Salud Pública de México

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN MÉXICO, DE 1950 A 1985

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN MÉXICO, DE 1950 A 1985

AUTORES

Rafael Lozano Ascencio M.C., M.M.S.,(1) José Antonio Escamilla Cejudo M.C., M en C.,(2) Jorge Escobedo de la Peña M.C., M en C.,(2) Malaquías López  Cervantes M.C., M. en C.(3)

(1) Dirección de Investigación en Transición Epidemiológica, Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública.
(2) Dirección de Epidemiología y Bioestadística. Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública.
(3) Dirección de Investigación Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.

RESUMEN

Se presenta un estudio ecológico de tendencias en el que se analiza la mortalidad por cardiopatías isquémicas (CI) (CIE 9a 410-414) en la República Mexicana, de 1950 a 1985. Los resultados muestran un claro efecto de edad y una sobremortalidad masculina en todos los grupos de edad. En la población de 30 a 59 años la razón de masculinidad es de 2.5 y en los mayores de dicha edad es de 1.2. La tendencia de la mortalidad por CI a nivel nacional muestra un patrón de crecimiento logarítmico (r=0.89). Cuando se analizan los diferenciales de morta­lidad por regiones, grupos de edad y sexo se encuentran desigualdades importantes. El Norte llega a presentar un exceso de riesgo de morir de 2.5 en relación con el Sur cuando se comparan las tasas del sexo masculino. Esta cifra llega a incrementarse a 3.0 cuando se comparan los grupos mayores de 60 años. Los resultados del estudio sugieren que tanto el incremento de la mortalidad como las desigualdades en el riesgo de morir por si son reales. La hipótesis que deriva del estudio establece que este comportamiento de la mortalidad podría ser explicado por un incremento en la incidencia, secundaria a una mayor exposición a factores de riesgo primarios y modi­ficables como tabaquismo, colesterol sanguíneo e hiper­tensión arterial.

ABSTRACT

This paper presents the results of an ecologic study of the trends of ischemic heart diseases (IHD) (ICD 9th 410-414) from 1950 to 1985 in Mexico. The mortality rates area strongly related with age and sex. Among those aged 30 to 59 years old, the male female ratio (MFR) was 2.5 whereas in those aged 60 or more the ratio was 1.2. The mortality rates for IHD increase over time, particulary when converted in logarithms (r=0.89). There were important diferences in the regional mortality patterns by age and gender. Among males the northern region showed a mortality risk 2.5 times higher than the southern region; this risk increases (3.0) in those older than 60 years old. The increasing risk for IHD maybe due to greater exposure to primary and modifiable risk factors such as smoking, cholesterol and hypertension.

Introducción

DESDE LA SEGUNDA mitad del siglo XX las enferme­dades cardiovasculares han sido la principal causa de morbilidad prevenible y de mortalidad prematura en los países desarrollados.1 A diferencia de lo sucedido en los países subdesarrollados, en donde el primer lugar lo han ocupado las lesiones accidentales y violentas o las enfermedades infecciosas. Durante la década de los ochenta, las muertes por enfermedades del corazón han modificado paulatinamente su proporción en la población mayor de 30 años; en los países desarrollados ha descendido de manera importante y en los subdesarro­llados ha aumentado, ubicándose, en estos últimos, den­tro de los tres primeros lugares de mortalidad. En los primeros, las cardiopatías son responsables entre el 40 por ciento y 50 por ciento del total de defunciones, mientras que en los subdesarrollados no rebasan el 15 por ciento.2

 
En relación con la cardiopatía isquémica se documenta que las tendencias de mortalidad en los países industria­lizados van en descenso desde 1970, mientras que en los países de Europa del Este presentan un ascenso importan­te.3 En América Latina hay pocos estudios sobre las cardiopatías isquémicas. La Organización Panamericana de la Salud señaló en 1985 que las enfermedades cardio­vasculares eran la primera causa de muerte en 31 países de la región, aunque en Canadá y EUA las tasas de mortalidad han caído en los últimos 20 años; en el resto de los países del continente la mortalidad por estas causas se ha incre­mentado.4

En México, Martínez publicó en 1975,5 que la apari­ción de las enfermedades del corazón junto con los tumores y las enfermedades cerebrovasculares dentro de las primeras causas de muerte son un fenómeno aparente y consecutivo de la desaparición de la viruela, el paludis­mo y otras enfermedades epidémicas; aunque sostiene que la mortalidad por dichas causas ocupa niveles más bajos de los que podría esperarse, establece que el aumen­to proporcional de la población mayor de 60 año fa­vorecerá cada vez más el incremento de dichos pade­cimientos.

Estudios más recientes, también realizados en nuestro país, establecen que las tendencias de mortalidad de 1965a 1980 de las enfermedades crónico-degenerativas,6 y en particular las del corazón,7,8 son ascendentes y que el aumento coincide con la disminución de las muertes por enfermedades infecciosas.

A raíz de los estudios realizados sobre la transición epidemiológica en México,9,11 se ha podido confirmar que el incremento de la mortalidad por enfermedades no transmisibles se asocia con la disminución de la mortali­dad por infecciones, si se analizan las defunciones por estas causas de 1940 a 1985. Además en este periodo se observa que las tendencias no son similares en todo el país, donde existen diferencias importantes entre la re­gión del norte y la del sur.

El objetivo del presente trabajo consiste en describir y analizar el comportamiento de la mortalidad por cardio­patía isquémica en nuestro país, comparando diferentes subpoblaciones por grupos de edad y sexo, y por regiones. Este propósito obedece a la importancia que, en materia de salud pública, han cobrado las enfermedades del corazón y a la necesidad de analizar las variaciones que tiene la mortalidad en función del tiempo para apoyar las políticas de prevención.

Material y Métodos

El estudio ecológico de tendencias se realiza con dos propósitos: a) conocer las variaciones de un padecimiento en el tiempo y b) evaluar los posibles efectos de las intervenciones sanitarias.12 Se recomienda, antes de emitir cualquier conclusión, tener la certeza de que la información empleada es de buena calidad o ha sido sometida a pruebas que evitan los errores de inter­pretación.

Con ese fin, de las tabulaciones de defunciones que elabora la Dirección General de Estadística de la Secreta­ría de Programación y Presupuesto, se obtuvieron los datos sobre las defunciones atribuidas a enfermedad is­quémica del corazón por edad, sexo y entidad federativa. Estos datos corresponden al periodo de 1950 a 1985 y se tomaron las defunciones ocurridas cada cinco años. En el periodo en estudio, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)13 sufrió tres modificaciones (de la sexta a la novena revisión) introduciendo un sesgo en el análisis de tendencias que pudiera provocar un efecto artificial. Para evitar lo anterior, se unificó la codificación a partir de los criterios que establece la novena revisión de la cm. Dado que el interés de este trabajo se ubica en las cardiopatías isquémicas (enfermedad isquémica del corazón cm 9a 410-414) se decidió manejar el rubro que incluye al infarto agudo al miocradio (CIE 9a 410), otras formas agudas y  subagudas de la enfermedad isquémica del corazón (cm 9a 411), infarto antiguo del miocardio (CIE 9a 412), angor pectoris (CIE 9a 413) y otras formas de enfermedad isquémica crónica del corazón (CIE 9a 414). Los denominadores correspondientes a cada estrato de edad se estimaron a partir de los diferentes censos de población (del VII al X). La estimación se realizó median­te el método exponencial, corrigiendo inicialmente las cifras al 30 de junio de cada año censal.

Con los datos recolectados se calcularon para cada quinquenio las tasas de mortalidad específicas por sexo, agrupando la variable edad en categorías decenales. Es importante aclarar que el análisis se realiza con la pobla­ción mayor de 30 años de edad, por considerarla como la población de alto riesgo a presentar problemas isqué­micos y porque concentra casi la totalidad de las muertes por cardiopatía isquémica.

Para identificar el patrón de distribución geográfica, se graficaron las tasas ajustadas en forma simultánea por edad y sexo, mediante el método directo, tomando como estándar la población propuesta por la OMS.14

Una vez obtenidas las tasas ajustadas, se estudiaron las tendencias seculares mediante dos procedimientos; pri­mero se calculó el porcentaje de cambio entre las tasas de 1950 y 1985. Este procedimiento se realizó fundamental­mente en el periodo de 1970-1985 porque en él se presen­tan las principales variaciones.

El segundo procedimiento fue calcular la regresión lineal, usando como variable dependiente los logaritmos de las tasas de mortalidad de cada observación, y los años calendario como independiente.

La agrupación de los estados de la República Mexica­na en cinco zonas, se realizó a partir de la distribución de la mortalidad en el periodo en estudio. De manera delibe­rada se excluyó el DF del proceso de agrupación por considerarlo atípico en relación con los demás estados, pero sí se presenta el análisis de sus tendencias. Los restantes se ordenaron por cuartiles de mayor a menor. La agrupación da como resultado zonas con relativa colin­dancia geográfica en el pacífico-golfo yen el sur, y otrasque son completamente vecinas. Las regiones que se formaron son:

a) Cuartil 1: Baja California Norte, Baja California Sur, Sonora, Chihuahua, Nuevo León, Coahuila, Durango y Tamaulipas.

b) Cuartil 2: Sinaloa, Nayarit, Jalisco, Colima, Tabasco y Yucatán.

c) Cuartil 3: Zacatecas, San Luis Potosí, Aguascalientes, Veracruz, Michoacán, Guanajuato, Estado de México, Hidalgo, Morelos, Querétaro.

d) Cuartil 4: Campeche, Oaxaca, Guerrero, Chiapas, Quintana Roo, Puebla, Tlaxcala.

e) Distrito Federal. Hasta 1975 cae en el primer cuartil y posteriormente cambia, en 1985 se localiza en el tercer cuartil.

Resultados

La mortalidad por cardiopatía isquémica en la población mayor de 30 años en México ha aumentado alrededor de 12 veces en los últimos 35 años. Este incremento se ilustra en la figura 1, en donde se presenta la tasa ajustada por edad y su tendencia, tanto para hombres como para mujeres mayores de 30 años en todo el país. Para visuali­zar mejor el comportamiento de la tendencia, fue necesa­rio graficar las rectas en escala semilogarítmica para los valores de las tasas de mortalidad. En ambos casos se observa que la correlación entre la mortalidad y el tiempo es  estadísticamente significativa: en los hombres r= 0.94; en las mujeres r= 0.89, obteniendo una pendiente en ambos casos diferente de 0 (p <0.001). Lo anterior sugiere que el envejecimiento de la población no explica en su totalidad la variación de la tendencia global de la morta­lidad por cardiopatía isquémica, ni en los hombres ni en las mujeres, puesto que al asignar una estructura de población similar para cada uno de los años del periodo en estudio (ajuste directo), no se logra modificarla dirección de la tendencia que continúa ascendente.



La sobremortalidad masculina observada en el periodo de estudio va aumentando en los jóvenes y tiende a disminuir en los mayores de 60 años. En 1985 la razón de masculinidad para el grupo de 30 a 59 años fue de 2.46, mientras que para los mayores de 60 años fue de 1.22. En promedio la razón fue de 1.44.

En la figura 2 se puede apreciar un claro efecto de
edad; es decir, la mortalidad aumenta conforme la edad se incrementa. En esta misma gráfica se muestran
las tendencias de los grupos decenales a partir de los 30 años de edad, donde la mortalidad por cardiopatía isquémica presenta una tendencia ascendente para todos los grupos de edad. Bajo un modelo de regresión lineal simple, utilizando la transformación logarítmica de las tasas, la correlación oscila de una r= 0.75 para el grupo de 30 a 39 años a una r= 0.97 para los mayores de 80 años. El modelo ajusta mejor los grupos mayores de 60 años. Para los grupos jóvenes este modelo es adecuado en la primera parte de la serie (1950-1965), pero posteriormente deja de ser útil, cuando la mortalidad detiene su ascenso, se estabiliza e incluso empieza a descender en el grupo de 30 a 39 años.



Para corroborar el desaceleramiento de la tendencia ascendente en los grupos más jóvenes, se calculó el porcentaje de cambio de la tasa de mortalidad en el periodo de 1970 a 1985, el cual se muestra en el cuadro I. Como se observa en el cuadro, en los últimos quince años, los hombres presentan variaciones hacia el ascenso en todos los grupos de edad a excepción de los menores de 40 años. Por su parte, las mujeres muestran un descenso marcado en las edades de 30 a 59 años y sólo hay incremento en las defunciones que se presentan en las mayores de 70 años. Sin embargo esta tendencia a concentrar la mortalidad en los grupos de mayor edad no se presenta de manera similar en todo el país. En los estados del norte (cuartil 1) la proporción de defunciones por cardiopatía isquémica en los hombres menores de 70 años corresponde al 55 por ciento, a diferencia de lo que sucede en los estados del cuartil 2 o en el Distrito Federal, en donde las defunciones en los hombres menores de 70 años representan entre el 47 y el 49 por ciento. Para la población femenina la distribución es mas homogénea y se concentran dos terceras partes de las defunciones en la población mayor de 70 años.



La diferencia en el riesgo de morir por cardiopatía isquémica se puede estimar a través del cálculo de la razón de tasas. Esta medición se realiza comparando por cociente la tasa de la población problema sobre la tasa de una población de referencia; en este caso se empleó la tasa promedio que corresponde a la nacional. En 1985 la población masculina del norte del país presenta un exceso de riesgo del 65 por ciento, y la femenina del 31 por ciento. La situación contraria ocurre con las regiones cuartil 3 y 4, donde el riesgo de morir por cardiopatía isquémica es menor que el promedio nacional. El cuartil 2 y el Distrito Federal también muestran un exceso de riesgo (cuadro II). Destaca la diferencia al comparar la tasa del sur (cuartil 4) con el resto de las regiones. Así se observa que la población masculina del Norte tiene un riesgo 2.5 veces mayor, siguiéndole en orden de impor­tancia la región del cuartil 2 y el Distrito Federal con un riesgo mayor de 1.7 y 1.6 respectivamente. Es importante resaltar que los hombres mayores de 60 años del Norte presentan un riesgo de morir casi tres veces mayor que en el Sur.


Por su parte, la población femenina del Norte del país presenta un riesgo 1.8 veces mayor que en el Sur y en las mujeres más grandes de 60 años el riesgo es superior a 2.0.

Para ilustrar las diferencias en las variaciones geo­gráficas de la mortalidad por cardiopatía isquémica a lo largo del tiempo, se presentan las figuras 3 a 8. Cada una corresponde a los grupos de edad considerados en el estudio y en ellas se comparan las tendencias de cuatro re­giones. Los resultados del DF se presentan en la figura 9.

Durante el periodo de 1950 a 1985, las tasas de mortalidad en todos los grupos de edad son más elevadas en el Norte que en el resto del país, excluyendo al DF. Para la población de 30 a 39 años se observa que las tendencias muestran una "desaceleración" a partir de 1970 en los cuartiles 1, 2 y 3, a diferencia del Sur (cuartil 4) en la que este fenómeno se presenta en los ochentas (figura 3). En los grupos de 40 a 79 años la tendencia del Norte es similar a la del grupo anterior, a diferencia de las otras tres regiones en las que la tendencia es ascendente (figuras 4 a 7). Para los mayores de 80 años las tendencias son ascendentes en todas las regiones (figura 8). Cabe destacar que el modelo logarítmico es el que mejor ajusta las tendencias de mortalidad del Norte en casi todos los grupos de edad. Para el resto de las tendencias resultó más adecuado el ajuste mediante el modelo lineal. Los coefi­cientes de correlación (r) obtenidos por el ajuste para todos los grupos de edad fluctúan de 0.76 a 0.98 en el Norte (cuartil 1), de 0.73 a 0.98 en el cuartil 2, de 0.82 a 0.97 en el Centro (cuartil 3) y de 0.80 a 0.98 en el Sur (cuartil 4). Lo anterior denota que la modificación del tiempo explica una parte importante de la variabilidad de las tendencias.



Las tendencias de mortalidad en el D.F. (figura 9) muestran un claro efecto de edad -descrito anteriormente para el país. En relación con las tendencias de las otras regiones, el DF también muestra una desaceleración de la pendiente a partir de 1970 en todos los grupos de edad, a excepción de los mayores de 80 años en los que la tendencia es ascendente. La disminución de la mortalidad en el DF es tan importante que no facilita el ajuste mediante el modelo logarítmico empleado en el Norte, por lo que sólo se presenta el coeficiente obtenido por un ajuste lineal para el grupo mayor de 80 años (r= 0.91).



El modelo que mejor ajusta la tendencia de mortalidad por cardiopatía isquémica a nivel nacional se presenta en la figura 10. Para lograr un coeficiente de correlación de 0.89 con una p < 0.05, se requiere de la transformación logarítmica de las tasas ajustadas y del ajuste logarítmico de la recta.


Discusión

La tendencia de la mortalidad por cardiopatía isquémica ha mostrado patrones divergentes en los diferentes países que han realizado estudios al respecto. A pesar de ello la mayor parte de las naciones desarrolladas muestran un descenso en los últimos años, el cual ha sido más pronun­ciado en los Estados Unidos de Norteamérica, Australia e Israel.13,15 A su vez hay países como Irlanda, Polonia, España, Checoslovaquia, Yugoslavia y Suecia, donde la tendencia ha sido ascendente.3

En este trabajo puede apreciarse que la tendencia de la mortalidad por cardiopatía isquémica en México ha sido ascendente en la segunda mitad de este siglo, y este ascenso parece seguir un patrón de crecimiento logarít­mico; es decir, hay un rápido crecimiento en los primeros años del periodo estudiado, para después seguir creciendo en forma más lenta. Lo anterior se confirma al comparar el cambio de las tasas de mortalidad. De 1950 a 1965 el porcentaje de cambio fue de 1 000 por ciento aproxima­damente y de  1970 a 1985 fue tan sólo del 22 por ciento.

El incremento en la mortalidad por este padecimiento pudiera explicarse por las siguientes variables: a) un envejecimiento de la población y por ende mayor oportunidad de exposición a los factores de riesgo; b) cambios en la codificación de las enfermedades; c) mejor notifica­ción de los casos; d) mayor letalidad de la enfermedad; e) incremento en la incidencia.

El efecto de la edad en la mortalidad por cardiopatía isquémica en México, es claro y consistente con lo señalado en la literatura mundial. De esta manera pudiera pensarse que el envejecimiento de la población explicaría este incremento en la tendencia. Sin embargo, al ajustar por edad la mortalidad de los diferentes años del periodo estudiado, persiste la tendencia ascendente. Dicho de otra manera, al anular el efecto de edad del padecimiento persiste el incremento progresivo de la mortalidad, lo que resalta que el envejecimiento de la población no explica por sí solo este incremento.

Los cambios en la codificación de la enfermedad pudieran afectar los registros y en consecuencia introdu­cir un sesgo en la tendencia observada. Sin embargo las diferencias observadas en la velocidad de cambio en algunos grupos de edad, y en algunas regiones, no apoyan esta posibilidad planteada. Es probable que su participa­ción sea mínima para explicar esta tendencia. La mejoría en la notificación de casos es un hecho en el país, ante el evidente incremento en la oferta de servicios de atención médica. Nuevamente los cambios observados en diferen­tes grupos de edad apoyarían el hecho de que esta variable no es determinante. A su vez, el incremento en la letalidad de la enfermedad iría en contra del incremento observado en la oferta de servicios de atención médica. Es un hecho que la oportunidad en la atención médica disminuye la letalidad de la enfermedad, por lo que es de esperarse que la letalidad en este periodo haya disminuido, más que aumentado.

La última explicación posible para este incremento en la tendencia se ubica en un posible aumento en la inciden­cia de la enfermedad. De alguna manera la mortalidad es una medida indirecta de la incidencia de un padecimien­to. Es muy probable que en el periodo analizado la incidencia de la enfermedad haya ido en aumento cons­tante, en ambos sexos, en todos los grupos de edad y en todas las regiones del país analizadas. La interrogante a plantear sería el por qué de este incremento en la inciden­cia, contrario a lo observado en otras naciones, y el por qué de esta ocurrencia y tendencia desigual por sexo, grupo de edad y región geográfica.

El descenso observado en naciones desarrolladas se ha correlacionado con una disminución en la exposición a los factores de riesgo. Por un lado ha habido cambios alimentarios en los Estados Unidos de Norteamérica, con disminución en el consumo de grasas saturadas.16,18


Es probable que estos cambios hayan traído como consecuencia un descenso en los niveles de colesterol sérico.16

El descenso en el tabaquismo es un hecho observado en esa nación, así como en Japón,19 y en ambos países este descenso se ha correlacionado positivamente con la dis­minución de la mortalidad por cardiopatía isquémica.

La hipertensión arterial, junto con el tabaquismo y la hipercolesterolemia, han sido considerados como facto­res de riesgo mayores (mayor fuerza de asociación) o modificables (basándose en el riesgo atribuible). En rela­ción con ellos, se ha observado nuevamente menor mor­talidad al incrementarse el control y manejo de la hiperten­sión.16,19

Hay estudios de seguimiento que no han encontrado esa asociación entre el descenso de los factores de riesgo y la tendencia de la mortalidad20 y ponderan al diagnósti­co temprano y al tratamiento como contribuyentes de este descenso observado.21 Sin embargo, el estudio de segui­miento en Minnesota, diseñado para estudiar la asocia­ción entre los servicios médicos y el descenso de la cardiopatía isquémica,22 demostró que la asociación entre el descenso de los factores de riesgo y la mortalidad por cardiopatía isquémica es la más evidente.23


En los estudios de intervención más conocidos que se han llevado a cabo para reducir los factores de riesgo en la población con evaluación del efecto en la mortalidad y la morbilidad por cardiopatía isquémica, los resultados también han sido divergentes, aunque el consenso pare­cería estar en que el descenso de la incidencia de la enfermedad y sus complicaciones, se favorece al dismi­nuir la exposición a los factores de riesgo.24-29


En México no se conoce a profundidad ni la prevalen­cia ni la tendencia de los factores de riesgo para la cardiopatía isquémica a nivel nacional.30 Sin embargo, estudios aislados muestran que la prevalencia de ciertos factores de riesgo en poblaciones específicas puede estar aparentemente relacionada con el incremento de la mor­talidad. En una muestra de 2 500 trabajadores mayores de 25 años, se observó hipertensión arterial en el 14.2 por ciento, hipercolesterolemia en el 13.4 por ciento, obesi­dad en el 51.6 por ciento y tabaquismo en el 17.5 por ciento.31 En otro estudio, realizado entre 1987-89,32 se encontró que los valores promedio de colesterol total sérico en los hombres, rebasan el nivel deseable desde los 30 años, mientras que en las mujeres es a partir de la
década de los 40 años, lo cual va de acuerdo con el retardo aproximado de 10 años en la aparición de las complica­ciones clínicas de la cardiopatía isquémica en la mujer con respecto al hombre. La prevalencia observada para hipercolesterolemia fue de 23.4 por ciento en hombres y 16.2 por ciento en mujeres; para el tabaquismo de 18.9 por ciento y 14.3 por ciento, y para la hipertensión arterial de 11.2 por ciento y 10.7 por ciento.

En un estudio de prevalencia de hipertensión arterial realizado en una población del Distrito Federal a 1 323 sujetos en 1 98733 se encontró que el 33.7 por ciento (IC 95% de 29 a 38%) de los hombres y el 24.3 por ciento (IC 95% de 22 a 27%) de las mujeres la padecían. Este resultado, aunque superior a los demás, es bastante con­fiable pues los autores mostraron especial interés en estandarizar a los observadores.

En 1989, Posadas34 publicó datos preliminares sobre los valores del colesterol sanguíneo, medido en la Encuesta Nacional Seroepidemiológica y la mortalidad por cardio­patía isquémica, mostrando dos hallazgos importantes: a) en información de 19 estados se obtiene una correlación directa con una r= 0.55 (p <0.05) entre el colesterol y la mortalidad por cardiopatía y b) en el norte del país se concentran los valores más altos de colesterol. De la misma manera se observa la relación entre hipertensión arterial y la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón.

A pesar de no haber documentado lo suficiente los factores de riesgo mayores y menores para el desarrollo de la cardiopatía isquémica en México, y aunque se ha postulado la existencia de un factor genético protector en los mexicanos,35 es probable que la mayor exposición a factores como el tabaquismo, la dieta rica en grasas, la vida sedentaria, la hipertensión arterial y la prevalencia de diabetes contribuyan al incremento de la incidencia de esta enfermedad. Por lo que sería muy conveniente explo­rar la posibilidad de unir esfuerzos para realizar estudios similares a los que realiza la OMS, para el monitoreo de las tendencias de mortalidad y  de los  factores de riesgo (determinantes) relacionados con cardiopatía isquémica.36

Otro hallazgo importante del estudio se relaciona con la concentración de defunciones en los grupos de edad mayores de 70 años. Es posible que este efecto esté vinculado a la mayor oportunidad diagnóstica y terapeú­tica generada en la última década en ciertas regiones del país, o bien a un efecto de cohorte que debiera ser estudiado con mayor detalle.


Dado que se observa que la concentración de la morta
lidad en los viejos correlaciona con el sexo femenino, se vuelve necesario analizar en estudios posteriores por qué la mortalidad en las mujeres se desplaza hacia los grupos mayores de 70 años (dos terceras partes de las defuncio­nes suceden en este grupo) y por qué en los hombres se mantiene el 50 por ciento en los mayores de 70 años y el otro 50 por ciento en el resto de los grupos de edad.


Por el momento se puede considerar que el desplaza­miento de la mayor proporción de defunciones a edades mayores esté relacionada con aspectos biológicos propios del sexo femenino; por ejemplo, se aduce cierta protec­ción en las mujeres asociada con los estrógenos, aunque se considera factor de riesgo cuando se presenta la meno­pausia o las terapias con estrógenos. En contraposición, se establece que en mujeres que toman anticonceptivos orales está bien establecido el exceso de riesgo de presen­tar tromboembolia, accidente vascular cerebral e infarto al miocardio, así como su interacción con la edad.37 Sin embargo es necesario desarrollar investigaciones epide­miológicas al respecto pues, a diferencia de lo que sucede en otros países, en México los individuos mayores de 80 años, independientemente del sexo, presentan una alta tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica.

El último hallazgo a discutir se refiere a la desigual distribución geográfica de la mortalidad por cardiopatía isquémica en nuestro país. El fenómeno que se vislumbra es un incremento paulatino en la diferencia en el riesgo de morir en ciertos grupos de edad para la región del cuartil 1 y 2, en relación con el 4. Aunque el aumento de la mortalidad en los estados del sur del país es muy impor­tante, y porcentualmente representa el mayor cambio en comparación con la mortalidad del resto del país, muestra un rezago de 20 a 25 años; es decir, que las tasas de mortalidad más altas de la región del cuartil 4 correspon­den a las que tenían en 1960 o en 1965 en los cuartiles 1, 2 y 3.

Al observar cómo las tendencias de las distintas regio­nes se van separando en la medida que avanza el tiempo y al medir por regiones la diferencia de riesgos de morir, se puede sospechar de un proceso de agudización de las diferencias.

Este proceso de agudización de las desigualdades en la mortalidad conforme avanza el tiempo se denomina pola­rización epidemiológica, y ya ha sido documentado en México para otros padecimientos.11 Es muy posible que para el caso de las cardiopatías isquémicas sean varios los factores que favorecen la polarización y sea necesario trabajar con indicadores aún más finos que los empleados en este trabajo para medir desigualdad.38 Por lo pronto, es posible establecer que el proceso de polarización, en general, sintetiza un proceso de inequidad, que se expresa tanto en la exposición a los factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, como en la disposición y utiliza­ción de los servicios de salud. El consistente efecto de edad encontrado en todas las regiones sugiere que es posible que la desigualdad geográfica aumente, al menos, para todas las enfermedades del corazón. Estudios futuros requieren incluir factores económicos y sociales que pudieran estar implicados en los perfiles encontrados; asimismo es importante realizar comparaciones intrarre­gionales que involucren áreas metropolitanas, áreas urba­nas y áreas rurales en las que seguramente los factores de riesgo se distribuyen de diferente manera.

Finalmente, conviene señalar que este trabajo muestra el análisis preliminar de las tendencias y de las variacio­nes geográficas de la cardiopatía isquémica en México durante la segunda mitad del siglo XX, lo cual permite establecer los grupos prioritarios en los que se debe realizar prevención primaria y al mismo tiempo posibilita determinar las hipótesis de investigaciones posteriores. Es importante ligar este estudio con otros que identifi­quen tendencias en los factores de riesgo, con el fin de documentar explicaciones más específicas sobre el perio­do de latencia de la exposición. Asimismo es conveniente pensar en los estudios de seguimiento a nivel comunita­rio, que permitan establecer con mayor precisión las modificaciones tanto en el perfil de exposición como en el de daños (estudios similares a MONICA OMS)
.36


Es posible afirmar, después de haber realizado este estudio, que en México la cardiopatía isquémica, y parti­cularmente el infarto agudo al miocardio cuya etiología es ateroesclerosa, es hoy día un problema de salud pública en ascenso que merece mayor atención de nuestras auto­ridades sanitarias tanto para realizar acciones de preven­ción primaria más eficientes, como para efectuar investi­gación etiológica y desarrollar intervenciones específi­cas.

AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen la desinteresada ayuda del profesor Alejandro Lona Zamora, de la Escuela de Salud Pública de México, sin cuya colaboración no hubiera sido posible el análisis de la información aquí presentada.

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