Salud Pública de México

EL ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD POR CAUSA MÚLTIPLE: UN NUEVO ENFOQUE

EL ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD POR CAUSA MÚLTIPLE: UN NUEVO ENFOQUE

AUTORES


PATRICIA BUSTAMANTE-MONTES, M.C., E.M.S., M.S.P., M. EN C.,(1) MIGUEL ANGEL LEZANA-FERNÁNDEZ, M.C., M.E., M. EN C.,(2), ROBERTO FERNÁDEZ-DE HOYOS, E.E.,(3), ANTONIO R. VILLA-ROMERO, M.C., M.S.P., M. EN C.,(4) VÍCTOR HUGO BORJA-ABURTO, M.C., M.S.P., M. EN C.(1)

(1) Investigador asociado. Escuela de Salud Pública de México. Instituto Nacional de Salud Pública.
(2) Director de Información y Emergencias Epidemiológicas. Dirección General de Epidemiología.
(3) Jefe del Departamento de Mortalidad. Dirección General de Epidemiología.
(4) Investigador asociado. Departamento de Inmunología y Reumatología. Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubirán".

RESUMEN

Debido a los cambios en los patrones de mortalidad, las enfermedades crónicas y de generativas han adquirido una mayor importancia. La explicación de este tipo de muertes difícilmente puede hacerse a través de la asig­nación de sólo una causa a cada defunción, llamada causa básica de muerte; por esto se realizó un análisis de los datos de mortalidad usando la causa múltiple, en el que se involucran todas las causas listadas en el certifi­cado de defunción, y no sólo la causa básica. Se estudia­ron los certificados de defunción de los sujetos que fallecieron en los meses de abril y mayo de 1985 en el Distrito Federal, por su disponibilidad y por la natu­raleza exploratoria del estudio que no requirió una muestra representativa. Usando causa múltiple se encontró que el número de muertes asociadas, por ejemplo, con la hi­pertensión y las deficiencias nutricionales, es mucho mayor que las reportadas por causa básica.

Palabras clave: mortalidad causa múltiple análisis de la mortalidad

ABSTRACT

Due to changes in mortality patterns, cronic and degenerative diseases have became a major problem in Mexico. Description and explanation of this kind of deaths is difficult by means of a single cause of death. In order to have a better understanding of this fenomenum an analy­sis of 4021 deaths ocurred in Mexico city during april and may in 1985 using multiple cause of deathwas performed, this analysis take count of all causes reported in death certificates. With the method of multiple cause we found that the number of associated deaths, for example with hipertention and nutritional deficiencies, was considera­bly grater that when reported as underling cause.

Key words: mortality. cause multiple. mortality analysis

Solicitud de sobretiros: Dra. Patricia Bustamante Montes. Escuela de Salud Pública de México. Departamento de Epidemiología. Dr. Francisco P. Miranda No. 177, 6° piso. Col. Merced Gómez, México, D.F. C.P. 01480.

Introducción

EL CERTIFICADO DE  defunción es la fuente primaria para la elaboración de las estadísticas de mor­talidad. En 1948 la OMS aprobó la sexta revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y con ella recomendó un modelo estándar de certificado médico de defunción, para lograr la comparabilidad internacional en la información de las causas de muerte y en la produc­ción de estadísticas. El modelo se diseñó para elegir una sola causa, pensando en que la información más útil para la prevención de las muertes es la que se refiere a las causas primarias y no a las complicaciones últimas. A esta causa se le llamó "causa básica de defunción" y se definió como "la enfermedad o lesión que inició la serie de acontecimientos patológicos que condujeron directa­mente a la muerte o circunstancias del accidente o violen­cia que condujeron a la lesión fatal" 1 En México se adoptaron los criterios anteriormente mencionados al crearse la Secretaría de Salubridad y Asistencia, y a partir de 1956 se utilizaron los certificados de defunción y se empezaron a elaborar las estadísticas de mortalidad de acuerdo con la causa básica.2

En epidemiología frecuentemente se confía en las estadísticas de mortalidad elaboradas sobre una causa específica de muerte, como ayuda para la descripción de las frecuencias de enfermedades en poblaciones y/o ciertas áreas geográficas; se usan también para determinar ten­dencias y para la generación de hipótesis sobre la etiolo­gía de una enfermedad.


La importancia de las estadísticas de mortalidad radica en que éstas han sido hasta el momento la fuente de datos más accesible, completa y relativamente confiable para el conocimiento de los problemas de salud y para la admi­nistración de servicios de salud.3

La tradición de asignar una sola causa responsable de la muerte ha sido reconocida como insatisfactoria, sobre todo dado el aumento en la tendencia de la mortalidad por enfermedades crónicas y degenerativas que no se en­cuentran bien caracterizadas por una sola entidad. Muchos investigadores concluyen que los datos de mortalidad analizados por tabulaciones basadas en causa básica, no proveen toda la información sobre causalidad que se esperaría contenida en el certificado médico de de­función.

Por otro lado, en las estadísticas de causa múltiple de muerte, las muertes son atribuidas a un número de proce­sos de enfermedades concurrentes; es decir que se determinan tanto las enfermedades con las que los individuos mueren, como aquellas por las que los individuos mueren; lo que las hace más exactas además de que ofrecen un enorme potencial para desarrollar estudios epidemiológicos.4,5

La producción rutinaria de datos de causa múltiple fue recientemente reestablecida en los Estados Unidos de Norteamérica, ya que en 1917, 1925, 1936, 1940 y 1945 existieron en ese país varios intentos por pro­ducirlos.6

Jannsen7 en 1940 publicó un reporte de causas múlti­ples de muerte, donde muestra la distribución de las condiciones puerperales como causas contribuyentes o asociadas a la mortalidad materna. El interés por las causas múltiples ha sido expresado en tres encuentros internacionales, el primero en Londres en 1967, el segun­do en Ginebra en 1969 cuya finalidad fue la reunión de países interesados en la exploración, usos y análisis de las causas múltiples de muerte. En 1988, en Buenos Aires, los centros colaboradores de la mis para la región de las Américas presentaron los resultados del Estudio Puente entre cinco países de América, cuyo objetivo fue hacer comparaciones entre la 9a y 10a Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y donde, además, uno de los puntos a tratar fue el análisis de las causas múltiples a través de su jerarquización.

Aunque la causa básica es conceptualmente más fácil de entender y es mejor aceptada para medirla mortalidad, frecuentemente no comunica la complejidad de las condiciones médicas al momento de la muerte. La mayo­ría de las muertes son el resultado de más de una entidad nosológica y la causa básica excluye mucha información sobre condiciones de intervención, contribuyentes o con­currentes.8

Habitualmente el análisis de la mortalidad se realiza a través de tasas crudas y en ocasiones mediante tasas específicas; sin embargo con fines de planeación de servicios de salud con base en necesidades, este análisis es muy limitado. Existen diversos procedimientos que per­miten un mejor aprovechamiento del análisis de la morta­lidad como son las Razones Estandarizadas de Mortalidad (REM), el Indice de Años de Vida Perdidos (IAVP) y las Causas Múltiples de Muerte.

Debido a los cambios ocurridos en las últimas décadas en las causas de muerte y sus tendencias en México y a que no se han realizado estudios sobre la causa múltiple de muerte en el país, se propuso el presente trabajo para ayudar a determinar un patrón de mortalidad más preciso y útil para los trabajadores de la salud.

Material y Métodos

El propósito central del proyecto consistió en explorar y validar el análisis de causas múltiples de muerte, así como determinar un patrón de mortalidad por estas causas para las defunciones no violentas ocurridas en el Distrito Federal en los meses de abril y mayo de 1985.

El estudio se realizó con los datos de 4021 certificados de defunción. A todas las causas consignadas en el certificado se les asignó su código correspondiente a la 9a Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)9 y se clasificaron las causas básica y múltiple, de acuerdo con las siguientes definiciones:10

Causa básica de muerte. Enfermedad o lesión que inició la serie de acontecimientos patológicos que condu­jeron directamente a la muerte.

Causas intervinientes. Aquellas condiciones precipi­tadas por la causa básica.

Causas condicionantes. Aquellas condiciones que iniciaron la cadena de eventos que llevaron a la muerte, cuando la causa originadora no se selecciona como básica.

Causas contribuyentes. Son aquellas condiciones que no forman parte de la cadena de eventos principales que llevan a la muerte, pero que contribuyeron a ella.

Causas asociadas. Otras condiciones, distintas a las anteriores.

Con esta información y otra complementaria de los certificados se realizó el análisis descriptivo del estudio, que consistió en el cálculo de frecuencias y razones.

Resultados

El total de las causas consignadas en los certificados fue de 12 540, de las cuales cerca del 70 por ciento  correspon­dió  a  alguna  categoría de causa múltiple (cuadro I). En este mismo cuadro se aprecia que el tipo de causa múltiple más frecuentemente reportada fue la interviniente, segui­da de la contribuyente y asociada.



Aproximadamente en el 21.0 por ciento de las muertes se consignaron dos causas, en el 46.0 por ciento tres, en el 31.0 por ciento cuatro o más causas y únicamente en un 2.5 por ciento una sola (cuadro II). El promedio de causas por certificado fue de 3.1      



Dentro de las principales causas básicas de muerte se encontraron: tumores, diabetes, cirrosis, enfermedad cerebrovascular y enfermedad isquémica del corazón con un 15.2, 10.2, 7.1, 6.9 y 6.3 por ciento respectivamente (cuadro III). El cuadro IV muestra las causas intervinien­tes, que con mayor frecuencia se reportaron, entre las que destacan las enfermedades de la circulación pulmonar que incluyen aneurismas, estrechez o ruptura de vasos, fístulas y otras no especificadas con un 9.3 por ciento, neumonías con un 6.2 por ciento; otras enfermedades metabólicas con un 4.9 por ciento: en estas últimas se incluyen trastornos del transporte y/o metabolismo de proteínas, lípidos, carbohidratos o minerales. Nótese además la gran proporción de causas directas asignadas al paro cardiaco.




Entre las principales causas condicionantes se encontraron la hipertensión con un 30 por ciento, otras enfermedades circulatorias dentro de las que se encuentran enfermedades de las venas y arterias con un 12 por ciento, y la diabetes con un 10 por ciento (cuadro v).

El cuadro VI muestra las principales causas con­tribuyentes, entre las que encabezan la lista las deficien­cias de la nutrición con un 12.2 por ciento, la diabetes con un 11.2 por ciento y la hipertensión con un 9.3 por ciento.


 

Las causas asociadas más frecuentes fueron: enfermedades de la circulación pulmonar y afecciones perinatales con un 8.4 por ciento cada una y las deficiencias de la nutrición con un 6.1 por ciento (cuadro VII).


En el cuadro VIII figura 1 se muestra la  frecuencia de 15 causas de muerte seleccionadas, comparando reportes hechos por causa básica y aquéllos por causa múltiple. Por ejemplo, los porcentajes de las tres primeras causas seleccionadas (enfermedades bacterianas, enfermedades de la circulación pulmonar e hipertensión) muestran una mayor frecuencia cuando se reportan como causa múltiple que cuando se reportan como básica. Asimismo, se observa que otros padecimientos como son las enfermedades intestinales, la cirrosis y los tumores son reportados con mayor frecuencia como causa básica que como causa múltiple. Como resultado de la variación en el porcentaje de reporte en las causas seleccionadas, la clasificación ordenada de causas más frecuentes de muerte difieren según sea basada en causa básica o múltiple; es decir que padecimientos que no se encuentran dentro de las primeras causas de muerte cuando la designación es realizada tradicionalmente, son muy frecuentes cuando se hace por causa múltiple. Entre los mejores ejemplos tenemos a la hipertensión, la enfermedad renal y las deficiencias de la nutrición.

 



La frecuencia relativa con que una causa de muerte es reportada en el certificado de defunción comparado con el número de veces que esa causa es seleccionada como básica, puede expresarse en una razón. La razón es mayor cuando la causa de muerte es reportada más frecuentemente como múltiple que como básica. El recíproco de la razón representa la proporción de veces que una causa de muerte es seleccionada como básica.

La figura 2 muestra la razón de reporte por causa básica, en la que muchas causas concurrentes se presentan frecuentemente. Por cada ocasión en que apareció la bacteremia como causa básica, apareció 8.3 veces como causa múltiple; de la misma manera las enfermedades de la circulación pulmonar se reportaron 4.4, la hipertensión 4.3, las afecciones renales 4.10, las deficiencias de la nutrición 3.9 veces más, etcétera.



Como puede observarse, razones grandes caracterizan a algunas causas de muerte, pero no a otras. Así por ejemplo, para las dos principales causas básicas de muerte, como lo son los tumores y la diabetes, tenemos razones de 0.19 y 0.58 respectivamente, lo que quiere decir que se reportan más como básicas que como múltiples. Por otra parte, varias causas de muerte raramente aparecen en alguna categoría de múltiple y sus razones de causa básica son cercanas a 1, como son las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad pulmonar obstructiva.

En el cuadro IX y figura 3 se muestran las proporciones atribuidas a los diferentes tipos de causa múltiple en las 15
causas de muerte seleccionadas. Así, por ejemplo las bacteremias se reportaron más frecuentemente como causa interviniente, la hipertensión como causa condicionante, las deficiencias de la nutrición como causa contribuyente y las anomalías congénitas como asociadas.



Discusión

Las limitaciones del análisis realizado pueden derivarse de la fuente de información ya que al obtenerse ésta del certificado de defunción, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se presenten errores de clasificación en el registro y la codificación de los datos; en este caso, para tratar de reducir la posibilidad de una mala clasificación de causas, la codificación de las mismas fue realizada por un solo experto. Sin embargo, persiste el problema de que las causas de muerte pueden inscribirse en el certificado en diferente orden de acuerdo con la interpretación que da el médico sobre la cadena de eventos que llevaron a la muerte. El 100 por ciento de las defunciones estudiadas en esta serie de datos fueron certificadas por el médico.

Este trabajo tuvo ventajas sobre otros que estudiaron causa múltiple, ya que se estableció el papel que juegan algunas causas de muerte en la cadena de eventos que llevaron a la misma; esto se logró aplicando las reglas y definiciones propuestas por la Organización Panamericana de la Salud.10 De modo que, por ejemplo, la jerarquización propuesta permite que se pueda conocer, en una proporción considerable, la causa básica que lleva a la muerte por complicaciones; por estoy para propósitos de prevención de la muerte, si la causa básica es difícil de evitarse, probablemente las complicaciones no lo sean, mediante un control adecuado de la enfermedad.

En otras ocasiones, como resultado de las reglas de codificación de la Clasificación Internacional de Enfer­medades, se propone como causa básica una que no fue la­ que originó la cadena de eventos que llevó a la muerte. Este es el caso de la hipertensión cuando se encuentra con causas como la cardiopatía isquémica o la enfermedad cerebrovascular. Además, puede conocerse la influencia de ciertas causas en la cadena que lleva a la muerte, aunque éstas no tengan una relación directa. La clasifica­ción utilizada puede llevar a un estudio más profundo de la causalidad de la mortalidad.

En los estudios revisados6-8,11,15 no se menciona si fue hecha alguna distinción cuando la condición estudiada
aparecía o no en la parte I o II del certificado. En ellos se
analiza la totalidad de las causas consignadas en el certificado y se calcula la razón de reporte por causa básica.

La interpretación que se da a los resultados supone un
llenado correcto del certificado, buenos diagnósticos y codificación de las causas.

Las principales causas de defunción por categorías de básica y múltilple, con pocas diferencias en cuanto al orden de aparición, coinciden las reportadas por la Dirección General de Epidemiología, para una muestra de defunciones ocurridas en tres ciudades del país para el año de 1988.16

Al contar el total de condiciones reportadas en los
certificados, se obtiene un promedio de causas que onderon en el momento de la muerte. La recomendación de la Organización Panamericana de la Salud es que se realicen estudios de causa múltiple cuando el promedio de causas por certificado es mayor o igual que 2.6. Se ha señalado que el número de causas por certificado ha sufiido modificaciones a lo largo del tiempo; las razones que se han dado son principalmente el incremento de las causas crónicas y la concientización de los médicos en el sentido de que es útil el registro de todas las causas que rodean a la muerte de los individuos.6,10

Al comparar las frecuencias entre básica y múltiple, puede verse que ciertas condiciones son seriamente subestimadas, esta conclusión es cierta para algunas causas como son las enfermedades bacterianas, las enfermedades de circulación pulmonar, hipertensión, nefropatías, deficiencias de la nutrición y neumonías. Si se considera, por ejemplo, que de las 4021 muertes analizadas en este estiidio 135 fueron atribuidas a neumonías por causa básica, otras 411 muertes también tuvieron mención de esta causa. La razón de reporte básica/múltiple fue de 3.04 y el total de causas relacionadas fue de 546. Para otras causas concluir una subestimación puede ser erróneo; por ejemplo en el caso de las afecciones perinatales, la razón de reporte básicdmúltiple fue de 1.84. Sin embargo, aseverar que se relacionó con 677 muertes porque se mencionó en alguna categoxía de causa múltiple en 439 y como básica en 238 es falso, ya que para esta causa el reporte de causa básica y múltiple se hizo sobre el mismo certificado (o sea que la causa es mencionada dos o más veces, pero se refiere a la misma muerte).

Las causas que presentan una razón básica múltiple mayor de una son aquéllas que se mencionan más como causa múltiple y no se encuentran dentro de las principales causas de muerte en las estadísticas tradicionales; sinembargo, están presentes en el momento de la muerte, e incluso pueden ser complicación de una causa básica o ser el origen de ésta, pero por reglas de codificación no aparece. Por otra parte, conocer la causa originadora cuando ésta no se elige como básica puede ayudar también a la prevención y reducción de ciertas causas de muerte.

Esta información es valiosa para fines de planeación y evaluación de los servicios e salud.


Israel6 menciona diversas formas de usos del análisis de las causas múltiples que van desde: 1) el simple conteo de las mismas, cuya tabulación sirve para describir la frecuencia del reporte de causas múltiples y que puede hacerse con diferente grado de detalle; 2) las razones de reporte de causa básica donde se compara la frecuencia donde una causa de muerte es reportada como múltiple con la frecuenca con que es seleccionada como básica; 3) la determinación de la naturaleza de las condiciones de la lesión, permite que las muertes debidas a accidentes y violencias sean disponibles en términos del efecto médico del traumatismo y no sólo de acuerdo con el tipo de la circunstancia externa que resultó en la muerte y sus asociaciones. ya que la causa múltiple permite describir éstas entre condiciones médicas presentes en el momento de la muerte, por ejemplo hipertensión con padecimientos cardio y cerebrovasculares u osteoporosis con fracturas.

Otros autores12-15 han utilizado las causas múltiples para el estudio de tendencias, por la posibilidad de que la tendencia de una causa básica pueda reflejar un cambio real o artificial. Además, la información sobre causa múltiple es útil para examinar la mortalidad diferencial, para relacionar la prevalencia de una enfermedad con las estadísticas de mortalidad y en el estudio de enfermedades ocupacionales.17-19 También pueden utilizarse en el desarrollo de modelos de riesgo como los estudios epidemiológicos longitudinaies en los cuales el evento final en estudio puede ser la muerte, y ésta puede analizarse a través de la incidencia acumulada donde se mide la
probabilidad de morir por una causa, condicionada a que no se muera por otra, es decir, en el estudio de causas competentes.20,21

Los datos de causa múltiple pueden contribuir al mejor entendimiento de la naturaleza de la enfermedad y de la muerte,11 ya que proveen información sobre asociaciones, tendencias, naturaleza de lesiones, etcétera.

Cuando se desea hacer comparaciones entre diferentes países o regiones, es necesario eliminar el efecto de ciertas características como la edad y el sexo que pueden confundir la interpretación de los resultados, por lo que para evitar este problema se utilizan las REM, lo que permite clasificar las regiones de acuerdo con los diferentes niveles de salud. Este mismo resultado puede obtenerse mediante el IAVP, el que además proporciona una visión acerca del impacto que tienen las muertes prematuras. Sin embargo, estos procedimientos estudian la mortalidad por causa básica, la que continúa siendo una limitación derivada de reducir un fenómeno multidimensional a uno unidimensional. Así, la aproximación multidimensional se logra involucrando la codificación y tabulación de todas las causas listadas en el certifcado de defunción (causas múltiples) y no sólo la causa básica, recuperándose de esta manera las información que se descárta con el análisis tradicional.

CONCLUSIONES

El estudio de causa múltiple de muerte permite observar padecimientos de baja frecuencia como causa básica, pero muy frecuentes como concurrentes en el momento de la muerte.

Ante la utilidad que las estadísticas de mortalidad tienen en los paises donde no es posible realizar otro tipo de estudios, que además pueden ser muy costosos, éstas pueden acercarnos a las: necesidades de salud de la población y servir en la planeación y evaluación de los servicios de salud con mayor precisión. Sin embargo, el análisis de las causas múltiples es sólo complementario de las estadísticas por causa básica y no puede ni debe substituirlas.

Este tipo de estudios puede utilizarse en el cálculo de tasas de mortalidad por la enfermedad y con la enfermedad; en estudios de causas competentes; para determinar la prevalencia de ciertas enfermedades en la población, por ejemplo la desnutrición; cuando ésta no está involucrada en la cadena causal que llevó a la muerte, y también pueden ser útiles en los estudios de tendencias para medir el impacto de intervenciones o para observar tendencias naturales de ciertos padecimientos.

Los estudios de causa múitiple requieren necesariamente de sistemas computarizados, gran inversión de tiempo y pueden ser costosos, por lo que no es conveniente realizarlos rutinariamente, pero sí en años o periodos seleccionados y cuando se piense realizar estudios epidemiológicos específicos, donde sea Útil este tipo de análisis.

Puede intentarse el estudio de causas múltiples en el análisis de la morbilidad, sobre todo si se trata de padecimientos crónicos y en la población hospitalaria, lo que permitiría realizar estudios de factores de riesgo.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos de manera muy especial la valiosa
participación del profesor Alejandro Lona Zamora.

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