Salud Pública de México

CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE SOBREVIVENCIA INFANTIL EN MÉXICO Y ESTRATEGIAS PARA EL FUTURO* * Una versión anterior de este trabajo se presentó en la sesión "Las condiciones de la sobrevivencia infantil", XXI Conferencia Internacional de Población, Unión Internacional para el Estudio Científico de la Población IUSSP, Nueva Dehli, India, septiembre 20-27 de 1989.

CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE SOBREVIVENCIA INFANTIL EN MÉXICO Y ESTRATEGIAS PARA EL FUTURO* * Una versión anterior de este trabajo se presentó en la sesión "Las condiciones de la sobrevivencia infantil", XXI Conferencia Internacional de Población, Unión Internacional para el Estudio Científico de la Población IUSSP, Nueva Dehli, India, septiembre 20-27 de 1989.

AUTORES

Claudio Stern, Soc., PH, D.,(1) Rosa María Núñez, M.S.P., M.D.,(2) Kathryn Tolbert, Psic., PH. D.,(1) Víctor Cárdenas M.D.,(2) Mary Goodwin, M.A.P.(3)

(1) Population Council. Oficina Regional para América Latina y el Caribe.
(2) Instituto Nacional de Salud Pública.
(3) L.B.J. School of Public Affairs, Universidad de Texas en Austin, EUA.

RESUMEN

En México, las condiciones de sobrevivencia infantil y de niños han mejorado en forma considerable durante los últimos 60 años. Las tasas de mortalidad infantil se redujeron de más de 250 muertes por 1000 niños nacidos vivos en 1929-1931, a una tasa menor de 50 en el periodo 1982-1987, cifra que aún coloca a México entre los países con una tasa elevada de mortalidad infantil. No hay duda que las mejoras en las condiciones de vida de la población han tenido un papel significativo para reducir la mortalidad infantil y de niños, pero es probable que la introducción temprana de campañas de sanidad y en épocas más recientes las de inmunización, antibióticos y otras técnicas de salud modernas, han sido más importantes. Los servicios de salud se han extendido por todo el país. Sin embargo, grupos importantes de la población todavía se encuentran desamparados, en especial en áreas rurales, aunque también en zonas urbanas marginales, donde van en constante aumento. El resultado es que permanecen grandes desigualdades en el estado de salud de la población y en su acceso a los servicios de salud. Desde 1982, México se ha visto inmerso en una crisis económica y financiera que ha agravado el problema para propordonar atención a toda la población. La reducción en los ingresos provenientes de las exportaciones y los altos costos del servicio de la deuda externa han disminuido significativamente los ingresos del gobierno. Como consecuencia, los recursos públicos dirigidos a los servicios relacionados con la salud disminuyeron en 50 por ciento en términos reales entre 1982 y 1987. Tiene que revertirse esta tendencia mediante medidas enérgicas dirigidas a movilizar recursos internos y externos aún no explotados. Mejorar las condiciones de sobrevivencia infantil en México requiere más que recursos financieros. Es necesario integrar y coordinar los servicios fragmentados que ofrece el gobierno, otorgar mayor prioridad a las medidas de prevención, a la investigación y a la capacitación adecuada de los profesionales y paraprofesionales, a fin de reorientar el sistema de salud para que atienda las necesidades reales de los grupos menos privilegiados de la población (entendiendo y respetando sus creencias y prácticas culturales). De esta forma, México podrá reverltir la tendencia hacia una desigualdad creciente, que prevalece bajo el sistema actua.

Palabras clave: sobrevivencia infantil, mortalidad infantil, salud de niños, México

ABSTRACT

Conditions of infant and child survival in Mexico have improved considerably over the last 60 years. Infant mortality rates were reduced from more than 250 deaths per 1000 infants born alive in 1929-1931, to a rate of less than 50 in the period 1982-1987, a figure which still places Mexico among the countries with a high infant mortality rate. Though improvements in the living conditions of the population have undoubtedly played a part in the reduction of infant and child mortality, the early introduction of sanitation campaigns and, more recently of immunization, antibiotics and other modern health techniques have probably been more important. Health services have been extended throughout the country. However, significant portions of the population, especially in the rural areas, but also in the growing urban marginal ones, are to a large extent underserved. As a result, great inequalities in the health status of the population and in their access to health services remain. The problem of providing services to the whole population has become aggravated by the economic and financial crisis which has plagued Mexico since 1982. Reduced revenues for exports and the high cost of servicing the external and the internal debt have significantly decreased government revenues. As a result, public resources directed to health-related services diminished by 50 per cent in real terms between 1982 and 1987. This trend has to be reversed through forcely measures directed to the mobilization of untapped external and internal resources. But improving the conditions of child survival in Mexico requires more than financial resources. It is necessary to integrate and coordinate the fragmented services offered by the government, to give a much higher priority to preventive measures, and to research and to the adequate training of professionals and paraprofessionals in order to re-orient the health system for serving the real needs of the more underpriviledged groups of the population (understanding and respecting their cultural beliefs and practices). In this way, Mexico can reverse the trend toward greater inequality which pervades the present system.

Key words: child survival, infant mortality, child health, Mexico.


Solicitud de sobretiros: Dr. Claudio Stern. The Population Council. Alejandro Dumas Nº 50. Col. Polanco. CP 11560, México. D.F.

Introducción

LA SOBREVIVENCIA INFANTIL y de niños menores de cinco años en México ha mejorado de manera sustancial en los últimos 60 años. La mortalidad infantil descendió de una tasa superior a 250 muertes por 1 000 criaturas nacidas vivas durante 1929-19311 a una tasa de 47 por 1 000 entre 1982 y 1987 (figura 1).2* Sin embargo, ésta coloca a México entre los países con una tasa de mortalidad infantil y de niños "elevada" tanto en el contexto mundial como en el de la región de América Latina.3

* En este trabajo se hace referencia a la mortalidad infantil como las muertes dentro del primer año de vida por 1000 nacimientos de niños vivos; la mortalidad se refiere a las muertes entre 1 y 5 años de vida por 1000 nacimientos de niños vivos. La subestimación de tasas de mortalidad infantil y de niños en las estadísticas vitales en México, han sido ampliamente documentadas. En la medida de lo posible se han utilizado las estimaciones derivadas de encuestas o por métodos indirectos.1 Ver figura 1 de éste documento, para comparar las tasas de las estadísticas vitales con aquéllas derivadas de las encuestas.



México, dentro del contexto de América Latina, experimentó una estabilidad política y crecimiento económico excepcionales entre 1930 y 1980. Durante este periodo mejoraron las condiciones de vida para la mayor parte de la población, incluso se instrumentó una extensa red de servicios públicos en todo el país. Sin embargo, los diferenciales de la mortalidad infantil y de niños por tamaño de comunidad, regiones y clase social son muy grandes. Las enfermedades diarreicas, infecciones graves del aparato respiratorio, dificultades perinatales y enfermedades prevenibles mediante la inmunización, son algunas de las causas inmediatas que ocasionan casi el 75 por ciento de las muertes infantiles y de niños en México.

Si prevalecen las tendencias actuales, se calcula que morirán en el país más de un millón de niños durante los próximos 11 años.4

La crisis económica que ha experimentado México desde 1982, agravada por la deuda externa, ha desangrado los recursos destinados a programas sociales de primera necesidad, como son salud y educación, y ha aumentado la competencia por los escasos recursos destinados a atender la salud. Estos desafíos requieren derespuestas innovadoras y soluciones imaginativas, además de fuertes compromisos, para poder continuar consolidando los programas de atención a la salud y los servicios preventivos.

En el presente trabajo describimos las condiciones históricas de la sobrevivencia infantil en México, de modo que comenzamos por una revisión de las políticas y servicios en materia de salud.

Asimismo, evaluamos el sistema actual de atención a la salud en términos de la sobrevivencia infantil. Con ello, intentamos determinar algunos desafíos importantes que enfrenta el país y tratamos de identificar las necesidades tanto en servicios como en investigación. Nuestra intención es despertar la reflexión posterior para enfrentar algunos de los desafíos relacionados con la sobrevivencia infantil, y generar discusión en cuanto a las formas de enfrentar tanto carencias actuales como futuras de la infancia y la niñez en México.

CONDICIONES PREVIAS Y ACTUALES DE LA SOBREVIVENCIA INFANTIL EN MÉXICO

Es importante considerar varios elementos que influyen, ya sea de manera directa o indirecta, en las condiciones de cambio en la mortalidad infantil y de niños en México. Como sugieren Henry Mosley y Lincoln Chen,5 una gran cantidad de factores socioeconómicos, culturales y personales contribuyen en la determinación de las condiciones de salud de los niños. Si se utiliza una versión modificada de este modelo conceptual,6 es posible considerar estos determinantes, que varían desde las grandes tendencias socioeconómicas (estabilidad económica general, producto interno bruto [PIB], tendencias de la población), pasando por los niveles socioeconómicos de los hogares (ingreso per cápita, educación, condiciones sanitarias); hasta determinantes más específicos, como servicios de salud y educación en salud (prestaciones en salud, hospitales, servicios, calidad de la atención); y con más detalle los determinantes personales-individuales (ideas específicas y culturales sobre el cuidado de la salud, decisiones personales al respecto). Este marco proporciona bases útiles para considerar los logros y deficiencias en las estrategias pasadas y presentes en materia de salud en México.

De manera general, en lo que va de este siglo el país ha experimentado cambios significativos en el ámbito socioeconómico. La revolución mexicana (1910 a 1921) marcó el comienzo de una nueva era, un tanto estable, que se caracterizó por: aumento en el PIB, desarrollo de los servicios proporcionados por el gobierno, urbanización, crecimiento de la población y expansión de la industria. El mejoramiento en las comunicaciones y transporte permitió que se difundiera la información y la tecnología.

La fortaleza relativa de la economía mexicana hizo posible, hasta épocas muy recientes, que el gobierno mantuviera estabilidad económica, no obstante los importantes cambios sociales que tuvieron lugar. Antetodo, México experimentó un crecimiento poblacional sin precedentes que alcanzó su punto máximo en la primera mitad de los años setenta y provocó que el número de habitantes aumentara más de tres veces entre 1940 y 1980. Es decir, aproximadamente de 19.5 millones a 67.4 millones.7 Por consiguiente, a pesar de las exitosas campañas de planificación familiar iniciadas a mediados de los años setenta para reducir el crecimiento de la población, el enorme aumento en las necesidades de los mexicanos en cuanto a empleo, vivienda y servicios gubernamentales, ocasionó la restricción de los recursos públicos. En la actualidad, esto se ha agravado porque existe una menor disponibilidad de recursos por los tropiezos del escaso crecimiento económico durante los años ochenta.

Además, México ha experimentado un proceso de urbanización relativamente acelerado. La población que vivía en ciudades de 20 000 habitantes o más, aumentó de 18.4 por ciento en 1940 a 49.8 por ciento en 1980. En 1940, aquéllos que vivían en comunidades de 5 000 habitantes o menos, disminuyeron de 72.4 por ciento a 39.9 por ciento en 1980.8,9 A pesar del aumento en las oportunidades de empleo asalariado y acceso a servicios de los inmigrados del campo a las áreas urbanas, los movimientos migratorios acelerados, aunados al crecimiento poblacional, en últimas fechas han contribuido a incrementar la pobreza; gente que vive en los arrabales afuera de las grandes ciudades, no cuenta con condiciones para obtener una vivienda adecuada, ni servicios de salud pública.

La estabilidad y crecimiento económicos han permitido avances sustanciales en los niveles socioeconómicos de las familias mexicanas. A partir de los años veinte, el nivel de vida, incluido el ingreso por persona, la educación y las condiciones sanitarias, se ha extendido a una proporción importante de la población. El PIB per cápita aumentó lo triple entre 1940 y 1980.10 Sin embargo, el tamaño absoluto de la población que vive en la pobreza ha ido en aumento.11

La Constitución de 1917 declaró que el Estado debía proporcionar educación elemental de manera gratuita y decretó que la educación primaria fuera obligatoria. Durante la segunda década de este siglo, inició la estructuración de un programa nacional de educación, así como la construcción y equipamiento de escuelas primarias por todo el país. Por consiguiente, el nivel educativo de la población ha mejorado lentamente. Entre 1970 y 1987, la población sin ninguna educación formal o con educación primaria incompleta, disminuyó de 70.5 a 42.2 por ciento, mientras que aquélla con educación primaria completa o más, se incrementó de 29.5 a 57.8 por ciento. También mejoró el nivel educativo de las mujeres que, como se sabe, constituye un determinante importante de la sobrevivencia infantil y de los niños. Para 1987, más del 60 por ciento de mujeres en edad reproductiva había terminado la educación primaria o contaba con más estudios.12

Cabe señalar que se han dado avances significativos en las condiciones sanitarias, a pesar de que aún existen deficiencias importantes. Entre 1970 y 1987, aumentó la proporción de hogares con agua corriente, de 61.0 a 76.9 por ciento. En ese mismo periodo se incrementó el de hogares con drenaje, de 41.5 a 63.3 por ciento9 Además entre 1970 y 1980 disminuyó la proporción de hogares, con piso de tierra de 41.1 a 25.8 por ciento.13

En el área de servicios de salud y educación sanitaria, el siguiente conjunto de determinantes identificado, también se experimentaron cambios importantes. Al inicio de los años veinte, los líderes gubernamentales empezaron a desarrollar estrategias para ampliar los servicios de atención a la salud como parte de programas sociales nuevos por todo el país. En 1922, el gobierno fundó la primera Escuela de Salud Pública en América Latina. Para 1927, un programa rural de servicios de salud se había extendido a todos los estados. Al inicio de 1933, el gobierno adoptó el primer plan de una serie de planes de seis años, que dio origen a la legislación en salud pública y fomentó la expansión de instituciones de salud pública.

Al inicio de los años cuarenta, hubo grandes mejoras en la sobrevivencia infantil y de niños a raíz de que se introdujeron y dieron a conocer las tecnologías de atención a la salud, dedicadas a controlar las enfermedades contagiosas. Durante ese periodo se iniciaron campañas para controlar la malaria y erradicar la viruela. Entre 1940 y 1960 las muertes infantiles por malaria descendieron aproximadamente de 3.1 a 0.6 por 1 000 nacimientos de niños vivos.14 En los años sesenta y setenta, se promovieron las vacunas DPT y contra el sarampión, así como antibióticos, y métodos para controlar otras enfermedades prevenibles. En la actualidad, enfermedades como la poliomielitis están prácticamente erradicadas. Es más, también han disminuido la difteria y malaria, a pesar de que la incidencia de esta última y la tuberculosis parece aumentar en los últimos años.15

Además, la planificación familiar y otros recursos modernos para el cuidado de la salud han estado disponibles desde mediados de los años setenta y los métodos de rehidratación oral se introdujeron en la última década. Tales programas han tenido cierto éxito inicial al detener el avance de algunas enfermedades y mitigar el crecimiento acelerado de la población que se experimentó durante los años sesenta y setenta.

La red de servicios sociales desarrollada por el gobierno se ha incrementado de 1946 a la fecha, incluido el establecimiento de la seguridad social para los trabajadores asalariados.* Alrededor del 50 por ciento de la población actual en México está cubierta por prestaciones que proporcionan atención médica a través del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), fundado en 1943, y mediante otros programas gubernamentales para trabajadores asalariados. En 1972, el IMSS comenzó a prestar servicio a los trabajadores no asalariados en las áreas rurales, mediante acciones que se ampliaron de manera significativa con el programa IMSS-COPLAMAR algunos años después.** La Secretaría de Salud es la responsable de proporcionar atención médica a la población que no cuenta con este tipo de servicio. Debe atender casi al 40 por ciento de la población, pero su presupuesto asciende aproximadamente al 20 por ciento del total del gasto público en salud y seguridad social.16 Estos servicios de salud han otorgado un peso importante a la medicina curativa. Estudios recientes señalan que el 70 por ciento en promedio de los fondos destinados por México a la atención a la salud se dirigen a la medicina curativa, mientras que, en contraste, sólo un seis por ciento se destina a la medicina preventiva.4

* En el sistema mexicano, el
seguro social incluye atención a la salud.
** COPLAMAR corresponde a las siglas de la Coordinación General del Plan Nacional para Areas Deprimidas y Grupos Marginales.


Las organizaciones internacionales de salud han jugado un papel importante en el desarrollo de los servicios de atención médica en México. En el inicio de los años cincuenta, la Organización de las Naciones Unidas (ONU), financió un programa de bienestar social en el campo, mediante el cual desarrolló estrategias para iniciativas de salud y desarrollo con base en la comunidad. La UNICEF ha trabajado de cerca con el gobierno mexicano a fin de promover la inmunización infantil y de niños. Los programas financiados por el Programa de las Naciones Unidas para la Población (FNUAP), el Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se han enfocado a la planificación familiar y la extensión de servicios médicos a las áreas rurales del país.

Sin embargo, y a pesar de la expansión de los servicios, la sobrevivencia infantil en México deja mucho que desear. En 1985, 22 muertes de cada 100 eran de menores de cinco años, mientras que en Japón y Finlandia era 1 de cada 100 para la misma edad.17

La tasa de mortalidad infantil y de niños en México, es significativamente más elevada que la de otros países de América Latina con niveles de desarrollo similares, y hasta inferiores. En 1980, Cuba y Costa Rica tenían tasas de mortalidad infantil 60 y 64 por ciento inferiores a las de México, respectivamente.18

Muchos mexicanos no reciben servicios de salud en virtud de la existencia de barreras físicas, económicas y culturales. Por ejemplo, en 1987 el 15.7 por ciento de las mujeres reportaron que no recibieron ninguna atención durante el embarazo.12 No obstante tales brechas en los sistemas de atención materna e infantil se hacen evidentes cuando se analizan las tasas de mortalidad por tamaño de comunidad, región, clase social y nivel educativo (cuadro I). Cerca del 24 por ciento de embarazadas en áreas rurales no recibe atención prenatal.12 En 1980, el 47 por ciento de niños que vivían en poblados con menos de 2 500 habitantes no recibió atención médica durante su primer mes de vida.18




De manera creciente, los pobres que viven en zonas urbanas carecen de servicios. De hecho, en algunas áreas urbanas el acceso a los cuidados obstétricos es menor que en las rurales por causa de aglomeraciones e insuficiencia en servicios para mujeres que no cuentan con prestaciones médicas.19 Un estudio que se realizó entre 1985 y 1986 en un área marginal de la Ciudad de México, reveló que entre
75 y 80 por ciento de las muertes infantiles por infecciones respiratorias agudas ocurrió en los propios hogares, a pesar de que casi todas las criaturas fueron atendidas por algún médico al menos una vez durante la enfermedad.20

No hay duda de que estos problemas son de extrema complejidad. Sin embargo, si se considera a los servicios de atención a la salud en México en términos de los determinantes personales e individuales de la mortalidad infantil y de niños, tales como los valores culturales relacionados con la salud y con prácticas para el cuidado de la misma, el comportamiento relacionado con la búsqueda de atención para la salud y la educación individual para ésta, resulta evidente que los servicios de atención para la salud en México han sido diseñados en su mayor parte a un nivel programático general. No son accesibles a grupos importantes de la población. No hay programas culturalmente específicos. Potter encontró que en comunidades rurales donde no se hablaba español, disminuía la probabilidad de recibir atención prenatal en 57 por ciento, si se comparaba con aquéllas en las cuales sí se hablaba españo1.21 Es alarmante el hecho de que, según parece, las diferencias en servicios de salud por región, clase y orientación cultural son cada día más amplias.22

DESAFÍOS PARA EL FUTURO


En la actualidad, México enfrenta desafíos importantes en cada una de las áreas de determinantes de la mortalidad infantil y de niños que hemos descrito. En principio y a nivel socioeconómico general, el país enfrenta las consecuencias sociales de una prolongada crisis económica que se manifestó con toda claridad a partir de 1982. Si no se encuentran soluciones alternativas, pueden agravarse las ya imperantes condiciones inadecuadas de vida, al igual que las desigualdades entre grupos de la población. En segundo lugar, México debe enfrentar el desafío de la transición demográfica y epidemiológica por las que ha pasado durante las ultimas décadas, así como los cambios en las necesidades de la atención a la salud que implican.23 Por último, existe el desafío de determinar las prioridades en los tipos de servicios necesarios, así como la mejor manera de asegurar su accesibilidad y adecuación.

La crisis financiera que ha experimentado México durante los últimos ocho años, aunada a las presiones de la deuda externa, puede significar una amenaza a la estabilidad económica observada con anterioridad, además, en la actualidad, tiene enormes consecuencias en casi todos los aspectos de la sociedad. Entre 1980 y 1987, por primera vez desde los años treinta, el PIB creció a una tasa inferior que la población, a pesar de que la tasa de crecimiento de la población descendió de cerca del 2.6 al 2.3 por ciento anual durante ese mismo periodo24 Esto significa que, por primera ocasión en varias décadas, el ingreso per cápita de la población mexicana descendió. Es más, a consecuencia de la enorme deuda externa hay una gran transferencia de capital a otros países, lo que ha ocasionado que los recursos disponibles destinados a satisfacer las necesidades de una población en aumento, disminuyan todavía más.

Las inversiones sociales como educación , atención ala salud y seguridad social, han sido las más afectadas por estos recortes. Los gastos en salud pública y seguridadsocial, como parte proporcional del PIB, descendieron sistemáticamente de 3.6 por ciento en 1981 a 2.4 por ciento en 1986, lo que significa una reducción del 33 por ciento en cinco años.4 Es alarmante que en 1986 el gasto público en salud y educación fuera un 50 por ciento inferior al de 1981.25 Por otro lado, las necesidades en el campo de la salud van en aumento. Si continúan las tendencias actuales, no será posible satisfacer de manera adecuada las necesidades de salud de la población.26 No obstante los esfuerzos efectuados por el gobierno por dar prioridad a la extensión de la cobertura de los servicios primarios de salud durante los últimos 12 años, ha aumentado la competencia por estos recursos escasos entre los sectores de servicios primario, secundario y terciario, lo que amenaza la calidad de atención que proporciona cada uno de ellos.

Hasta donde llega nuestro conocimiento, hay poca evidencia directa en términos de las consecuencias que esta crisis ocasiona, de manera específica, en la sobrevivencia infantil y de niños. Las tasas de mortalidad para estos grupos continúan descendiendo a una tasa relativamente estable.12 Sin embargo, existen dudas sobre el deterioro en las condiciones de salud de grandes sectores de la población, si continúan las condiciones económicas actuales. En la Ciudad de México, un mayor número de personas por familia, sobre todo mujeres y niños, ha entrado al mercado de trabajo, en particular al sector informal en donde no se firman contratos ni corresponde algún tipo de prestación. El descenso en el ingreso familiar ha forzado cambios en los hábitos de consumo, que puede implicar una reducción en la cantidad de calorías y proteínas que se consume.10,27

El segundo conjunto de desafíos es el derivado de la pobreza extendida y desigualdad social que aún existen en la sociedad mexicana, no obstante los 60 años de "revolución social".28 Todavía prevalece el sinergismo entre la desnutrición e infección, en especial entre los pobres del campo y la ciudad. La desnutrición materna, prematuridad, nacimientos con peso bajo y problemas neonatales, seguidos de infecciones diarreicas y respiratorias, constituyen una cadena recurrente que conlleva la mortalidad fetal, neonatal, infantil y de niños.

Con frecuencia, las políticas en materia de salud se diseñan bajo el supuesto de que podrían prevenirse muchas muertes mediante técnicas simples. Sin embargo, la mayor parte de las intervenciones verticales, incluidas la inmunización y rehidratación oral, han tenido éxito sólo hasta cierto punto entre la población más desprotegida, dado que, por lo general, estos programas no se enfocan a las condiciones subyacentes y que son las responsables de la enfermedad y muerte. Incluso cuando estas intervenciones tienen "éxito", no rompen necesariamente la cadena de muertes infantiles y de niños por desnutrición, las condiciones ambientales o la falta de educación.5,29

En México, también se han utilizado políticas de salud horizontales, múltiples o integrales, que se han abocado a enfrentar de manera interrelacionada algunos problemas que originan la enfermedad y la muerte. Durante las ultimas décadas estas políticas se han reforzado fuertemente por organizaciones internacionales y multilaterales, como UNICEF y OPS, las que han otorgado recursos y asistencia técnica importantes. Por lo regular, están bien diseñadas, de modo que pueden aplicarse con éxito. No obstante, por el uso intensivo que hacen de recursos humanos y económicos, con frecuencia resultan limitadas en términos de cobertura y durabilidad, de modo que se reducen a proyectos piloto de corta duración. El tamaño del territorio mexicano y la gran dispersión e inaccesibilidad de una gran parte de sus comunidades rurales, que superan las 100 000, significa grandes obstáculos para que puedan extenderse los servicios primarios de salud a toda la población.

De igual modo, hay desafíos relacionados con la transición epidemiológica que experimenta México en la actualidad. Como ya hemos visto, las enfermedades prevenibles e infecciosas provocan la mayor parte de las muertes infantiles y de niños en grandes sectores de la población. Sin embargo, están aumentando en importancia las enfermedades degenerativas y las que ocasiona el hombre, como las hereditarias, complicaciones perinatales y accidentes. Bobadilla y Langer ilustran este punto y también observan que tales dolencias no se prestan a un tratamiento o erradicación a través de medidas simples y de bajo costo.22 Además, los efectos de la contaminación de la comida, agua, tierra y aire como causas de enfermedad y muerte infantil y de niños, pueden incrementarse.

Para finalizar, la naturaleza y calidad de los servicios existentes en materia de salud, así como el acceso a los mismos, representan un importante desafío que México debe enfrentar. El sistema de salud ha evolucionado mediante amplios programas y tecnologías importados de países con mayor avance industrial. Su orientación y tecnología se basan en métodos científicos de occidente. Estos sistemas no dan cabida, o dan muy poco lugar, a formas diferentes, asociadas a la medicina popular, de entender y explicar la salud y la enfermedad, la vida y lamuerte, así como a métodos alternativos de tratamiento y de suministro de servicios. Por consiguiente, a menudo se ignoran las importantes consecuencias que tienen estas creencias y prácticas tan difundidas en términos del comportamiento para procurar la salud.

Además, existen implicaciones adicionales para la mortalidad infantil y de niños por las barreras culturales para el acceso a los servicios, como la falta de educación. En un país como México, en donde las mujeres de todos los estratos socioeconómicos todavía tienen patrones culturales y religiosos que las llevan a asumir un papel tradicional, los logros en materia de educación son inferiores a los del hombre, excepto para las cohortes más jóvenes. El ingreso creciente de mujeres al trabajo en los años recientes, no refleja un incremento de sus oportunidades educativas y económicas, sino un aumento en sus necesidades económicas. Resalta sobremanera este fenómeno en los linderos de los grandes centros urbanos, donde muchas mujeres trabajan en el subempleo informal y no se les otorga ninguna ayuda para el cuidado de sus niños, y es probable que no les quede tiempo para utilizar los servicios de atención médica, aun cuando los perciban como "necesarios".

La demanda por servicios de salud disponibles entre grupos más pobres y sectores más marginados del México rural y urbano es baja.30 Es posible que en aquellos lugares donde los servicios que ya existen están subutilizados, la razón sea que resulten inconsistentes con las necesidades individuales o de la comunidad. Las sospechas en contra de los fuereños, así como la fe en curanderos tradicionales, también pueden ser elementos importantes para el rechazo de los servicios. Por otra parte, con frecuencia, los servicios de atención a la salud otorgados por el gobierno se basan en ideales impuestos en relación con los servicios y su utilización, y usualmente ponen poca atención al nivel de identificación de la comunidad con el programa ofrecido.

La participación e involucramiento de la comunidad con frecuencia ha sido algo que las agencias gubernamentales han organizado siguiendo sus propios objetivos de servicio. En una encuesta reciente sobre la participación comunitaria, un médico residente la definió así: que los pacientes siguieran sus prescripciones, asistieran a la consulta y cooperaran con los programas del centro. Uno de los desafíos más importantes es allegar los servicios y la demanda y de esta manera, superar las barreras culturales que interfieren con ello, a fin de alcanzar el objetivo de "Salud para todos en el año 2000", propuesto por la OMS y avalado por casi todos los países del mundo, incluido México.

ORIENTACIONES PARA EL CAMBIO

En México los esfuerzos por mejorar las posibilidades de sobrevivencia y salud infantil y de los niños, deben ser diseñados a partir de las carencias y desafíos que hemos señalado en este trabajo. El número creciente de mexicanos que demanda atención médica implica la necesidad de una mayor asignación de recursos en materia de salud. Deben revertirse las tendencias a disminuir los recursos en este renglón. La movilización de recursos tanto nacionales como internacionales para la atención de la salud puede lograrse, en parte, mediante mecanismos novedosos de financiamiento. Entre ellos se encuentra el intercambio a través del cual los gobiernos acreedores y organizaciones multilaterales puedan devolver las obligaciones de la deuda en forma de inversiones en actividades relacionadas con la salud. Debe buscarse y alentarse la canalización de recursos financieros provenientes de instituciones privadas a programas e inversiones en materia de salud, complementados y pareados por fondos del gobierno de México.*

* La Fundación Mexicana para la Salud, fundada en 1985, ya se encuentra trabajando en esta línea, pero a una escala modesta.

Los efectos de la crisis económica en la sobrevivencia infantil y de niños, también son factores críticos de entender para avanzar en el cuidado de la salud y en las estrategias del servicio social. Una posible consecuencia del empobrecimiento de un gran número de familias es la reversión de varias décadas de progreso en la reducción de la morbilidad y mortalidad infantiles. Debe reunirse la información necesaria para entender los efectos de la crisis económica sobre la salud infantil e instrumentar estrategias costo-efectivas para enfrentarlos.

Con el fin de aumentar los servicios de una época de restricciones financieras y asegurar su acceso global, es necesaria también la integración y coordinación de programas nuevos con los que ya existen. La fragmentación que existe en México de la red de atención para la salud, impide la impartición adecuada de los servicios, lo que origina que persistan brechas importantes en el sistema. Si los servicios se otorgan selectivamente, se refuerza la implica la necesidad de que representantes del sistema gubernamental de atención a la salud, de organizaciones no gubernamentales y de los consumidores, establezcan redes importantes de comunicación y trabajen juntos para lograr la prestación de servicios complementarios en materia de atención y promoción para la salud. Tales servicios deben enfatizar la accesibilidad, factibilidad en términos de costo y la toma de consciencia, en especial, entre miembros de la sociedad mexicana más desvalidos. Un problema particular y muy agudo al que debe prestarse atención, es el acceso universal de las mujeres a los cuidados obstétricos y servicios de emergencia.

Sin embargo, también deben cambiar las ideas que se tienen sobre el cuidado de la salud. Es esencial comprender los factores involucrados en las decisiones individuales o familiares, para comprometerse en medidas preventivas de salud y en la utilización de servicios de atención médica. Se requiere mayor investigación para entender los tipos de comportamiento ligados a una mayor sobre-vivencia infantil y de niños entre familias de un mismo sector socioeconómico y para identificar aquellos programas y políticas que estimulen y refuercen los cambios que pueden ser benéficos. También es de primordial importancia, determinar los factores que influyen sobre las preferencias en la atención de la salud. La investigación requerida consiste en estudios de comunidad que utilicen herramientas de las ciencias sociales para medir las necesidades y los deseos, aunados al comportamiento real de las madres, en relación con los cuidados de la salud, sobre todo en comunidades con tasas elevadas de mortalidad infantil.

Los planificadores de políticas, investigadores y profesionales de la salud deben reconocer que las oportunidades de salud de un niño al nacer comienzan con las decisiones hechas por los padres. La importancia de esto para los programas de salud infantil radica en que la sobrevivencia puede verse como dependiente de la historia médica de la propia madre, de su salud reproductiva, de sus decisiones sobre los cuidados prenatales, condiciones del nacimiento, lactancia, anticoncepción, higiene, así como seguridad y cuidado médico para sus hijos. Son esenciales los programas de salud, educación y nutrición; de igual importancia, los servicios primarios y de referencia que la ayuden a llevar un cuidado continuo del niño, desde el comienzo del embarazo hasta el nacimiento y los primeros años de vida. Deben tomarse en cuenta situaciones como la educación de la madre, sus patrones de ingreso y de uso del tiempo y la utilización de los servicios de salud existentes. También son necesarios los estudios sobre la relación entre trabajo femenino, condición de la mujer dentro de la familia, y el cuidado y salud de los niños.

En México surgen nuevos tipos de necesidades de atención para la salud, en virtud de la transición epidemiológica que experimenta el país; no obstante, los problemas de salud aún no resueltos requieren atención. Para diseñar los servicios adecuados para controlar las enfermedades residuales y de nueva aparición, es necesario realizar una investigación que nos permita entender plenamente la naturaleza de tales cambios. En el área de enfermedades infecciosas, es necesaria la investigación operacional, a fin de trazar tipos de servicios de atención a la salud que sean más efectivos. Sabemos cómo deben tratarse estas enfermedades, pero lo que necesitamos es la manera de maximizar los beneficios de la educación preventiva y de la utilización de los servicios. Debe promoverse que se pongan en marcha y evalúen modelos alternativos de atención a la salud con base en los resultados de estudios comunitarios, así como su relación costo-beneficio.

En relación con la etapa de transición epidemiológica a la que está entrando México, aún no hay suficiente conocimiento sobre las propias enfermedades que están apareciendo. Es esencial la investigación clínica y epidemiológica para satisfacer esta carencia. Los servicios de salud deberán diseñarse tomando como base el nuevo conocimiento que vayan adquiriendo los investigadoressobre enfermedades emergentes. No hay duda que son necesarios nuevos modelos para prevenir y tratar las enfermedades, a fin de mejorar las condiciones de sobre-vivencia y de salud infantil y de niños, bajo nuevas circunstancias epidemiológicas.

Los numerosos problemas que confrontaba México en el inicio de esta década para mejorar la salud infantil y de niños, aún se encuentran sin resolver. Estos se han agravado por la crisis financiera que experimenta el país desde 1982. En este trabajo hemos examinado algunos desafíos que consideramos importantes para el futuro y hemos propuesto que deben dirigirse esfuerzos imaginativos para:
  • Movilizar recursos financieros a fin de ampliar los servicios a toda la población mexicana
  • Integrar servicios de atención médica del gobierno y coordinar sus actividades con las organizaciones no gubernamentales
  • Otorgar prioridad a la prevención de enfermedades, así como a la investigación y capacitación en materia de salud
  • Entender las necesidades específicas y la orientación cultural de los grupos marginales de la población
  • Revertir aspectos del sistema prevaleciente para el cuidado a la salud, que se encuentran reforzando el grado elevado de desigualdad social que caracteriza a la sociedad mexicana.

Discusión


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