Salud Pública de México

USO DEL CUADRO BÁSICO DE MEDICAMENTOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

USO DEL CUADRO BÁSICO DE MEDICAMENTOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

AUTORES

Lilia Durán González, PH.,D.,(1) José Becerra Aponte, M. en C., PH. D.,(1) Francisco Franco M. en C,. EN C.,(2) Jaime Kravzov Jinich M. en C.,(3) Fela Viso Gurovich Q.F. B.,(4) Julio Frenk Mora M.C. M.S.P., PH. D.(1)

(1) Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.
(2) Estudiante del Doctorado en Salud Pública de la Universidad John Hopkins. Baltimore. Estados Unidos.
(3) Investigador del Departamento de Sistemas Biológicos. Dirección de Ciencias Biológicas y de la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana.
(4) Subdirectora de la Famacopea Nacional y de Reacciones Adversas a los Medicamentos. Dirección General de Insumos para la Salud, Secretaría de Salud.

RESUMEN

Se investigaron las prácticas de prescripción en una muestra de 2 782 encuentros clínicos en 164 centros de salud del DF y de nueve estados de la República Mexicana. El 70.9 por ciento de las prescripciones fueron de tipo medicamentoso. Aproximadamente dos tercios de los componentes empleados no aparecen en el Cuadro Básico de Medicamentos (CBM). Se detectó una marcada influencia publicitaria en el uso de polifármacos, así como necesidades concretas de educación continua en el personal médico.

ABSTRACT

This study presents the analysis of the prescriptions given 2 782 clinical encounters. These clinical encounters were directly observed and recorded by trained observers in 164 health centers of the Federal  District  and  nine  states  of the Mexican Republic. It was found that 70.9 per  cent of the patients  received a drug prescription. Sixty per cent of the compounds prescribed did not belong to the basic list of drugs. An strong influence of advertising by medical agents was detected in the use of some poly-drugs. Some   specific needs  for  training  and  continued  education  of  the physicians  in the first level of care.

Introducción

LA CALIDAD DE la conducta prescriptiva en el primer nivel de atención no es uniforme. Depende, por una parte, del conocimiento que posea el médico acerca del tipo de padecimientos que maneja cotidianamente y, por la otra, de su conocimiento acerca de las indicaciones y dosificación de los medicamentos que emplea para resolverlos. Este último aspecto depende a su vez de lo que comúnmente se denomina "experiencia" en  el manejo de casos similares. Sin embargo, la "experiencia" que adquiere el médico es generalmente casuística y poco sistematizada. Más aún, es este tipo de "experiencia" la que en general determina finalmente la elección, acertada o no, de un determinado medicamento.1,9

Otro determinante de su comportamiento prescriptivo es el tipo de información a la cual se tiene acceso.10,11 En general, la información a la que el médico tiene acceso no sólo tiene una sustentación científica, sino también una sustentación publicitaria. La exposición a dicho tipo de información no tendría demasiadas consecuencias de no ser porque en general el médico no posee el conocimiento suficiente para evaluarla científicamente.3,12,14 Agrava este último problema la pobre actualización que con frecuencia se observa en la medicina de primer nivel, en la que los programas de educación continua generalmente no responden a las necesidades que puede tener el médico en su práctica cotidiana.1,15,21 La situación es más preocupante cuando se descubre que la mayoría de estos médicos no recurre con la suficiente frecuencia a otras formas de educación como sería la lectura sistemática de artículos médicos científicos o a la utilización de manuales de repaso y autoevaluación.22.23

Teniendo en cuenta esta problemática, diversos países han decidido desarrollar programas que apoyen la racionalización en el uso de medicamentos. Este proceso ha seguido diversos formatos y enfoques en cada uno de ellos.33 En México, el Sector Salud se dedicó a desarrollar un Cuadro Básico de Medicamentos (CEM) que apoyara una política más racional y eficiente en el uso de medicamentos y que además sirviera como una guía para el médico institucional sobre los medicamentos disponibles para tratar los padecimientos más comunes en la práctica diaria.34

El CBM fue publicado en 1984. La sola existencia de este valioso instrumento favorece el desarrollo de investigaciones que permitan ahondar en el estudio de las variables que condicionan la conducta prescriptiva de los médicos y también establecer cuáles serían las medidas necesarias para que haya una adecuada comprensión del CBM, así como un uso óptimo del mismo.

Para el primer nivel de atención de la Secretaría de Salud, la adherencia al CBM viene a ser de facto un proceso voluntario y no impuesto, ya que en la mayoría de los centros de salud no existen farmacias y, cuando éstas existen, su dotación de medicamentos es muy limitada. Por ello, es necesario establecer las medidas para trasladar una macropolítica, como lo es el CBM, al micronivel de la práctica médica diaria, en particular en el primer nivel de atención, que es donde se llevan a cabo la mayoría de los contactos con la población.

El presente análisis tiene como propósito describir y evaluar los patrones de prescripción medicamentosa observados en el primer nivel de atención institucional, en particular los problemas relacionados con la enunciación de los medicamentos prescritos en la receta médica, con el uso de polifármacos y con la preferencia por el uso de medicamentos no contemplados en el CBM.

Material y Métodos

Este informe forma parte de un estudio más amplio cuyo principal objetivo consiste en la descripción y evaluación de las conductas asociadas con la prescripción médica en atención primaria. La metodología de observación utilizada en dicho estudio y descrita con mayor detalle en otra parte,35,36 fue el "estudio de sombra", que consiste en la observación directa de los encuentros clínicos a través de observadores entrenados ex profeso, los cuales registran verbatim, en formatos especiales, todo lo que sucede en cada interacción médico-paciente, el diagnóstico que el médico emite, así como toda la información que el médico anota en cada receta. Las observaciones fueron realizadas en una muestra probabilística de 310 médicos que laboraban en 164 centros de salud dependientes de la Secretaría de Salud, localizados en nueve entidades de la República Mexicana, además del Distrito Federal.

En total se observaron 2 782 encuentros (i.e. pacientes), de los cuales 1 973 (71%) recibieron algún tipo de prescripción medicamentosa. De este total se eliminaron para este análisis 22 casos en los cuales no fue posible identificar los nombres ni los componentes de los medicamentos mencionados en la receta. Por lo tanto, el universo de análisis fue de 1951 recetas.

PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

A partir de los formatos de registro, se construyó una base de datos que en total contenía 842 nombres distintos de medicamentos. Un grupo de investigación formado por dos médicos y dos químico-farmacobiólogos revisó las ediciones 28 a 35 del Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM),37 logrando identificar el contenido de 691 medicamentos (81% del total). Los restantes 151 no fueron localizados en él por tratarse en el 17 por ciento de los casos de nombres no comerciales, ni genéricos o demasiado inespecíficos (por ejemplo, antibiótico, inyección, pastillas, medicamento prescrito, etcétera), mientras que en el restante 83 por ciento se trató de nombres no localizados en ninguna de las ediciones del PLM revisadas.

Se identificaron 368 compuestos diferentes en los 691 medicamentos localizados. Utilizando la última edición del CBM del Sector Salud se verificó para cada compuesto su inclusión en el mismo. Se consideró que un medicamento no pertenecía al CBM si la prescripción no era emitida con la misma presentación indicada en el mismo. Otro grupo de medicamentos que se clasificaron como no incluidos en el CBM son aquéllos para los cuales el laboratorio no publica los componentes activos en el PLM, que representan un 4.5 por ciento del total de medicamentos identificados.

Cada uno de los 368 compuestos identificados fue clasificado utilizando la Clasificación Internacional de Procedimientos en Medicina.38 Dicha clasificación fue seleccionada por permitir la formación de grupos y sub-grupos de medicamentos que facilitaron el análisis de la información. Para el caso de los medicamentos cuyos componentes no se publican en PLM se realizó la clasificación considerando las indicaciones del medicamento. En el caso de polifármacos la clasificación fue realizada considerando los componentes y las indicaciones primarias del medicamento.

El análisis estadístico de este estudio consideró tres tipos diferentes de unidades:
  • Los nombres usados por los médicos (NOM)
  • Los componentes de los medicamentos (CM)
  • El número de veces en que se prescribió un medicamento (FREC)
Se consideró que las relaciones entre NOM y CM daban información acerca de las preferencias de los médicos en cuanto a los nombres comerciales de los medicamentos, mientras que las relaciones entre CM y FREC hablaban de preferencias en el uso de polifármacos o de medicamentos no contemplados en el CSM. Este último análisis se realizó tanto para la totalidad de los compuestos prescritos como para grupos y ciertos subgrupos de medicamentos. En cada unidad se revisó la frecuencia de aparición en el CBM y el tipo de componente (i.e. si se trataba de un mono o un polifármaco).

Resultados

Este análisis se realizó para aquellos encuentros en los cuales se produjo una prescripción medicamentosa, 1951 casos, que corresponden al 70 por ciento del total de pacientes. En el cuadro I se presenta el total de recetas según el número de medicamentos prescritos en cada una de ellas.



En el cuadro II se presenta, en tres líneas diferentes, la distribución de los medicamentos de acuerdo con las tres unidades de análisis mencionadas arriba. Estas distribuciones son independientes y se presentan en un solo cuadro para efectos de poder comparar las tres diferentes dimensiones de análisis. Así, en el renglón uno se presenta la distribución de los medicamentos según los compuestos diferentes que fueron utilizados de acuerdo con el tipo de presentación en el que fueron indicados, i.e. si fueron monofármacos o polifármacos. También se indica en este renglón cuántos de estos compuestos pertenecen o no al CSM. En el segundo renglón se presentan los nombres diferentes que fueron utilizados por los médicos para la prescripción de los medicamentos, así como cuántos de éstos eran monofármacos o polifármacos y su pertenencia al CBM. Finalmente, en el tercer renglón se presenta la frecuencia con la que fueron prescritos los diferentes compuestos y también se establece cuántas de estas prescripciones corresponden a un monofármaco o a un polifármaco y su pertenencia o no al CBM.



En promedio, 59 por ciento de los 691 nombres distintos de medicamentos usados por los médicos no se encontraban en el CBM. De estos nombres, 242 eran polifármacos
(35%) y 449 eran monofármacos (65%). Sin embargo, si se toma en cuenta la frecuencia de uso de los medicamentos se encuentra que se usaron medicamentos existentes en el CBM en e160 por ciento del total de prescripciones y de estos medicamentos e1 33 por ciento eran polifármacos y el 67 por ciento monofármacos. Por lo tanto, en una de cada seis prescripciones de medicamentos presentes en el CBM se usó un polifármaco, mientras que en las prescripciones de medicamentos no incluidos en el CBM se usó un polifármaco en una de cada dos prescripciones.

De los 691 nombres utilizados en las recetas, el 16 por ciento fue indicado por su nombre genérico, mientras que en el 84 por ciento restante se utilizó un nombre comercial para indicar el medicamento (cuadro III). En promedio se usaron 2.29 nombres comerciales por cada compuesto diferente (cuadro IV); sin embargo, para los polifármacos no existentes en el CBM solamente se utilizaron 1.44 nombres comerciales por cada compuesto.





El número promedio de ocasiones en que se prescribió un compuesto fue de 9.2, pero tendieron a usarse con mayor frecuencia los medicamentos existentes en el CBM y de éstos se prefirieron los polifármacos (28.25 veces por compuesto).

En función de la frecuencia de uso de los nombres genéricos existentes de acuerdo con el tipo de medicamento, se pueden identificar tres grupos (cuadro V):




I. Medicamentos en los que se prefiere predominantemente el uso de compuestos incluidos en el CBM, como es el caso de las vacunas los antibióticos y otros antiinfecciosos; los medicamentos que actúan sobre el metabolismo del agua, los minerales o el ácido tífico; los que actúan sobre el sistema cardiovascular; los anticonvulsivos y antiparkinsonianos; los analgésicos, antipiréticos y antirreumáticos, y los psicotrópicos.

II. Medicamentos en los que se usan en una proporción similar los compuestos incluidos en el CBM y los no incluidos. Dentro de este grupo se encuentran los que actúan sobre el sistema gastrointestinal, los agentes sistémicos, los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo y los que afectan los componentes sanguíneos.

III. Medicamentos en los que se prefiere el uso de compuestos no incluidos en el CSM. Los tipos de medicamentos incluidos en este grupo son: los que actúan primariamente sobre los músculos lisos y esqueléticos y sobre el sistema respiratorio, los medicamentos de acción local, las hormonas y sustitutos sintéticos, los depresores del sistema nervioso y otros.

Un análisis más detallado de los medicamentos que se encuentran en el grupo I permite identificar la preferencia por el uso de componentes no incluidos en el CBM en los siguientes subgrupos: cloramfenicol y derivados pirazólicos. En estos subgrupos su utilizan compuestos fuera del CBM en el 100 por ciento de los casos. Situación similar se observa con ciertos subgrupos del grupo II, particularmente en el caso de cierto tipo de vitaminas no clasificadas en otra parte, de las preparaciones hepáticas y otros medicamentos antianémicos, de los simpaticomiméticos y los digestivos. Llama también la atención en este grupo el uso importante que se hace de espasmolíticos, antiácidos e inhibidores de la secreción gástrica y antieméticos no considerados en el CBM.

En el grupo III, por otra parte, es de destacar el uso casi exclusivo de medicamentos no incluidos en el CBM en el caso de los siguientes subgrupos: hormonas y substitutos ováricos, depresores del tono muscular, antitusivos y expectorantes, medicamentos contra el resfriado común, medicamentos usados en otorrinolaringología, antiinfecciosos y antiinflamatorios locales (principalmente combinaciones para tratar infecciones vaginales) y antiinfecciosos oculares.

Finalmente, en el cuadro VI se presentan los 20 nombres genéricos más frecuentemente prescritos y que fueron usados en el 80 por ciento de las recetas. De estos 20 compuestos, cuatro no pertenecen al CBM y fueron utilizados en el 12 por ciento de las recetas.


Discusión

Es importante la proporción de medicamentos usados que no están incluidos en el CBM. Si bien pude afirmarse que, en general, este tipo de medicamentos tiende a usarse con menor frecuencia que los medicamentos incluidos en el CBM, existe un alto consenso entre los médicos en cuanto a la selección de un nombre comercial. Y si bien esta tendencia al consenso observada sobre todo en el caso de los polifármacos, pudiera estar determinada en gran parte por el tipo de padecimientos, es imposible negar que la gran coincidencia de nombres comerciales sugiere una importante actividad publicitaria. Ello está ligado al hecho de que los médicos del DF reciben visitadores médicos más de una vez por semana y 40 por ciento de los médicos de provincia recibe a estos agentes cuando menos una vez por semana.

En relación con los componentes utilizados con más frecuencia en las prescripciones, es interesante notar que en general se utilizan aquellos medicamentos cuyos componentes se encuentran dentro del CBM, y que solo en el 40 por ciento de los medicamentos prescritos se usan componentes que no están dentro del CBM. Sin embargo, llama la atención el caso del uso de medicamentos como los antitusivos, los expectorantes, los medicamentos contra el resfriado común y los antianémicos. en los que se prefiere marcadamente el uso de medicamentos no incluidos en el CBM. La buena práctica clínica recomienda el uso discreto de este tipo de medicamentos. El encontrar un uso tan diseminado sugiere necesidades concretas de educación continua para el personal médico del primer nivel de atención. no sólo en el uso de medicamentos de este tipo,
sino en el manejo de los problemas infecciosos de vías respiratorias.

Es destacable también que entre los nombres genéricos más frecuentemente prescritos se encuentran medicamentos que aun cuando están incluidos en el CBM, aparentemente se prescriben con demasiada frecuencia, si tomamos como base el tipo de pedecimientos más frecuentes que se presentan para su atención en este nivel, así como la prevalencia de esas patologías en la población general. En tal caso se encuentran la ampicilina, el naproxén y el metronidazol.

En relación con el número de componentes esenciales que se requerirían para atender la mayor parte de la demanda de atención en los centros de salud, se podría tomar como base la información del cuadro VI, en el quevemos que 20 compuestos diferentes son indicados en el 80 por ciento de las recetas y que presumiblemente podrían reflejar ese mismo porcentaje de cobertura en relación con los problemas de salud que se presentan en ese nivel.

Sin embargo, sigue existiendo la necesidad de analizar con mayor detalle la información contenida en los formatos de registro, de manera que pueda evaluarse si el medicamento ha sido indicado de una manera adecuada y en la dosis correcta. En este momento se trabaja en dicho tipo de análisis con un grupo de expertos formado por clínicos y farmacólogos que establecerán criterios explícitos en cuanto a indicadores y dosificación de cada medicamento, evaluando posteriormente cada encuentro.

Otra área de interés consiste en la identificación de los determinantes del comportamiento prescriptivo en el caso de medicamentos no incluidos en el CBM y frecuentemente usados.

La información obtenida por esta investigación sugiere la necesidad de estrechar las relaciones entre los profesionales médicos y los químico-fanmacobiólogos, para encontrar soluciones a esta problemática, en virtud de que ambos campos estudian diversos aspectos de la misma pero los resultados no son comunicados en foros comunes que les permita darles la aplicabilidad adecuada.

Por otro lado, es clara la necesidad de una mejor educación farmacológica para el médico, sobre todo de su aplicación clínica. Tal vez una medida de remedio inmediata podría ser la publicación de un manual dirigido a médicos de atención primaria, en el que, tomando en cuenta los datos de esta investigación como punto de referencia, se les diera la información pertinente sobre los 20 compuestos más frecuentemente usados con sus indicaciones y contraindicaciones, así como recomendaciones para seguimiento y validación de sus prescripciones en el uso cotidiano.

Además, se hace necesario difundir los resultados de la presente investigación entre las instancias encargadas de la elaboración del CBM. Ello es particularmente importante en lo que respecta al uso de ciertos monofármacos no incluidos actualmente en el CBM, pero cuya frecuencia de uso justifica analizarlos a la luz de la patología que se presenta en el primer nivel de atención, para considerar la pertinencia de su inclusión en el CBM.

El vasto y rico campo de la tecnología médica requiere de un esfuerzo continuo para vigilar que su aplicación sea racional, en el sentido de que logre los mejores resultados posibles en la satisfacción eficaz, eficiente y equitativa de las necesidades de salud.

Bibliografía

1. Avorn J, Soumerai S. Improving drug-therapy decisions through educational outreach. New England Journal of Medicine, 1983;308:1457-1463.
2. Becker MH et al. Correlates of physicians prescribing behavior. Inquiri, 1972;9:30-32.
3. Becker MH et al. Characteristics and attitudes of physicians associated with the prescribing of chloramphenicol. HSMHA Hlth Rep, 1986;993-1971.
4. Becker MH et al. Differential education concerning therapeutics and resultant physician prescribing patterns. J Med Educ 1972;47:118.
5. Brodie MJ, Seccles P. Practice research prescribing in general practice: pharmacological approach. British Medical Journal, 1983;286:941-943.
6. Miller RR. Prescribing habits of physicians: a review of studies on prescribing of drugs: parts I-III. Drug Intell Clin Pharmac, 1973;7:494.
7. Miller. RR. Prescribing habits of physicians: a review of studies on prescribing of drugs: parts IV-VI. Drug Intell Clin Pharmac, 1974;8:81.
8. Miller RR. Prescribing habits of physicians: a review of studies on prescribing of drugs: parts VII-VIII. Drug Intell Clin Pharmac, 1974;8:81.
9. Murdoch JC. The epidemiology of prescribing in a urban general practice. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1980;30:593-602.
10. Peterson OL et al. Analytical study of North Carolina general practice, 1953-1954; J Med Educ 1956;31(Part II):1.
11. Renieri A, Piperno A. Factors affecting list size of general practitioners and number of drugs prescribed: finding of a recent-study. Soc Sci Med, 1983;17(6):335- 341.
12. Bush PJ. Psychosocial aspects of medicine use. In: Perpectives on medicine in society (edited by Wertheimer AI and Bush PJ). Drug Intelligence. Hamilton IL, 1977.
13. Carruthers G, Goldberg T, Segal H, Seller E. Drug utilization. A comprehensive literature review. Dept of health. Admon CHD McMurrich Building, Fac of Medicine, Toronto, Ontario, Canada, 1987:1-172.
14. Coleman JS et al. Social processes in physicians adoption of a new drug. J Chron Dis,1959;9:1.
15. Christensen DB, Bush JP. Drug prescribing: patterns problems and proposals. Soc Sci Med 1981;15A:343355.
16. Eisenberg JM, Hershey JC. Derived theresholds. Determining the diagnostic probabilities at which clinicians initiate testing and treatment. Med Decis Making, 1983;3(2):155-168.
17. Fisch HU, Gillis JS, Daguet R. A cross-national study of drug treatment decisions in psychiatry. Med Decis Making. 1982;(2):167-177.
18. Hemminki E. The role of prescriptions in therapy. Med Care 1975;13:150.
19. Stolley PD, Lasagna L. Prescribing patterns of physicians. J. Chron Dis, 1969;22:395.
20. Stolley PD, Lasagna L. Prescribing patterns of physicians. J. Chron Dis, 1969;22:345.
21. Svarstad BL. Physician-patient comunication ant patient conformity. In: The growth of bureaucratic medicine: an inquiry into the dinamycs of patient behavior and the organization of medical care. Willey, New York (Edited by Mechanic D), 1976.
22. Hemminki E. Factors influencing drug prescribing-inquiry into research strategy. Drug Intell Clin Pharmac, 1976;10:321.
23. Joyce CRB, Last JM, Weatherall M. Personal factors as a cause of differences in prescribing by general practitioners. Brit J Prey Soc Med, 1967;21:170-177.
24. Barbro W. Assessment of drugs in Sweden. Intl J of Tec Assessment in Health Care, 1986;2:673:682.
25. Barton H. Drug regulation in the United States. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:619628.
26. Dukes MNG. The regulation of drugs: worlds of difference. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:629- 636.
27. Henderson IWD. Canadian Drug Regulatory programs. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:651- 662.
28. Hodge RL. How are drugs made available in Australia? Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:683- 690.
29. Joldal B. The evaluation and control of drugs in Norway. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:663- 672.
30. Kran K. Internationalization of the japanese pharmaceutical regulations and enviroment. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:691-700.
31. Schinieders B. Drug Regulation in the Federal Republic of Germany. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:643-650.
32. Stern L. French Drug Policy. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:637-642.
33. Tomquist G. Pharmaceutical problems in developing countries. Intl J of Technology Assessment in Health Care, 1986;2:701-708.
34. Consejo de Salubridad General. Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud, México, D.F. Secretaría de Salubridad y Asistencia, 1984.
35. Durán L, Frenk J, Becerra J. La calidad de la conducta prescriptiva en atención primaria. En: Memorias de laI Conferencia Latinoamericana sobre Medicamentos Esenciales. México, D.F.: INSP, OMS, SSA, 1989:257283.
36. Durán-González L, Frenk-Mora J, Becerra-Aponte J. La calidad de la conducta prescriptiva en atención primaria. Salud Publica Mex 1990;32:181-191.
37. Diccionario de especialidades fannaceúticas. Rosenstein E (ed) Ediciones PLM Ediciones 28 a la 35. México, 19821988.

38. World Health Organization. International Classification of Procedures in Medicine. Drugs, Medicaments and Active Substances, 1978;2.

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.




Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 11 de abril de 2019. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento