Salud Pública de México

PÁGINAS DE SALUD PÚBLICAMétodos de investigación por encuesta

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La epidemiología y la política de salud

UNA DE LAS dudas que aún prevalecen en la mente de muchos colegas vinculados a los servicios de salud, que elaboran programas o ejecutan polí­ticas, o incluso que están a cargo de un servicio de medicina preventiva o de epidemiología, tiene que ver con la capacidad o el alcance de la epidemiología en la formulación de políticas de salud. Para muchos, es difícil aceptar que una disciplina, que por los usos y las costumbres de la comunidad médica ha sido consi­derada como un instrumento para "contar sarampiones o niños vacu­nados", tenga semejantes posibili­dades.

Morris establece, en su multicita­do inventario sobre "Los usos de la epidemiología", que una disciplina que sirve, entre otras cosas, para estudiar la historia de la salud de las poblaciones, para diagnosticar la sa­lud de la comunidad, así como para estudiar y evaluar el funcionamiento de los servicios sanitarios, necesa­riamente es una herramienta necesa­ria en la elaboración de políticas de salud.

Aprovechando esta "aparente contradicción", la doctora Possas nos presenta un libro muy recomendable en el que realiza un análisis bastante complejo sobre la diversidad epide­miológica que presenta la población brasileña, sus determinantes y sus implicaciones para la política de salud.

Para tal efecto, en primer lugar nos hace una amplia descripción de la actual configuración epidemioló­gica en Brasil y de las consecuencias de la transición de los patrones demográficos y de morbimortalidad, marcada por la persistencia de pa­trones característicos del "atraso" sobrepuestos a los patrones caracte­rísticos de la "modernidad", desta­cando su diferencia en relación con los países centrales donde, según la autora"...la transición se debió a la superación de los patrones de atraso..."

La similitud con las condiciones de salud y demográficas de nuestro país es sorprendente. La desigualdad regional, la mortalidad diferencial, la sobreposición de los problemas de salud no transmisibles con los transmisibles, el envejecimiento de la población, la dismiución de la fe­cundidad, son buenos ejemplos de dicha semejanza.

Posteriomente analiza los deter­minantes estructurales de la transi­ción demográfica y epidemiológica, observada a partir de las formas de incorporación y expulsión de la población por el sistema productivo, procurando presentar en forma sin­tética algunas tesis de pensamiento socioeconómico brasileño. Parte de una revisión del concepto de heterogeneidad estructural, el cual rescata con una visión diferente a la pro­puesta original hecha en los cin­cuenta por la Comisión Económica para América Latina (CEPAL). No pretende sustentar una perspectiva dualista; por el contrario, la autora trata de demostrar la imposibilidad de demarcar los espacios geográficos y económicos de poblaciones sometidas simultáneamente a la modernidad y al atraso, por lo que la heterogeneidad estructural se trans­forma en un componente natural del "desarrollo" de los países periféri­cos.

En consecuencia, muestra una tentativa de articulación de la hete­rogeneidad estructural con la hete­rogeneidad epidemiológica, para lo cual propone el concepto "patrón epidemiológico" que integra los patrones de morbilidad y mortalidad característicos de distintos grupos póblacionales sometidos a condicio­nes de vida y de trabajo similares.

Un criterio fundamental que pro­pone para la identificación de los determinantes de la diversidad epi­demiológica son las condiciones de vida, relacionadas con las dimensio­nes espaciales de ocupación del espacio urbano y rural. Aunque las relaciones entre salud y trabajo constituyen un corte fundamental para el entendimiento de los patro­nes de determinación de riesgos epidemiológicos, es importante re­saltar que la absorción al mercado de trabajo no asegura necesariamen­te el acceso a condiciones diferen­ciales de vida, siendo frecuentes "...los casos de trabajadores industriales incorporados a sectores dinámicos de la economía, sometidos a condi­ciones precarias de existencia en las periferias urbanas de las grandes metrópolis...". Lo anterior contribu­ye a un perfil bastante diversificado de ese grupo poblacional, por la sobreposición de las patologías aso­ciadas a patrones diferenciales de riesgo. Es importante hacer notar que la alta movilidad del mercado de trabajo en economías periféricas impide que la exposición a procesos de trabajo específicos se dé de ma­nera continua, prevaleciendo las múltiples exposiciones de un mismo trabajador.

Bajo este razonamiento, el prin­cipal desafío de la epidemiología consiste en dar cuenta de los diferen­ciales de morbilidad y mortalidad tal como se expresan en una pobla­ción concreta, por lo que es insufi­ciente atribuir de forma genérica e imprecisa la distinción entre clases u otros criterios sociológicos de estra­tificación establecidos a priori, sino que es necesario construir grupos a partir de criterios epidemiológicos que establezcan diferenciales de exposición a riesgos. Una manera de hacerlo es a partir de las condiciones de vida y de trabajo.

En nuestros países, dada la per­sistencia de un gran contingente poblacional fuera del mercado de trabajo en cuanto a inserción perma­nente, las condiciones específicas de vida asumen una importancia mayor y pueden diferenciar "los patrones epidemiológicos" ligados a la exclusión social, mismos que en los países desarrollados tienen un impacto más restringido o menos intenso en cuanto a factores genera­dores de enfermedad. Esa caracte­rística confiere especificidad al pa­trón epidemiológico de un contin­gente de la población, marcada por los riesgos de enfermar y morir aso­ciados a las estrategias más inme­diatas de sobrevivencia, que deter­minan las formas particulares de su reproducción social.

Las principales cuestiones teóri­cas levantadas a lo largo de este trabajo apuntan en una dirección común: la necesidad de desarrollar en la epidemiología un esquema analítico y de procedimientos ope­racionales capaces de aprehender cuadros sanitarios complejos y heterogéneos.

Es importante hacer notar que la perspectiva presentada para la operacionalización no significa un en­cuadramiento de la realidad en un esquema de estratificación definido a priori. Por el contrario, las bases del recorte poblacional pretendido deberán emerger de los resultados de los cruces y correlaciones posi­bles de las variables que expresen condiciones concretas de vida y de trabajo tomadas simultáneamente.

Finalmente, para evitar malos entendidos, la autora nos aclara que no se trata de una propuesta para medir el grado de riesgo. La inferencia causal es el punto de partida del modelo y no el resultado. El desarrollo de semejante instrumental analítico para la formulación de políticas de salud presupone una adecuada base de datos e informaciones confiables. Sin embargo, la calidad y la consisten­cia de los modelos de análisis epide­miológico deben ser consideradas a partir de su concepción y no a partir de la disponibilidad de la informa­ción.

En síntesis, la doctora Possas nos dice que "...la complejidad de la cuestión de salud en un país subdesarrollado exige darle una absoluta prioridad en la política gubernamental. Las soluciones tienen que ser más creativas que en los países desarrollados, donde ya fueron superados los problemas de salud relacionados con el atraso..."

Autores

Rafael Lozano Ascencio

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ES COMUN ENCONTRAR EN días ideas sobre el hecho de que la investigación basada en encuestas no produce información útil, o bien que es muy sencillo realizar una encuesta. Babbie parte del análisis de estos planteamientos y a lo largo de su libro presenta los métodos y técnicas básicas que permiten al investigador llevar a cabo encuestas que produzcan información útil y de alta calidad. El autor no ignora el hecho de que el método de la en­cuesta consiste en una serie de "acuerdos" entre los ideales teóricos de la investigación científica y lo posible; esto corresponde en este caso a las auténticas condiciones del campo.

Partiendo de que ninguna encues­ta satisface por completo el "ideal", el objetivo de su libro es el plantear los fundamentos teóricos que ayu­den a que los lectores lleguen a los mejores "acuerdos" posibles. Esto último lo desarrolla con base en una estrategia general utilizada a lo lar­go de todo el libro: contextualizar cada una de las técnicas y fases del desarrollo de las encuestas a la luz del método científico. Es decir, se pone especial énfasis en articular los fundamentos lógicos que subyacen a la investigación científica con las diversas técnicas y habilidades ne­cesarias para desarrollar encuestas. Como resultado de este esfuerzo, el autor logra que en la lectura del texto, el lector no pierda de vista las bases e implicaciones lógicas de los manejos de cada una de las fases específicas de la encuesta para su investigación en general.

El libro está subdividido en cua­tro partes. La primera consta de tres capítulos dentro de los cuales se presenta, primero, la visión lógica de la investigación en términos de la ciencia, posteriormente un esbozo sobre las ciencias sociales, y final­mente la forma como la investiga­ción por encuestas constituye un método de las ciencias sociales.

La segunda parte incluye ocho capítulos que tratan del diseño y ejecución de las encuestas. El autor destaca que existe una tendencia en considerar esta fase como menos emocionante y difícil que el análisis de los datos. Sin embargo, esto es un error pues en ella se requieren las mismas capacidades lógicas y bri­llantez que en las manipulaciones estadísticas. De hecho, muy a menu­do se necesita de ingenio en el aná­lisis precisamente porque no lo hubo en el diseño y ejecución de la en­cuesta. Esta parte del libro lleva de la mano al lector en el diseño, la muestra, la conceptualización y di­seño del instrumento, la recabación y procesamiento de los datos, las prepruebas y el estudio piloto. Se puede considerar que este conjunto de capítulos constituyen una de las secciones más importantes del libro, ya que en ellas, en primer lugar, se presentan todas las fases de campo para el levantamiento de la encues­ta. En segundo lugar, se hacen explí­citos una serie de lineamientos de gran utilidad para el proceso de toma de decisiones operativas del trabajo de campo, en las que domina el sentido común derivado de la expe­riencia y de la capacidad organizati­va y científica del investigador, todos ellos rara vez presentes en los libros de metodología.

La tercera parte del libro abarca la fase de análisis de los datos yes en donde se ve con mayor claridad la relación entre la encuesta y la inves­tigación científica. En esta sección se presentan en forma ordenada y con gran claridad los mecanismos para ir desarrollando paso a paso el análisis: las tablas de contingencia, los análisis univariados, bivariados y multivariados, la construcción de variables compuestas a través de índices y escalas y las estadísticas más usadas para el análisis de los datos de encuestas. El contenido más importante de esta parte consiste en el planteamiento de la lógica del uso de los datos para pasar de la descrip­ción a la explicación, esto a través del modelo de elaboración.

La cuarta y última parte del libro presenta la relación entre la ética de la investigación y los métodos de encuesta, así como sus diferentes formas de aplicación.

Mérito indudable del libro es el hecho de que lleva de la mano al investigador en el desarrollo de cada una de las fases de la encuesta, desde el diseño, trabajo de campo, análisis y presentación de resultados, todo esto sin convertirse en un "libro de recetas". Existen múltiples textos que abarcan la lógica de la investi­gación y otros muchos que descri­ben las técnicas de investigación. Sin embargo, muy raras veces en­contramos un libro que articule ambas y que además haga explícita la rela­ción entre la lógica de la investiga­ción y las técnicas utilizadas, espe­cialmente en lo que concierne a la ejecución de la encuesta. En este sentido, hay que recordar que la carencia de libros al respecto ha producido que el aprendizaje de esta última fase continúe llevándose a cabo por ensayo y error, y por la trasmisión oral de experiencias.

Para los investigadores y espe­cialmente para los estudiantes, no siempre queda clara la forma como la lógica, la metodología y las técni­cas científicas se conectan. Por ello, el libro es de enorme utilidad para ser considerado como un texto de cursos de metodología y técnicas de investigación. En estos casos es recomendable no proponerlo como un libro de consulta, de utilidad sólo para revisar aisladamente uno o varios capítulos, sino para leerlo completa­mente y en orden con el objeto de lograr que el estudiante comprenda la relación e influencia entre cada una de las fases de la encuesta, y de ella con la lógica de la investigación científica.

Para el investigador con mayor experiencia, el libro es una guía útil tanto para poner en orden sus ideas sobre la encuesta que desee realizar, como para consultar puntos especí­ficos. Esto último ya que difícilmen­te se cuenta con tal gama de expe­riencias que no requiera una guía práctica para desarrollar encuestas.

A manera de consulta es reco­mendable que el texto sea revisado no sólo en el momento de iniciar la planeación de la encuesta, sino cuan­do se está desarrollando el protocolo de investigación. No hay duda de que mientras más detallado y cerca­no a la realidad se desarrolle el pro­tocolo de investigación, es más fac­tible que la encuesta genere datos de mejor calidad, y en general que la investigación se concluya con éxito.

En este último aspecto cabe re­flexionar sobre las implicaciones derivadas de la carencia de linea­mientos para la ejecución de las encuestas. El autor señala algunos problemas y errores en los que se incurre en relación con aquellos aspectos para los cuales no existen normas explícitas en la ciencia para llevarlas a cabo ni para evaluarlas, como es el caso, por ejemplo, de la redacción de las preguntas y su codificación. Por otro lado mencio­na que, por ejemplo para el muestreo y el manejo estadístico de los datos sí existen normas, como todos sabe­mos.

Llama la atención cómo se refle­ja este hecho en los informes de las encuestas y de las investigaciones que utilizaron este método. En ellos encontramos, casi invariablemente, la descripción de la muestra y los manejos estadísticos utilizados. Sin embargo, rara vez se mencionan las características de los instrumentos de recolección de la información, la forma de codificar las preguntas, los mecanismos de control de calidad de la encuesta y de los resultados, etcétera. Es decir, el detalle de las fases del trabajo de campo, desde el instrumento hasta llegar ala construc­ción de las bases de datos, están tan ausentes en los informes de resulta­dos, como lo están en los libros de metodología de la investigación.

Precisamente esta es una de las riquezas de este libro: hacer explíci­ta la lógica, técnicas y estrategias del proceso de diseño e implementa­ción de las encuestas, tanto para fines de conocimiento y referencia, como para contar con parámetros que rijan la "caja negra" en la que se ha convertido el trabajo de campo, procesamiento y análisis inicial de la información. En éstas, el criterio del investigador en la solución de los múltiples problemas prácticos que inevitablemente se presentan y es­tán ausentes de lineamientos, es tan determinante que se ha llegado a pensar que no tienen que ver con el proceso del método científico.

El método científico, no hay que olvidarlo, involucra todos los pasos y procedimientos de la investiga­ción, y no sólo las hipótesis, el dise­ño y los métodos estadísticos y de análisis. Aún más, todos estos pasos están interrelacionados, de manera tal que una encuesta técnicamente mal implementada produce datos inútiles y hace fracasar cualquier investigación. Este hecho es espe­cialmente importante en nuestros días en que se han descuidado estos as­pectos que involucran un esfuerzo de la creatividad y de la inteligencia, la cual paralelamente está deslum­brada ante el avance de la estadística y la computación, cuyo desmesura­do énfasis nos pone en riesgo del espejismo de una investigación cien­tífica de alta calidad.

Al abarcar todos los aspectos básicos de las encuestas, el libro inevitablemente pierde profundidad. Este hecho se ve compensado por la inclusión de bibliografía específica, muy bien seleccionada, sobre cada uno de los temas, permitiendo en esta forma alcanzar el objetivo de la obra: contextualizar el método de la encuesta en la lógica de la inves­tigación científica y presentar en términos accesibles para todo públi­co las fases necesarias para desarro­llarla.

Autores

Claudia Infante Castañeda

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