Salud Pública de México

MORTALIDAD POR LESIONES ACCIDENTALES E INTENCIONALES EN EL DISTRITO FEDERAL DE 1970 A 1986** Este trabajo tiene como antecedente el estudio realizado por la autora en colaboración con el doctor Rogelio Rea Castañeda y la licenciada M.S.P. Cristina Muggenburg Rodríguez Vigil, cuando laboraba en la Dirección General de Servicios Médicos del Departamento del Distrito Federal, que abarcó el periodo 1970-1982 y que fue publicado en 1986.  

MORTALIDAD POR LESIONES ACCIDENTALES E INTENCIONALES EN EL DISTRITO FEDERAL DE 1970 A 1986** Este trabajo tiene como antecedente el estudio realizado por la autora en colaboración con el doctor Rogelio Rea Castañeda y la licenciada M.S.P. Cristina Muggenburg Rodríguez Vigil, cuando laboraba en la Dirección General de Servicios Médicos del Departamento del Distrito Federal, que abarcó el periodo 1970-1982 y que fue publicado en 1986.  

AUTORES

Martha C. Híjar  Medina M.S.P.(1)

(1) Investigador. Departamento de Riesgos Ocupacionales y Lesiones del Centro de Investigaciones en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública.

RESUMEN

El presente trabajo contiene los resultados de investigación en la que se analizaron las muertes por lesiones accidentales e intencionales ocurridas en el Distrito Federal durante el periodo 1970 a 1986 (no se incluyeron las muertes ocurridas con motivo de los sismos de 1985). La investigación incluye el análisis de 73197 muertes debidas a lesiones accidentales e intencionales. Se encontró que la tendencia de la mortalidad por estas causas no presenta un comportamiento definido (r= -0.430). El 77 por ciento de las muertes ocurrieron en el sexo masculino. Los grupos de edad más afectados se concentran en los de 15 a 29 años, en tanto que los menores de 5 años ocuparon el cuarto sitio. Las principales causas fueron: accidentes de tráfico de vehículos de motor, homicidios y los otros accidentes; esta última con una preocupante tendencia al incremento ya que para 1986 el 55 por ciento de las muertes por lesiones se concentraron en esta causa. En el análisis de las principales causas por grupos de edad, se observaron cambios en la proporción de muertes, la cual se incrementó en los menores de 10 años, pero de manera más marcada en los grupos de 30 a 39 años. Los años de vida potencialmente perdidos por lesiones, en comparación con los provocados por otras causas principales de muerte para 1985 representan el porcentaje más alto, con el 25 por ciento del total para el grupo en edad productiva. La población joven y la que se encuentra en edad productiva está siendo afectada en forma importante por este tipo de daños, por lo que se requiere ampliar el conocimiento del problema con el fin de proponer medidas efectivas para su prevención y control.

Paiabras clave: mortalidad, accidentes, violencias, lesiones

ABSTRACT

This article presents the results of a retrospective analysis of unintentional and intentional injury mortality in México City for the period 1970-1986. The mortality rates and trends were obtained out of 73 197 registred deaths, (according to the 9th revision of the International Disease Clasification). Deaths due the eartquakes of 1985 were not included. The trend of mortality is undefined (r=-0.430). The most important causes of death were:traffic, accidents, homicides, and others accidents. Males accounted 77 per cent of the deaths. The most affected age groups were 15-19 and 20-24 years. The potential years of life lost were analized. This study provides information for the prevention and control of injuries and for future research in this field.

Key words: mortality, accidents, violence, injury


Solicitud de sobretiros: Dra. Martha Híjar Medina. Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública. AV. Universidad 115. Col. Santa María Ahuacatitlán CP 62508. Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

EL DISTRITO FEDERAL (DF) ha experimentado un crecimiento desordenado, tanto en extensión como en el volumen mismo de la población, ya que en 1940 tenía 117 km2 de urbanización y una pobla­ción de 1 760 000 habs.;1 para 1980 reportó una urbaniza­ción de 545 km2 y una población de 8 800 000 habitantes.2 Se estima que para finales de siglo tendrá 650 km2 urbanizados, de los 1 500 que lo conforman, y la pobla­ción ascenderá a 12.5 millones de habitantes.3

Lo anterior, junto con la problemática que ha traído consigo su conurbación con el Estado de México, ha propiciado un crecimiento desordenado de la población.

Por otra parte, el subempleo y desempleo de grandes masas de individuos en edad productiva4 influyen negati­vamente en las condiciones de salud. El problema de las lesiones (accidentes y violencias) es particularmente sensible a los cambios socio-económicos que experimenta una gran urbe, como lo es el DF.

El estudio de las lesiones reviste características muy especiales ya que, debido a su presentación súbita e inesperada, son consideradas como inevitables y se adop­ta una actitud fatalista. Ello ha influido negativamente en la asignación de recursos para el estudio de este problema de gran magnitud y trascendencia.

Con el fin de evitar estos problemas conceptuales, en el presente trabajo se introduce el término lesiones, denominándolas accidentales en substitución del término accidentes, e intencionales en lugar del de violencias. Dichos conceptos tienen como base serias discusiones desarrolladas en torno al tema,5,6 con el objeto de limitaral máximo posible la concepción de que los daños a la salud provocados por los accidentes y las violencias (lesiones) son imprevisibles, debidos al azar, y que por lo tanto no se pueden prevenir.

La magnitud de los daños a la salud producidos por las lesiones accidentales e intencionales, las han llevado a ocupar los primeros lugares como causa de muerte, no sólo en el Distrito Federal sino a nivel de la República Mexicana7 por lo que es innegable el impacto que han tenido sobre la población preescolar, joven y en edad productiva. Por cada muerte debida a lesiones, se reporta que ocurren aproximadamente 200 casos de pacientes lesionados,8 en los que la causa externa es determinante para la gravedad del daño producido.

La multitud de causas que producen lesiones ha hecho necesario que en la Clasificación Internacional de Enfer­medades, en su novena revisión,9 exista un capítulo suple­mentario que brinda la posibilidad de captar la causa externa de la lesión. Al mismo tiempo, lo anterior ha suscitado que al tratar de establecer la magnitud real del problema se encuentre que en las fuentes oficiales, el registro de los daños producidos por lesiones se codifican de manera distinta dependiendo de lo que se va a registrar: morbilidad o mortalidad.9 Para el primero se registran en el capítulo 800-999 y para el segundo en la E800-E999; lo que representa que por un lado se estudian las conse­cuencias y por el otro las causas.

Durante el periodo que abarcó este estudio se efectuó el cambio de la 8a a la 9a CIE, lo que motivó modificación en los criterios de clasificación a nivel internacional y de codificación de las causas de muerte por lesiones en el país, lo que afectó los resultados.

Los objetivos de esta investigación fueron los de analizar las lesiones accidentales e intencionales como causas de muerte en la población del Distrito Federal durante el periodo 1970-1986, las tendencias globales y las principales causas, los años de vida potencialmente perdidos, su configuración por grupos de edad y sexo más afectados, así como las principales causas por grupo, comparando la mortalidad proporcional observada al inicio y al final del periodo estudiado.

Material y Métodos

Esta investigación se realizó a partir de fuentes secun­darias de información constituidas por los registros anua­les sobre mortalidad por causa específica, grupo de edad y entidad federativa con que cuentan: el Instituto Nacio­nal de Estadística, Geografía e Informática de la SPP correspondientes al periodo estudiado, así como la Direc­ción General de Información y Estadística de la Secretaría de Salud para 1986; ambos derivados de la información captada por el Registro Civil.

La información estaba codificada con base en la 8a. y 9a. revisión de la Clasificación Internacional de Enferme­dades, por lo que se estableció la correspondencia entre ambas y se procesó de acuerdo con lo que establece el rubro de causas externas de traumatismos y envenena­mientos que comprende el capítulo E800 E999 de la 9a. revisión.

Las variables estudiadas fueron las siguientes:

Edad. Se procesó con base en grupos quinquenales, con excepción de los menores de un año y los de 65 y más años. Para algunos análisis se incluyó hasta el grupo de 75 y más años.

Sexo. Se explica por sí mismo.

Año. Se capturó la información por año. Las muertes debidas a los sismos no fueron consideradas, ya que provocaron que se duplicara el número de casos. Por esta razón, y con el fin de evitar sesgos, fueron exclui­das del análisis.

Causa. Se registraron como causas accidentales las consideradas dentro de los  códigos E800-E949, y como violentas las incluidas en la E950-E999. En los resultados se presentan como muertes por lesiones accidentales las primeras, y por lesiones intencionales las segundas.

Se analizaron las tendencias de la mortalidad, tanto general como específica, utilizando las tasas anuales; así se obtuvieron el coeficiente de correlación (r) y el valor de la pendiente (b), ajustando con un modelo de regresión lineal.10 El valor de la pendiente sólo se incluyó en los casos en que la tendencia era significativa, ya fuera al incremento o al descenso. También se realizó el análisis de residuales, para comprobar los hallazgos. Se consideró que la tendencia era ascendente cuando el valor de r fue mayor de 0.500, descendente cuando r era menor de -0.500, y estable cuando el valor de r se encontraba entre los dos valores mencionados.


Se realizó una comparación entre las tendencias que presenta la mortalidad por lesiones en el DF
y la observada para la República Mexicana, y se ajustaron las tasas con base en la estructura de edad de la población del primero.


Las gráficas se elaboraron con tasas de mortalidad trianuales, pero el análisis estadístico se realizó con base en las tasas anuales.


También se realizó el análisis estadístico de las ten­dencias de las principales causas, en el que se utilizó, además del modelo de regresión lineal, el de regresión exponencial.11


Asimismo se analizaron los años de vida potencialmente
perdidos. Se obtuvo el promedio para todo el periodo y se realizó una comparación entre los años de vida perdidos por las cinco principales causas de muerte en el Distrito Federal durante 1985 (se analiza este año por ser el más reciente del que se contaba con la información necesaria para realizarla) por el método de estimación con base en los 65 años.12 Las causas incluidas en este análisis están agrupadas de acuerdo con lo que establece la cm. en los capítulos enfermedades del aparato circulatorio, tumo­res, enfermedades del aparato digestivo, enfermedades infecciosas (incluye las enfermedades infecciosas intesti­nales y las respiratorias agudas) y las incluidas en el capítulo de causa externa de traumatismos y envenena­mientos, que para fines del presente trabajo lo hemos denominado lesiones accidentales e internacionales.

Resultados

El total de muertes por lesiones analizadas fue de 73 197, que representan aproximadamente el 10 por ciento del total de defunciones por todas las causas, ocurridas en ese periodo en el DF.

El 77
por ciento correspondió al sexo masculino y el 23
por ciento restante al femenino. Estos porcentajes varían de acuerdo con los grupos de edad; así, mientras que en los grupos extremos (menores de 1 año y de 65 y más) éstos son muy similares (50% y 50%), en las edades productivas se llegan a registrar marcadas diferencias: en promedio, el 85 por ciento de esas muertes correspondieron al sexo masculino en tanto que el 15 por ciento correspondió al femenino. No se detectaron cambios significativos en la composición de los porcentajes por sexo a lo largo del periodo estudiado. La figura 1 muestra la distribución de la mortalidad por lesiones de acuerdo con el sexo durante el periodo 1982-1986, donde queda de manifiesto el riesgo mayor que tiene la población del sexo masculino
despues por cada defunción que ocurre en el sexo masculino de morir por lesiones en todos los grupos de edad, con un patrón de incremento en el riesgo a partir de los 15 años, situación muy diferente a la que presenta el sexo femenino en donde se mantiene con incrementos en los grupos extremos.



En términos generales, para todas las causas la razón de masculinidad es de 3:1, aunque existen algunas como las consideradas dentro del rubro de accidentes provocados durante la atención médica, en donde ésta se invierte, pues por cada defunción que ocurre en el sexo masculino
suceden dos en el femenino. Los homicidios constituyen la causa de defunción en donde la razón de masculinidad es mayor, ya que por cada 11 muertes en el sexo mascu­lino se reporta 1 en el femenino.

En el DF, la tendencia de la mortalidad por lesiones accidentales e intencionales no presenta cambios signifi­cativos a lo largo de los 17 años que incluye el estudio r= -0.430 (figura 2). Se observa una disminución en el periodo 79-81 que coincide con el cambio de la 8a. a la 9a. CIE. Sin embargo, al comparar la tendencia en el DF con la observada para la República Mexicana, existen diferencias importantes, pues mientras que para el DF es indefinida, para el país es ascendente y no se observa el descenso reportado para el DF, al contrario las tasas se incrementaron durante el periodo 79-84. Vale la pena morir por lesiones en todos los grupos de edad, con un patrón de incremento en el riesgo a partir de los 15 años, situación muy diferente a la que presenta el sexo femeni­no en donde se mantiene con incrementos en los grupos extremos.

 

En términos generales, para todas las causas la razón de masculinidad es de 3:1, aunque existen algunas como las consideradas dentro del rubro de accidentes provoca­dos durante la atención médica, en donde ésta se invierte,mencionar que en los últimos años analizados, las tasas a nivel nacional han descendido de 96.4 en 1980 a 78.96 en 1986.

Al inicio del periodo estudiado, el DFparticipaba con el 11.5 por ciento del total de las muertes por lesiones reportadas para todo el país, porcentaje que ha descen­dido al 8.9 por ciento en los últimos años estudiados (r= -0.720).



En la figura 3 se observa que los grupos de edad más afectados son los jóvenes (5 a 14 años) yen edad producti­va (15 a 64 años). El 34% de la muertes se concentran en los grupos de 15 a 29 años de edad, aunque los menores de 4 años representan un procentaje importante (7.5%).



Dentro de las tres principales causas se encuentran los
accidentes de tráfico de vehículos de motor, los homici­dios y los otros accidentes. Como se observa en la figura 4 la primera causa muestra una tendencia al descenso (r= -0.571), mientras que los homicidios presentan una tendencia estable en todo el periodo (r=-0.241).


Sin embargo, la tendencia que presenta la causa ines­pecífica denominada otros accidentes, es franca al au­mento (r=0.763 con una pendiente de b=1.446). Esta situación limita cada vez más el conocimiento del proble­ma en estudio. Hasta 1980, la causa lesiones que se ignora si fueron accidental o intencionalmente infligidas (E980-E989), aparecía en el segundo sitio, pero a partir del cambio de la 8a.a la 9a. revisión de la CIE8 se produjo un notable incremento en la causa otros accidentes a expen­sas de la primera. Lo más alarmante es que esta última causa, concentra ya para 1986 el 55 por ciento del total de muertes registradas dentro del capítulo de lesiones acci­dentales e intencionales (figura 5).



Se analizaron las tres principales causas por grupo de edad (eliminando los "otros accidentes") y se encontraron diferencias en su composición (figura 6). En los menores de un año la primera causa la constituyen los accidentes provocados por sumersión, sofocación y cuerpos extra­ños; la segunda los accidentes de tráfico y la tercera los provocados por el fuego. En los de uno a cuatro años se repiten las mismas causas pero en diferente posición. En el grupo de cinco a nueve años aparecen las caídasaccidentales como tercer causa de muerte. A partir del grupo de 10 a 14 años aparecen las causas violentas en primer lugar, mientras que los homicidios ocupan el tercer lugar y el segundo a partir de los 15 años y hasta los 64. Los suicidios aparecen como tercera causa desde los 20 a los 34 años. Las caídas nuevamente aparecen y se mantienen dentro de las tres primeras causas a partir de los 35 años.



En la comparación de la proporción de muertes por grupo de edad entre los años 1970 y 1985 (figura 7), se observó un ligero incremento en el grupo de menores de 10 años, con un cambio notorio en el grupo de 30 a 39 años, en donde el porcentaje casi se duplica, del primero al último año.


Al analizar la tendencia que presenta la mortalidad general en el Distrito Federal, se observa un descenso marcado (r= -0.905), y dentro de ella la proporción de las muertes por lesiones accidentales y violentas tiende a in­crementarse (r= 0.609). Lo anterior seguramente está motivado por el descenso que ha experimentado durante los últimos años la mortalidad por enfermedades in­fecciosas, situación que no es privativa del DF.13

En el análisis de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) debidos a lesiones accidentales e intencionales, se observa que coinciden con la tendencia de la mortalidad por estas causas para todo el periodo, ya que no presenta cambios significativos con un promedio anual de 152 270 AVPP, lo que significa que cada muerte contribuyó en promedio con 34.4 años. En el cuadro I se presenta la comparación de los AVPP por las cinco principales causas de muerte en el DF para 1985, en el cual queda sin discusión el hecho de que las muertes por lesiones accidentales e intencionales son las que producen el mayor número, por estar afectando primordialmente a la población infantil, joven yen edad productiva. Al analizar por separado a toda la población de 1 a 64 años y la que se encuentra en edad productiva (15 a los 64), no se observaron diferencias pues en el primer caso, las muertes por lesiones accidentales e intencionales contribuyeron con el 21.5 por ciento del total de AVPP yen el segundo con el 22.5 por ciento (figura 8).



Discusión

La distribución que presenta la mortalidad por lesiones de acuerdo con el sexo, manifiesta la sobremortalidad mas­culina observada para este tipo de daños, independiente­mente del grupo de edad que se analice. Dicha distribu­ción difiere de la observada y reportada14,15 para otros daños a la salud.

Esta no es una situación que se explique por condicio­nes locales sino que es una distribución consistente con lo reportado a nivel mundial. Lo anterior confirma que la sobremortalidad masculina que presentan las lesiones, está más vinculada con aspectos culturales que biológi­cos. Se considera que en el análisis de la mortalidad por lesiones, las diferencias por sexo deben hacerse al interior de las causas y de las características sociales relacionadas con estilo de vida del género masculino y femenino.17


Con respecto a la tendencia de la mortalidad por lesiones accidentales e intencionales en el DF, a pesar de no presentar cambios significativos durante el periodo que abarcó el estudio, su ubicación como primera causa de muerte en los grupos de 5 a 34 años,18,19 la convierten en un problema de salud prioritario que requiere de pronta atención y del establecimiento de medidas que aseguren su disminución. Las diferencias observadas entre la ten­dencia que presenta la mortalidad por lesiones, a nivel DF y República, sugieren la existencia de posibles cambios a
nivel regional, estatal o local que están incidiendo en la tasa nacional. Por otra parte, no puede dejarse de lado lo reportado por Fernández de Hoyos,20 en relación con los defectos en los mecanismos de elaboración que presentan las estadísticas de mortalidad por lesiones.

Es importante señalar el lugar que ocupan las muertes de menores de cuatro años debidas a lesiones accidenta­les e intencionales, ya que se ubican en el cuarto sitio entre el total de muertes. Este hecho representa una llamada de atención para profundizar sobre los factores que lo están condicionando o determinando.

La tendencia al descenso que presentan los accidentes de tráfico de vehículos de motor, podría deberse a la introducción de medidas no relacionadas con salud, pues­tas en marcha durante el periodo estudiado,21 en el campo del transporte, tales como:

- Incremento de las líneas del Sistema de Transporte Colectivo Metro, que puede estar influyendo en una disminución en la exposición al riesgo de grandes volúmenes de población.

- Creación de ejes viales y pasos peatonales.

- El incremento en el parque vehicular en más de 300 por ciento durante el periodo 1970-1980, aunque parezca paradójico, ha influido en la disminución de la velocidad dentro de la ciudad, lo que ha incidido, más que en el número, en la letalidad de las lesiones. Este hecho puede estar influenciado, además, por la concentración de recursos que para la atención de pacientes lesionados existe en el DF y que son determinantes en la sobrevivencia de los individuos afectados.22.23 Probablemente esta últi­ma explicación sólo pueda ser valedera para el DFya que en el resto del país la tendencia de esta causa es al incremento, pues en 1986 presentó el cuarto lugar y la tasa más alta para todo el capítulo repor­tada para la región de las Américas.24

La tendencia que presenta la causa otros accidentes es un ejemplo de lo que Lilienfeld25 describe como cambios artificiales debidos a errores del numerador, ya que durante el periodo que abarcó el estudio ocurrieron dos de los hechos mencionados por él en esta categorización:

a) cambios en las reglas y procedimientos de clasifica­ción de las muertes y b) cambios en el código de la clasificación de la causa de muerte. El problema que representa la tendencia de esta causa radica, más que nada, en su inespecificidad y que al ir incrementándose impide la identificación de las causas reales de muerte por lesiones.

Este hecho, junto con lo ya mencionado respecto a la tendencia de la mortalidad por estas causas a nivel nacio­nal, no hace más que llamar nuevamente a la reflexión sobre el añejo problema de calidad de la información de las estadísticas básicas en el campo de la salud. Eliminar las causas inespecíficas y tratar de identificar las principa­les causas de muerte por lesiones accidentales e intencio­nales por grupo de edad, permite un análisis de la infor­mación más profundo y real para el planteamiento de propuestas concretas, tanto de investigación como de políticas de salud que incidan realmente en la modifica­ción de este problema.

El análisis que se hace de los años de vida potencial­mente perdidos por muertes debidas a lesiones accidenta­les y lesiones intencionales, en comparación con las principales causas de muerte, pone de manifiesto una vez más que la importancia del estudio de los daños que provocan estas muertes radica en el impacto que tienen sobre la población infantil, joven y en edad productiva.

Es recomendable profundizar en el estudio de las muertes provocadas por las causas violentas (homicidios y suicidios), especialmente a partir de enfoques que incluyan los  aspectos  antropológicos  y    sociales  que  subyacen a estos hechos.26,27 Esto permitirá obtener conclusiones complementarias, ya que el análisis de la mortalidad por lesiones intencionales abarca sólo una visión parcial de las consecuencias (medidas en número de muertes) del fenómeno violencias.

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