Salud Pública de México

UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN PRENATAL: INFLUENCIA DE LA MORBILIDAD PERCIBIDA Y DE LAS REDES SOCIALES DE AYUDA  

UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN PRENATAL: INFLUENCIA DE LA MORBILIDAD PERCIBIDA Y DE LAS REDES SOCIALES DE AYUDA  

AUTORES

Claudia Infante Castañeda Lic. en Soc. M. en C.(1)

(1) Dirección de  Investigación en Sistemas de Salud. Centro de Investigaciones en Salud Pública.  Instituto Nacional de Salud  Pública

RESUMEN

En esta investigación se encontraron diferencias en los patrones de demanda de consulta médica prenatal, en una muestra de mujeres obtenida de una encuesta de hogares (9139) caracterizada por una cobertura alta de atención prenatal. Los factores personales encontrados que afectan los diversos patrones de búsqueda de ayuda fueron: la naturaleza de los síntomas, la percepción de su malestar y gravedad, y la presencia de redes sociales de ayuda. Los síntomas por los que se puede sospechar de riesgo en el embarazo producen una alta utilización (entre 75 y 100% de los casos). Los síntomas que significan molestias provocan una utilización media y están asociados con su prevalencia. Los síntomas emocionales mostraron una utilización mínima de servicios prenatales (entre 18 y 27%). Las mujeres embarazadas que cuentan con redes sociales consultan 3.3.veces más al médico cuando perciben un problema de salud. Se recomienda que el reforzamiento de la capacidad de interelación de las mujeres embarazadas con su red social natural debe ser uno de los contenidos fundamentales de la atención prenatal.

ABSTRACT

Differences in prenatal help seeking patterns were found in a sample of women of a household survey (9139) that showed a high prenatal care coverage. The personal factors associated with the help seeking behavior were: the nature and individual perception of the symtoms and the existence of social support networks. Symptoms that make woman suspect of risk, produced a high demand of medical consultation (between 75 and 100%). Bother­some symptoms produced a medium utilization associated with its prevalence. Emotional symptoms produced a low demand of medical consultation (between 18 and 27%). Pregnant women who obtained support form their social networks consulted the doctor 3.3 times as much as those who didn't have a social network. The reinforcement of women's interaction with their natural social network is recommended as one of the basic components of prenatal care.

Introducción

LA SALUD MATRNO-INFANTIL representa uno de los principales ámbitos de acción de la salud pública en el momento actual y constituye uno de los programas prioritarios de la atención primaria a la salud. La reducción de las tasas  de mortalidad materna infantil que se ha dado en los países desarrollados demuestra que buena parte de esta mortalidad es prevenible.  

A la fecha, la cobertura y calidad de la atención prenatal son indicadores de los servicios de salud, que se han venido estudiando cada vez más en vista de su influencia en el resultado del embarazo yen la mortalidad materna e infantil.1-7

Sin embargo, en la literatura no se observa consenso
sobre el número y contenido mínimo o ideal de consultas prenatales.8 Aún más, se ha cuestionado que la asociación entre el número de consultas prenatales y el bajo peso al nacer (la variable predictiva más poderosa de la sobrevi­vencia perinatal) sea causal.9 En este sentido se sugiere que la mayoría de las investigaciones no controlan el proceso de autoselección , tanto a través de características favorables para la reproducción, como a través de una mayor accesibilidad de servicios de salud. De esta mane­ra, las asociaciones encontradas se refieren más a las condiciones de búsqueda de atención que a la atención misma.

Bajo este postulado, cobra especial relevancia conocer
los factores y el proceso mediante el cual se da dicha "autoselección" en las mujeres que demandan atención prenatal. Al ubicarnos en esta perspectiva, nos encontramos dentro del amplio campo de estudio que intenta explicar la enorme y compleja brecha existente entre las necesidades sentidas y la demanda de servicios de salud.

En la utilización de servicios de atención prenatal, han
sido ampliamente documentados la influencia de la edad, la escolaridad, el trabajo, el estrato social, el lugar de residencia, el estado civil, la derechohabiencia a la seguridad social, etcétera. Sobre este hecho, actualmente se cuenta con los resultados de encuestas recientes sobre salud y fecundidad realizadas en nuestro país.10,11 Por otro lado, la tendencia general para el estudio de la utilización de servicios ha sido la descripción de los patrones de utilización y la identificación del efecto de los obstáculos tales como la disponibilidad y la accesibilidad geográfi­ca, económica y organizacional.12 Las investigaciones que han abarcado y operacionalizado los componentes psico-sociales de este proceso en el campo de la atención prenatal son escasas.8,13,14

La presente investigación se llevó a cabo con el objetode estudiar los factores personales que influyen en el proceso de utilización de servicios de atención prenatal. Este proceso incluye una serie de variables de diferente índole que influyen en el comportamiento de las mujeres embarazadas y que afectan las modalidades de la búsque­da de atención médica.

ASPECTOS CONCEPTUALES

El proceso de búsqueda de ayuda incluye los siguientes elementos: la necesidad de salud, su percepción, la red social y la consulta misma. Se entiende por red social al conjunto de contactos formales o informales con parien­tes, amigos, vecinos, etcétera, a través de los cuales los individuos mantienen una identidad social, reciben apoyo emocional, ayuda material, servicios e información, y desarrollan nuevos contactos sociales.15 Ante la percep­ción de una molestia, el sujeto puede elegir diversas acciones alternativas: desde tomar remedios caseros, automedicarse, discutir su situación con otras personas, acudir a la medicina tradicional o a un profesionista, o no tomar ninguna iniciativa. Estas acciones no son excluyentes y de hecho la toma de decisiones para su selección y secuencia se incluye dentro del estudio de la denominada carrera del enfermo.

Profundizando en este enfoque, McKinlay15 propone que en el proceso de búsqueda de ayuda existen dos fases: la de prepaciente y la de paciente. En la primera se incluyen cuatro factores intervinientes: el problema o necesidad de salud percibido por el individuo, su percep­ción (gravedad, preocupación, importancia, etcétera), la automedicación y el sistema de referencia del lego. Tanto la identificación de una necesidad de salud, como la forma particular de percibirla, son los elementos "indis­pensables" para que se inicie el proceso de búsqueda de ayuda. Por otro lado, la automedicación, la búsqueda de apoyo de la red social y la búsqueda de consulta profesio­nal son elementos que no necesariamente son parte de este proceso. De hecho, el objetivo de esta investigación fue identificar aquellos factores biológicos y psicológicos (necesidad de salud y cómo se percibe) que intervienen en el proceso social de búsqueda de ayuda informal y de atención médica.


Con el fin de tener una mejor comprensión del proceso de búsqueda de ayuda que se detalla más adelante, es importante tener en cuenta las dificultades de conceptua­lización que presentan dos términos básicos dentro de este contexto.

El primero se refiere al hecho de que algunos autores, como McKinlay, incluyen la automedicación como una de las variables intervinientes en la fase prepaciente. Este término resulta limitado ya que sólo abarca uno de los aspectos del autocuidado, mismo que debería considerar­se un factor más que afecta la búsqueda de atención. De hecho, al reconocer la autoatención como una etapa previa ala utilización, algunos autores proponen que ésta sea considerada como el primer nivel de atención ya que ellos señalan que más del 50 por ciento de los casos percibidos se quedan en este nivel.15,16

El segundo problema conceptual se refiere a la falta de un reconocimiento explícito de la diferencia entre redes sociales de ayuda y sistema de referencia, por lo que es útil hacer algunas consideraciones que las pueden distin­guir. Una primera diferencia puede ser el hecho de que en el segundo concepto está implícito el orden en el cual se consultan a las diferentes personas, mientras que el pri­mer concepto no implica la definición de ese ordenamien­to. Una segunda diferencia posible es que el sistema de referencia es un subconjunto de la red social, ya que el primero únicamente activa a algunas personas de la red global, mientras que la segunda existe independiente­mente de las necesidades de salud y está integrada por un mayor número de personas. Una tercera diferencia es que la red social puede influir en todos los factores de la búsqueda de ayuda, como por ejemplo en la identifica­ción de la necesidad de salud, en su forma de percibirla, en el autocuidado y en la búsqueda de atención médica. Asimismo la red social puede afectar la prevención, desarrollo y recuperación de la enfermedad, como lo han demostrado, por ejemplo, las investigaciones sobre el efecto del apoyo social (social support) en todos estos niveles.18 Por otro lado, el uso el término sistema de referencia usualmente se restinge a aquellos recursos de la red que intervienen directamente en la búsqueda de atención.

Material y Métodos

A partir de las consideraciones teóricas y metodológicas de los modelos mencionados, y con base en los objetivos generales del estudio, se aplicó la siguiente metodología para llevarlo a cabo.

Con el objeto de estudiarla utilización de servicios de atención prenatal en mujeres que acudieron o no a consul­ta prenatal, la información de esta investigación se obtuvo a partir de un cuestionario aplicado a todas las mujeresque habían tenido un parto hace no más de seis meses, con producto vivo o muerto al momento de la entrevista, identificadas dentro de una muestra probabilística de 9,138 hogares en 11 comunidades del Estado de México. Con el objeto de estudiar el "proceso de búsqueda de ayuda durante el embarazo", en las 521 mujeres estudia­das se midieron las cuatro variables incluidas en el proceso de búsqueda de ayuda a través de las siguientes estrategias:

  • Se partió de la identificación de las molestias y/o síntomas que presentaron las mujeres durante su último embarazo. Esto se hizo con base en dos estrategias metodológicas para la medición de la morbilidad percibida: una pregunta abierta y una lista de cotejo. Es importante resaltar que las diferencias encontradas entre ambos métodos de registro de todas las molestias percibidas fueron notorias. Con la primera estrategia, un 41.5 por ciento de las mujeres mencionaron haber tenido alguna molestia, mientras que con la lista de cotejo el doble de las mujeres reportaron por lo menos una molestia (82%). Estos datos parecen indicar que a través de estos métodos utilizados en una encuesta existe, o bien un aparente subregistro de morbilidad a partir de preguntas abiertas, o bien un sobrerregistro cuando la morbilidad se registra con base en una lista de cotejo. Otra precaución que debe tomarse al inter­pretar estos resultados, es tomar en cuenta que el recabar este tipo de información a través de cuestio­narios, puede afectar el problema de la memoria de los individuos entrevistados.
En relación con el objeto de estudio que nos concier­ne, encontramos una asociación positiva entre reportar un mayor número de molestias e identificar por lo menos una molestia preocupante. Otros estudios han demostrado la influencia del número de molestias reportadas en la búsqueda de atención médica.19,22

A partir del registro de todas las molestias fue necesa­rio recurrir a una alternativa que permitiera registrar y analizar los factores del proceso de búsqueda de ayuda (i.e. necesidad de salud, percepción, redes sociales y utilización de servicios). Para ello se partió de dos estra­tegias metodológicas complementarias: a) Zola23 propo­ne que una de las opciones para el estudio de la conducta ante los síntomas, es solicitar al entrevistado que identifi­que el síntoma o molestia que más le preocupó o molestó. En el caso de esta investigación, esto se operacionalizó solicitando a la mujer que identificara la molestia que más le preocupó durante su embarazo, seleccionándola de la lista de todas las molestias que previamente había decla­rado como presentes durante su último embarazo (morbi­lidad percibida). b) A nivel metodológico, Laumann et.al24 plantean tres mecanismos posibles para la identi­ficación y estudio de las redes sociales: la identificación de todos los actores o integrantes de la red, la identificación de los actores que se integran con base en un "tipo de relación específica" (por ejemplo, de trabajo, política, etcétera), y por último, la identificación de los actores ante un "evento" determinado que es el que activa una red específica. En esta investigación se seleccionó el meca­nismo que parte de la identificación de un evento, que en este caso fue la molestia de salud que más preocupó a la mujer durante el embarazo.

En esta forma, a partir del registro de todas las moles­tias que presentaron durante su embarazo, se solicitó a las mujeres que identificaran la molestia que más le preocu­pó. Esto constituyó la variable necesidad de salud percibida y se obtuvo que del total de mujeres (n= 521), 387 (74.3%) reportaron haber tenido una molestia preocupante duran­te su embarazo; en esta población se llevó a cabo el análisis que aquí se presenta.

Las implicaciones de la forma de selección de un evento para la identificación de la red social son muy claras cuando se analizan las posibles diferencias de las redes sociales de ayuda que se conforman en la atención prenatal, del parto y del puerperio. Para ello es recomen­dable distinguir conceptualmente los tipos de redes que se forman para cada caso. Durante el embarazo y el puerpe­rio se pueden o no presentar problemas de salud; sin embargo no es predecible (por lo menos para la mujer) si se darán o no, con qué magnitud, ni en qué momento preciso. Es decir, el elemento de planeación de los proble­mas prácticamente no existe aunque, por otro lado, sí existe el elemento de prevención (control del embarazo). Esto puede significar la estructuración y uso de un determinado tipo de red que se conforma ante un evento inesperado, o bien, en el caso de la prevención, ante un evento postergable o evitable. En cambio, el parto es un evento que se sabe que necesariamente ocurrirá y cuya fecha se puede predecir en forma muy aproximada. Es posible que estas características del evento den lugar a la estructuración de redes de ayuda diferentes, con integran­tes y tipos de ayuda distintos a los que caracterizan a las redes activadas ante un problema de salud inesperado. Por último, en el parto y sobre todo en el puerperio, la redtambién puede tener características diferentes dado que la atención pasa al recién nacido.


  • Para construir la variable percepción de la necesidad de salud se aplicó un conjunto de preguntas sobre el grado de preocupación y la forma como interfirió la molestia en las actividades cotidianas. Con esta serie de preguntas se construyeron dos índices: grado de preocupación y grado de interferencia con la rutina.
  • La variable red social de apoyo se construyó a partir del registro del número y tipo de persona(s) que le brindaron algún "apoyo" a la entrevistada ante la presencia de una molestia preocupante durante su embarazo, como por ejemplo pláticas, cuidado de los hijos, recomendación de remedios y/o medicamentos, ayuda económica para consulta al médico y compañía en la visita al médico.25.26 La figura 1 muestra la conceptualización y estrategia metodológica diseñada para construir y estudiar la variable red social en esta investigación.

En el primer círculo se identifica la función de apoyo entre las funciones de la red social. En el segundo círculo se identifican las funciones de apoyo en situaciones relacionadas con la salud. En el tercero se identifica el apoyo durante el embarazo. El cuarto círculo selecciona el apoyo social proporcionado durante el embarazo ante la presencia de la molestia que más preocupó a la mujer; dentro de este círculo se identifican a los integrantes de la red. Para el análisis de la relación entre las redes sociales y la utilización de servicios, se excluye de la red a la partera y al personal de salud, por razones obvias. Fi­nalmente, en el último círculo se presentan los tipos de ayuda que pudo haber obtenido la mujer

  • La variable automedicación para la molestia que más les preocupó, se obtuvo al preguntar si la mujer había tomado algún remedio casero y quién se lo había recomendado; y si había tomado algún medicamento y quién se lo había indicado. Se encontró que de las 387 mujeres, 31 tomaron o se aplicaron remedios caseros de las cuales en 9 casos nadie se los recomendó. En relación con los medicamentos, 149 mujeres tomaron algún medicamento y 11 de estos casos no fueron indicados por el médico. Al obtener este bajo número de casos de automedicación, se eliminó la variable para los análisis posteriores.
  • Por último se preguntó si la mujer consultó o no al médico para atenderse la molestia que más le preocupó (variable dependiente).

Resultados

En el total de las mujeres estudiadas (521) se encontró un patrón de alta utilización de servicios prenatales, ya que el 91.9 por ciento de ellas consultaron al médico por lo menos una vez en el transcurso de su embarazo. De éstas, el 16.6 por ciento tuvo una o dos consultas, el 33.8 por ciento tuvo de tres a cinco, y el 49.7 por ciento tuvo seis o más. El 64.7 por ciento de las mujeres tuvo su primera consulta en el primer trimestre del embarazo. Los resul­tados sobre motivo de consulta muestran que el total de consultas, el 11 por ciento fueron para diagnóstico del embarazo, el 70 por ciento por rutina y el 16 por ciento algún problema específico. Analizando el motivo de consulta por el número consecutivo de revisión prenatal, se observa que esta distribución no es homogénea: de la segunda a la novena revisión el motivo de consulta reportado como: "por rutina" va del 85 al 69 por ciento, y a partir de la décima revisión siempre más del 50 por ciento reporta que el motivo por el que acudió a consulta fue algún problema específico, porcentaje que se incre­menta al elevarse el número de consulta. Es decir, confor­me aumenta el número de consulta, la atención médica se busca más por algún problema específico que por un control de "rutina". Dentro de este patrón de utilización, este último hallazgo orienta hacia la necesidad de profun­dizar en el estudio del proceso a través del cual se busca o no atención médica cuando se percibe un problema de salud durante el embarazo.

En las 387 mujeres que reportaron un problema preocupante en el embarazo, se obtuvieron los siguientes resultados del análisis de las variables que influyen en el proceso de búsqueda de ayuda para ese problema. En la relación entre tipo de molestia reportada como más preo­cupante y la utilización de atención médica por ese
motivo, se encontró que el 66.1 por ciento de las mujeres
sí consultaron al médico y el restante 33.9 por ciento no lo hicieron. Tomando como referencia este 66 por ciento, es decir, el porcentaje de utilización general (o de mujeres que consultaron al médico por cualquier tipo de moles­tia), se compararon las relaciones entre los diversos tipos de molestias y la utilización de atención médica.

Los problemas de salud se agruparon empíricamente en tres conjuntos, según su relación con el porcentaje de utilización de servicios obtenido para cada uno de los problemas de salud reportados.

En primer lugar, cinco molestias (náuseas/mareo/vómitos; hinchazón de manos, pies y/o cara; dolor de cintura; dolor de cabeza; y dolor y/o calambres en el vientre) tuvieron un porcentaje general de utilización muy similar al porcentaje general de utilización por todas las molestias (65.3% vs. 66.1%). Además, estas cinco molestias agruparon al 51 por ciento del total de molestias reportadas. Estas mismas, en su conjunto, significaron el 49 por ciento del total de los motivos de consulta. Es decir, aproximadamente dos de cada tres mujeres que reportan alguna de estas molestias consultaron al médico y, en su conjunto, estas mujeres representan casi la mitad de los casos que solicitaron atención médica.

En segundo lugar se encontró que ocho molestias provocaron una mayor utilización de servicios médicos, comparado con el 66 por ciento de utilización general. El porcentaje de consulta al médico por este conjunto de molestias fue superior al 66 por ciento (entre el 88% y 100%). Esto es, alrededor de nueve de cada diez mujeres que reportaron haber presentado alguno de estos proble­mas, consultaron al médico por el mismo. Estas molestias fueron: amenaza de terminación prematura del embarazo, várices, baja de presión, anemia, dejó de sentir movi­mientos del niño, sangrado vaginal, flujo vaginal y moles­tias al orinar.

En tercer lugar seis molestias presentaron un porcentaje notoriamente bajo de consulta al médico. En estos casos el porcentaje de mujeres que reportó la molestia como la más preocupante y que consultó al médico, fue entre el 18 por ciento y 27 por ciento. Es decir, aproximadamente una de cada cinco mujeres que perciben estos problemas acuden al médico. Estas molestias se enlistan a continuación nervios, depresión, miedo o tristeza exagerados; aumento exagerado de peso, dolor o calambres en pies o piernas, molestias en el pecho y problemas bucodentales.


A los resultados hasta aquí descritos de la relaciónentre tipo de molestia y utilización de servicios se agregó la segunda variable de la búsqueda de ayuda: la percep­ción de la molestia. El análisis de la relación entre las molestias, la percepción de su gravedad y la interferencia con la rutina, y la utilización de servicios, se hizo a partir de la clasificación de las molestias en los tres conjuntos antes mencionados: en el primero (molestias con mediana utilización) se incluyeron las cinco molestias que en conjunto provocaron casi la mitad de la utilización de servicios (49%). Del segundo grupo (molestias con alta utilización) se eligieron tres para el análisis posterior, por su sabida asociación con embarazo de alto riesgo: sangra­do vaginal, el no sentir movimientos del niño y los signos y/o síntomas percibidos por la mujer como amenaza de terminación prematura del embarazo. Del tercer grupo (molestias con baja utilización) se eligieron para el aná­lisis las dos que presentaron el porcentaje más bajo de utilización de servicios: haber tenido muchos nervios y la depresión, miedo o tristeza exagerados. Como se observa, ambas molestias representan problemas emocionales.

Los resultados del análisis comparativo entre los tres grupos de molestias en relación con la percepción de su gravedad y de interferencia con la rutina se muestra en el cuadro I. En general, las cinco molestias reportadas más frecuentemente no se perciben como graves (60%), y se reporta que no interfieren con la rutina (82%). Lo contra­rio sucede con el conjunto de molestias que incluyen los síntomas de riesgo: el 91 por ciento se percibieron como graves y el 62 por ciento reportó que interfieren con la rutina. Finalmente, el 62 por ciento de las mujeres perci­ben los problemas emocionales como graves pero sólo en el 9.6 por ciento interfirieron con la rutina.

Estos resultados indican que la medición de la percep­ción del síntoma y su interferencia con las actividades rutinarias sólo especifican la naturaleza del síntoma. La potencialidad de estas variables para la predicción de la utilización de servicios prenatales no va más allá de la caracterización del síntoma por sí mismo.

Se encontraron resultados relevantes en relación con la tercera variable del proceso de búsqueda de ayuda que influye en la utilización de servicios: las redes sociales de ayuda.

En las 387 mujeres que reportaron haber tenido una molestia preocupante durante su embarazo se encontró una muy alta asociación significativa (χ2 43.76 p <.001 Q de Yule = .80) entre haber consultado al médico para esa molestia y el haber contado con la ayuda de por lo menos una persona de su red social informal (i.e. la que no incluye al médico). Del total de mujeres que no tuvieron red social, sólo el 21.7 por ciento consultó al médico, mientras que de las que sí tuvieron red social, el 72.1 por ciento lo hicieron. Esto es, las mujeres que cuentan con red social consultaron 3.3 veces más al médico. Como se observa en la figura 2 esta asociación es lineal, ya que a mayor número de personas en la red, mayor se vuelve la probabilidad de consultar al médico.

Cabe aclarar que el hecho de que alguna persona de la red de la mujer le haya recomendado acudir al médico para atender su molestia es sólo uno de los mecanismos a través de los cuales la red afecta la utilización de servi­cios, ya que se encontró que del total de mujeres que consultaron al médico (256), las mujeres que recibieron el consejo específico de acudir al médico (84 %), lo hicieron 1.6 veces más que las que no tuvieron este consejo (53 %), mientras que -como se mencionó anteriormente- las mujeres que tuvieron un conjunto de apoyos de la red, consultaron 3.3 veces más al médico que las que no tuvieron red. Esdecir, existe una alta asociación significativa (χ2 39.08 p <.001 Q de Yule = .65) entre haber recibido el consejo de consultar al médico e ir con él, pero la asociación entre haber contado con la ayuda de la red social y consultar al médico es mucho más alta (Q de Yule = .80), lo que indica que el efecto de la red en la búsqueda de atención rebasa la función de orientar a la mujer a consultar al médico. Esto es importante, entre otras razones porque demuestra que el contenido de las visitas de los proveedores de salud a las mujeres embarazadas debe contener un conjunto de funciones de apoyo y no sólo la canalización a la consulta médica.

Respecto a la relación entre tipo de molestia reportada, presencia de red social de ayuda y búsqueda de atención médica, se encontró que los tres conjuntos de molestias arriba descritos presentan tipos de redes sociales especí­ficos. En el grupo de las cinco molestias más frecuente­mente informadas, a mayor número de miembros en la red, mayor probabilidad de utilización.
Para el segundo grupo de molestias, es decir aquéllas por las que se puede sospechar un riesgo en el embarazo y que presentan las mayores proporciones de consulta médica, las mujeres que las reportaron tuvieron redes de apoyo social con un mayor número de miembros. Por último, los problemas emocionales son los que causan menor utilización de servicios y paralelamente son los que están asociados con un mayor número de mujeres sin red o con sólo una persona en su red.

Discusión

Aun cuando la población de mujeres estudiadas presentó un patrón de alta cobertura de atención prenatal, dentro de él se identificaron diferentes patrones de búsqueda de atención médica. Estos últimos son producto de diferen­tes procesos de interacción entre el número y naturaleza de los síntomas, su prevalencia, la forma como se perci­ben, el grado de molestia que causan y el apoyo que se obtiene de la red social.

Los datos indican que, por un lado, el papel de las redes sociales en la demanda de servicios prenatales rebasa la mera función de referencia a la consulta médica. Por otro lado, la alta asociación encontrada entre la presencia de red social y la consulta al médico para todos los síntomas, parece estar señalando que aunque en esta investigaciónanalíticamente se excluye al médico de la red social natural, en la realidad todos los actores de la red global se encuentran unidos. Quizá por ello, a mayor número de integrantes de la red, mayor es la probabilidad de que el médico también sea consultado.

Es claro en los resultados que la prevalencia, naturale­za y forma de percibir los síntomas que se presentan en las mujeres embarazadas activan en ellas diferentes patrones de búsqueda de ayuda. Los síntomas activan dos caminos de influencia en la búsqueda de ayuda. En el primero el número de molestias reportadas afecta la probabilidad de que la mujer identifique una molestia preocupante; este hecho puede estar afectado por factores sociales, cultura­les, psicológicos y biológicos como podrían serla forma de percibir, explicar y tolerar las molestias, así como la presencia misma de un mayor número de síntomas. En er segundo, la naturaleza de las molestias o síntomas presen­ta una alta potencialidad predictiva de la utilización de servicios de atención prenatal, hecho que corroboran los índices de percepción de gravedad e interferencia con la rutina. Es decir, las diferentes dimensiones de las moles­tias son factores asociados con los patrones de búsqueda de ayuda y éstos dependen del tipo de síntoma, de su prevalencia, del tipo de malestar que producen y de la sospecha de que los síntomas son de riesgo. En este sentido, en esta investigación se encontró que las cinco molestias más frecuentemente reportadas -y que a su vez implican molestias a la mujer (náuseas-vómitos, hincha­zón de manos, pies o cara y el dolor en la cintura, de cabeza o del vientre)- tuvieron una utilización promedio del 65.3 por ciento (moderada) lo cual posiblemente sea producto de la interacción entre la prevalencia y la tolerancia. Por otro lado, en aquellas molestias por las que se puede sospechar riesgo en el embarazo (sangrado vaginal, dejar de sentir movimientos fetales y signos y/o síntomas percibidos por la mujer como amenaza de ter­minación prematura del embarazo), y que a su vez provo­can una alta utilización, es muy clara la coincidencia de la percepción de riesgo por parte de la mujer con la sospecha de embarazo de riesgo en términos clínicos.

En el tercer caso se encontró que los problemas que causaron una muy baja utilización de servicios y, entre ellos, los que causaron una menor búsqueda de atención fueron los síntomas emocionales. Llama la atención este hecho ya que, adicionalmente se encontró que de las 521 mujeres estudiadas sólo el 1 por ciento reportó haber tenido alguno de estos problemas a partir de la pregunta abierta, mientras que la cifra correspondiente a través de la lista de cotejo fue de 34 por ciento. En resumen: a) una tercera parte de la población estudiada reportó síntomas emocionales y esto sucedió casi exclusivamente cuando se les preguntó de manera concreta si habían tenido ese síntoma (i.e. lista de cotejo); b) del 4 por ciento de las mujeres que reportaron este tipo de síntomas como el problema más preocupante durante el embarazo, el 62 por ciento lo percibió como grave; c) la mayor proporción de mujeres sin red o con sólo una persona en su red corres­pondió a mujeres que habían reportado esta molestia como la más preocupante; y d) estos fueron los problemas con menor porcentaje de utilización.

Estos resultados coinciden con los hallazgos de Joice27 sobre los obstáculos para la atención prenatal. A partir del análisis de expedientes médicos, la autora concluye que los aspectos psicosociales de las mujeres como por ejemplo las barreras internas tales como la depresión, la negación y el miedo son mayores obstáculos para la atención prenatal que aquéllos como la falta de un seguro médico o problemas de transporte.

El ejemplo de los resultados del análisis del proceso de búsqueda de ayuda para el caso de los problemas emocionales durante el embarazo, permite ver con espe­cial claridad dos hechos básicos de los mecanismos a través de los cuales se da el proceso de autoselección de la utilización de los servicios de atención prenatal paraestos casos. El primer aspecto se refiere a la influencia de las características de la población en este hecho: existe una interacción entre los factores culturales relacionados con la percepción, importancia y manejo de los proble­mas emocionales, la problemática psicológica que causa el nerviosismo y la depresión, y una "falta de capacidad de interacción social y/o para buscar ayuda", tanto pro­fesional como de la red social informal.

El segundo aspecto se refiere a las características de los servicios de salud que también afectan a este proceso de autoselección. La orientación básicamente biológica que caracteriza a la atención prenatal, aunada al reducido tiempo que se dedica a la consulta, son elementos que favorecen que las mujeres tengan pocas expectativas de lo que habitualmente ofrecen este tipo de consultas ante los problemas emocionales. Esta situación ilustra la forma como actúan las barreras para la utilización de servicios prenatales, en la cual interactúan las características favorables sociodemográficas y personales de las mujeres, con aquellas características de los servicios que "se encargan de derivar sólo ciertos casos para la atención médica".28

El énfasis que los programas de atención prenatal deberían tener para estos problemas está justificado no sólo por el efecto directo que los problemas emocionales pueden tener en la salud de la mujer y el niño, sino también por los problemas indirectos a los que están asociados, como son el tabaquismo, el insomnio, la falta o exceso de apetito, la actitud hacia el embarazo y el futuro bebé, entre muchos otros.

En resumen, los hallazagos muestran que la percep­ción de gravedad que tienen en general las mujeres sobre algunas molestias es muy congruente con el diagnóstico clínico de síntomas de riesgo; a la vez éstos están asociados con un fuerte apoyo de la red social y paralelamente tienen un alto grado de ajuste con las características de la atención prenatal, proceso que da por resultado una mayor accesibilidad y utilización de los servicios. Por otro lado, otros tipos de molestias están asociados con bajo apoyo social, lo cual constituye una barrera personal de fundamental importancia que parece interactuar más con las características de la organización y/o contenido de la atención prenatal, que con problemas de accesibilidad geográfica y económica.

Los resultados obtenidos indican que la relación entre los síntomas, su forma de percibirlos y el papel de las redes sociales no deben considerarse en forma esquemá­tica ni generalizarse para todos los problemas de saluda Es decir, las creencias y valores culturales influyen en formas distintas en la percepción y expectativas según las características de las molestias. Al mismo tiempo, la ayuda que se obtiene de las redes sociales está asociada tanto con la naturaleza del síntoma como con la utiliza­ción de servicios. Adicionalmente, las características del proceso de búsqueda de ayuda de las mujeres embaraza­das interactúan con las características de la atención prenatal, dando lugar a diferentes patrones de utilización de estos servicios.

En resumen, no se puede hablar en general de un peso específico de cada variable en la búsqueda de atención prenatal. Por lo tanto, la explicación del proceso de autoselección de las mujeres que buscan atención no es generalizable. Esto conduce a comprender que para redu­cir las barreras hacia la atención prenatal no es suficiente intervenir aisladamente en aspectos particulares, sino que se requiere de un conjunto de intervenciones dentro de las que se considere el funcionamiento social básico de la mujer embarazada.30

Para concluir, por un lado es recomendable profundi­zar en el estudio de los factores de búsqueda de ayuda, tanto de la población (usuaria y no usuaria), como de los servicios de salud, y con base en los hallazgos, desarrollar paquetes integrales de intervención para lograr atender a las mujeres que por este complejo proceso de autoselec­ción no buscan atención médica. Un mayor estudio de los determinantes de la utilización es importante en sí mismo, pero a la vez es necesario para contar con un mayor conocimiento del efecto de la atención prenatal en varia­bles tales como el bajo peso al nacer, y en general en la sobrevivencia en la infancia.

Por otro lado, en el área operativa de los servicios es necesario llevar a cabo programas de educación para la salud y de educación continua para orientar tanto a las mujeres como a los proveedores de los servicios sobre la importancia de la atención médica integral y del apoyo de las redes sociales naturales en el sano desarrollo físico y emocional del embarazo.

AGRADECIMIENTOS

Los resultados que se presentan en este trabajo constitu­yen una parte del proyecto "Cobertura y calidad de la atención primaria a la salud" que se ha venido llevando a cabo en el Centro de Investigaciones en Salud Pública desde 1985. No habría sido posible desarrollar este pro­yecto sin el apoyo y confianza que otorgó Julio Frenk al equipo de trabajo. La experiencia y capacidad organiza­tiva de José Luis Bobadilla fueron elementos indispensa­bles que hicieron factible el pasar de la teoría e hipótesis a la medición y análisis de la información.

Agradezco especialmente a Loraine Schlaepfer, Patricia Nájera, Beatriz Straffon, Leticia Cantoral, Termita Ramírez, Adriana Ramírez y Araceli Reyes cuyo empeño, solidari­dad y entusiasmo como compañeras e investigadoras permitieron desarrollar el trabajo en un equipo que, además de enriquecer el proyecto con un enfoque multi-disciplinario, fue el motor de la motivación que permitió concluirlo.

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