Salud Pública de México

LAS ESTRATEGIAS PARA LA INVESTIGACIÓN APLICADA* * Conferencia presentada en el Congreso de Investigación en Salud Pública "Excelencia y Pertinencia del Conocimiento en Salud Pública". 6 y 7 de noviembre de 1989, Centro Interamericano de Estudios sobre Seguridad Social.

LAS ESTRATEGIAS PARA LA INVESTIGACIÓN APLICADA* * Conferencia presentada en el Congreso de Investigación en Salud Pública "Excelencia y Pertinencia del Conocimiento en Salud Pública". 6 y 7 de noviembre de 1989, Centro Interamericano de Estudios sobre Seguridad Social.

AUTORES

JOSÉ LAGUNA, M.C.(1)

(1) Miembro del Comité Consultivo Académico del Instituto Nacional de Salud Pública, miembro del Comité Asesor de Planeación de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y profesor emérito de la Facultad de Medicina de la UNAM.

RESUMEN

En este trabajo se aborda la importancia y el significado de la investigación aplicada; se mencionan sus principales características, fines y productos. Asimismo, se enfatiza la importancia de los factores centrados en la esfera socioeconómica y, por lo tanto, de una coordinación entre las disciplinas biológicas, la epidemiología y las ciencias sociales. De igual forma, se expone la necesidad de aplicar los resultados de este tipo de investigación, para lo cual se plantean estrategias y dificultades. También se explica la investigación participativa, como un nuevo enfoque que se basa en crear un compromiso de participación-tanto en los estudios diagnósticos como en la implantación de los cambios-en un universo de personas vinculadas por un propósito común: mejorar el nivel de salud y bienestar de la población; a este respecto se resaltan la metodología y los diferentes participantes, así como sus responsabilidades en las distintas fases del proyecto. Finalmente se proponen sugerencias encaminadas a vincular más estrechamente a los investigadores con los administradores, como uno de los eslabones de la cadena que más atención requieren.

ABSTRACT

The need of increasing the amount and quality of applied research in the health field es imphasized. The social and economical determinants of health and health care serv­ices require a multidisciplinary approach. The most im­portant issue is the utilization of research results in the definition of policies and in the decision making process. Some of the barries and obstacles to implement research results are discussed as well as the strategies that can be put forward to overcome the former. It is suggested tah participatory research could be an innovative methodol­ogy to improve the application of research results. Par­ticipative research is a collaborative effort that involves different actors of the health arena including administra­tors, health personnel, community members, and the researchers themselves. This type of research carries out diagnostic and intervention activities fron the very be gin­ning of the studies; its main strenght is that decision mades and the community members are active partici­pants, impinging a scientific approach to their daily work and so the application of results is facilitated through out the process.

Introducción

AL INVITARME A participar en esta reunión que conmemora el primer lustro del Centro de Inves­tigaciones en Salud Pública, se me sugirió como tema de análisis una antigua preocupación que he tenido, desde hace muchos años, al desempeñar algunos cargos en el campo educativo o en el de la salud; se trata de la importancia y el significado de la investigación aplicada.

A diferencia de la investigación básica o fundamental, que trata de descubrir nuevos conocimientos a través de análisis empíricos o conceptuales, la investigación apli­cada se orienta hacia la solución práctica de los diversos problemas que son la esencia del mundo en que vivimos. En la investigación aplicada se usan conocimientos pre­vios para impulsar nuevos procesos o sistemas (tecnolo­gías o productos) y su estrategia principal es la de adaptar, ensayar, modificar y evaluar las estructuras o procesos existentes. Típicamente, en el campo de la salud, la investigación aplicada trata de identificar problemas, analizar casos específicos, hacer estudios de eficiencia y efectividad, de la calidad de la atención o de explorar y descubrir relaciones causales entre insumos y resultados. Los productos de la investigación aplicada, por su propia naturaleza, son modelos de acción, documentos descrip­tivos, manuales de operación.

En este momento viene a mi memoria una definición de "inteligencia", muy pertinente al asunto de la investi­gación aplicada. La inteligencia -dice esta definición- es "la capacidad para ofrecer el máximo número de solucio­nes posibles a un problema determinado"; ser inteligente implica, en primer término, identificar (es decir, conocer y medir), así como comprender una situación determina­da; en segundo lugar, lo importante es ofrecer soluciones posibles, las cuales implican, a su vez, cambios, transfor­maciones; o sea, ser inteligente es entender, pero, sobre todo, abrir un abanico de posibilidades para hacer, resol­ver problemas, atender sus diversos componentes, tomar decisiones, impulsar nuevos programas, hacer evaluacio­nes, etcétera.

Por ejemplo, México suscribió, en 1978, en la Asam­blea Mundial de la Salud, la Declaración de Alma Ata, que reza "alcanzar para todos los ciudadanos del año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva". Más tarde, nos comprome­timos a brindar el apoyo político necesario para impulsar la estrategia de la "Atención Primaria de la Salud". Hemos hecho algunos progresos en campos muy defini­dos -inmunizaciones, por ejemplo-, pero no conocemos o estamos insatisfechos con los logros obtenidos en otrasactividades: planificación familiar, cobertura en la aten­ción a enfermedades y lesiones comunes, educación para la salud, salud mental, suministro de medicamentos bási­cos, lucha contra las enfermedades endémicas, nutrición, dotación de agua potable y drenaje, etcétera. Es preciso, también, analizar (¿y valorar me pregunto?) la razón de ciertos estancamientos: ¿ausencia de políticas de salud claramente definidas?, ¿falta de decisión política para incidir en los factores condicionantes de la salud?, ¿des­articulación infra y extrainstitucional?, ¿uso de modelos y tecnologías no apropiados?, ¿deficiencia en el registro y la información?, ¿escasa utilización de la información para la toma de decisiones?, ¿falta de percepción de las verdaderas necesidades de salud de la población?, ¿au­sencia de participación comunitaria?

Sin embargo, hay que tener en cuenta otros factores que, en los tiempos que corren, cobran más fuerza y provocan graves trastornos, individuales o colectivos: los centrados en la esfera socioeconómica. Estos factores nos han obligado a modificar y aun dejar a un lado el clásico modelo biologista y el simple esquema de salud/enferme­dad manejados hasta ahora, y reconocer la indispensable contribución de la epidemiología y las ciencias sociales para poder realizar, en forma integral, los estudios y las investigaciones multidisciplinarias que se requieren para atender nuestras necesidades en salud.

La epidemiología es una disciplina que puede tener un enfoque profundamente pragmático, ya sea en el campo de la investigación descriptiva, de tipo diagnóstico, o la etiológica, para probar la hipótesis de causalidad, o en el campo de la investigación evaluativa, en relación con procesos de prevención o curación, todas ellas en sus variantes prospectiva y retrospectiva. Del mismo modo, las ciencias sociales pueden orientarse a aspectos prácti­cos, con metodologías de investigación documental (des­criptiva o explicativa) o de investigación directa, basada en la observación, la entrevista estructurada, la encuesta y otras con enfoques cualitativos o cuantitativos. De esta manera, los caminos de la investigación aplicada depen­den, cada vez más, de la coordinación entre las disciplinas biológicas, la epidemiología y las ciencias sociales.

Supongamos ahora que hemos cumplido con los requi­sitos que impone el método científico y que hemos llevado a cabo una investigación aplicada, incluso que la hemos publicado en una revista de prestigio y alta difu­sión; quedan, aún, las dificultades más formidables: las de echar a andar el último de los pasos, el de la aplicación de los resultados, cuyo objetivo fundamental se dirige al logro de un beneficio social y, en el caso de la salud, a la mejoría de la práctica y de la calidad de los servicios.

Las estrategias para lograr la aplicación de los resulta­dos de la investigación son variables y muy diferentes a las que sustentan a la investigación aplicada, pues en el caso de esta última se sabe, desde un principio, lo que se desea y se debe hacer. La aplicación de los resultados, por otro lado, implica implantar un cambio, promover una transformación que, de acuerdo con las propias conclu­siones del estudio, va a ayudar a resolver ciertas necesi­dades de la sociedad. En el caso de la aplicación de los resultados, hasta el lenguaje de los expertos cambia; se habla de "vender la idea", de "comercializar", de "trans­ferencia de tecnología" o de "utilización de innovacio­nes"; todo basado en el atractivo y las ventajas que tiene, para todos, la implantación de los cambios; se invoca el empleo de técnicas de la psicología social y del "merca­deo", así como de intervenciones que tienen su raíz en fenómenos de motivación y de conducta. Sólo a través del empleo juicioso de ésta y otras estrategias, se podrían alcanzar eventualmente las metas fijadas para cualquier programa de salud, expresadas en los clásicos indicadores negativos -coeficientes de mortalidad o de morbilidad, esperanza de vida, número de intervenciones o de consul­tas y otros- o los más complejos indicadores positivos.

Una enorme dificultad para la aplicación de los resul­tados de la investigación a una realidad determinada, es la falta de personal entrenado para implantar los cambios en el medio, para modificar la conducta, tanto de los traba­jadores de los servicios como de la población en general, para entrar en contacto con individuos y grupos, para atraer líderes de opinión.

La aplicación, el uso y la utilización de la investiga­ción, es decir, la implantación de los cambios, es la tarea medular; la renovación de los servicios, las mejores conductas del personal, la satisfacción de los usuarios y el ascenso en el nivel de salud y bienestar, son las conse­cuencias de la transformación. Sin embargo, insisto, esto último es lo más difícil de lograr: hace poco, en el seno de la Asamblea General de la OMS, ante la incongruencia entre el enorme progreso tecnológico en salud y la dificul­tad para hacerlo asequible a los grandes grupos necesita­dos del mundo, se dijo: "sufrimos, no tanto la brecha tecnológica, como la brecha de aplicación".

Es obvio que las dificultades para la aplicación tienen su origen en seres humanos que no cumplen con su parte de responsabilidad, trátese del personal de alta gerencia, de administración, de los encargados directos de las ta­reas o de la impartición de servicios, o de la población en general. Algunos investigadores -Boyle,1 Petaznick,2 Albright,3 Batalden,4 entre otros- se han ocupado del asunto con respecto a los administradores y la alta geren­cia. Las razones aparentes por las cuales estos individuos no contribuyen al impulso de la investigación y/o para utilizar los resultados con fines de planeación o de toma de decisiones en el campo de la práctica, son muy varia­das. Los autores citados señalan, entre otras, las urgencias impuestas por la dinámica operacional, que rebasan los tiempos requeridos para beneficiarse de los trabajos de investigación; la necesidad de la institución de soluciones rápidas, orientadas a la prestación de servicios, elementos habitualmente no presentes en el contexto de la investiga­ción; el carácter centralista de querer resolverlo todo hacia el interior de la institución; la relativa ignorancia de los administradores y gerentes, en general poco versados y documentados en los procesos y los logros de la inves­tigación, incluyendo la falta de interés por fomentar la publicación y la difusión de trabajos de investigación.

Precisamente por la preocupación que manifesté al principio de esta plática, en cuanto al problema de la aplicación de los resultados de la investigación, deseo que pensemos en una variante.como una posibilidad, aplica­ble al campo de la salud, la de la modalidad denominada "investigación participativa", que va tomando fuerza en muchos países en desarrollo. En las palabras de Kurt Lewin,5 originador de la idea hace varias décadas, este tipo de investigación es, en esencia, "a través de la participación de muchos, hacer una modificación inten­cionada de una realidad determinada".

Es posible que este modelo de trabajo -muy usado y con franco buen éxito como instrumento de cambio en el terreno de la educación de adultos, y específicamente en zonas rurales o marginales, para promover el desarrollo en general, la productividad, la mejoría del bienestar colectivo, etcétera- contenga elementos valiosos para ser incorporados al caso de la investigación en salud. En efecto, con los enfoques de la investigación participativa (y me refiero a ella en el contexto utilizado por Hall,6 Freire,7 Swantz,8 de Shutter9 y otros), de un esquema de trabajo compuesto por una mezcla inextricable de estos tres elementos, estudio diagnóstico, análisis y acción, quizás se puedan alcanzar los dos fines más importantes de toda investigación aplicada:

  • Aportar información confiable a todos los individuos responsables de la toma de decisiones, para apoyar, a nivel político, las opciones operativas más efectivas, y
  • Difundir los conocimientos técnicos para que los administradores traduzcan las políticas en acción.
En este sentido, la investigación participativa parece constituir un nuevo e interesante enfoque, que se basa precisamente como su nombre lo dice, en crear un com­promiso de participación, tanto en los estudios diagnósti­cos como en la implantación de los cambios, en un universo de personas estrechamente vinculadas por un propósito común, en este caso, el de mejorar el nivel de salud y bienestar de la población. Los protagonistas de este universo son: los investigadores; los directivos, res­ponsables de las decisiones; los administradores, respon­sables del apoyo a las actividades; el personal de salud, responsable de la ejecución de las actividades; el personal responsable de la educación y capacitación (que puede, en ciertos casos, ser el propio personal de salud); y la comunidad, como un todo o como una parte de ella, pero incluyendo, cuando así se requiera, a sus líderes.

La misma metodología de la investigación participati­va constituye, en sí misma, un instrumento que permite lograr, desde un principio, ciertos avances en cuanto a la posible aplicación de los resultados. Entre estos elemen­tos metodológicos destacan:

1. El diseño, la preparación, la realización y la terminación de los proyectos de investigación aplicada, con enfoque participativo, constantemente toman en cuenta que su razón fundamental es la de obtener resultados que se difundan y utilicen para mejorar la atención de la salud.

2. La estructuración del proyecto es más sencilla, con el fin de ofrecer resultados prácticos y efectivos a corto plazo.
3. Se tiene una mayor conciencia de los aspectos de costo/efectividad, lo que incide en el logro de una mayor participación del personal de salud y de los usuarios, en el desarrollo de los trabajos.

4. Se acepta, desde el principio, la importancia de la publicación de los resultados y su difusión, especialmente al nivel de la alta administración. El documento producido expresará con claridad y concisión los resultados, discutirá objetivamente los problemas enfrentados a lo largo del estudio que pudieran haber influido en los resultados, y sugerirá vanas opciones de acción, analizando las ventajas y desventajas de cada una de ellas.

5. El grupo responsable, integrado por tan diversas personalidades, entiende más fácilmente que el valor de una investigación no depende de que se haga o se publique o difunda, sino que, a través de ella, se orienten las políticas de salud, se mejoren los sistemas y los servicios y, en última instancia, se cumpla con el objetivo de mejorar la salud de la población.

6. Se incorporan, en el cuerpo del proyecto, las estrategias para conseguir la participación de las diversas personas interesadas y sus responsabilidades respectivas en las distintas fases del proyecto, entre las que pueden sobresalir las siguientes:

a. Formación de un comité asesor del proyecto, con representantes idóneos de individuos, grupos u organismos.

b. Distribución de informes periódicos y progresivos.

c. Convocación a reuniones de discusión sobre los avances del proyecto.

Deseo hacer otras sugerencias, encaminadas a vincular más estrechamente a los investigadores con los administradores, como uno de los eslabones de la cadena de coordinación que más atención requieren:

1. Crear una cultura que confiera valor a la investigación en salud, para lo cual se necesita una fuerte convicción sobre la utilidad de la planeación y la evaluación, dentro de un sistema de toma de decisiones basado en datos sustantivos.

2. Reforzar la educación de los administradores o gerentes, en asuntos de estadística y metodología de la investigación, para tener la adecuada capacidad de juicio en materia de finanzas, de mercados, de planeación estratégicao de las variadas situaciones relacionadas con el proceso de atención a la salud.

3. La contraparte de lo anterior: en su etapa formativa, facilitar a los estudiantes relacionados con asuntos de investigación en salud, sus ligas precoces con el trabajo del mundo real, bajo laguíade tutores competentes, en medios donde existen actividades operativas adecuadas.

Y por fin, aunque no por eso menos relevante, los participantes más importantes son los individuos, las familias y los grupos a quienes va dirigido todo el esfuer­zo y que, sin su colaboración y entendimiento, poco podría lograrse. En este terreno, con la metodología que conocemos como la "educación en salud", es posible que ya todo esté dicho, que todas las normas se hayan publicado, y hecho todas las declaraciones; sin embargo, queda por delante la gran tarea, convertir la fe en hechos, y ios deseos en realidad; quizás en este renglón, como en muy pocos, un enfoque como el de la investigación participativa, o alguna variante de ella, represente una mejor posibilidad para elevar realmente el bienestar de nuestra población.

Bibliografía

1. Boyle CC. The challenge to operationalize research methods from a management perspective. J Health Adm Educ. 1989;7:557-566.
2. Petaznick WD. Expectatim of what an entry-level manager should know about the application of health services research methods perspectives of an administrator of a university teaching hospital. J Health Adm Educ. 1989;7:567-572
3. Albright JW. Piscitelli EK. Using research methods in operation. J Health Adm Educ, 1989;7:573-576
4. Batalden P. Smith SD. Bovender JO, Hardison CD. Quality irnprovement: the role and application of research methods. J Health Adm Educ. 1989;7:577-584
5. Lewin K. Field theory and experiment in social psychology: contents and methods. Arn J Soc Psyc 1939;44:873-884.
6. Hall B, Gillette A. Participatory research. International Council for Adult Education, Toronto. Canadá, 1975.
7. Freire P. Creando métodos de investigación alternativos: aprendiendo a hacerlo mejor a través de la acción. CREFAL. Pátzcuaro, Mich, México, 1978.
8. Swartz ML. Participant role of research in development. BRACUP. Dar-es-Salaam. 1974.
9. De Schutter A. Investigación participativa: una opción metodológica para la educación de adultos. CREFAL. Pátzcuaro, Mich, México, 1986.

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