Salud Pública de México

LIMITACIONES DE LA MORTALIDAD INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD  

LIMITACIONES DE LA MORTALIDAD INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD  

AUTORES

Ana Langer, M.C., Esp. en Ped.,(1) José Luis Bobadilla, M.C., M.en C., PH. D.,(1) Loraine Schlaepfer Pedrazzini, M. en C., PH.D.(1)

(1) Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño. Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública.

RESUMEN

La mortalidad infantil es considerada internacionalmente como un indicador sensible de las condiciones de vida y del acceso a servicios de salud de una población. Sin embargo, en los países de ingresos medios, la validez de este indicador está limitada. En primer lugar, ello se debe al subregistro de eventos vitales; en segundo término, los promedios nacionales enmascaran profundas diferencias entre grupos sociales y regiones del país. En este trabajo se evalúa el subregistro de la mortalidad infantil calculado a partir de las estadísticas vitales, al comparar estas tasas con las obtenidas de las encuestas nacionales de fecundidad y salud. Asimismo, con información de estas encuestas se calculó la mortalidad infantil de grupos sociales específicos. Así, se observa que las diferencias se han incrementado a través del tiempo.

ABSTRACT

Infant mortality is usually accepted as a sensitive indica­tor of living conditions, and of the coverage and quality of health care in a specific country. However, the validity of this indicator in middle-income countries presents some important limitations. First, underegistration of infant deaths is a common feature. In second place, the national figures hide the great inequalities that may exist among different social sectors and regions. In this paper, the limitations of Mexico's infant mortality rate are analyzed. Underegistration is demonstrated by comparing infant mortality rates obtained from vital statistics data and national health surveys. Differences among social sectors are evident when specific infant mortality rates are com­pared. Inequalities have been increasing in the last years.

Introducción

DE TODOS LOS indicadores que pueden construirse para medir la salud de una sociedad, la mortali­dad infantil (MI) es considerada como uno de los que reflejan más sensiblemente las condiciones de vida de una población y el acceso de ésta a servicios de salud preventivos y curativos.1 Sin embargo, el uso de la mortalidad infantil como indicador tiene ciertas limita­ciones que es importante tomar en cuenta. En primer lugar, la MI pierde sensibilidad cuando alcanza niveles muy bajos. En efecto, cuando las causas de las defuncio­nes del primer año de vida se reducen a los problemas de salud no susceptibles de ser prevenidos o tratados (v.gr. las malformaciones congénitas), es necesario recurrir a otros indicadores para evaluar los efectos que sobre la salud determinan las condiciones y cambios socioeconó­micos.

En México, así como en otras naciones de ingresos medios, las limitaciones de la Mt como indicador se deben a circunstancias diferentes. En primer lugar, la confiabi­lidad de esta tasa se ve limitada por el subregistro de eventos vitales; por lo tanto, los valores que se manejan oficialmente son inferiores a los reales. En segundo término, los promedios nacionales o de grandes sectores de la población, enmascaran profundas diferencias entre grupos sociales y regiones del país. En consecuencia, se pueden cuestionar las conclusiones que se extraigan o las decisiones que se toman con base en tasas globales.

En el presente artículo se analiza la confiabilidad de la información que permite estimar la mi en México y se demuestran las desigualdades que quedan ocultas en las tasas globales.

Material y Métodos

Con datos obtenidos de las estadísticas vitales del periodo 1952-56/1982-862 se construyó una gráfica de la tenden­cia de la mortalidad infantil en México.

La tendencia correspondiente al mismo periodo se reconstruyó también con información obtenida de dos encuestas nacionales: la Encuesta Mexicana de Fecundi­dad (EMF)3 y la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud(ENFES).4

Ambas gráficas fueron comparadas para evaluar la calidad de la información procedente de cada una de estas fuentes. Con el mismo objetivo, se compararon las tasas correspondientes a subcomponentes de la mi (mortalidad neonatal (MNT) y postneonatal (MPN)) obtenidas de la ENFES con las de las estadísticas vitales nacionales y del Distrito Federal, así como con las tasas estimadas a partir de la EMF. También se hizo esta comparación para la mortalidad infantil global.

Por último, con información de la ENFES se elaboraron tasas de MI específicas según ciertos factores sociales, y se estudió su comportamiento a lo largo de las tres décadas ya mencionadas.

Resultados

En la figura 1 se observa la tendencia de la mortalidad infantil en México desde 1952-56 a 1982-86, construida con datos obtenidos de tres fuentes diferentes: las estadís­ticas vitales y las encuestas nacionales ya mencionadas



En la línea correspondiente a las estadísticas vitales se puede observar que, en el periodo considerado, la tasa descendió casi tres veces (de 84/ oo recién nacidos vivos (RNV) a 28/oo RNV).

Si se observa la tendencia construida con las encuestas
nacionales resulta evidente que la MI también descendió tres veces en el periodo de 30 años considerado (de 112/ oo a 42.9/00); sin embargo, esta disminución, semejante en términos relativos, se dio a partir de tasas mucho más elevadas en términos absolutos.


En efecto, la tasa de mortalidad infantil de los registros
vitales (28 por mil, para el periodo 82-87) es 35 por ciento menor que la informada por la ENFES para el mismo periodo. Diferencias entre una y otra fuente también pueden observarse para el quinquenio 77-81: la ENFES informa una mi de 59 por mil, mientras que las estadísticas vitales dan una tasa de 37 por mil. Al final del periodo de 30 años analizado, la mortalidad infantil de las estadísti­cas vitales se aleja más de la cifra estimada por encuestas.


Al estudiar la tendencia construida con datos de las dos
encuestas, llama la atención la continuidad que puede establecerse entre las estimaciones de ambas. En efecto, la mi de la EMF sólo supera en 12 por ciento la estimación de la ENFES (siendo la diferencia con las estadísticas vitales de 18 %) para el quinquenio 1967-71. La diferencia
entre encuestas es aún menor (7%) en el quinquenio siguiente.

En el cuadro I se presenta la mortalidad neonatal temprana (MNT) obtenida por la ENFES, los registros vitales nacionales y los del DF, para los tres quinquenios más recientes. En todos los periodos considerados se observa un comportamiento semejante: las tasas de la ENFES son las más elevadas, seguidas por las del DF. En el último periodo, la tasa basada en estadísticas vitales nacionales es 52 por ciento inferior a la correspondiente de la ENFES.



En el cuadro II se presenta una comparación semejante a la anterior, para la mortalidad postneonatal (MPN). Así, se observa que las tasas de la ENFES son superiores a las de las estadísticas vitales en los dos periodos más recientes. Este hallazgo no se repite para el periodo más alejado (72­-76).

Por último, al comparar la MI de la ENFES con la de las estadísticas vitales, se encuentra que la primera es supe­rior para todos los periodos bajo estudio (figura 1 y cuadro III). Las tasas nacionales oficiales y las del DF muestran una enorme semejanza.

En el cuadro IV se comparan la MNT y MPN de la ENFES con las de la EMF. Es importante recordar que esta última fue aplicada en una fecha muy próxima al periodo en estudio. Así, se observa que las estimaciones a partir de la ENFES para el periodo 72-76 son muy similares a los de la EMF.


Las figuras 2, 3 y 4 representan las tendencias de la MI según ciertos factores específicos: región geopolítica del país (norte y sur), tamaño de la localidad y años de escolaridad de la madre. La información para la elaboración de estas gráficas fue obtenida, en todos los casos, de la ENFES.

En la figura 2 se observa que en la región sur, que está formada por estados de menor nivel socioeconómico, la MI desciende escasamente en el periodo bajo estudio. Por lo demás, al comparar las tasas de cada periodo con las correspondientes de los estados del norte (mejor nivel socioeconómico), se observa que estas últimas son notablemente menores y que han descendido sustancialmente en los últimos quince años. La diferencia entre la MI de las dos regiones era de casi dos veces en 1962-71; para el periodo 1982-86 pasó a ser de cinco veces.


En la figura 3 se presentan las tendencias de la MI según tamaño de la localidad. Se observa que en todos los casos la tasa fue en descenso; sin embargo, éste es notablemente más marcado en las áreas metropolitanas. Este comporta­miento determina que las diferencias entre las probabili­dades de morir de un niño de una localidad menor de 2 500 habitantes y la de otro nacido en una gran ciudad, hayan pasado de ser de casi dos veces (1962-1971) a cinco veces en el quinquenio más reciente. Conviene destacar que la MI promedio a nivel nacional es muy similar a la corres­pondiente a localidades de más de 20 000 habitantes.

 

Por último, en la figura 4 se graficaron las tendencias de la mi según años de escolaridad de la madre. Así, se observa que en todos los casos las tasas descienden. Sin embargo, la disminución es mucho más franca para las dos categorías de mayor escolaridad, especialmente para la de siete o más años de estudio. En este último grupo, en sólo 10 años la tasa descendió a prácticamente un tercio de su valor y es muy semejante a la de algunos países desarrollados. Una vez más el diferencial entre los grupos extremos pasó de dos en 1962-71 a cuatro y medio en el periodo 1972-1980.


Discusión

Al analizar la mortalidad infantil, es imprescindible considerar la calidad de la información que permite estimar las tasas. Asimismo, es importante recordar que, en países heterogéneos desde el punto de vista social, económico, cultural y geográfico, los promedios ocultan profundas diferencias.

Los problemas fundamentales de calidad de la infor­mación a los que se enfrentan planificadores e investiga­dores del campo de la salud, son el subregistro de eventos vitales y la determinación de causas de muerte. A estas dificultades se agrega el retraso con que son publicadas las estadísticas oficiales.

En este artículo se evalúa la magnitud del primero de estos problemas: el subregistro de las muertes infantiles. Para ello, se comparan las tasas estimadas a partir de registros vitales con las obtenidas a partir de estudios transversales. Para poder recurrir a estas encuestas como patrón de referencia, es necesario evaluar la calidad de la información obtenida de estas fuentes.

En este trabajo se recurre a información de la EMF y la ENFESLas estrategias que se emplearon para evaluar la calidad de los datos de ambas fueron semejantes. En primer término, se consideraron las evaluaciones que otros autores hicieron sobre la metodología empleada para las encuestas y la confiabilidad de sus datos. En segundo lugar, se compararon las tasas de estadísticas vitales con las de las encuestas. Dado que el subregistro de eventos vitales en las estadísticas oficiales es un fenóme­no conocido, el que las tasas obtenidas a partir de encues­tas sean superiores a las primeras apunta hacia la confia­bilidad de estos datos. Por fin, otro modo de analizar la calidad fue verificar que la MI según las encuestas se comporte de acuerdo con lo internacionalmente demostrado, v. gr. una tendencia descendente en el tiempo y una relación determinada con factores maternos, como lugar de residencia y educación.

Para la EMF
diversos autores realizaron evaluaciones de la metodología y confiabilidad de los datos. Sin duda, la metodología es adecuada.3,5 En cuanto a la información sobre mortalidad, en términos generales, tiene una cali­dad que permite el análisis de la MI y la neonatal.6

En lo que se refiere a la ENFES
, recientemente se han realizado evaluaciones cuidadosas de la calidad de los datos para el análisis de la mortalidad infantil.7 Los autores concluyen que los datos son de calidad suficiente para realizar análisis epidemiológicos complejos.

Además, la metodología rigurosa con que fue diseñada la ENFES y el cuidado en su aplicación y análisis contri­buyen de modo esencial a la buena calidad de los datos.7

El análisis de la tendencia de la MI, comparando los datos de las estadísticas vitales con los de las encuestas nacionales, también permite extraer ciertas conclusiones sobre la confiabilidad de los datos. La tendencia al descenso de las tasas estimadas a partir de ambas fuentes corresponde a lo esperado, según lo que se ha observado en los países de América Latina.1 Este comportamiento también es previsible a la luz de la teoría de la "transición epidemiológica".9,10,11 Sin embargo, las tasas estimadas a partir de las estadísticas vitales son reiteradamente infe­riores, lo que indica la existencia de un subregistro, que se ha incrementado en los últimos años. Por el contrario, puede afirmarse que las tasas obtenidas de las encuestas, superiores a las oficiales y extremadamente similares entre sí, fueron calculadas con datos más confiables.


Podría explicar este deterioro en el registro, el incre­mento absoluto de habitantes en las áreas rurales, cuyo acceso a instancias que extienden certificados de defun­ción es mucho menor que el de los habitantes de las ciudades. Al mismo tiempo, el incremento de las oficinas del registro civil en estas zonas del país, fue prácticamen­te nulo.

Otro análisis que permitió evaluar la calidad de la información es la comparación entre las tasas de muerte infantil, neonatal y postneonatal de las encuestas y las de los registros vitales nacionales y del Distrito Federal. Para estas comparaciones, se partió del supuesto que la infor­mación del DF es una de las más confiables de todo el país. En efecto, el registro de eventos vitales se facilita en este medio por la existencia de oficinas del registro civil, por las características sociales de la población y por la amplia cobertura de servicios de salud para nacimientos y enfermedades y, eventualmente, la muerte.

Si estos supuestos son correctos, las tasas del DF deberían ser superiores a las nacionales, si bien con una salvedad: el nivel socioeconómico de amplios sectores de la población de la capital del país, además de la accesibi­lidad a servicios de salud de calidad adecuada, determina una Ml más baja en este medio. De este modo, en el DF el mejor registro y los niveles de salud más elevados contribuyen, en sentidos opuestos, a la determinación de los niveles de mortalidad infantil.

En consecuencia, es de esperar que las tasas de las estadísticas vitales nacionales, dado el subregistro exis­tente, sean consistentemente bajas. Las del DF pueden variar, según si prevalece el registro más adecuado o los mejores niveles de salud de su población. La mortalidad estimada a partir de las encuestas debe ser más alta, en vista de la confiabilidad de los datos. Estos supuestos se confirmaron con las comparaciones realizadas, que apa­recen en los cuadros I, II, III.

La única excepción fue la mortalidad postneonatal calculada a partir de la ENFES
(cuadro II). En efecto, esta tasa es inferior a la calculada con las estadísticas vitales nacionales y del DF. Este hallazgo podría deberse a un subregistro de las muertes postneonatales en la encuesta. Sin embargo, no resulta fácil suponer que las mujeres interrogadas hubieran olvidado u ocultado la defunción de un hijo en su primer año de vida. Además la mortalidad postneonatal y la de la EMF son prácticamente idénticas (cuadro IV).


Una explicación alternativa sería que la mortalidad postneonatal de las estadísticas vitales nacionales estu­viera incrementada a costa de las muertes neonatales, sobre todo en zonas rurales donde las defunciones en el domicilio son frecuentes y el reporte de la muerte más tardía.

En el cuadro se observa también que la mortalidad postneonatal nacional es superior a la del DF, aun a pesar del subregistro nacional conocido. Este hallazgo puede explicarse por dos razones: por una parte, el subregistro probablemente no es tan elevado para las defunciones de niños mayores (1-12 meses); por otro lado, las condiciones de salud en el DF, probablemente se reflejan en tasas objetivamente muy inferiores a las nacionales.

Un recurso adicional para evaluar la calidad de los datos de la ENFES
fue comparar la MNT y MPN con las tasas correspondientes de la EMF en los dos periodos cubiertos por ambas encuestas. La coincidencia de las estimaciones obtenidas de estas dos fuentes diferentes, habiéndose demostrado ampliamente la adecuada calidad de los datos de la EMFindicaría que la ENFES es igualmente confiable.

La otra limitante de la MI, que es importante tomar en
cuenta al analizar tasas nacionales, es que se trata de un promedio que resume grandes diferencias. Las figuras 2, 3 y 4 ilustran claramente esta afirmación.

En la primera de ellas puede observarse cómo, dentro del mismo país, coexisten realidades diversas. Por lo demás, estas diferencias entre regiones, lejos de suavizar­
se con el tiempo, se están incrementando.


Este comportamiento se reproduce en las gráficas de MI
por tamaño de la localidad de residencia y por escola­ridad de la madre. En efecto, dentro de una tendencia general de la MI hacia el descenso, el riesgo diferencial para ciertos grupos demográficos y sociales crece propor­cionalmente. A este fenómeno se le ha denominado "polarización epidemiológica" y ya ha sido ampliamente demostrado para MI, así como para otros indicadores de salud.

CONCLUSIONES

Una primera conclusión es que, mientras persista en México el subregistro actual, seguirán siendo de enorme valor las encuestas demográficas y de salud, como un modo de conocer los niveles y tendencias de la mortalidad a nivel nacional y por grupos específicos.7

Obviamente, la solución de fondo sería disminuir el subregistro y mejorar la calidad de la información de las estadísticas vitales. Ya se han dado algunos pasos en este sentido, como son los cambios que, a partir de 1987, se han implantado en la notificación de defunciones infanti­les. El nuevo certificado y su dinámica de registro permi­tirá contar con estadísticas más completas y oportunas.

Por otra parte, el estudio de la MI por diferentes factores sociales y demográficos es esencial para investigadores y planificadores de salud. Sólo así se podrá comprender cabalmente el problema de la mortalidad infantil y se estará en condiciones de proponer medidas tendientes a abatirla, al mismo tiempo que será posible evaluar la eficacia de las actividades que se emprendan.

Por último, es importante recordar que la muerte es sólo el final de una larga cadena de acontecimientos desafortunados. El estudio de la salud y de sus desviacio­nes, las enfermedades, abre mayores posibilidades de incidir oportunamente para prevenir la muerte y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, los indicadores de salud positiva prácticamente no son estudiados; las estadísticas sobre morbilidad, por su parte, adolecen de problemas aún mucho más serios que las de mortalidad. Los esfuer­zos que se dirijan a mejorar la información deben incluir también estos indicadores.

Bibliografía

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