Salud Pública de México

COBERTURA POTENCIAL Y COBERTURA REAL DE SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE MÉXICO. EL CASO DE TRES COMUNIDADES MARGINADAS EN ATENCO Y CHALCO

COBERTURA POTENCIAL Y COBERTURA REAL DE SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE MÉXICO. EL CASO DE TRES COMUNIDADES MARGINADAS EN ATENCO Y CHALCO

AUTORES

Patricia Nájera Aguilar Lic. en Geo.,(1) Claudia Infante Castañeda Lic. en Soc., M. en C.,(1)

(1) Departamento de Investigación en Servicios de Salud. Centro de Investigaciones en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública. México

RESUMEN

Menos de una tercera parte de la población no asegurada de una muestra de usuarios en el Estado de México fue cubierta por los servicios del Instituto de Salud del Estado de México. Esta baja cobertura se dio a pesar de que los servicios estaban disponibles a menos de 2 kilómetros. El 33 por ciento de la población no asegurada prefirió utilizar otro tipo de servicios en su propia comunidad y el 24 por ciento viajó a localidades mayores para atenderse. Estos resultados sugieren que, para lograr una cobertura adecuada, deben evaluarse periódicamente los patrones de utilización, de tal forma que los servicios puedan satisfacer las necesidades de la población prioritaria.

ABSTRACT

Less than a third of the non-insured population studied through a sample in the State of Mexico was covered by the Institute of Health of the State of Mexico. This low coverage was observed in spite the fact that health services were available within 2 kilometer radius. 33 per cent of the non-insured prefered to utilize other services within their own community, and 24 per cent of them traveled to bigger localities to receive care. These results suggest that to attain adequate coverage, utilization pat­terns should be investigated so that health services can meet the needs of the target population.

Introducción

LA COBERTURA DE los servicios de salud con frecuencia se define, se calcula y/o se evalúa empleando indicadores relacionados con la dis­ponibilidad o con la capacidad potencial para cubrir la demanda esperada de la población residente en un área geográfica determinada.

Estos indicadores generalmente se expresan en térmi­nos de proporciones entre la productividad de los recursos disponibles y la población a cubrir. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) esas propor­ciones son engañosas, ya que únicamente reflejan la existencia o disponiblidad de los servicios y suponen el otorgamiento homogéneo de atención en iguales condiciones de acceso para toda la población. De ello se desprende la necesidad de sustituir este tipo de indica­dores. Lo más recomendable para definir o evaluar la cobertura es determinar el grado de interacción existente entre los servicios disponibles y la población; esto es, determinar la forma y frecuencia en que los servicios son utilizados.1

En el presente trabajo se estudia la cobertura de dos unidades de atención ambulatoria para población no asegurada del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM). Se define como población no asegurada a la que declara no tener derecho a los servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), al Instituto de Segu­ridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) u otras instituciones que otorgan servicios médi­cos a sus asegurados. El ISEM ha dado una alta prioridad al programa de extensión de la cobertura de los servicios para población no asegurada, mediante las estrategias de regionalización y fortalecimiento del primer nivel de atención.

La estrategia de regionalización operativa de la enti­dad define la cobertura regional de sus unidades de primer nivel de atención para población no asegurada, a través de la agrupación de micro-regiones alrededor de cada unidad de salud. Considera, también, tiempos y distancias máxi­mas de desplazamiento, que no se especifican en su documento metodológico.2 A cada micro-región se le asigna un equipo básico de salud denominado Unidad de Atención Primaria a la Salud (UAPS), o en su defecto una trabajadora comunitaria (PRODIAPS) para cubrir un pro­medio de 3 000 personas sin seguridad social.

La existencia de algunos problemas en el otorgamien­to de servicios, tales como la sobredemanda ola subutili­zación (a pesar de que en términos de "proporciones" los servicios sean adecuados), se atribuyen generalmente alas características culturales y socioeconómicas de la población o, eventualmente, a las características organi­zacionales de los servicios. Sin embargo, es importante hacer notar que a nivel local, existen una serie de factores de orden organizacional y geográfico que afectan el acceso de la población a los servicios.

Los espacios en que se ubican las unidades de salud no son precisamente uniformes. La concentración o disper­sión de las actividades de la población en el medio físico produce heterogeneidad regional. Aunado a ello existen obstáculos de carácter físico, como las distancias entre localidades, ríos o accidentes topográficos, y otros de carácter administrativo, como los límites municipales, que dificultan el acceso a los servicios disponibles. Estos factores deberían considerarse como categorías diagnós­ticas en el proceso de planeación.

Por otro lado, existen factores de carácter social o económico que favorecen el intercambio comercial y de servicios entre localidades de acuerdo con el tamaño, número y complejidad de funciones que desempeñan.3


Este orden regional se refleja también en la organiza­ción de los servicios de salud. De la misma forma que las actividades sociales o económicas están espacialmente ordenadas, el sistema de salud lo está, siguiendo patrones de distribución que suponen la existencia de diferentes niveles de complejidad en sus funciones.4 A cada nivel de atención le corresponden, por tanto, funciones y respon­sabilidades propias, lo que conlleva a fijar el tipo de actividades técnicas y administrativas y a definir el área de cobertura que tendrán sus programas.5 Como los cen­tros de alta jerarquía o complejidad tienen más funciones y más especializadas, no presentes en los centros de menor jerarquía, siempre existirá un flujo de población hacia el "centro de gravedad del sistema regional" para obtener aquellos bienes o servicios que no se encuentran en las localidades de la periferia, o que se obtienen y se perciben de una menor calidad.6

De estas consideraciones se deriva que, como indica­dor de la dinámica regional, la utilización establece la forma y la magnitud de la interacción entre la población a cubrir y los recursos de salud. Incorporar la dimensión espacial al análisis de esta interacción permite reconocer las diferencias entre los patrones regionales de utilización y la cobertura regional administrativamente declarada. El propósito de este trabajo es presentar las estrategias metodológicas para identificar las formas regionales que adoptan estas diferencias. Ello, a través de su ejemplifi­cación en un estudio de casos en las áreas de influencia de dos centros de salud del Instituto de Salud del Estado de México, que cubren tres localidades rurales de acuerdo con la clasificación del propio Instituto.

Material y Métodos

El estudio de casos consiste en el análisis de la utilización de dos unidades de primer nivel de la Jurisdicción Sanita­ria Texcoco, que tienen una misma clasificación, centros de salud rurales para población dispersa (CSR-D), el mis­mo horario, el mismo número de médicos y la misma capacidad potencial de consulta (cuadro I). En ambos casos la población no asegurada a cubrir representa, aproximadamente, el 50 por ciento del total de población de las localidades.2


  • El primer caso se refiere a la cobertura asignada al centro de salud de Santa Isabel Ixtapan, cuya sede se encuentra en la localidad del mismo nombre en el municipio de Atenco y que cubre dos micro-regiones: la localidad sede con 2 841 personas sin seguridad social, y la micro-región de Nexquipayac con 2520, con un total de 5361 personas a cubrir.
  • El segundo caso se refiere a la cobertura asignada al centro de salud de Santa Catarina Ayotzingo. La sede de este centro se ubica en la localidad del mismo nombre, en el municipio de Chalco, y cubre una micro-región donde viven 3 283 personas sin seguridad social.

Se partió de la contrastación de dos definiciones de cobertura: la cobertura definida a partir de la disponibili­dad y la capacidad para producir servicios, y la cobertura definida por la interacción entre los servicios de salud y la población. Se buscaba con ello identificar las diferencias entre los patrones regionales de utilización en el marco de la cobertura regional administrativamente declarada de acuerdo con los recursos disponibles. Para evaluar la cobertura de servicios de atención ambulatoria, la "inter­acción servicios-población" se midió a través de la utili­zación de servicios de atención ambulatoria reportada por la población no asegurada, tanto por enfermedad como para fines preventivos o curativos. Se presentan aquí sólo los casos en que habiéndose superado las etapas de identificación de las necesidades de salud y del surgi­miento del deseo de atención, se llegó a solicitar y utilizar servicios de salud.

La información para este trabajo se obtuvo de un censo levantado en las 1 055 viviendas de Santa Catarina Ayotzingo y las 1364 viviendas de Santa Isabel Ixtapan y Nexquipayac, como parte de la encuesta de hogares de la investigación sobre "Cobertura y Calidad de la APS" levantada en el Estado de México en los meses de mayo y junio de 1988 y que abarcó 13 comunidades de este Estado con una muestra total de 9 138 hogares. La metodología y el diseño general de la investigación puede consultarse en otros documentos del proyecto.7

En cada vivienda se realizó un muestreo aleatorio del total de personas que utilizaron algún tipo de servicio de salud, dentro de los 15 días previos al levantamiento de la encuesta. El total de población seleccionada para este trabajo fue de 574 individuos. De ellos, se eligieron sólo los usuarios que no contaban con derecho a seguridad social, ya que representan grupos de atención prioritarios para los servicios del Instituto de Salud del Estado de México.

De esta forma, la población no asegurada en muestra* fue de 99 individuos para Santa Isabel Ixtapan, 82 para Nexquipayac y 68 para Santa Catarina Ayotzingo, con un total de 249 usuarios sin seguridad social de las tres localidades bajo estudio.

* Este total representa sólo a los usuarios en muestra; sin embargo, al comparar el total de usuarios con los usuarios en muestra se encontraron distribuciones muy similares por edad, sexo y localidad de atención, controlando en ambos casos por el tipo de institución utilizada. La mayor diferencia, que asciende a cinco puntos porcentuales, se presentó entre los menores de cinco años, específicamente en el grupo de los que no se atendieron en el ISEM.

El periodo de referencia (15 días previos al día de la entrevista) fue determinado a partir de estudios previos de validez y la confiabilidad de la información sobre las características de accesibilidad, la ubicación de los luga­res de atención y las preferencias de la población.8

Las estrategias metodológicas para medir estas varia­bles fueron:

1. Aplicación de preguntas referentes a las prácticas de utilización de servicios de salud de primer nivel y su ubicación.

2.  Codificación de los domicilios de los lugares de atención según el catálogo de localidades de la entidad.

3. Ubicación cartográfica de las localidades codificadas (en la cartografía  temática elaborada por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática, escala 1:50 000).

4. Medición de las trayectorias lineales de viaje desde la localidad de residencia hasta la localidad de la unidad de salud utilizada.

5.  Delimitación cartográfica de las áreas de influencia administrativamente declaradas por las unidades de atención a la salud bajo estudio.

6.  Identificación de los grupos de población que se atienden en servicios de salud diferentes a los asignados administrativamente.

Resultados

De acuerdo a los conceptos de cobertura manejados, los recursos de salud disponibles no se adecuaron ni a la demanda potencial ni a la demanda real. En el primer caso analizado, el  CSR-D de Santa Isabel Ixtapan, hay un médico pasante con un horario de 8 horas. La capacidad máxima de consulta calculada a partir del número de consultas de 15 minutos a ser otorgadas por cada recurso en 450 minutos de jornada laboral asciende a 30 consul­tas diarias.9 Con esta capacidad se atenderían en 300 días hábiles, un promedio de 4 500 personas o 9 000 consultas, Esta última cifra, si se considera como número ideal dos consultas anuales por persona.

Dentro del área de cobertura de esta unidad viven 5 361 personas sin seguridad social,10 que en los mismos tér­minos generarían 10 722 consultas al año, por lo cual la capacidad de consulta queda por debajo de la demanda potencial (al 84%), con 861 personas o 1722 consultas sin atender.

En el segundo caso, como en el anterior, el CSR-D de Santa Catarina Ayotzingo cuenta también con un médica pasante y la misma capacidad de consulta. Sin embargo, la población no asegurada de la localidad es menor: 3 283 personas que generarían 6 564 consultas anuales. Come se puede observar, la capacidad de consulta en este case está por encima (en un 37%) de la demanda potencial. Se podrían cubrir a 1 218 personas más o 2 436 consultas.

De lo anterior se puede concluir que aún teniendo la misma clasificación y la misma capacidad ideal de con­sulta, estas dos unidades de primer nivel cubren diferentes poblaciones a las calculadas normativamente. Tal dife­rencia, en términos de proporciones, ya representa desi­gualdad en el otorgamiento de servicios: a poblaciones con diferentes necesidades (medidas por tamaño de la población o por la demanda potencial de consultas) se les asigna igual número de recursos.

Cuando se analizan los casos desde la perspectiva de la utilización el panorama empeora. Para el total de las tres localidades bajo estudio, el porcentaje de población no asegurada que utilizó el centro de salud asignado fue del 27.9 por ciento. Esto significa que menos de una tercera parte de la población blanco acudió a solicitar atención a las unidades del ISEM. Al controlar por disponibilidad disminuyó más aún la utilización. La presencia del centro en la localidad produjo que la demanda de este tipo de servicios fuera un poco mayor al 30 por ciento. En contraste, para el caso de la localidad que no tiene centro de salud, Nexquipayac, y cuya población tuvo que acudir a atenderse a Santa Isabel Ixtapan, el porcentaje de utilización de la unidad del ISEM fue de 16.4 por ciento.

Sobre los patrones de utilización por localidad se puede señalar lo siguiente: en la localidad de Santa Isabel Ixtapan, sede de uno de los centros de salud bajo estudio, se atendieron el 71 por ciento de los usuarios sin seguridad social (figura 1). No obstante, sólo la mitad de ellos se atendieron en el centro de salud del ISEM (34%). La población restante acudió a otro tipo de servicios, princi­palmente a la medicina privada.

En el caso de la población no asegurada que no se atendió en Santa Isabel Ixtapan, el 6 por ciento acudió al Distrito Federal a pesar de encontrarse a una distancia lineal promedio de 28.9 km. Otro centro de atracción importante fue la cabecera municipal, San Salvador Atenco, que captó al 9 por ciento de los usuarios, que viajaron para este fin un promedio de 5.2 km.

El 29 por ciento de la población no asegurada residente en Nexquipayac se atendió en su misma localidad, otro 29 por ciento acudió a Santa Isabel Ixtapan (pero no exclu­sivamente al ISEM como ya se había mencionado); el 22 por ciento acudió a Texcoco, que en línea recta se encuen­tra a 9.3 km de distancia; y, a pesar de su lejanía, el Distrito Federal también atrajo una proporción importan­te de población no asegurada, el 10 por ciento del total de usuarios de esa localidad.


En el caso de Santa Catarina Ayotzingo (figura 2), los patrones regionales de utilización son similares a los de Santa Isabel Ixtapan. El 65 por cientd de la población no asegurada de Santa Catarina se atendió en la localidad sede, pero de este conjunto menos de la mitad lo hizo en el centro de salud del ISEM (31.0%). Para la población no asegurada de esta localidad, el Distrito Federal representó un centro importante de atracción, ya que al ofrecer un acceso más directo (vía Xochimilco) a sus servicios de salud, éstos fueron utilizados por el 19 por ciento de la población no asegurada. Por otro lado, la cabecera muni­cipal, Chalco de Díaz Covarrubias, también representó un centro importante de atracción, ya que captó un poco más del 13 por ciento de la población no asegurada, misma que viajó 7.3 km en promedio para acceder a dicha localidad.

 

Al analizar las distancias que el total de la población no asegurada de las tres localidades viajó para atenderse, se obtuvieron los siguientes resultados (n= 248). El 75.8 por ciento buscó atención dentro de un área alrededor de la localidad de residencia, menor a los 5 km (cuadro II). La distancia media viajada fue de 4.6 km para la población no asegurada de las tres localidades. Esto implica que, si bien no viajaron muy lejos, no utilizaron los servicios de salud que les correspondían administrativamente, ya que éstos se encontraban o en la localidad de residencia o a menos de 2 km.



Si se analizan las distancias medias viajadas por localidad, se encuentran diferencias según la disponibilidad de centro de salud. Mientras que en las localidades con centro de salud las distancias medias de viaje no rebasaron los 4.5 km, en la localidad sin centro de salud se superaron los 5 km.

Las localidades elegidas por la población no asegurada para acudir a atenderse fueron, en primer lugar, la propia localidad de residencia; en segundo lugar, cabeceras municipales relativamente cercanas; y, en tercer lugar, el Distrito Federal.

El tipo de servicios utilizados por la población no asegurada puede observar también en el cuadro II. El 35.1 por ciento se atendió en unidades del ISEM, aunque no forzosamente en las asignadas administrativamente. El 42.3 por ciento utilizó servicios privados y el resto, 22.6 por ciento, utilizó servicios tradicionales, servicios de seguridad social u otras instituciones públicas.

Los servicios de planificación familiar y vacunación de la seguridad social pueden ser utilizados por la población no asegurada.

Las distancias viajadas hacia cada tipo de servicio presentan diferencias importantes. Existe una tendencia mayor de utilizar servicios privados más allá de los 5 kilómetros (con una probabilidad del 0.6%) respecto a los servicios del ISEM.

Al observar la representación gráfica de las distancias viajadas (figura 3), se puede notar el efecto diferencial de la distancia en la utilización de cada tipo de servicio (función de disminución por la distancia).



La población bajo estudio viajó más lejos para solicitar atención en los servicios particulares que para solicitar atención en los servicios para población no asegurada u otro tipo de institución. Estos dos últimas fuentes de atención manifestaron una tendencia muy similar: la utilización disminuyó bruscamente en los límites de los cinco kilómetros.

Los porcentajes de utilización de servicios privados se
mantuvieron altos aún después de los cinco kilómetros. Entre 20 y 30 kilómetros de distancia, el porcentaje de utilización se incrementó seguramente por la utilización de servicios de salud en el Distrito Federal.

En relación con las posibles causas por las cuales la población no asegurada no utilizó los servicios de salud del ISEM, a pesar de encontrarse disponibles en la misma localidad o a menos de dos kilómetros de distancia, se encontró lo siguiente:
  • el 26 por ciento de la población no asegurada de las localidades bajo estudio declaró no tenerle confian­za a este tipo de servicios.
  • el 13 por ciento declaró no conocerlo, o que está lejos (esto último implica desconocimiento por razones obvias).
  • el 10 por ciento declaró no haberlo utilizado por falta de tiempo.

Las diferencias en la percepción de la calidad de la atención, aunque son mínimas, demuestran que un mayor porcentaje de población no asegurada que utilizó otro tipo de servicios declaró que la atención recibida fue buena o muy buena (83%), mientras que para la población no asegurada que sí utilizó los servicios del ISEM, la percep­ción, dentro de esta categoría, fue casi 10 puntos porcen­tuales menor).

Discusión

La cobertura declarada por los servicios de salud no coincidió con la cobertura real (expresada por los patro­nes de utilización), a pesar de que la regionalización operativa actual del ISEM parece adaptarse, en estos casos, a las normas internacionales de accesibilidad. Una gran proporción de la población no asegurada residente en las localidades bajo estudio utilizó servicios de salud diferen­tes a los del ISEM.

A partir de lo anterior se puede concluir que la dispo­nibilidad de servicios no implica, al menos en este caso,utilización, y que la cobertura administrativa no puede ser equiparada con la cobertura real sin el conocimiento de la utilización.

La percepción de la calidad de la atención como mala (por informe directo o indirecto del entrevistado) y el desconocimiento de los centros de salud parecen ser las causas de la baja utilización de los servicios de salud del ISEM, según la opinión de la población no asegurada.

Ante la mala percepción de la calidad de los servicios de atención ambulatoria estudiados, la población no ase­gurada utilizó, en primer lugar, servicios privados ubica­dos en su localidad, y en segundo lugar, viajó hacia localidades mayores, que en términos de servicios desem­peñan funciones con un mayor grado de especialización. En esas localidades, además de encontrar servicios de salud, seguramente se mantiene un ims ortante intercam­bio comercial, laboral y de servicios; tal es el caso de las cabeceras municipales o la ciudad de México.

De lo anterior se desprende la necesidad de manejar con cautela los datos de cobertura e incorporar, como lo recomienda la OMS, indicadores más dinámicos del proce­so de atención a la salud; es decir, conocer la medida en que los servicios disponibles son utilizados por la pobla­ción que los necesita.

Los métodos empleados para investigar y/o evaluar las características de la utilización de servicios presentan problemas en lo concerniente a la operacionalización de las variables. La falta de uniformidad en la definición de los periodos de referencia, en los denominadores y en el universo de estudio dificultan la comparación de resulta­dos. Se estudian los motivos de atención, las característi­cas socio-económicas de la población, algunos incluyen los obstáculos a los que se enfrenta la población para utilizar los servicios; sin embargo, pocos son los estudios que plantean el análisis de la cobertura en función de la utilización de los servicios asignados administrativamen­te.

Una investigación realizada en la ciudad de Cali, Colombia12, a pesar de considerar diferentes periodos de referencia y denominadores, presentó resultados seme­jantes a los de este estudio. Entre el 5 y el 26 por ciento de la población que "necesitó" servicios durante un periodo de seis meses, utilizó un centro de salud de su propia área de influencia. Aún así, más personas acudieron a otro centro disponible que al designado. Las razones para no usar los servicios correspondientes fueron, por orden de importancia, el disponer de otras fuentes de atención en la localidad, la falta de información, estar demasiado enfermo para acudir, falta de dinero y falta de confianza. Entre estas razones se pueden identificar dos de las aducidas por la población del presente estudio: la falta de información y la falta de confianza.

Las implicaciones de la baja utilización de los servi­cios para población no asegurada, y de la alta utilización de los servicios privados recaen sobre la necesidad de modificar algunas características de los servicios, ya que las características de la población son difíciles de cambiar o de afectar.13 Para ello es necesario preguntarse ¿cuáles son los elementos que deben modificarse en los servicios? y ¿con cuáles es posible mejorar el grado de interacción entre éstos y la población objetivo?.

En términos de distancias, tiempos y costos de trans­porte, parece no haber problema en estos casos. Tampoco en el costo de la atención; sólo el 3 por ciento de los usuarios del ISEM opinó que la consulta era cara o muy cara. Sin embargo, el desconocimiento y la desconfianza hacia el servicio son una muestra de problemas organiza­cionales y de calidad de la atención. Dar a conocer entre la población las características de los servicios como horarios, ubicación o requerimientos para tener acceso, puede ser barato y altamente efectivo. Mejorar la calidad de la atención va más allá de una simple inversión monetaria.

Como medida diagnóstica y frente al dinamismo re­gional implícito en el concepto de cobertura real, es importante subrayar la importancia de realizar evaluacio­nes periódicas de la cobertura, incluyendo entre las acti­vidades de los trabajadores comunitarios la investigación de las prácticas de utilización efectuadas por la población. Esto último con dos objetivos: el primero de ellos, iden­tificar las preferencias o flujos de población hacia centros naturales de atracción, e incorporar estos criterios en la planeación de la cobertura regional de los servicios. El segundo, identificar sectores de la comunidad que no utilicen o no conozcan los centros de salud que les corresponden administrativamente. Respecto a este últi­mo punto, una actividad que podría incorporarse al de­sempeño del trabajo comunitario sería la promoción de los centros de salud de primer nivel entre los grupos de población que no conocen sus características o nunca los han utilizado.

En el presente estudio se evaluó sólo la cobertura de la demanda de servicios personales generada por la pobla­ción no asegurada. No se hicieron distinciones entre los motivos de demanda a los programas de atención solicitados. Sin embargo, los servicios del ISEM otorgan además servicios no personales, por lo cual sería importante analizar el alcance de estos entre la población objetivo y así construir indicadores más completos de la cober­tura real.

La dimensión geográfica (a través de la representación espacial) de los eventos relacionados con el proceso de búsqueda de atención, demostró su eficacia como instrumento de evaluación y evidenció las ventajas de ubicar en realidades regionales concretas el problema de la cobertura. La aplicación de las mismas estrategias metodológicas permitiría evaluar la cobertura regional de otro tipo de instituciones e identificar posibles traslapes. Asimismo, en el caso de otras entidades del país ya regionalizadas, sería útil replicar el estudio para evaluar la eficacia de dicha regionalización y su adecuación a las características y preferencias de utilización de la población blanco.

AGRADECIMIENTOS

Las autoras agradecemos sus comentarios al Doctor José Luis Bobadilla, Director de CISP, al Licenciado Alfonso Badillo, director de Planeación del ISEM, por su atención y por las precisiones realizadas; y a los integrantes del equipo de investigación: Beatriz Straffon, Loraine Schlaepfer, Teresiia Ramírez, Leticia Cantoral, Emanuel Orozco, Oscar Méndez, Manuel Recio, Socorro Carlón, Verónica Lozano, Galia Aroche y Ricardo González por el trabajo invertido. Por supuesto, es importante aclarar que la responsabilidad de las ideas y el manejo de los datos es exclusivamente de las autoras.

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