Salud Pública de México

EQUIDAD EN EL COBRO POR SERVICIOS MÉDICOS HOSPITALARIOS: EL CASO DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN EN LA SECRETARÍA DE SALUD

EQUIDAD EN EL COBRO POR SERVICIOS MÉDICOS HOSPITALARIOS: EL CASO DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN EN LA SECRETARÍA DE SALUD

AUTORES

Carlos Cruz Rivero, Lic. en Ec., M en C.,(1) Martha Domínguez Villarreal, C.P., M en C.(2)

(1) Investigador del Centro de Investigaciones en Salud Pública.
(2) Cuando se realizó este trabajo fungía como Subdirectora de Cuotas de Recuperación de la Dirección de Finanzas del Patrimonio de la Beneficencia Pública.

RESUMEN

Se analizaron 1 776 registros de cobro por servicios médicos del Sistema Nacional de Cuotas de Recuperación de la Secretaría de Salud de octubre de 1987 en unidades del segundo nivel. Se detectaron los siguientes problemas: a) falta de respeto a la política de cobro en función de posibilidad de pago del usuario, al ubicar al 67 por ciento de los usuarios en el nivel de cobro más alto; b) cobros adicionales no autorizados en todos los casos, de un promedio del 109 por ciento en los estados desconcentrados; c) desconocimiento de costos unitarios y tabuladores no actualizados. Se presenta una discusión de los resultados en función de la equidad. Se propone: 1) creación de Centros de Costos; 2) estandarizacsón de procedimientos para clasificación socio-económica y otorgamiento de exenciones; 3) ajuste paulatino de tabuladores; 4) monitoreo y evaluación permanente del sistema; 5) integración al sistema del tercer nivel de atención y estados descentralizados; 6) solución a los problemas de radicación oportuna de presupuesto.

ABSTRACT

In this paper the authors stated the performance of the National System of Charges for Medical Services of the Mexican Ministry of Health. The study focus the analysis on 1 776 charges on hospitals at a secundary level of attention. It includes a presentation of the background of the System, and it's regulations, major problems and irregularities. The main founding were: a) irregularities on the classification for payment of the patients according to social class. The 67 per cent of ussers were classified in the upper class section; b) additonal charges of 109 per cent on deconcentrated states; c) fees dont established on information on costs. The authors recomended: 1) Estab­lishment of cost units on regional basis; 2) standarization of procedures of socioeconomic classification, exemption o payment and disminution of discretional procedures; 3) programmed adjustment on fees; 4) Monitoring of the system; 5) integration to the System of the third level of attention and the descentralized states and; 6) solution to budget problems.

Introducción

EL SISTEMA NACIONAL de Cuotas de Recuperación (SNCR) es el instrumento a partir del cual se establecen las normas y procedimientos para el manejo y control de los recursos que se generan en la Secretaría de Salud por concepto de cuotas, y se determinan los tipos y niveles de cobro por: servicios de atención médico-asistencial; venta de prótesis, órtesis y aparatos de rehabilitación; venta de vacunas, sueros, hemoderivados y reactivos; y de otros servicios proporcionados por los establecimientos de la Secretaría de Salud.1

El SNCR tiene como características esenciales, por un lado, una política de cobro diferenciado, bajo la que se sustenta el carácter redistributivo del sistema, en la que el usuario debe pagar una cuota dependiendo de cuatro factores: sus posibilidades económicas, tipo de unidad donde se presta el servicio, tipo de localidad donde se ubica la unidad y tipo de servicio solicitado. Por otro lado, un cobro por paquete a través del que se integra en una sola cuota el conjunto de elementos hospitalarios, médicos y quirúrgicos que contribuyen a la prestación del servicio.2,3

Por ejemplo, si se trata del cobro de un parto se establece una cuota integral para dicha demanda que incluye todos los conceptos necesarios para satisfacerla, tales como: consulta médica, día-cama, medicamentos, sala de expulsión, etcétera; a su vez esta cuota se traduce en un cobro diferente de acuerdo con los cuatro criterios anteriormente expuestos. Cabe resaltar que en este tipo de cobro las complicaciones que se presenten no deben ocasionar erogaciones adicionales.

Al integrarse un sistema nacional para la operación de cuotas de recuperación, se logró un avance significativo en la prestación de servicios de salud a población no asegurada, ya que se emitieron normas para garantizar un trato equitativo y se afinaron los instrumentos para evaluar el comportamiento de los cobros por servicios médicos.

La importancia del SNCR condujo a la realización de un estudio cuyo propósito fue medir los alcances y efectos de la aplicación de la normatividad vigente para estructurar propuestas viables y oportunas para la optimización del sistema, manteniendo con esto su espíritu y adecuándolo a la condición cambiante del país.

Este estudio se centra en aspectos relacionados con la equidad, entendida como el grado de ajuste entre las necesidades de salud de la población y la oferta de servicios del sistema de salud; esto conlleva el hecho de dar más a quien más lo necesita y no el dar igualdad deoportunidades a toda la población, independientemente de que ésta tenga más o menos recursos o que presente condiciones de salud diferentes.4,5 En este sentido, se analizó el SNCR en relación con el efecto de la aplicación de sus normas, y las limitaciones de su funcionamiento en relación con la población atendida.

El análisis de la política de cobro es importante en la medida en que se observa una crisis en el financiamiento de los servicios de salud, que obstaculiza el objetivo de otorgar salud para todos en el año 2000.6 Esta crisis ha dado lugar al surgimiento de diferentes posturas que van desde el mantenimiento de servicios gratuitos hasta el cobro y privatización de los servicios médicos.7-13

ANTECEDENTES

Hasta 1984 los procedimientos de cobro de las unidades médicas de la Secretaría de Salud (SSA) no estaban integrados en un sistema administrativo propiamente dicho; existía una gran diversidad de criterios operativos tanto en los conceptos, procedimientos de cobro y recepción de cuotas, como en los rubros de gasto a los que se aplicaban estos recursos.14


En 1984 se diseñó y estableció el Sistema Nacional de Cuotas de Recuperación (SNCR) con el objetivo de integrar y dar congruencia a las acciones dispersas en materia de cuotas de recuperación. En la práctica se implantaron tabuladores para el Distrito Federal y para cada entidad federativa; se establecieron diferentes niveles socioeconómicos para el cobro de los servicios y se definieron criterios para exentar el pago a pacientes de escasos recursos.15,17 En 1985 se ajustaron en un 72 por ciento los tabuladores para las entidades federativas debido al acelerado proceso inflacionario18 y en 1986 se desarrolló un "Estudio para la regionalización de los tabuladores en los estados de la República", fundamentado en los principales indicadores socioeconómicos y de salud de los 31 estados de la República, dando como resultado su agrupación en siete regiones con sus tabuladores respectivos.19

En 1987 entra en vigor un tabulador para cada una de las 7 regiones económicas del país. Esta regionalización fue la base para la elaboración de varias propuestas de modificación a los tabuladores de los 17 estados desconcentrados, con lo que se autorizó un incremento promedio del 86 por ciento. Para el Distrito Federal, se efectuaron estudios comparativos con las cuotas de los servicios médicos del Departamento del Distrito Federal y se
autorizó un incremento promedio del 195 por ciento.20,21

En 1987 se incorpora el procedimiento de cobro por paquete; en 1988 se introduce la política de exención de cobro en el medio rural y la promoción de la participación comunitaria en los programas de salud, como una forma de contraprestación a los servicios proporcionados. Lo anterior como apoyo al propósito básico del Programa Nacional de Salud de mejorar el nivel de salud de la población, eliminando la barrera económica para los usuarios con mayores carencias sociales.22

Material y Métodos

El estudio fue desarrollado en los años de 1988-1989 en 17 estados de la República Mexicana con servicios de salud desconcentrados y en el Distrito Federal. No se pudo tener una cobertura nacional debido a que no se contaba con información suficiente de los estados descen­tralizados y los Institutos Nacionales de Salud.

Con el fin de ordenar la presentación de resultados, el estudio integró a los estados desconcentrados en tres regiones. En la región norte se integraron Baja California Norte, Chihuahua, Coahuila, Durango, Sinaloa y Tamau­lipas; en la centro los estados de Hidalgo, Michoacán, Nayarit, San Luis Potosí y Zacatecas; en la sur los estados de Campeche, Chiapas, Oaxaca, Puebla, Veracruz y Yucatán; el Distrito Federal se consideró una zona dife­rente en la que se consignó la información de cinco hospitales generales: Hospital General de México, Hos­pital General de Ticomán, Hospital Juárez III, Hospital Nacional Homeopático y Hospital de la Mujer.

Las variables analizadas fueron: clasificación socio­económica, exenciones, forma de cobro, niveles de los tabuladores y cantidad adicional cobrada.

Debido a que una de las variables a estudiar era la forma de cobro, la cual tenía como variantes el cobro integral o por paquete y el cobro por concepto o atomi­zado, se decidió sólo incluir en el estudio las demandas de atención por cirugía y parto, ya que al estar compuestas por múltiples procedimientos se podía observar clara­mente si la forma de cobro efectuada era por paquete o por concepto.

El procedimiento metodológico seguido para la reali­zación del estudio comprendió la consulta de diferentes fuentes de información. Se incluyeron los Recibos Unicos Nacionales (RUN) de cirugía utilizados para registrar oficialmente el cobro de cuotas de recuperación duranteoctubre de 1987, en unidades aplicativas del segundo nivel de atención en estados desconcentrados y el DF. Debido al carácter oficial de los RUN, éstos se someten a distintos filtros administrativos y supervisiones por parte de las instancias competentes para evitar la malversación de fondos, por lo que la calidad de la información conte­nida en ellos es muy alta.

Asimismo, se excluyeron las unidades de primer nivel pues en ellas no se efectuaban procedimientos quirúrgi­cos, además de que el cobro no se ejercía con base en la clasificación socio-económica sino a través de una cuota única subsidiada para fomentar la utilización en este nivel de atención.

Se revisaron 41 179 RUN de 1 776 demandas de atención médica en cirugía o parto, con las que se integró una base de datos para el estudio.

Por otro lado, para analizar el comportamiento de las exenciones, se incluyeron y analizaron 222 018 compro­bantes de exención de pago de estados desconcentrados y del DF de 1986 y 1987. Con dichos comprobantes se registra oficialmente una exención de pago por servicios médicos.

A su vez, se comparó el cobro de cuotas de recupera­ción en unidades dependientes de la ssa con respecto a tabuladores de cuatro hospitales que atienden a población abierta en distintos estados de la República: Hospital Civil de Ciudad Victoria, Tamaulipas; Hospital Universitario de Saltillo, Coahuila; Hospital Universitario de Aguasca­lientes, Aguascalientes, y Hospital Universitario de Pue­bla, Puebla. Asimismo, se analizó la situación en el Distrito Federal comparando los cobros de cuotas de recuperación en unidades dependientes de la Dirección General de Salud Pública en el Distrito Federal y del Hospital General de México, con respecto a las cuotas aplicadas en el Hospital Infantil de México y en el Hospital General "Dr. Manuel Gea González".

En el estudio se elaboraron los siguientes cálculos: a) variaciones porcentuales de las exenciones otorgadas en 1986 con respecto a 1987, b) variaciones porcentuales de la clasificación socio-económica de los recibos RUN de octubre de 1987, c) porcentajes adicionales cobrados con respecto a la cuota autorizada, d) variaciones porcentua­les en relación con el tipo de cobro, e) nivel de rezago de los tabuladores, medido en términos porcentuales, con respecto al cobro efectuado en instituciones similares y f) relación de las cuotas con respecto al presupuesto como fuente de financiamiento en las unidades aplicativas.

Resultados

EXENCIONES

La figura 1 muestra las variaciones porcentuales de las exenciones otorgadas en 1987 con respecto a las otorga­das en 1986. Se presentan grandes variaciones entre los estados, lo que indica un comportamiento bastante irregu­lar a nivel nacional en el otorgamiento de exención. A nivel general, en los estados desconcentrados la tendencia fue hacia el alza en un 34 por ciento, mientras que en el DF
la tendencia fue a la baja en un 8 por ciento.



Los estados estudiados de la zona norte, identificados en la figura con la letra "N" y número seriado, presentan variaciones porcentuales que van de 69 por ciento a 113 por ciento . Los estados de la zona centro, identificados con la letra "C" y número seriado, presentan variaciones que van de 15 por ciento a 144 por ciento. Los estados de la zona sur, identificados con la letra "S" y número seriado, presentan variaciones que van de 11 por ciento a 143 por ciento; para este último grupo no se contó con información de los estados de Puebla, Veracruz y Yuca­tán.

CLASIFICACIÓN SOCIO-ECONÓMICA

En los estados desconcentrados se ubicaron 67 por ciento
de los usuarios en la clasificación más alta, y solamente el 6 por ciento en la más baja; estos porcentajes indican un alto grado de incumplimiento de la normatividad estable­cida en la que se determina que el cobro se efectúe de acuerdo con las posibilidades económicas del paciente (figura 2, cuadro I).



En la zona norte los estados considerados catalogaron a más del 50 por ciento de los usuarios en la clasificación socio-económica más alta, con una variación porcentual que va del 53 al 97 por ciento.

En la zona centro se clasificaron más del 71 por ciento de los usuarios en el nivel socio-económico más alto, con una variación del 71 al 98 por ciento.

La zona sur es la que presenta una,clasificación socio­económica más escalonada con una variación entre los estados del 15 al 94 por ciento.

En el Distrito Federal se observó una distribución mayor entre las diferentes clases sociales. Sólo uno de los hospitales seleccionados clasificó al 83 por ciento de sus pacientes en el nivel de cobro más alto.

Los porcentajes anteriores muestran una tendencia generalizada a ubicar al paciente en los niveles socio­económicos más altos, lo cual en términos de cobro significa en la práctica la transformación de las cuotas diferenciales en cuotas indiscriminadas ubicadas en los niveles más altos.

COBROS ADICIONALES DE LOS SERVICIOS

Como primer aspecto directamente relacionado con los cobros, se observó que los tabuladores no estaban fijados

con base en estudios de costos unitarios y que los ajustes o aumentos a los tabuladores se hacían en forma global a partir de porcentajes asignados; se observaron aumentos del 72 por ciento en 1985 y del 86 por ciento para los estados desconcentrados en 1987, y del 195 por ciento en el mismo año para el Distrito Federal.

En los estados desconcentrados y en el Distrito Federal
se observaron cobros adicionales fuera de los marcos establecidos; esta irregularidad tiene dos variantes: la forma de cobro y su monto. La forma de cobro hace referencia al procedimiento de cobro por paquete (parto, cesárea, apendicectomía, etcétera) el cual según la norma debe ser un cobro único o integral por la demanda de atención y no varios cobros por concepto que la atomicen. Cabe destacar que ambas variantes inciden en una cuota más alta que la estipulada en los tabuladores.

Forma de Cobro. En relación con la forma de cobro se detectaron 840 recibos cobrados por concepto, lo que significa que el 47 por ciento de las intervenciones qui­rúrgicas analizadas se cobran en forma atomizada (día cama, examen de laboratorio, etcétera) y no en forma integral o por paquete como se establece en la norma (cuadro II).

Los estados desconcentrados presentan un mayor gra­do de incumplimiento en comparación con el Distrito Federal, los primeros con un 68 por ciento de cobros fuera de paquete y el segundo con un 17 por ciento. Es impor­tante mencionar que, a la inversa, no se observó ningún estado funcionando al 100 por ciento conforme a lo dispuesto en la normatividad; es decir, en todas las entidades federativas sin excepción se cobra algún servi­cio por concepto.

Cantidad adicional cobrada. En este aspecto se detectó una falta de respeto generalizada a los tabuladores, en donde los cobros adicionales se observaron en todas las entidades federativas analizadas (figura 3). En la zona norte los cobros adicionales detectados variaron de un 5 a un 216 por ciento entre los estados analizados; en la zona centro la variación fue de un 16 a un 253 por ciento, y en la zona sur la variación fue de un 2 a un 152 por  ciento.


La cuota oficialmente autorizada más el cobro adicional detectado conforman, desde la óptica del usuario, la cuota real pagada. En los estados desconcentrados se observó en promedio, para octubre de 1987, una cuota real pagada 109 por ciento mayor a la determinada por los tabuladores vigentes. Por demanda de atención quirúrgi­ca esto significó aumentos a lo estipulado en un promedio de 189 por ciento en histerectomía, 153 por ciento en colecistectomía, 128 por ciento en cesárea, 105 por ciento en apendicectomía, 83 por ciento en parto, 79 por ciento en hernioplastía y 70 por ciento en legrado (cuadro III).





TABULADORES CON NIVELES BAJOS

El rezago en los tabuladores, al no existir estudios confiables sobre costos de los servicios, fue medido a través del análisis comparativo de las cuotas de recupera­ción oficiales en la Secretaría de Salud, con respecto a servicios similares otorgados a población abierta en hos­pitales de cuatro estados de la República y dos del Distrito Federal.

Para los estados desconcentrados la más alta diferencia
significó cuotas con un 893 por ciento extra de las estipuladas por la SSA y la diferencia más conservadora significó cuotas con un 208 por ciento extra.


Para el Distrito Federal la diferencia más elevada fue de 439 por ciento y la más baja del 283 por ciento. Estos porcentajes indican que aún si tomamos los tabuladores que muestran los porcentajes más bajos, las cuotas de la Secretaría de Salud están muy por debajo o rezagadas en relación con las que operan en instituciones similares.

RELACIÓN PRESUPUESTO-CUOTAS DE RECUPERACIÓN


Como antecedente cabe mencionar que las cuotas de recuperación por servicios médico-asistenciales se han venido utilizando como financiamiento al presupuesto de operación de las unidades captadoras.

Los estados desconcentrados y el Hospital General de México retenían en 1988 el 100 por ciento de los ingresos captados por cuotas, y la Dirección General de Servicios de Salud Pública en el Distrito Federal el 75 por ciento de éstos.


En los estados desconcentrados el presupuesto
de operación se incrementó en un 60 por ciento23,24 y sus cuotas 138 por ciento de 1986 a 1987; como consecuencia la participación relativa del presupuesto-cuotas en unida­des de segundo nivel creció de un 23 por ciento en 1986 a un 34 por ciento en 1987.

En el Distrito Federal, por el contrario, se observó un incremento al presupuesto del 233 por ciento23,24 y de las cuotas del 119 por ciento, detectándose, en consecuencia, una disminución de la participación relativa del presu­puesto-cuotas en unidades de segundo nivel del 14 al 10 por ciento 1986 a 1987.


Los datos anteriores dan cuenta de una relación inversa entre los incrementos vigorosos de presupuesto y la participación relativa de las cuotas de recuperación, dentro del esquema de financiamiento interno de las unidades de segundo nivel.

Discusión

Antes de iniciar la discusión es necesario enmarcarla dentro del grave proceso de crisis económica que se sufrió en el  periodo en cuestión.

En la figura 4 se presenta un esquema que intenta conjugar los efectos de la crisis económica a nivel macro y micro en relación con el SNCR. Se observa que la crisis tuvo un doble efecto; por un lado, a nivel macro se generó una política de austeridad expresada en la disminución de la participación del gasto real para salud en el Producto Interno Bruto del 2.24 por ciento en 1978 al 1.44 por ciento en 1987; dicha reducción tuvo como efecto un descenso del gasto en salud destinado a población abierta. Por otro lado, a nivel micro la crisis ocasionó una caída del salario real y un deterioro de las condiciones de vida, el índice del salario real de 1987, fue de 62.2 por ciento en relación con el obtenido en 1978;26 esta situación ocasio­nó un aumento en la propensión a contraer enfermedades, con lo que se generó un crecimiento de las demandas de atención, el número de consultas externas creció de 13.591 millones en 1980 a 29.374 millones en 1988,27 superior al crecimiento de la población. El descenso en el gasto, conjugado con las crecientes demandas y una alta inflación, ocasionaron que el presupuesto se tornara insu­ficiente y surgieran problemas administrativos.

 



Dentro de estos problemas se conjugaron tres proce­sos: rezagos en la radicación del presupuesto a las unida­des aplicativas, desconocimiento de los costos unitarios y obsolescencia de las cuotas derivadas del elevado nivel de inflación. Como resultado de esto las unidades médicas, en su demanda por liquidez, encontraron en las cuotas de recuperación la única alternativa de obtener recursos para atender sus necesidades de gasto de operación; lo que consecuentemente se tradujo en una mayor presión para captar ingresos por este concepto y la normatividad fue rebasada por la dinámica económica, por lo que las cuotas diferenciales se transformaron en indiscriminadas y se efectuaron cobros adicionales a los autorizados.


Ante el panorama anterior es necesario explicitar que de no aplicarse cuando menos políticas tendientes a la radicación oportuna de los recursos federales, la partici­pación relativa de las cuotas respecto al presupuesto tenderá a crecer, se mantendrán las presiones para captar ingresos de cualquier fuente para operar los servicios y el pago de éstos recaerá cada vez más sobre los usuarios, fomentando la no exención y la aplicación generalizada de cuotas altas fuera de los marcos normativos.

EXENCIONES

Si se toma como base que el deterioro del salario real fue relativamente similar a lo largo del país, debido a que este cálculo se hace tomando en consideración las distintas regiones económicas, se esperaría un comportamiento relativamente homogéneo hacia el alza en el número de exenciones otorgadas en 1987 con respecto a las otorgadas en 1986, ya que el aumento en la pobreza se debería traducir en incrementos en el nivel de exención otorgados. Sin embargo, los datos nos muestran una gran variabilidad en este rubro. Esta situación nos indica un comportamiento irregular en el otorgamiento de exenciones. Si tomamos como ejemplo el caso de la zona norte, observamos que en ella coexisten estados que incrementaron hasta en un 113 por ciento la proporción de exenciones otorgadas en 1987 con respecto a las otorgadas en 1986, con estados que redujeron la misma proporción en un -69 por ciento.


El comportamiento irregular de la variación de las exenciones da cuenta de una gran variedad de criterios presentes para otorgarlas, así como de una alta discreción de las unidades aplicativas para decidir quién es sujeto o no de la exención de pago. Esto hace necesaria la estandarización de los procedimientos para el otorgamiento de exenciones y la consecuente reducción de la capacidad de discreción de las unidades aplicativas. Para lograr lo anterior se requiere instrumentar parámetros estrictos para definir el otorgamiento de exenciones, las cuales deberán determinarse como una norma de equidad y no como un acto de caridad o excepción conferida por la unidad aplicativa.

CLASIFICACIÓN SOCIO-ECONÓMICA

En la normatividad vigente y con el objeto de cumplir con las acciones relativas a equidad y redistribución del ingreso, se estableció en la norma un tipo de pago que hace diferencias de acuerdo con el nivel socio-económico en el que fue ubicado el usuario; estas cuotas diferenciales establecen varios niveles socio-económicos que ocasio­nan diferentes porcentajes de la cuota a cubrir incluyendo la posibilidad de exención de pago.

La política de cobro diferenciado supera incluso estra­tegias tales como la gratuidad, debido a que con esta última los subsidios son indiscriminados y ante la escasez de recursos y crecientes demandas, las clases más nece­sitadas se ven desfavorecidas al contar con menos posibilidades reales de atención médica.

Con el cobro diferencial se pretende evitar el cobro indiscriminado, es decir, el establecimiento de cuotasfijas independientes de la posibilidad económica del usuario, que constituyen una barrera económica para el paciente de escasos recursos.

Cabe destacar que las cuotas diferenciales incentivan la atención temprana y preventiva y son un instrumento de equidad en beneficio de los pacientes de escasos recursos y más necesitados.8

Según los datos presentandos, en los estados desconcentrados y el Distrito Federal se transformaron las cuotas diferenciales en cuotas indiscriminadas, ubicándose el 67 por ciento de los usuarios en los estados desconcentrados en la clasificación más alta, y solamente el 6 por ciento en la más baja.

Al transformarse el cobro diferencial en cobro indiscriminado se atenta contra la equidad, se obstaculiza el subsidio de las clases altas a las bajas, se desincentiva la atención temprana, se aumenta la barrera económica en la prestación de servicios y el sistema se torna regresivo en términos de redistribución del ingreso.

Los datos expuestos reafirman la aseveración anterior y se relacionan con la ausencia de procedimientos estan­darizados y parámetros estrictos para la clasificación socioeconómica.

La transformación de las cuotas diferenciales en cuotas indiscriminadas responde a una situación caracteriza­da, por un lado, por la coexistencia de varios procesos tales como: crisis económica, inflación, reducciones presupuestales, retrasos en la radicación del presupuesto y necesidad urgente de liquidez en las unidades aplicati­vas; y por el otro, a la relativa flexibilidad y excesiva discreción de las unidades aplicativas para el otorgamiento de exenciones.

En este sentido se debe tener presente que los criterios para clasificación de la norma vigente se centran básica­mente en los ingresos de los usuarios,2 sin considerar otros indicadores relevantes, como son: sus gastos para cubrir necesidades básicas, número de miembros de la familia, tipo de vivienda, entre otros. La dificultad de comprobar los ingresos de los usuarios, debido a que gran parte de ellos son personas desempleadas, subempleadas, no asalariadas o sin ingreso fijo, contribuye a que se apliquen distintos criterios y procedimientos para la clasificación socio-económica.28 Lo anterior ocasiona que pacientes con el mismo nivel socio-económico sean clasificados en la unidad médica para efectos de cobro en distintos niveles, a criterio del trabajador social, y por lo tanto tengan que pagar distintas cuotas propiciando con ello la inequidad.

Se detectaron tres entidades federativas, una en la zona norte y dos en la centro, que conjugan una baja en el número de exenciones con una clasificación indiscrimi­nada en los niveles más altos. Esto indica, para esos estados, la existencia de una barrera económica que obstaculiza la accesibilidad de las clases bajas y puede dar cuenta de un desplazamiento de ellas por clases medias, debido a que los servicios se siguen utilizando.

COBROS ADICIONALES DE LOS SERVICIOS

Para un adecuado establecimiento de cuotas o tabuladores es necesario partir del conocimiento de costos unitarios por demanda de atención. La determinación de costos unitarios para el sector salud es una tarea muy compleja que implica el desarrollo de metodologías que rebasan los aspectos meramente contables y que demandan de perso­nal capacitado para trabajar en instancias especializadas diseñadas ex profeso.29

En la Secretaría de Salud se requiere instrumentar "Centros de costo" para estimar costos unitarios técnica­mente fundamentados. Esta situación se hace inaplazable debido al acelerado proceso inflacionario que ocasiona aumentos en los precios de los insumos para la atención médica. Asimismo, tanto la inflación como el precio de los insumos observan grandes variaciones a lo largo de la República, por lo que es necesario que la estimación y el monitoreo de los costos se lleve a cabo en cada una de las regiones establecidas.

Como resultado de lo anterior los tabuladores no están sustentados en estudios de costos confiables y se hacen obsoletos rápidamente debido al proceso inflacionario. Esta situación, aunada a una necesidad urgente de liquidez en las unidades aplicativas derivada de la crisis económica, ejerce presiones que culminan en la falta de respeto a los tabuladores vigentes y políticas de cobro, lo que crea una anarquía en los montos a cobrar.

Como se observó en los resultados, se detectaron dos irregularidades: el cobro por concepto y no por paquete, y aumentos en la cantidad estipulada en los tabuladores.

Con el cobro por concepto la cuota final del servicio demandado es más elevada y no puede conocerse con anticipación, creando una situación de incertidumbre para el paciente respecto al pago que lo obliga a considerar la posibilidad de abandonar o interrumpir el tratamiento en cualquier momento, por lo que debe evitarse al máximo.

El hecho de que no se encontrara a ninguna unidad aplicativa cobrando el 100 por ciento de sus cuotas por paquete, puede dar cuenta de que las tarifas asignadas son muy bajas, pero también puede mostrar lo inoperante de dicha forma de cobro; por lo cual es necesario el desarrollo de investigaciones sobre este aspecto.

Se detectaron dos entidades federativas con un funcionamiento totalmente fuera de los marcos normativos vigentes al efectuar todo cobro en forma de concepto, con porcentajes cobrados de más del 216 por ciento y el 152 por ciento en promedio, respectivamente. Esta situación requiere de una investigación más detallada que propor­cione más elementos para conocer las causas de esta situación y las posibles medidas para la solución de estos problemas.

En relación con los aumentos en la cantidad estipulada, se observa que se dieron en todas las demandas de atención y en todos los estados, lo que da cuenta de una falta de respeto generalizada de tabuladores y debilidad en los procesos de supervisión. Sin embargo, como se observó en los estudios comparativos, dichos cobros estaban por debajo de los montos cobrados por otras instituciones de salud. Es posible que este hecho haya provocado que ante la necesidad ineludible del servicio, los usuarios estuvieran "dispuestos" a pagar determinada cantidad.

En este punto cabe destacar que si bien el usuario, ante una necesidad inaplazable, mostró una relativa disposi­ción a contribuir con el pago y de hecho pagó por su demanda de atención, el monto a pagar no se hizo con base en un estudio de costos, ni tomando en consideración sus posibilidades económicas, lo que atenta con los prin­cipios de equidad del Sistema de Salud.

Es necesario tener en cuenta que los datos presentan la situación a octubre de 1987, por lo que la situación a la fecha puede ser más aguda.

Por otro lado, el hecho de que el usuario esté dispuesto a pagar cierta cantidad refuerza la política de cobro diferenciado, ya que económicamente es insostenible otorgaren forma indiscriminada servicios de salud gratuitos a toda la población.

Sin embargo, para conocer la disponibilidad de pago por parte del usuario no basta con conocer los montos que están pagando o cuota real pagada. Es necesaria la instru­mentación de estudios específicos que den cuenta de este proceso.

Asimismo, en relación con la cuota real pagada, la cual integra la cuota autorizada más el cobro adicional, se debe tener presente que en ella se expresa una irregularidad y que por lo mismo no puede tomarse como parámetro para el ajuste de tabuladores, ya que se seguiría propiciando que los aumentos se hicieran sin fundamento en los costos y se legitimarían procesos que atentan contra la normatividad vigente. De otra forma, si se conocen los costos unitarios de la demanda de atención, se cuenta con disponibilidad de pago y se tienen cinco niveles socio-e­conómicos; se puede establecer qué porcentaje del costo se debe cubrir para cada nivel socio-económico, contando con la posibilidad de que los niveles altos paguen un porcentaje superior al costo y posibiliten subsidios a los niveles bajos.

Se debe tener presente que toda acción en materia de cuotas y sus aumentos deberá hacerse en función de los costos unitarios y de las posibilidades de pago del usuario y no en forma indiscriminada.

TABULADORES CON NIVELES BAJOS

Antes de iniciar la discusión sobre el rezago en los tabuladores se debe tener presente que los hospitales que se consideraron en el análisis comparativo, si bien no presentan en su organización la integración de centros de costos que permitan fijar niveles de cobro basados en estudios de costos confiables, sí presentan una escala que les permite conocer en mayor detalle los cambios en los precios y ajustar sus tabuladores con más rapidez para tener cuotas menos rezagadas.

Los análisis comparativos demostraron que los tabula­dores del SNCR estaban en un nivel muy bajo en relación con otros hospitales que atienden a población abierta.

Lo anterior no debe propiciar el ajuste de tabuladores con base en un simple mercadeo o conocimiento de lo que cobran otras instituciones, ya que no se conoce la meto­dología empleada por éstas para determinar sus cuotas, además de que las condiciones de producción al interior de las mismas varían entre unas y otras y dan lugar a cambios en los costos. De esta forma, para determinar el nivel de los tabuladores es ineludible la realización de estudios de costos. Asimismo, puede ser que una vez determinados los montos de ajuste éstos sean considerables, por lo que se deberá establecer un programa de ajuste paulatino basado en el cobro diferencial.

RELACIÓN PRESUPUESTO-CUOTAS DE RECUPERACIÓN

Se observó una relación inversa entre el presupuesto y las cuotas de recuperación, detectándose que ante incrementos presupuestales insuficientes se tiende a aumentar la participación de las cuotas de recuperación en el esquema de financiamiento interno. Esto se logra a través de clasificaciones socio-económicas indiscriminadas en los niveles más altos y cobros adicionales no autorizados, y redunda en que los cambios en el esquema de financiamiento los absorba el usuario con lo que el peso de la crisis recae en él.

Se debe tener presente que lo anterior no es producto de actitudes despóticas, malos manejos administrativos o políticas que deliberadamente atenten contra la equidad del sistema, sino resultado de acciones administrativas para contar con liquidez y garantizar la operación de los servicios. Sin embargo, estos procedimientos deben ser modificados.

RECOMENDACIONES

Cabe destacar que pese a la problemática detectada, el SNCR sigue siendo el único instrumento a través del cual se puede avanzar para lograr la equidad en el pago por servicios médicos, y que gran parte de las irregularidades son resultado, por un lado, de la grave crisis económica que golpeó dramáticamente las estructuras del sector y, por el otro, a fallas de carácter organizacional, tanto administrativas como técnicas, que corresponden a efectos naturales de un proceso gradual de regulación; valga recordar que en 1984 los procedimientos de cobro no estaban integrados a un Sistema.

A continuación se presentan una serie de recomendaciones resultantes del estudio, teniendo en cuenta que para muchos de los problemas expuestos es necesaria la captación de información primaria diseñada ex profeso con cobertura nacional. Esto es especialmente importante cuando se tratan problemas relacionados con la población, ya que los análisis a partir de información secundaria y evaluación de registros sólo dan cuenta de una parte del problema.

Las acciones a instrumentar, propuestas para la corrección de desviaciones en el corto plazo, deberán ir encaminadas hacia los siguientes aspectos:

Creación de centros de costos. Es fundamental la creación de Centros de Costos para cada una de las siete regiones establecidas en el SNCR. Cada Centro debe contar con personal capacitado que maneje una metodología común, que les permita fijar las cuotas diferenciales con base en los costos unitarios de cada demanda de atención en la región y debe monitorear permanentemente el comportamiento de los precios para proponer ajustes paulatinos a los tabuladores. En este sentido es necesario tener presente que la determinación de los costos unitarios debe basarse en el costo de procedimientos validados en términos de calidad, por lo que un reto importante de dichos Centros es la incorporación de mecanismos que determinen mínimos de calidad y los monitoreen en función de los costos.

Sin embargo es necesario tener presente que el marco de los ajustes debe estar en apego a la política económica actual, resumida en el Pacto para la Estabilidad y el Crecimiento Económico, que impide alzas injustificadas en las tarifas del sector público. Asimismo, los ajustes a tabuladores, de ser efectivos, sólo deberán aplicarse si se sigue en forma estricta la política de cobro diferenciado y por paquete.

Estandarización de procedimientos para clasificación socio-económica y otorgamiento de exenciones. Se requiere la estandarización de procedimientos para evitar la transformación de las cuotas diferenciales en cuotas indiscriminadas, y el comportamiento irregular en el otorgamiento de exención de pago. Para esto se deben afinar los instrumentos del sistema, por lo que se debe diseñar un formato único de ubicación socio-económica con base en un puntaje. De este modo, la ubicación del paciente en un nivel y, por ende, la proporción del pago a cubrir, quedará uniformada y no podrá ser objeto de alteración a discreción de la unidad aplicativa. En dicho formato se deberán considerar elementos adicionales al ingreso del paciente tales como: ingreso familiar, grupo familiar o número de integrantes, egreso familiar, diferencia entre ingreso y egreso familiar, condiciones de vivienda y problemática social detectada, entre otros.

Apertura de seis niveles de cobro. Se propone aumentar de cinco a seis los niveles de cobro tanto en el Distrito Federal como en los estados desconcentrados, lo cual implica un nivel más alto para el primero y dos para los segundos. Esto se deriva de la necesidad de contar con más niveles socioeconómicos para propiciar subsidios de los niveles altos a los niveles bajos.

Para lograr la canalización de subsidios de las clases altas a las bajas se deberá establecer, con base en el costo unitario, en qué nivel socioeconómico se recuperarán los costos y cuáles niveles estarán por debajo y por arriba de éstos.

Mecanismos de seguimiento de aplicación de cuotas diferenciales. Se deberá incluir dentro de los reportes mensuales de las unidades aplicativas, un formato en el que se informe sobre la clasificación socio-económica de los usuarios. Esto permitirá conocer la aplicación de los tabuladores en forma diferencial e impulsará de alguna manera la utilización de la ficha socio-económica.

Asimismo, las unidades administrativas deben implantar un programa permanente de supervisión a sus unidades aplicativas.

Solución al problema de radicación oportuna del presupuesto. Es necesario instrumentar las acciones administrativas necesarias para la radicación oportuna del presupuesto a las unidades, ya que los retrasos en esta materia tienden a ser resueltos, equivocadamente, a través de aumentos fuera de lo establecido en las cuotas de recuperación recayendo en el usuario las ineficiencias del sistema.

Establecimiento de un comité nacional para la integración de los Institutos Nacionales de Salud y los estados descentralizados al Sistema Nacional de Cuotas de Recuperación. Se debe tener presente que si no se integran en materia de cuotas los tres niveles de atención, difícilmente se podrá hablar de un Sistema Nacional de Salud con procedimientos financieros internos coherentes entre sí.

Se recomienda que las acciones anteriormente propuestas se evalúen periódicamente con el objeto de analizar sus efectos, actualizarlas e instrumentar los ajustes que sean necesarios.

A mediano plazo se deberán desarrollar las siguientes acciones:

Ajuste de los tabuladores de cuotas de recuperación. Con base en estudios de costos unitarios y al monitoreo de los mismos, es necesario diseñar un programa de nivelación paulatina de tabuladores rezagados, por demanda de atención o paquete, de modo que no se sufran aumentos bruscos sino que se establezca un programa de aumentos periódicos menores.

Reafirmar los mecanismos de supervisión y control de la aplicación de la normatividad a nivel central. Para esto se recomienda realizar un programa de visitas a unidades aplicativas para verificar el apego a las normas del Sistema Nacional de Cuotas de Recuperación. Asimismo, que se coordinen acciones con la Contraloría Interna de la ssa para dicha supervisión y para aplicar las sanciones que correspondan en caso de incumplimientos.

Por último, es necesario el desarrollo de investigacio­nes sobre costos de los servicios de salud, disponibilidad y capacidad de pago del usuario, nuevas modalidades de financiamiento como el pre-pago, equidad y cobro por servicios médicos, deudas de los pacientes, altas voluntarias, sistemas de salud y especialmente metodologías para la estimación de costos unitarios en el sector salud.

Bibliografía

1. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Sistema Nacional de Cuotas de Recuperación. Acciones Realizadas 1982­1987. Documento interno de trabajo. México DF: SSA, 1987:3.
2. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Cuotas de Recuperación por Prestación de Servicios de Salud en Unidades Aplicativas en los Estados. Manual de Normas y Procedimientos. México DF: SSA, 1987:8-9;19;28;27.
3. Secretaría de Salud. Ley General de Salud. México D.F.: Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984. art. 36.
4. Centro de Investigaciones en Salud Pública. Cobertura y calidad de la atención primaria para la salud - Informe final México- Banco Interamericano de Desarrollo. México. Instituto Nacional de Salud Pública. 1990. Mimeo.
5. Infante C, et al. La respuesta a un sistema estatal de atención a la salud ante necesidades diferenciales: estudio compartivo del medio urbano. México. Instituto Nacional de Salud Pública, 1990. Mimeo.
6. Evaluation and Planning Centre for Health Care. Paying for the Health Sector. London School of Higiene and Tropical Medicine. EPC 12 Winter 1986, ISSN 0267­5994.
7. Banco Mundial. Financing Health Services in Developing Countries-An Agenda for Reform. The World Bank. Washington, DC USA, 1987.
8. Frenk J. El financiamiento como instrumento de Política pública. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Washington DC, EUA, 1987;103(6):719-725.
9. Abel Smith B. Global Perspective on Health Service Financing. Social Science and Medicine 21(9):957-963.
10. Abel Smith B. Paying for Health For All. World Health 1986:2-3.
11. Cumper G. Health sector financing: estimating health expenditure in developing countries: a discussion paper. EPC Publication 9 Evaluation and Planning Center for Health Care, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1986.
12. De Ferranti D. Strategies for paying for health care services in developing countries. World Health Statistics Quarterly 1984;37(4):428-450.
13. Musgrove P. What should consumers in poor countries pay for publicly provided health services?. Social Science and Medicine 1986;22(3):329-333.
14. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Resumen de Cuotas de Recuperación. Documento interno de trabajo. México DF: SSA, 1983:1-4.
15. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Cuotas de Recuperación por Prestación de Servicios de Salud en Unidades Aplicativas en los Estados - Manual de Normas y Procedimientos. México DF: SSA, 1984.
16. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Cuotas de Recuperación por Prestación de Servicios de Salud en Unidades Aplicativas del Distrito Federal Primer Nivel de Atención Médica - Manual de Normas y Procedimientos. México DF: SSA, 1984.
17. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Cuotas de Recuperación por Prestación de Servicios de Salud en Unidades Aplicativas del Distrito Federal Segundo Nivel de Atención Médica - Manual de Normas y Procedimientos. México DF: SSA. 1984.
18. Secretaría de Salud. Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Tabuladores de Cuotas de Recuperación Autorizados por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. México DF: SSA, 1985.
19. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Sistema Nacional de Cuotas de Recuperación Regionalización y Homo­logación de Tabuladores. Documento interno de trabajo. México DF: SSA, 1986.
20. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Tabuladores de Cuotas de Recuperación Autorizados por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. México DF: SSA, 1987
21. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Informe de Avance de Actividades Enero - Diciembre de 1987. Documento interno de trabajo. México DF: SSA, 1988.
22. Secretaría de Salud. Oficialía Mayor. Oficios del 791 al 807 del 28 de febrero de 1988 girados a los Jefes de Servicios Coordinados. SSA México 1988.
23. Secretaría de Salud, Dirección General de Planeación y Presupuestación. Resumen del Estado del Ejercicio del Presupuesto al 31 de Diciembre de 1987. México DF: SSA 1988;4-14:1.
24. Secretaría de Salud, Dirección General de Planeación y Presupuestación. Resumen del Estado del Ejercicio del Presupuesto al 31 de Diciembre de 1986. México DF: SSA 1987;9-61;1-2.
25. V Informe de Gobierno. Anexo Estadístico 101-116p y Estimaciones del por ciento PIB (1977-1987) Agenda Estadística 1986 SPP 99. Anuario Estadístico 1985 Secretaría de Salud-Dirección General de Estadística e Informática 1985. México DF: SSA, 1987.
26. Banco Nacional de México. México Social 1987, Indicadores seleccionados. México DF: BANAMEX, 1988:263.
27. Presidencia de la República. De la Madrid Miguel. Sexto Infome de Gobierno. Apéndice Salud y Seguridad Social 1988;187.
28. Secretaría de Salud, Dirección General de Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Propuesta de Reestructuración, Homologación y Actualización de los Tabuladores para el Cobro de los Servicios Médico - Asistenciales en los Estados y el Distrito Federal. Documento interno de Trabajo. México DF: SSA, 1988.
29. Mills A. The financing and Economics of Hospitals in Developing Countries: Key Issues and Research Questions. Banco Mundial- Population and Human Resources Department, PHN Technical notes. Mimeo.

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