúa recomendando en forma subliminal las bondades de los "nuevos" antibióticos para la diarrea del turista o las "nuevas" fórmulas libres de lactosa para los niños con diarrea por intolerancia a la leche.18 Por lo tanto, es necesario que la enseñanza del personal de salud sea participativa, a través del manejo directo de pacientes utilizando los nuevos lineamientos. Esta es la principal justificación para la instalación de servicios de hidratación oral en instituciones de docencia, que funcionan como centros de adiestramiento y capacitación de personal de salud y de la comunidad, como por ejemplo los hospitales de segundo y tercer nivel de atención. En la mayoría de nuestros países, es en estas instituciones donde se forman enfermeras, médicos y especialistas que tienen o tendrán a su cargo la responsabilidad de atender a los niños con diarrea.

En Mexico, correspondió al Hospital Infantil de México Federico Gómez, ser designado como el centro normativo y de capacitación del Programa Nacional de Hidratación Oral en Diarreas, dada su trayectoria y prestigio docente para la formación de pediatras. Dicho hospital ha funcionado como centro de adiestramiento y difusión de la terapia de hidratación oral al personal de salud y familiares de pacientes ambulatorios, a fin de dar educación y obtener el apoyo de promotores y multiplicadores de la capacitación recibida. Por el Servicio de Hidratación Oral pasan todos los médicos residentes de pediatría, las enfermeras del curso de especialización en pediatría y otros alumnos tanto de posgrado como de pregrado, tales como médicos internos próximos a cumplir con su servicio social, atendiendo pacientes en las zonas más necesitadas en donde es mayor la frecuencia y gravedad de las diarreas.

El servicio realiza también labores de investigación clínica, habiendo producido, en sus primeros 5 años de funcionamiento, 23 trabajos publicados en su mayoría en el Boletín Médico del propio hospital.9,19-41

Una de las actividades más importantes que se han impulsado en el servicio con apoyo de UNICEF, es el programa educativo a las madres que asisten a consulta o a las que se encuentran en las salas de espera locales o de otras instituciones. Dentro del programa se les enseña, entre otros conocimientos, cómo preparar y administrar el suero oral, los inconvenientes de utilizar otros medicamentos y las ventajas de continuar la alimentación de sus hijos, entregándoles un paquete educativo para recordar y reforzar la capacitación recibida. Asimismo, se promueven
medidas preventivas realistas y prácticas para disminuir la frecuencia y gravedad de los episodios de diarrea tales como el alojamiento conjunto de los recien nacidos con sus madres, la lactancia materna humana exclusiva por lo menos hasta los 4 meses de edad, que la madre continúe dando el pecho hasta despues del año y que se fomente el lavado de las manos.15,42

Las madres observan la evolución favorable de los niños con la terapia de hidratación oral. Se dan cuenta que en algunos pacientes multitratados con gran variedad de antibióticos y otros antimicrobianos, la sola interrupción de los mismos se acompaña de la desaparición del cuadro diarreico. Comparan los beneficios nutricionales y de duración de la diarrea en los niños que continúan su alimentación habitual, con aquellos desnutridos por cuadros diarreicos prolongados o repetidos, en los cuales el ayuno o las restricciones dietéticas han sido las prescripciones medicas o las recomendaciones familiares "mejor  cumplidas". En otros pacientes, cuyas condiciones clínicas pudieran sugerir el empleo de algún antimicrobiano, los alumnos pueden aprender -al conocer el resultado de los estudios bacteriológicos-, que el cuadro diarreico remitió espontáneamente, o que el resultado es negativo, o bien que la etiología es viral o por algún otro enteropatógeno que no requiere tratamiento específico. Y quizá lo más espectacular de la ensefíanza en el servicio, es la observación de pacientes con signos impresionantes de deshidratación, decaídos y debiles, que después de pocas horas de recibir el suero por vía oral con taza y cucharita con la  ayuda de su madre, se muestran totalmente recuperados, activos y alegres, en brazos de una madre agradecida, tranquila y convencida de los beneficios de la hidratación oral que ella misma proporcionó a su hijo, bajo la supervisión del personal de salud.

En los servicios de hidratación oral, el médico en formación, el estudiante de medicina y el personal paramédico, adquieren confianza para el manejo de los pacientes con diarrea utilizando únicamente la terapia de hidratación oral. Además, se mantienen en contacto con la realidad de los problemas de salud más frecuentes de la comunidad. Estos conocimientos serán los que transmitan a otros compañeros, a sus alumnos y a las madres de niños con diarrea y culminarán con la mejoría de los indicadores de salud de la población, a traves de la participación activa y más eficiente de la comunidad.

Hasta hace no muchos años, y por desgracia aún en el momento actual en algunos centros, esos mismos pacientes eran hospitalizados en forma rutinaria para ser tratados con soluciones por vía intravenosa durante varios días, permaneciendo en ayuno por periodos prolongados y alejados de su madre, con toda la problemática intrafamiliar que ello conlleva.

Otro aspecto que se ha visto favorecido con la creación del servicio de hidratación oral en el Hospital Infantil de México,es la menor necesidad de hospitalizara pacientes, con la disminución de riesgos29,36 costos que esto implica. En los primeros cinco años de actividades del servicio se atendieron en forma ambulatoria más de 6 mil niños con diarrea, con lo que se logró disminuir el porcentaje de ingresos al hospital de 13 por ciento en 1983 a 3.3 por ciento en 1987,31 casi un 75 por ciento menos de ingresos por año. Esto ha permitido la utilización de las camas del hospital para mayor número de pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos de tercer nivel. Además, Phillips.41 estimó un ahorro de cos-tos de tratamiento de pacientes con diarrea de más de 15 mil dólares durante el primer año de funcionamiento del servicio, al haberse evitado la hospitalización de 180 niños.

Durante los años de 1986 y 1987, se impartieron en el Servicio cursos sucesivos de capacitación clínica para personal seleccionado de cada una de las 32 entidades federativas que conforman la República Mexicana. Con fondos de AID y OPS se patrocinó la asistencia, durante una semanan, de un pediatra, una enfermera y el responsable del Programa Estatal de Control de Enfeamedades Diarreicas al servicio de hidratación oral del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ellos fueron seleccionados con el objeto de adquirir práctica, conocimiento, destreza y confianza sobre el uso de terapia de hidratación oral en  diarreas y manejo apropiado de casos, a fin de que a su regreso crearan un Centro Estatal de Capacitación sobre el tratamiento moderno de las diarreas. Estos centros ya están funcionando como multiplicadores a través de toda la República Mexicana a, habiéndose seleccionado 6 estados prioritarios en donde se han capacitado más de 1700 profesionales de la salud. Los cursos de capacitación clínica del Hospital Infantil de México Federico Gómez, han sido aprobados por la Organización Mundial de la Salud para capacitar personal, en su mayoría profesores de pediatría, de Guatemala, Brasil, Colombia, Ecuador, República del Salvador, Venezuela, Haití y un país africano de habla hispana: Guinea Ecuatorial.

Consideramos muy importante continuar la estrategia de creación de nuevos servicios de hidratación oral que funcionen como los centros de capacitación de hospitales de docencia, ya que la encuesta nacional sobre prácticas, actitudes y conocimientos acerca de diarreas y de la terapia de hidratación oral, realizada con madres de niños menores de cinco años de edad con diarrea, efectuada en México en 198743 mostró el uso de suero oral en sólo el 24 por ciento de los niños con diarrea y otros aspectos negativos aún no superados, tales como la interrupción de
la lactancia materna humana en el 44 por ciento de los niños con diarrea y el empleo indiscriminado de antimicrobianos y antidiarreicos en más del 50 por ciento de los pacientes. Por lo tanto, queda por lograr a través de metodos de educación participativa, acabar con estas y otras prácticas erróneas.

En el contenido de los cursos de capacitación y en las actividades de promoción, se deberá insistir en cambiar otros conceptos equivocados que todavía persisten sobre las causas de la diarrea, sobre todo en lo que se refiere al papel ''dañino'' de la leche y que se refleja en su interrupción en casi el 90 por ciento de estos pacientes.43 Esto se puede lograr a traves de más información sobre la conservación de la capacidad de absorción intestinal durante la diarrea, sobre las repercusiones desfavorables de las limitaciones dietéticas y de la diarrea misma en el estado nutricional, y por lo tanto sobre la necesidad de continuar la alimentación habitual, sobre todo el pecho materno.42 Otra acción importante es incrementar la administración de líquidos de uso común en el hogar, sobre todo la leche, el atole de
arroz y las sopas, de acuerdo con la edad del paciente, así como promover el empleo de los sobres para preparar el suero oral a fin de que se usen en el hogar, de acuerdo con normas nacionales, desde el inicio mismo de la diarrea. Todo ello, a traves de continuar la capacitación del personal de salud y sobre todo del médico particular, al que acuden con mayor frecuencia los usuarios, por lo menos en México, según los resultados de la encuesta de referencia. Esta preparación de los médicos se hará por medio de la capacitación de los profesores de pediatría que también laboran, generalmente, en hospitales de segundo o tercer nivel de atención.

En síntesis, la estrategia básica para disminuir la mortalidad y la morbilidad por diarreas en los niños de México, ha sido utilizar programas educativos para lograr, en forma secuencial, primero la capacitación del personal de salud sobre nuevos conceptos para el manejo clínico de las diarreas, y despues el uso de la terapia de hidratación oral por la comunidad. Llegar directamente a ésta, sin el conocimiento previo del personal de salud, constituye una barrera muy importante para el logro de los objetivos y para el mantenimiento del Programa.

Al igual que en México, en la mayoría de los países latinoamericanos se han iniciado acciones semejantes, tanto en lo que se refiere al desarrollo del programa como a la organización de diferentes actividades educativas de difusión de conocimientos.

Para terminar, me permito hacer dos reflexiones y dos propuestas de acción para lograr la reducción de la mortalidad materno-infantil en la mayoría de nuestros países.

Se ha comentado con insistencia y reiteradamente, que para lograr la atención primaria de salud, se requiere la participación de la comunidad y la modificación de los curricula de las escuelas de medicina y paramédicas.

¿COMO HACER PARTICIPAR A LA COMUNIDAD?

Un camino sería mostrarle algo espectacular y objetivo, proporcionándole conocimientos, habilidades y destrezas para que sean asimilados dentro de su cultura, y qué más espectacular, sencillo y práctico que observar el cambio dramático de un niño deshidratado por diarrea, con aspecto moribundo, que después de unas cuantas horas de recibir el suero oral se recupera, come, juega y se rie.

Esta es la primera reflexión; la propuesta es la creación de unidades comunitarias de terapia de hidratación oral, con el apoyo, orientación y recursos de las organizaciones sanitarias ya existentes. En dichos centros, las propias madres se encargarían de manejar correctamente a sus hijos durante los episodios de diarrea, y a los hijos de sus vecinas, de sus familiares y de sus amigos aledaños; estarían pendientes de su evolución intradomiciliaria y tendrían la capacidad de derivar, al primer nivel de atención, los casos que lo ameriten. Al obtener la confianza de las madres, se seguirían otros programas permanentes: inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, planificación familiar, control del embarazo, promoción de lactancia materna, etcétera. Los espacios políticos serían infinitos, ya que sus acciones serían independientes, autosuficientes y autogestionarias.

La segunda reflexión se basa en la experiencia de la difícultad, a corto plazo, para poder moflicar los sistemas y los metodos de enseñanza en las escuelas de medicina. Pero los estudiantes están en los hospitales de docencia de segundo y tencer nivel, y ahí estamos teniendo oportunidades. La propuesta: crear servicios de hidratación oral y de atención primaria de la salud en estos centros. Difícil es soñar que las instituciones salgan a la comunidad, entonces, introduzcamos las necesidades de la comunidad en las instituciones. Que en estos servicios no falten las vacunas; que los estudiantes no olviden, como están olvidando, el control del crecimiento y desarrollo, así como el contacto directo, humanitario y respetuoso con la comunidad; que promuevan la lactancia materna, el lavado de manos y la planificación familiar.

Si con todo lo anterior se logra cambiar el uso de antidiarreicos por el manejo temprano en el hogar de la terapia de hidratación oral a través de métodos de educación participativa; el abuso de antibióticos por medidas preventivas; el ayuno por la alimentación; la venoclisis por la hidratación oral; e inclusive la inquietud de las madres y de los médicos hacia la diarrea por el temor a la deshidratación, las perspectivas para los próximos años en los dos menores de cinco años de edad con diarrea, serán el incremento anual de uso de suero oral a razón de 50 por ciento más que el año anterior, la disminución de por lo menos 50 por ciento anual de las tasas de mortalidad previas, de los ingresos hospitalarios y de los costos de tratamiento, asi como contribuira la unificación sectorial de los criterios de atención primaria de salud y participación activa de la comunidad en estos y otros problemas prioritarios para mejorar su estado de bienestar físico, mental y social.

Material y Métodos

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