Salud Pública de México

MORTALIDAD POSTNEONATAL POR DIARREAS: UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES**Este estudio fue financiado en parte por The Population Council según Award I87.55F.

MORTALIDAD POSTNEONATAL POR DIARREAS: UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES**Este estudio fue financiado en parte por The Population Council según Award I87.55F.

AUTORES


FRANCISCO GARRIDO, M. EN C.,(1) GUILHERME BORGES, M. EN C.,(2) VICTOR CÁRDENAS, M. EN C.,(1) JOSÉ LUIS BOBADILLA, PH. D.,(1) JORGE IBARRA, M. EN C.,(1) CUAUHTÉMOC RUIZ-MATUS, M. EN C.(3)

(1) Departamento de Investigación de Salud Infantil. Centro de Investigaciones en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública.
(2) División de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales del Instituto Mexicano de Psiquiatría.
(3) Director del Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada Dirección General de Epidemiología.

RESUMEN

En Naucalpan de Juárez, Estado de México, se realizó un estudio de casos y controles pareados por edad y lugar de residencia, con la finalidad de identificar factores de riesgo asociados con la ocurrencia de muertes post­neonatales por infecciones intestinales (diarreas). Du­rante el periodo de estudio, se identificaron 63 casos y 188 controles. Los factores que se encontraron asociados con la probabilidad de enfermar y morir por diarreas fueron: la edad materna mayor de 36 años con una razón de momios (RM) de 3.7, ausencia de lactancia al seno materno (RM 11.3), lactancia mixta o combinada (RM 5.4), ausencia de un sistema sanitario de drenaje de la vivienda (RM 8.3), una mayor frecuencia de episodios repetidos de enfermedad entre los casos (RM 8.6) y el consumo de bebidas alcohólicas por los padres (RM 3.6). Se discuten las principales vías por las que estos factores actúan mediante un modelo logístico y se proponen intervenciones específicas sobre algunos de ellos.

Palabras clave: casos y controles, diarreas, mortalidad infantil.

ABSTRACT

A matched case-control study was undertaken in Naucal­pan de Juárez, Estado de México. The goal of this study was to identify the risk factors for diarrhea (disease in children between seven days and one year of age. We identified 63 case and 188 controls. The most important riskfactors were: mother's age greater than 36 years with an odds ratis (OR) 3.7, lack of breastfeeding (OR 11.3), breast and bottle feeding (OR 5.4), lack of intradomicil­iary sewage (OR 8.3), repeated episoded of disease (OR 8.6) and father's comsumption alcoholic beberages (OR 3.6). The main possible paths by wich these factors influence mortality are discussed. Specific interventions for some of the factors are proposed.

Key words: case-control study. dianhoeal disease, infant monality

Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Garrido. Centro de Investigaciones en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud Pública. Dr. Fco. de P. Miranda No 177. 5o piso. Col. Merced Gómez. México, D.F. CP 01480.

Introducción

EL SINDROME DIARREICO ocupa los primeros lugares como causa de enfermedad y muerte en la población infantil y preescolar, particularmente en los menores de un año de edad. Junto con las infecciones respiratorias agudas constituyen las patologías dominantes en nuestro país y contribuyen con un 45 a 50 por ciento de las muertes en este grupo de edad.1-3 En el ámbito internacional, se calcula que el síndromediarreico es el responsable de por lo menos 5 millones de defunciones anuales en niños menores de 5 años1-7

En México, las infecciones gastrointestinales, presentan un patrón de alta morbilidad y letalidad media en las poblaciones infantiles, aunque esto resulta en elevada mortalidad. En estadísticas nacionales, ocupan el segundo lugar como causa de muerte después de las infecciones respiratorias agudas. La tendencia en la morbillidad por diarreas que se observa en nuestro país es hacia el alza, seguramente como consecuencia de un sistema de vigilancia más adecuado. Sin embargo, el estancamiento y 10 deterioro de las condiciones de vida en la última década de vastos sectores de la población, posiblemente es un factor contribuyente en la explicación de este incremento. Hasta 1977 ocuparon el primer lugar en la morbilidad de padecimientos infecciosos, fecha en que fueron desplazados por las infecciones respiratorias aguda.2,3 En el año de 1985 se notificaron 3 204 419 casos (con una prevalencia de 16.3 por ciento en los menores de 5 años: y según la Encuesta Nacional sobre Práctica y Prevalencia de la Terapia de Rehidratación Oral levanuada en 1987 (ENPPTRO), el 76.6 por ciento de los niños entrevistados tenían antecedentes de haber padecido una infección gastrointestinal en algún momento de sus vidas y el 12.8 por ciento la había presentado en los 15 días previos a la entrevista9 Por las características de estos padecimientos es común que los niños menores experimenten más de un episodio por año.

A diferencia de la morbilidad, la mortalidad por diarreas en México observa una tendencia descendente. Sin embargo, cuando se le compara con la mortalidad por dicha causa en países desarrollados ésta continúa siendo alta como lo demuestran las tasas estimadas para 1981 de 379.3 defunciones por 100 000 menores de 5 años, lo que representó el 42.7 por ciento de las defunciones en este grupo de grupo de edad.8 En 1982 ocurrieron en el país 31 467 defunciones para una tasa global de 43 por 100 000 habitantes. Para el periodo 1976-1982 los estados de la República que registraron tasas de mortalidad más altas fueron Guanajuato, Oaxaca, Chiapas y Tlaxcala.2,3 una revisión de la mortalidad infantil por diarreas ocurrida en el municipio de Naucalpan de Juárez durante 1987, demostró que éstas son responsables del 20 por ciento de las defunciones.10

Entre los factores plenamente identificados que se relacionan de manera inversa con la ocurrencia de diamas está el saneamiento básico deficiente, casi siempre corolario de la pobreza y de la ignorancia. El suministro de agua potable y la eliminación sanitaria de las excretas contribuye a reducir el riesgo de infección intestinal. Sin embargo, esta condición no es suficiente para eliminar completamente la probabilidad de enfermar ya que se necesitan además, la concurrencia de otras características individuales y familiares para lograrlo1,11,12

La asociación existente entre diarrea y desnutrición se encuentra actualmente bien documentada, sin embargo, parece existir cierta confusión en la secuencia que dicha relación sigue ya que algunos investigadores consideran que la desnutrición aumenta las probabilidades de padecer un cuadro diarreico debido a la merma en la capacidad  inmune  de  los niños.  Bairagi  en Bangladesh realizó un seguimiento de 1000 niños menores de 4 años con visitas cada 7 días y valoración antropométrica cada dos meses. Durante el tiempo que duró el seguimiento no encontró evidencias de una asociación entre el estado nutricional y la incidenciade diarreas; en lo que sí hubo diferencias fue en la duración de los episodios que se prolongaron durante más tiempo en aquellos niños con algún grado de desnutrición.'' En lo que no existen dudas, es en la capacidad de la infección de producir y agravar la desnutrición, más cuando se trata de episodios repetidos de diarreas que no permiten la recuperación biológica de los niños.

La demora en la búsqueda de atención de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces contribuyen a empeorar el pronóstico en los menores de edad y puede ser determinante de la muerte. Hay reportes que indican una escasa capacidad de ciertas madres y familiares para reconocer los signos de gravedad del episodio diarreico, siendo éste, posiblemente, un factor que limita o rema la búsqueda de atención. Si ello fuera cierto, estaríamos en presencia de un patrón familiar desfavorable que seguramente tiene expresiones diversas en el cuidado de los niños y que habría necesidad de identificar con la intención de dirigir las intervenciones de control14

El objetivo que guió el presente trabajo fue la identificación de algunos factores próximos descritos en el modelo de Mosley y Chen.15,16 que estuvieran asociados con la probabilidad de enfermar y morir por diarreas en niños menores de un año de edad, con la intención de aportar argumentos a los prestadores de servicios para la
identificación de niños en mayor riesgo de enfermar y morir por tales padecimientos, y así mejorar la sobrevivencia infantil.

Material y Métodos

El diseño utilizado en el estudio fue de casos y controles pareados (similares) por edad y lugar de residencia.

DEFINICIÓN DE CASOS

Los casos fueron todos aquellos niños mayores de siete días y menores de un año de edad residentes del municipio de Naucalpan de Juárez, Estado de México, cuya causa básica de defunción correspondió al grupo de enfermedades infecciosas intestinales, 001-009 Códigos de la Novena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.17

Las defunciones se obtuvieron durante el periodo comprendido entre mayo de 1988 y marzo de 1989, y no debían transcurrir más de 15 días desde la fecha de la defunción y la entrevista para que pudieran ser incorporados al estudio.

DEFINICIÓN DE CONTROLES

Se establecieron dos restricciones en la selección de los controles: la edad y el lugar de residencia. Con respecto a la edad, ésta debía ser similar a la de los casos: ± 15 días, si el caso era menor de dos meses de edad y,
± 1 mes si era mayor de esa edad. Por otra parte, los controles tenían que ser vecinos del domicilio de los casos.

Se seleccionaron tres controles por cada caso, sin antecedentes de enfermedad en los 15 días previos a la entrevista.

BÚSQUEDA DE CASOS

Las fuentes de casos fueron las tres Oficialías del Registro Civil de Naucalpan y seis Oficialías del Distrito Federal. Estas Últimas se seleccionaron porque en la prueba piloto demostraron haber registrado más de un caso residente de Naucalpan en el último año y porque registran proporcionalmente el mayor número de defunciones del Distrito Federal, por el hecho de encontrarse mas cercanas a los hospitales de referencia.

Otra fuente de casos la constituyeron los trabajadores comunitarios de salud de la Jurisdicción Sanitaria de Naucalpan (PRODIAPS) y sus informantes claves, mediante
la búsqueda intencionada de defunciones infantiles que pudieran escapar al Registro Civil local.

BÚSQUEDA DE CONTROLES

Una vez conocido el domicilio del caso y entrevistada la madre del niño, se inició la búsqueda de los controles apropiados según la edad de los niños fallecidos. La búsqueda comenzó en la casa ubicada a la derecha, abarcando la manzana completa cuando no era posible la selección inmediata. Si en la primera manzana no se encontraba la totalidad de los controles, se continuaba la búsqueda en la manzana ubicada a la derecha y luego a la izquierda, de ahí a la manzana anterior y posterior y así sucesivamente.

Las características bajo estudio incluyeron variables sociodemográficas y biológicas de la madre y del niño. Cada una de estas características fue dicotomizada y ordenada en tablas de 2 x 2.

El análisis de la información incluyó la estimación de la medida de asociación conocida como razón de momios (RM) también llamada razón de suerte o ventaja y sus respectivos intervalos de confianza (IC 95%). Posteriormente, se procedió a un análisis multivariado utilizando la regresión logística. Para todo este procedimiento, se utilizaron los paquetes SPSS/PC y EGRET.18,19

Resultados

Durante el periodo comprendido entre mayo de 1988 y mano de 1989 se identificaron 64 defunciones en menores de un año de edad residentes del municipio, cuya causa básica de defunción fue clasificada como infección intestinal (códigos 001-009 CIE). De estas defunciones, 60 ocurrieron en el periodo postneonatal, tres en el neonatal tardío y uno en el periodo neonatal precoz. Para el estudio se excluyeron las muertes ocurridas en los menores de siete días. Al mismo tiempo, como grupo control se seleccionaron un total de 188 niños con edad similar a la de los casos y vecinos de los mismos.

Las defunciones por diarreas se agruparon espacialmente en las zonas más deprimidas del municipio, donde el Sistema de Salud del Estado de México cuenta con más de 120 trabajadores comunitarios (PRODIAPS) y 12 Centros de Salud que atienden a una población cercana a los 700 mil habitantes. El cuadro I muestra las estimaciones crudas de la razón de momios para las principales características estudiadas en ambos grupos (análisis pareado). La edad materna se encontró asociada con la probabilidad de enfermar y morir por diarreas en los dos grupos extremos: a) ≤ 19 años (RM= 1.6) y b) ≥ 36 años (RM = 3.7). Desde un punto de vista estadístico, esta última asociación fue significativa y señala que los casos tuvieron 3.7 veces más probabilidades de ser hijos de madres añosas que los controles.




La ausencia de lactancia al seno materno se encontró asociada con la ocurrencia de muertes infantiles por infecciones intestinales (RM= 2.7 IC 1.4, 5.2). Esta asociación fue mayor cuando se detalla el tipo de práctica y se categoriza en tres niveles: a) lactancia al seno materno (RM 1). b) lactancia mixta (RM 5.4) y c) no lactó al seno materno (RM 11.3). De igual forma, como se puede obserbar en el cuadro I, mientras más tempranamente en la vida del niíño se agregó el consumo de leche comercial mayor fue la probabilidad de enfermar y morir por diarreas.

El estudio indagó también el número total de episodios de enfermedad que habían presentado los casos y controles desde el nacimiento hasta el momento de la entrevista. Estos eventos se asociaron fuertemente con la probabilidad de morir por diarreas como lo demuestran las razones de momios de 8.6 (IC 3.6, 20.5) para la categoría de hasta 4 veces y de 7.7 (IC 2.2,26.7) para la categoría de 5 y más episodios de enfermedad. Ambas estimaciones son estadísticamente significativas.

Otro de los factores que mostró importantes diferencias entre los casos y controles fue la disposición de aguas residuales y excretas. Los casos tuvieron 8.3 (IC1.6,4 1.3) veces más probabilidades que sus controles de no contar con un sistema de drenaje adecuado en las viviendas.

Se preguntó por la frecuencia en el consumo de bebidas alcohólicas por el padre, como una exploración de la posible relación entre esta característica y la mortalidad infantil por diarreas. En este sentido, la categoría que mostró una asociación estadísticamente significativa fue la frecuencia de una a dos veces por semana de cualquier bebida RM 3.6 (IC 1.4.9.4).

El peso al nacer (RM. 1.9), la atención del parto no institucional (RM 2.3), la ausencia'de seguridad social (RM 1.7), el analfabetismo materno (RM 2.1) y el nivel socioeconómico (RM 1.7) mostraron asociaciones más débiles que las variables anteriores. A pesar de ello, las estimaciones obtenidas sefialan que la asociación se dirige en un sentido positivo.

Se midieron otras características como nivel de escolaridad alcanzado por la madre, disponibilidad de agua potable y tipo de tratamiento dado al agua para el consumo del niño, pero no se encontraron diferencias ostensibles entre los casos y controles.

La utilización de la regresión logística permitió el control de varios factores potenciales de confusión no considerados en la estimación cruda de las razones de momios y contribuyó a la identificación de un modelo que explica las relaciones que se establecen entre las variables estudiadas y la condición de ser caso o control respectivamente. Este modelo se puede apreciar en el cuadro II y allí los factores que siguen mostrando fuertes asociaciones con la probabilidad de morir por diarreas fueron: la lactancia mixta y ausencia de lactancia al seno materno, el número repetido de episodios de enfermedad y la carencia de un sistema adecuado en la disposición de aguas residuales y excretas.



Discusión

El municipio de Naucalpan de Juárez se ubica al norte y noroeste del Distrito Federal. Tiene una extensión territorial de 184.4 km2 y una población de 1.5 millones de habitantes aproximadamente. Esta población se agrupa en dos áreas bien definidas según las características socioeconómicas de sus habitantes, derivadas del auge indusirial que a partir de 1940 se dio en el municipio: un área residencial y otra marginal o submarginal.

La realización de un estudio de casos y controles con base poblacional para el estudio de la mortalidad infantil por diarreas. representa serias dificultades operativas en su desarrollo, de ahí que los estudios de casos y controles interesados en estos padecimientos, frecuentemente utilizan bases hospitaiarias.20,21 Por su naturaleza, estas series hospitalarias no incluyen las defunciones que ocurren en los domicilios, que en el caso de Naucalpan alcanzó e1 43 por ciento y, como es conocido, los individuos que demandan Servicios de salud difíeren en aspectos importantes de los que no lo hacen. Por este motivo, los estudios con base poblacional aseguran mayor representatividad de los casos y controles de una área geográfica a determinada.

Las defunciones por diarreas se localizaron casi exclusivamente en el área marginal del municipio. Esta situación permitió identificar algunos factores próximos relacionados con la probabilidad de enfermar y morir en una población de contexto socioeconómico relativamente homogéneo.

Esta situación de homogeneidad de las variables contextuales definidas en el modelo de Mosley y Chen,15,16 se debió a las restricciones en la selección del grupo control (edad y lugar de residencia), por lo que en realidad el estudio está midiendo algunos factores próximos, o variables intermedias según este mismo modelo; de ahí que no se encuentren diferencias notables entre casos y controles respecto de algunas características como escolaridad y nivel socioeconómico entre otras.

El hallazgo de la edad materna (≥ 36 años) como un factor asociado a la mortalidad por diarreas pareciera paradójico, ya que es habitual considerar a las menores de 20 años como las madres con mayor riesgo de padecer una muerte infantil. Sin embargo, al considerar el número de hijos que dichas mujeres tenían, resultó que en su mayoría se trataba de mujeres multíparas y seguramente la disponibilidad de tiempo para la atención del hijo menor se vio reducida frente a los cuidados del hogar y demás hijos. Resulta muy dificil aventurar cualquier hipótesis de causalidad
mientras no se conozca el intervalo internacimiento previo de los niños que fallecieron.

El peso al nacer
2500 gramos es un fuerte predictor de la sobrevivencia infantil y se le asocia frecuentemente con las defunciones por infecciones gastrointestinales.12 La débil asociación que aquí se ha encontrado (RM 1.9) no lo descarta completamente como un factor de riesgo, debido a que la eficiencia estadística del diseño se vio alterada por la información que sobre dicho factor no fue posible obtener. El porcentaje de no respuesta para peso al nacer fue mayor del 25 por ciento.

De acuerdo con los resultados, la falta de lactancia al seno materno, la lactancia mixta y la incorporación temprana de leche artificial en la vida del niño, son factores
altamente predictores de la mortalidad por diarreas. Durante mucho tiempo se ha discutido la importancia de la lactancia al seno materno en la sobreviviencia infantil. La falta de consistencia en los resultados de los estudios que han abordado el tema, se debe principalmente a problemas metodológicos que no controlan determinados factores que se relacionan a su vez con la práctica de la lactancia.23,24

Las propiedades biológicas de la leche materna, con su transferencia inmunológica y su capacidad de evitar la colonización bacteriana a través del factor bifidus, son hasta ahora indiscutible,5,22 La controversia tiene que ver con la cuantificación de este efecto teóricamente protector a nivel de poblaciones y quizá aquí lo más importante que se debe controlar es el nivel socioeconómico, el peso al nacer menor de 2 500 gramos y la escolaridad materna que, como se ha demostrado en otros estudios, se relacionan estrechamente con la lactancia.23,24

En este caso en particular, se realizó un control por estos tres factores potencialmente confusores y las estimaciones del efecto de la lactancia siguieron siendo estadísticamente significativas, sin sufrir modificaciones que sugirieran una asociación espúrea. La población estudiada de Naucalpan fue bastante hornogenea en su nivel socioeconómico RM 1.7 (IC 0.8-3.8) debido a las restricciones en la selección de controles, por lo que este factor está parcialmente controlado por diseño y la asociación encontrada con lactancia es por lo tanto independiente de dicha condición. A pesar de ello, se procedió al ajuste por esta condición y la estimación ajustada del efecto de la lactancia siguió siendo la misma que la estimación cruda (RM 5.4 y 11.5 respectivamente). En este sentido, la literatura señala que las poblaciones que más pueden beneficiarse de la lactancia materna son precisamente las de menores recursos económico.23,24 Al controlar por las variables analfabetismo materno (RM 2.1) y peso al nacer (RM 1.9) la estimación de la razón de momios ajustado de la lactancia no se modifico con respecto de su estimación cruda, por lo que podemos afirmar que el efecto de la lactancia es independiente de los tres factores antes mencionados.

Una posible fuente de sesgo en la estimación del efecto de la lactancia, la constituye el hecho de que probablemente la aparición de un episodio de enfermedad determine la cesación de la lactancia materna y su cambio por lactancia artificial. Esta posibilidad será examinada en un trabajo posterior cuando pueda relacionarse la duración de la lactancia materna entre los casos y controles.

La asociación de las infecciones gastrointestinales con el consumo de leches comerciales se ha conocido desde hace tiempo y los mecanismos invocados corresponden a la contaminación de agua, leche. biberones y chupones debido a condiciones higienicas deficientes durante su manejo; este hallazgo muestra consistencia con resultados similares en otros estudios.22

Cuando se categoriza la edad a la que se introduce la leche artificial puede observarse un efecto de dosis respuesta: a menor edad mayor probabilidad de enfermar y morir. Este resultado es significativo por su utilidad a nivel de los servicios de salud, donde se debe estimular la práctica de la lactancia materna y evitar hasta donde sea posible el uso de sustitutos comerciales.

El saneamiento ambiental comprende varios indicadores; uno de ellos corresponde a la disposición sanitaria de las excretas. La contaminación del suelo por dichos desechos humanos propicia la trasmisión de germenes patógenos capaces de producir enfermedad gastrointestinal. En este caso, se observa una fuerte asociación entre la ausencia de drenaje sanitario y la probabilidad de enfermar y morir por diarreas (RM 8.3) y esta asociación se mantiene aún despues de controlar por diversos factores.

Muchos años de observación han permitido documentar que la muerte no es un hecho que ocurre al azar, sino que es el resultado de repetidos insultos en la vida de los niños que van mirando su capacidad de respuesta y de adaptación y acaban finalmente en muerte. Esta cadena de eventos es vulnerable en alguno de sus puntos; de ahí la importancia para los padres y prestadores de servicios, de identificar a tiempo a aquellos infantes que reúnen los factores antes señalados para evitar esta historia natural y reducir con ello la mortalidad infantil. Esta situación está bien documentada con la variable "número de episodios de enfermedad que ha presentado el menor desde el nacimiento". La fuerte asociación que aquí se ha encontrado, está reflejando la existencia de un grupo de niños "frágiles" en los cuales se hace necesaria una intervención  precoz que modifique a tiempo este sombrío pronóstico.

La asociación encontrada entre mortalidad infantil por diarreas y consumo de alcohol, requiere todavía de un estudio más detallado que permita explicar las vías por las cuales está operando. Resalta el hecho de que el consumo materno no afectó la mortalidad por diarreas pero la frecuencia de consumo paterna si lo hizo en el análisis pareado. Sin embargo, al incluir esta variable en el análisis multivariado, tuvo un comportamiento errático y se decidió dejarla fuera del modelo. Un futuro desarrollo de la investigación incluye un análisis más detallado de las variables relacionadas con el consumo de bebidas alcohólicas y la mortalidad infantil por todas las causas. Otro antecedente que obliga a ser cautos en la explicación de este factor, es el hecho de que el consumo paterno fue determinado de manera indirecta mediante la información aportada por la esposa y, en este caso, se desconocen algunas características relacionadas con esta práctica. A pesar de lo anteriormente expresado, es importante señalar que esta es la primera vez que se informa de tal asociación. Esta es de una magnitud considerable, por lo que se hace necesario conocer más sobre los patrones de formación familiar que permitan aproximarse a una explicación sobre este importante factor, cuya prevalencia en nuestro medio es considerada alta.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar sus agradecimientos a las autoridades sanitarias del Sistema de Salud del Estado de México y en particular a las de la Jurisdicción Sanitaria del municipio de Naucalpan. Asimismo, agradecer la colaboración de Marta González, Angélica Gómez, Juana Velazco y Julieta Palacios que hicieron posible la realización de este estudio.

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