Salud Pública de México

POLÍTICAS DE FORMACIÓN Y EMPLEO DE MÉDICOS EN MÉXICO 1917-1988** Algunas partes de este artículo están basadas en el trabajo "The political economy of medical underemployment in Mexico: Corporatism, economic crisis and reform", presentado en la Conferencia Internacional "The Political Dynamics of Physician Manpower Policy". Londres, Inglaterra, Mayo 24-27, 1988. 

POLÍTICAS DE FORMACIÓN Y EMPLEO DE MÉDICOS EN MÉXICO 1917-1988** Algunas partes de este artículo están basadas en el trabajo "The political economy of medical underemployment in Mexico: Corporatism, economic crisis and reform", presentado en la Conferencia Internacional "The Political Dynamics of Physician Manpower Policy". Londres, Inglaterra, Mayo 24-27, 1988. 

AUTORES

Julio Frenk Mora, M.C., M.S.P., PH. D.,(1) Cecilia Robledo Vera, Lic. en Soc.,(2) Gustavo Nigenda López, Lic. en Biol.,(2) Catalina Ramírez Cuadra, Lic. en Soc.,(2) Oscar Galván Martínes, Lic. en Soc.,(2) Julio Ramírez Avila, Lic. en Soc. (2)

(1) Director General del Instituto Nacional de Salud Pública.
(2) Depanamento de Investigación en Recursos Humanos para la Salud, Centro de Investigaciones en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública. México.

RESUMEN

En este trabajo se analizan las políticas de formación y empleo de los médicos en México, que han llevado a la configuración de un panorama en el que destacan los fenómenos de desempleo, subempleo y multiempleo en las áreas urbanas, junto con la falta de servicios en muchas zonas rurales. El análisis se divide en cuatro periodos definidos a partir de las modalidades de participación del Estado en la atención a la salud: 1917-1958 (creación y crecimiento lento de las instituciones de salud); 1959-­1967 (auge de la medicina científica); 1968-1979 (perio­do de crisis), y 1980-1988 (reforma). En cada uno de estos periodos se analiza la evolución de la política de recursos humanos médicos a través de las acciones de tres actores principales: el Estado, las universidades, y la profesión médica. La conclusión general de este análisis histórico es que los actuales desequilibrios en el mercado de trabajo médico han derivado de una falta de planeación conjunta de laoferta y la demanda, donde las instituciones educativas y de salud decidan, en forma concertada, los aspectos cruciales sobre la cantidad y la calidad de los médicos que la población requiere.

ABSTRACT

In this article we analize education and employment policies for medical doctors in Mexico, which have led to a situation characterized by unemployment, under-em­ployment and multiple employment in urban areas, as well as lack of services in several rural zones. The analysis is divided into four defined periods according to the modes of State participation in health care: 1917-­1958 (creation and slow growth of health care institu­tions); 1959-1967 (growth of scientific medicine); 1968- 1979 (crisis period); and 1980-1988 (reform). In each one of these periods the evolution of medical manpower is analysed through the actions of three main actors: the State, the universities and the medical profession. The general conclusion of this historical analysis is that the present imbalance in the medical labor market has de­rived from a lack of joint planning of supply and demand, where by the educational and health care institutions, could decide together the crucial aspects of the quantity and quality of doctors that the population requires.

Introducción

DENTRO DEL MODELO de salud dominante en nuestro país el médico desempeña un papel central res­pecto a otros recursos humanos, al controlar el funcionamiento técnico de los servicios. Por ello, podría pensarse que goza de una situación de trabajo privilegia­da. Sin embargo, en las últimas décadas se ha observado una creciente proporción de médicos que tienen ocupa­ciones diferentes a su profesión o que, al realizar activi­dades por debajo de su nivel profesional, se encuentran subocupados. Al mismo tiempo, un alto porcentaje de ellos busca activamente empleo. En contraste, no pocos médicos tienen más de una ocupación. Esta situación se enmarca en la concentración urbana de estos profesiona­les y contrasta con el hecho de que una alta proporción de habitantes rurales carezcan de servicios.

El panorama presentado es compartido por otros paí­ses en el mundo.1 En el caso específico de México, más de las tres cuartas partes del total de médicos residen en áreas urbanas; su tasa de subocupación es de 9.4 y la de desocupación es de 7.5 por cada 100 médicos, mientras que tres de cada diez médicos ocupados tienen más de un empleo.2

La participación del Estado mexicano en los servicios de salud, sobre todo a partir de la década de los años treinta, ha determinado de manera importante las carac­terísticas del mercado de trabajo médico, al influir en la formación y en el empleo de médicos a través de su intervención en las instituciones de salud y, en menor grado, en las de educación superior.

Actualmente, la profesión médica ha dejado de ser el ejemplo típico de la profesión liberal. Hoy, de cada 10 facultativos empleados, siete son total o parcialmente asalariados. Sin embargo, en los últimos 10 años el núme­ro de plazas que el sector público ha ofrecido a los médicos no ha presentado una tendencia sostenida. Los programas de atención primaria a la salud han creado plazas en distintas entidades de la República, pero ello no ha amortiguado significativamente el desempleo y sub­empleo urbanos, ya que en muchos casos no son ocupadas por estar en zonas rurales.3

Los datos mencionados esbozan la situación en torno al mercado de trabajo médico en México. ¿Cómo se llegó a este estado de cosas, que es obviamente opuesto a los objetivos de la política de salud? El presente artículo intenta responder a esta pregunta mediante una aproxima­ción histórica a las políticas de formación y empleo de médicos de 1917 a 1988 y sus determinantes de orden económico, político y social.

Material y Métodos

La información para la investigación se obtuvo de tres formas. La primera fue la recolección de información documental y estadística. Se revisaron actas, anuarios, boletines estadísticos, libros de registro, folletos, agen­das, memorias, recopilaciones históricas y archivos computarizados tanto de escuelas y facultades de medi­cina del D.F., como de instituciones del sector salud. Asimismo, se consultó el Diario Oficial para realizar el seguimiento de los decretos presidenciales que se relacio­nan con nuestro ámbito de interés.

En segundo lugar, se realizaron entrevistas a persona­jes seleccionados considerando su experiencia como de­cisor, consultor o ejecutor en los campos de la educación médica, la planeación y la administración de servicios de salud. Se elaboró una guía temática para las entrevistas. Las preguntas se plantearon oralmente y se tomaron notas a partir de las respuestas, respetando el anonimato de los informantes. Sus testimonios fueron analizados en el marco de los datos históricos sobre el tema, obtenidos de la revisión biblio-hemerográfica, la cual constituyó el tercer camino para la obtención de información.

MARCO DE REFERENCIA

POLÍTICAS, ACTORES Y PERIODOS

El término políticas ha sido abordado por múltiples au­tores desde diversas perspectivas4,7 No es el propósito del presente artículo el hacer una revisión exhaustiva al respecto. Baste señalar que en el lenguaje tecnocrático, las políticas suelen identificarse con los grandes pronun­ciamientos que orientan, en una cadena de concreción progresivamente mayor, a las estrategias, los objetivos, las metas y las actividades. Sin embargo, lo que interesa abordar para este análisis son las políticas públicas entendidas, siguiendo a Varela y Hernández,8 como un cierto tipo de acciones y omisiones estatales calculadas, con continuidad en el tiempo, que tienen por objetivo el cumplimiento de metas predeterminadas, que implican la intervención del Estado en el funcionamiento social y cuyo proceso completo comprende cuatro etapas: formu­lación, operativización, aplicación y evolución.

Asimismo, coincidimos con estos autores al señalar que "uno de los aspectos más interesantes que se encuen­tra en todos los momentos de una política es la toma de decisiones. Desde la misma formulación este aspecto aparece como determinante en toda acción estatal, pero lejos de figurar como una acción racional en términos de lo óptimo posible, la decisión es resultado de compromi­sos, conflictos y negociaciones entre los diversos actores que intervienen en la elaboración de una política públi­ca".8

Tales procesos de negociación determinan que a menudo los resultados de las políticas públicas no coincidan con su formulación. De ahí que, para los fines del presente trabajo, las políticas se estudien examinando fundamen­talmente los resultados de la toma de decisiones.

Ahora bien, las políticas se definen e instrumentan por actores concretos. Al respecto Varela y Hernández seña­lan: "Quizá lo más relevante de la formulación y aplica­ción de una política radique en que, en la medida en que se acepten las decisiones como el resultado de negocia­ciones, siempre estaremos frente a actores que pueden ser identificados. Más todavía, esos actores nos permiten localizar las fuentes de presión externas al Estado, pero también hacen posible entender a este último como una arena de conflicto y no como una entidad monolítica".8

En este contexto, entendemos por actores a los porta­dores de una acción colectiva que apelan en su discurso o en su comportamiento a principios de estructuración, conservación y cambio de la sociedad.9

Las políticas que han influido sobre el número de médicos, el tipo de medicina que saben y prefieren practicar, su orientación profesional, así como las oportu­nidades de empleo y el tipo de establecimiento donde laboran, deben ser analizadas a través de la compleja interacción de dos importantes instituciones sociales: los sistemas de educación y de atención médica.

Más aún, tal interacción debe ser ubicada en el contex­to político y social específico en el que tiene lugar, y debe referirse a los actores concretos que toman las decisiones políticas más importantes.


Desde principios del siglo XX el actor central en el ámbito de la salud en México ha sido el Estado* al intervenir en las decisiones sobre educación y empleo de médicos a través de la acción de dos grupos que podría­mos llamar: los tecnócratas de la salud y los estabilizado­res del sistema. Los primeros son expertos con autoridad y poder de decisión, que manejan las instituciones del sector salud. El propósito ostensible de este grupo es establecer los mecanismos para un funcionamiento más eficiente de los servicios de salud. El segundo grupo, generalmente con más poder que el anterior, actúa en las organizaciones encargadas del control político y el man­tenimiento del sistema. Para este grupo la atención a la salud y la educación son medios subsidiarios que pueden manipularse para servir al fin último de lograr la estabili­dad política.

* Aquí se sigue la definición estrecha de Estado como las instituciones públicas que proveen los vehículos administrativos, legislativos y judi­ciales para el ejercicio de la autoridad y el poder, más que la definición amplia del Estado como la organización política total de una sociedad.


Fuera de las estructuras formales del Estado, es posible identificar dos actores adicionales: las universidades y los
médicos como grupo profesional. La mayoría de las universidades mexicanas son públicas y por ello podrían ser consideradas como parte del Estado. Sin embargo, desde 1929 se les han concedido grados variables de autonomía frente al Estado. Más allá de su dependencia financiera de este último, las universidades ejercen su autonomía en su gobierno interno y en la aprobación y certificación de los programas de estudio. De hecho, las universidades frecuentemente albergan a grupos de opo­sición importantes. Por todas estas razones, deben consi­derarse como un actor en sí mismas, aunque ciertamente no son monolíticas. Así, es posible distinguir tres subgru­pos: a) las autoridades universitarias centrales, quienes pueden respaldar proyectos e intereses que abarcan, pero que no se restringen a los problemas específicos del campo de la salud; b) las autoridades de las escuelas de medicina, cuyos intereses en torno a los recursos humanos médicos pueden coincidir o entrar en conflicto con los del grupo anterior; c) los estudiantes, entre los que se inclu­yen no sólo aquéllos inscritos en un momento dado, sino también los grupos sociales que aspiran a ingresar a la universidad y que representan, por lo tanto, a la fuente potencial del estudiantado.

La profesión médica es el último actor considerado. Obviamente, varios de los grupos anteriormente mencionados, especialmente los tecnócratas y las autoridades de las escuelas de medicina, incluyen a miembros de la profesión. Sin embargo, lo que interesa es su acción social como grupo profesional heterogéneo, jerarquizado y dinámico en la defensa de sus intereses.

La interacción de estos grupos en los dos ámbitos institucionales que se han identificado la atención y la educación médicas ha estado determinada por las condi­ciones políticas, sociales y económicas que han caracte­rizado al país en distintos periodos. En este contexto, la participación del Estado ha sido de gran relevancia. De ahí que este análisis se base en la periodización propuesta por Frenk y colaboradores,10 la cual tiene como punto de partida el año de 1917, que marca el despegue de la participación estatal en la atención a la salud, incluyendo el entrenamiento y la contratación de médicos. En este artículo los periodos considerados son los siguientes:

1917-1958: Periodo de creación y crecimiento lento de las instituciones de salud.

1959-1967: Periodo de la medicina científica.

1968-1979: Periodo de crisis

1980-1988: Periodo de reforma.

Resultados

En esta sección se analiza la evolución de las políticas de recursos humanos médicos en México a través de las acciones de los principales actores en cada uno de los periodos. Cabe señalar que se hace especial énfasis en los periodos 1968-1979 y 1980-1988, pues los dos primeros (1917-1958 y 1959-1967) ya han sido abordados con mayor detalle en un trabajo anterior.10 Aquí se hace referencia a ellos con el fin de destacarla participación de los actores y de presentar una visión de conjunto de la evolución de las políticas, desde la constitución del régi­men revolucionario hasta nuestros días.

1917-1958: PERIODO DE CREACIÓN Y CRECIMIENTO LENTO DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD

En este periodo se observan los esfuerzos progresivos del Estado para fundar y desarrollar las instituciones que le permitieron establecer su dominio en el campo de la salud.

El proceso de creación de las instituciones de salud tuvo su momento más importante en 1943, con el naci­miento del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA). La creación del IMSS fue parte de un esfuerzo más amplio del Estado para controlar el movimiento obrero que se encon­traba en gran actividad. La promulgación de la Ley del Seguro Social constituyó una medida de control en tanto que ofreció un substituto a las demandas de aumento de salarios. La creación de la SSA parece haberse basado en una lógica de legitimación del Estado posrevolucionario, no sólo al proveer medidas de control sanitario, sino también al extender servicios médicos básicos a los campesinos. Esta extensión se facilitó en 1936 con el establecimiento del Servicio Médico Social obligatorio, en el que los estudiantes practicarían en las áreas rurales después de sus estudios formales.

En relación con los aspectos cuantitativos del mercado de trabajo médico, la fundación de estas instituciones amplió el espacio laboral de los médicos al brindar nuevas fuentes de trabajo. En el aspecto cualitativo, se dio un cambio de orientación en la atención a la salud hacia la práctica especializada en hospitales.11 Esta tendencia se hizo también evidente en el sistema de educación médica. A partir de la década de los cuarenta el modelo francés, que enfatizaba el uso de destrezas clínicas en la exploración del cuerpo humano con una especialización incipiente, comenzó a ceder paso al modelo flexneriano, que propo­nía la división de cursos de acuerdo con las especialidades médicas, el uso del hospital como el principal lugar de entrenamiento y la sustitución de las habilidades senso­riales por los resultados de laboratorio.

1959-1967: PERIODO DE LA MEDICINA CIENTÍFICA

Sobre la base de las instituciones creadas en las dos décadas previas, en este periodo se expandió acelerada­mente el sector salud. El Estado mexicano consolidó su posición como la fuente principal de atención médica y la seguridad social como su elemento predominante. Situa­ción que se explica como una respuesta ante el gran número de conflictos laborales ocurridos en 1958, inclu­yendo 740 huelgas.12 Al mismo tiempo el paradigma de la medicina científica13 se estableció definitivamente como la forma dominante de estructurar la práctica médica.

Por el lado de la educación superior, la designación del Dr. Ignacio Chávez como rector de la Universidad Nacio­nal Autón, ma de México (UNAN) marcó la adopción de una serie de medidas con el fin de mejorar la calidad de la educación, tales como el incremento de plazas de tiempo completo para profesores y concursos de oposición para  seleccionarlos, el establecimiento de nuevas preparatorias afiliadas a la UNAM y de requisitos de admisión más estrictos para aumentar el número de aspirantes calificados. Sin embargo, estas medidas también aumentaron las presiones sobre el sistema en tanto los estudiantes se enfrentaron a los nuevos requisitos de admisión.

En las escuelas de medicina se adoptó oficialmente el curriculum flexneriano en 1959, que llevó a incorporar un año de Internado Rotatorio de Pregrado en 1962, el cual implicaba la práctica hospitalaria de tiempo completo.

Pese a la armonía entre los contenidos de la enseñanza y la práctica médica, se manifestó un desajuste cuantitativo que no permitió satisfacer la demanda de médicos del sistema de atención a la salud. Así, el ingreso a la Universidad Nacional Autónoma de México se mantuvo prácticamente constante entre 1958 y 1967, y sólo dos escuelas de medicina fueron creadas en este periodo para sumarse a las 21 ya existentes. Este débil incremento de médicos fue compensado con el trabajo de los internos de pregrado y de los residentes, así como con la ampliación del servicio médico social a un año en 1962, lo que permitía afrontar los requerimientos de personal que exigía la expansión de los servicios.

El nuevo paradigma de la atención médica también creó otra forma de desequilibrio: la gran inversión requerida se logró a expensas del gasto corriente, incluyendo los salarios de los médicos. En 1964 un grupo de internos y residentes se declaró en huelga demandando mayores salarios y seguridad en el trabajo. Durante el movimiento médico que siguió se conformó la Alianza de Médicos Mexicanos, la cual agrupó a los residentes, internos, pasantes y a los médicos del sector público. El gobierno se rehusó a negociar y produjo una escisión en el movimiento al elevar los salarios de los médicos del IMSS que quedaron por encima de los de otras instituciones.14

El movimiento médico terminó con una profunda desventaja política para los médicos. En el contexto de un sistema corporativista* de representación de intereses, seimpidió a los médicos establecer una organización gremial para negociar con el Estado.16 La ausencia de una asociación unificada capaz de defender los intereses de la profesión frente al Estado parece ser uno de los principales factores que explican los resultados de la política de recursos humanos médicos en México.

* De acuerdo con la formulación clásica de Schmitter,15 "El corporativismo puede definirse como un sistema de representación de intereses en el que las unidades constitutivas se organizan en un número limitado de categorías singulares, obligatorias, no competitivas, ordenadas jerarquicamente y funcionalmente diferenciadas, reconocidas o permitidas (si no es que creadas) por el Estado, a las que se les otorga un monopolio deliberado de representación de categorías respectivas a cambio de observar cierto control en la selección de sus líderes y en la articulación de demandas y apoyos".

1968-1979: PERIODO DE CRISIS

El hecho más sobresaliente de este periodo es que el desajuste cuantitativo entre egresados y plazas de trabajo se invirtió respecto al periodo anterior. Mientras la mayoría de las instituciones de salud redujeron sustancialmente sus tasas de crecimiento, las escuelas de medicina experimentaron una expansión inusitada. Tal desajuste dio expresión a muchas de las contradicciones que el paradigma de la "medicina científica" había venido acumulando durante la etapa de ampliación de los servicios de salud.

En el IMSS, el número de hospitales se mantuvo constante y el número de camas creció a una tasa anual tres veces menor que en el periodo anterior. Por otra parte, el número de afiliados al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) registró un incremento sustancial como resultado del crecimiento de la burocracia federal, que se duplicó entre 1970 y 1976. Sin embargo, la infraestructura de atención médica no se expandió en la misma proporción, por lo cual la institución tuvo que apoyarse en la subrogación de los servicios. Por su parte, la SSA tuvo un crecimiento muy ligero en su capacidad hospitalaria: de alrededor de 22 000 camas en 1967, hacia 1976 sólo se habían añadido 1039.10


La reducción en el ritmo de crecimiento de la infraestructura de atención a la salud, parece haber estado estrechamente relacionada con la crisis económica que el país comenzó a experimentar en 1974 y que tuvo su peor momento en 1976, cuando se alcanzó una devaluación de 100 por ciento después de 20 años de estabilidad cambiaría. Así, la inversión federal per capita en hospitales y otras unidades de atención médica creció establemente (a precios constantes) hasta alcanzar un pico en 1973; después, declinó a los niveles de la década previa. El sistema de atención a la salud no pudo crecer al mismo ritmo que la población, que en ese tiempo era uno de los más altos del mundo con cerca de 3.5 por ciento anual. Es irónico que, justamente cuando se elaboró el primer Plan Nacional de Salud, que regiría el periodo 1974-1983, las condiciones económicas impidieron alcanzar sus ambiciosos objetivos. De hecho, hacia el fin de la administración que creó dicho plan, no se había incrementado sustancialmen­te la proporción de población cubierta por los servicios.

En contraste, el sistema de educación médica se ex­pandió a límites sin precedentes. Después de tres décadas de crecimiento demográfico, económico y urbano soste­nido, las clases medias se habían expandido sustancial­mente y la educación superior era vista como una de las formas más legítimas de ascenso social. El movimiento estudiantil de 1968 había dado expresión al reclamo de una sociedad más abierta, apertura que incluía como uno de sus elementos centrales a la universidad. La creciente demanda de educación superior, en sí misma producto de la prosperidad económica, se vio afectada a principios de los años setenta por un ambiente económico deteriorado. De hecho, el mercado de trabajo no podía absorber al gran número de jóvenes que buscaban empleo. En este contex­to, una alternativa para mitigar el posible descontento social fue abrir la universidad. Con ello, además de satisfacer la demanda de educación superior, se pospo­nían las presiones sobre el mercado de trabajo general.

Por el lado del Estado, específicamente de los estabi­lizadores del sistema, ésta parece haber sido la razón para intentar influenciar a las universidades en general, y a las escuelas de medicina en particular, para que abrieran sus puertas. Los otros actores relevantes dentro del aparato del Estado, los tecnócratas de la salud, estaban ocupados, como se mencionó anteriormente, en planear una mayor cobertura de los servicios de salud. Lejos de ser una amenaza, la creciente oferta de médicos que producirían las escuelas de medicina se percibía como un medio para alcanzar sus objetivos. Al interior de las universidades, las autoridades centrales, movidas por razones políticas e ideológicas, estaban a favor de normas de admisión más liberales. El único actor que hubiera tenido un marcado interés en contener la oferta de médicos, la profesión médica, había sido privado en 1965 de los medios de organización efectivos para defender sus intereses. En esta forma, las autoridades de la Facultad de Medicina de la UNAM —quienes se enfrentaban a la carencia de aulas, laboratorios y profesores para satisfacer a la nueva pobla­ción estudiantil— quedaron solas en su oposición a la política de puertas abiertas y tuvieron que ceder ante la fuerza de las presiones.

Las consecuencias de la política expansionista se hi­cieron sentir de inmediato. Así, a nivel nacional el núme­ro total de estudiantes de medicina casi se duplicó: de 21 127 en 1967 pasó a 41 675 en 1971-1972. En 1972 la Facultad de Medicina de la UNAM permitió la entrada atodos los aspirantes y llegó a concentrar 42 por ciento de la matrícula nacional y 11 por ciento del total de América Latina.17

En 1973 una huelga de los trabajadores administrati­vos de la UNAM llevó al rector a renunciar a su cargo. El nuevo rector decidió apoyar la propuesta del director de la Facultad de Medicina, de disminuir el número de estu­diantes mediante la restricción de entrada a los extranje­ros y a solicitantes provenientes de estados que tuvieran su propia escuela de medicina. Al mismo tiempo, se descentralizó la UNAM creando tres Escuelas Nacionales de Estudios Profesionales, en dos de las cuales se empezó a impartir la carrera de medicina. Otra acción descentra­lizadora fue la creación de escuelas de medicina en las universidades estatales. Así, se logró disminuir la matrí­cula de la Facultad de Medicina de la UNAM, pero comen­zó una fase de expansión con la creación de nuevas escuelas.

El intento inicial de descentralización fue sobrepasado por dos procesos que en cierta forma impidieron obtener algunos de los beneficios esperados de esa estrategia: primero, las presiones para incrementar la matrícula fueron desplazadas a las universidades estatales, que en general eran más débiles que la UNAM para resistirlas; segundo, dada la gran demanda de educación médica, se abrieron algunas escuelas privadas cuyos fines eran obte­ner un beneficio económico más que brindar calidad académica. Todo ello convergió en un crecimiento expo­nencial del sistema de educación médica. Entre 1970 y 1979 el número de escuelas y facultades de medicina en el país pasó de 27 a 56. En 1978, el primer ingreso a nivel nacional fue superior a 20 000 alumnos, esto es, casi 2.5 veces más que en 1970.18

De nuevo, se percibe en este proceso la ausencia de una profesión médica organizada que podría haber regulado la proliferación de nuevas escuelas a través de cuerpos acreditados. Dada su resistencia para intervenir abiertamente en la autonomía universitaria y la ventaja que obtenía al controlar a grandes masas de jóvenes mante­niéndolos en la escuela, el Estado tampoco fue capaz de mantener la expansión de la educación médica dentro de límites razonables.

Aunado a lo anterior, la capacidad del sistema de formación de médicos especialistas había sido sobrepasa­da. En 1975, de los 6 000 aspirantes a las residencias sólo 2000 fueron aceptados. Un gran número de médicos que no lograron ingresar a la especialidad y que tampoco tuvieron acceso a las instituciones públicas, se dirigieron al sector privado, provocando su rápida saturación en las grandes ciudades. Fue entonces cuando se empezó a hablar de desempleo médico en el país.

Con todo, un elemento positivo durante este crítico periodo fue que la creación de nuevas escuelas de medi­cina hizo posible que algunas de ellas experimentaran diversas innovaciones. La más significativa fue intentar reorientar el curriculum médico apartándolo de su énfasis en la especialización hospitalaria hacia la atención pri­maria a la salud. Asimismo, se desarrollaron nuevas opciones a nivel de posgrado; entre ellas, se destaca el reconocimiento de la medicina familiar como una espe­cialidad legítima y la implantación de sus respectivos programas de residencia. Así, al fin de este periodo se comenzó a considerar la posibilidad de un nuevo paradig­ma: la atención primaria a la salud (APS).

1980-1988: PERIODO DE REFORMA

En 1979 la economía empezó a recuperarse debido en gran parte a las exportaciones de petróleo. Quizá el elemento más interesante de la política sanitaria fue que, justamente cuando la riqueza petrolera podía haber sostenido el crecimiento de los servicios hospitalarios de alta tecnología, el gobierno optó por grandes programas de extensión de cobertura basados en la estrategia de aten­ción primaria a la salud. Los programas IMSS-Coplamar y de Atención a la Salud de la Población Marginada de las Grandes Urbes son las expresiones más claras de esta orientación. El primero de ellos, iniciado en 1979, se convirtió rápidamente en uno de los esfuerzos más inten­sos para ofrecer servicios de atención a la salud al estable­cer en tan sólo cuatro años 3 000 unidades médicas rurales y 1 600 camas en hospitales generales rurales, con una cobertura estimada de 11 millones de personas.19 Por su parte, la Secretaría de Salud empezó en 1981 el Programa de Atención a la Salud de la Población Marginada de las Grandes Urbes; para él se construyeron 255 centros de salud con el fin de cubrir a una población de 4 millones de personas aproximadamente.

Este nuevo impulso introdujo modificaciones impor­tantes en el mercado laboral médico. Por un lado, se crearon nuevas fuentes de empleo, aunque ellas no fueron suficientes para absorber el creciente número de egresa­dos. Por otro lado, los programas rurales no cubrieron sus puestos vacantes dada la resistencia de la mayoría de los médicos, aún de los desempleados, a trabajar en zonas rurales. Por lo tanto, una gran parte de la población ruralsiguió siendo atendida por pasantes en servicio social. Los sistemas de salud y de educación médica pronto comenzaron a enfrentar la situación irónica de tener simultáneamente un excedente de médicos graduados y una escasez de pasantes. Tal situación reflejó el hecho de que a pesar de las innovaciones curriculares de los seten­ta, la mayoría de las escuelas de medicina no habían cambiado el modelo flexneriano por el de atención pri­maria a la salud.

En 1981 se creó la Coordinación de Servicios de Salud, que se encargaría de presentar al Presidente de la Repú­blica las opciones viables para integrar a las distintas instituciones en un Sistema Nacional de Salud. Esta fue la primera vez que la más alta figura política del país constituía un grupo con la tarea especial de hacer reco­mendaciones sobre un tema muy sensible dentro del sistema corporativista mexicano: la unificación potencial de todas las entidades públicas que otorgan servicios de salud.

Sin embargo, el último año de la administración 1976-­1982 fue testigo del colapso de los precios del petróleo en el mundo y, con ello, del desvanecimiento de muchos sueños de reforma. No sólo eso: la opulencia del petróleo había dado una ostensible garantía para incrementar la deuda externa del país. La caída simultánea de los precios del petróleo junto con el alza de las tasas de interés produjeron la peor crisis económica de la historia reciente de México. Es ilustrativo que el peso mexicano haya sufrido una devaluación de 600 por ciento durante 1982.

Fue en este contexto económico adverso en el que la siguiente administración subió al poder. En la campaña política previa a las elecciones se evidenció que junto con la crisis económica, el régimen estaba sufriendo también una crisis de legitimidad. Como consecuencia, la nueva administración tomó la decisión de proteger el gasto social, dando la prioridad más alta a la atención médica, la educación y los programas de vivienda.

Con este fin se impulsó la más ambiciosa reforma de la atención a la salud de los últimos cuarenta años, cuyos fundamentos políticos e ideológicos se plasmaron en el mandato constitucional que establece el derecho a la protección a la salud.20 Asimismo, se establecieron las bases para conformar el Sistema Nacional de Salud apo­yándose en cinco estrategias delineadas en el Programa Nacional de Salud 1984-1988: descentralización, sectori­zación, modernización administrativa, coordinación in­tersectorial y participación comunitaria.19

Desde el punto de vista de la política de recursos humanos, una innovación fundamental fue el estableci­miento en 1983 de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS). Esta Comisión, instituida por el Presidente de la Repúbli­ca, es copresidida por los Secretarios de Salud y de Educación Pública. Participan en ella representantes de todas las instituciones de salud y de las universidades. La CIFRHS ha instrumentado estrategias de planificación de la formación y el empleo de médicos. Su acción se ha enfocado hacia el control del número de escuelas y de la matrícula de primer ingreso, que se había iniciado desde 1980. Así, entre ese año y 1983 la matrícula de primer ingreso se redujo 15 por ciento y el número de graduados alcanzó la cifra de 14 099. Además, sólo se crearon tres escuelas entre 1979 y 1987. A partir de este último año se detuvo la apertura de nuevas escuelas. En la UNAM, la matrícula de primer ingreso en 1983 representó sólo un tercio de la de 1974.

La existencia de un órgano que enlaza a los sistemas de salud y de educación médica ha producido un cambio en el poder relativo de los actores participantes en la política de recursos humanos para la salud. La definición de las políticas durante el periodo de crisis de los años setenta, respondió fundamentalmente a las presiones de los esta­bilizadores del sistema y de los estudiantes. En contraste, el nuevo estilo de negociación ha fortalecido tanto a la tecnocracia de la salud como a las autoridades de las escuelas de medicina al tomar conjuntamente decisiones de gran importancia.

Otro aspecto de la reforma lo constituye la adopción de la atención primaria a la salud como la estrategia central para extender la cobertura, con el consiguiente interés de armonizar el tipo de médico que se está formando y el que demanda esta estrategia. Entre otras expresiones de este intéres, la Secretaría de Salud comenzó una residencia experimental de tres años en atención primaria ala salud, que busca competir con la inercia del paradigma de la medicina científica. Con todo, es todavía muy pronto para saber si estamos siendo testigos del surgimiento de un verdadero paradigma innovador de la atención a la salud.

Discusión

A través del análisis de los actores, es posible observar que la correlación de fuerzas entre ellos se ha modificado en cada uno de los periodos, determinando así el desarro­llo de la política de recursos humanos médicos.

Entre 1917 y 1958 fue el Estado, mediante los estabi­lizadores del sistema, el principal actor al ampliar de manera importante las fuentes de empleo para los médi­cos, con lo cual se buscaba controlar al movimiento obrero y legitimar al Estado posrevolucionario.

Entre 1959 y 1967 los estabilizadores del sistema continuaron siendo el actor principal. Ante la efervescen­cia del movimiento obrero, su respuesta fue expander aceleradamente los servicios de salud. Otra acción impor­tante fue impedir que se constituyera una asociación gremial médica, cuya inexistencia parece ser uno de los principales factores que explican la evolución histórica de la profesión.

En la primera parte del periodo 1968-1979 se ratificó el importante papel de los estabilizadores del sistema, quienes presionaron para que se permitiera el libre acceso a la universidad. Al mismo tiempo, otro de los actores tomó fuerza: los estudiantes, quienes exigían más oportu­nidades de educación superior. Unos años después, las autoridades centrales y las de la Facultad de Medicina de la UNAM decidieron limitar la matrícula, lo que catalizó la proliferación de escuelas de medicina en el país y con ello un excedente de egresados que las instituciones no pudie­ron emplear.

En el último periodo bajo estudio se observa un cambio en la correlación de fuerzas de los actores. Al inicio de éste, con base en la recuperación económica, el Estado impulsó programas de atención primaria a la salud que abrieron oportunidades de trabajo en las áreas rurales y urbanas marginadas. En 1982, con la peor crisis ecóno­mica en la historia reciente de México, los estabilizadores del sistema y los tecnócratas de la salud impulsaron una ambiciosa reforma sanitaria. En lo relativo a las políticas de recursos humanos, la reforma implicó que los tecnó­cratas de la salud y las autoridades de las escuelas de medicina, como integrantes de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud, tomaran la responsabilidad de decidir —más racionalmente— el futuro mediante estrategias de planificación conjunta.

En suma, las políticas que han determinado la forma­ción y el empleo de médicos, han estado sujetas a menudo a decisiones fuera del ámbito del sector salud y se han caracterizado por la falta de planeación conjunta de la oferta y la demanda, donde las instituciones educativas y de salud decidan, en forma concertada, los aspectos cruciales sobre la cantidad y la calidad de los médicos que se requieren. La comprensión cabal de la dinámica histó­rica de estas políticas es la base para alcanzar un equilibrio que en última instancia beneficie a la población mayoritaria del país.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos los valiosos puntos de vista de cuatro personalidades que han protagonizado muchos aspectos de la formación y el empleo de médicos en México. Ellos son los doctores Guillermo Soberón, Jaime Martuscelli, José Laguna y José Manuel Alvarez-Manilla.

Estamos en deuda con la doctora Lilia Durán, por estructurar y conducir las entrevistas en las cuales está basada parte de la información contenida en este documento, y con el doctor Miguel Angel González-Block por su ayuda en la formulación del marco conceptual.

También fueron importantes las participaciones de las licenciadas Elma Gloria Taffoya G., María Eugenia Campos C. y Laura Patricia Montoya J. en la recolección de los datos cuantitativos e históricos, y de los doctores José Luis Bobadilla, Luis Durán, Ana Langer y de la licenciada Alejandra González que con sus comentarios enriquecieron el trabajo.

Ninguna de las personas antes mencionadas es responsable por los puntos expresados en este documento o por sus deficiencias

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