Salud Pública de México

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AMIBAS EN MÉXICO

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AMIBAS EN MÉXICO

AUTORES

Armando González Ruiz M.C., M. en C., (1)

(1) Departamento de Parasitología Médica. Escuela de Higiene y Medicina Tropical. Universidad de Londres.

RESUMEN

Se describen los criterios para hacer el diagnóstico diferencial entre las diferentes amibas que parasitan el colon humano, se discuten los resultados de los estudios epidemiológicos realizados y publicados en México sobre estos parásitos y se presentan los resultados de una encuesta aplicada en varios hospitales de la Ciudad de México para investigar el estado actual del diagnóstico diferencial de los mismos. Se encontró que en los estudios publicados en México no se han reportado portadores de E. hartmanii. La encuesta mostró que en los hospitales donde se aplicó no se diferencia a la E. histolytica de la E. hartmanii. Se discute la posibilidad de que en México a la E. hartmanii probablemente se le confunda con la E. histolytica, por lo que la prevalencia de amibiasis intestinal asintomática se sobreestima. Se enfatiza la necesidad de hacer el diagnóstico diferencial entre ambos parásitos.

ABSTRACT

The differential diagnostic criteria for the amoebas parasitizing the human colon are described. The results of , epidemiological studies carried out published in Mexico are discussed and the results of a survey performed in some hospitals in Mexico City on the current differential diagnosis of these parasities are reported. The findings showed that no carriers of E. Hartmanii have been reported in the sutudies published in Mexico so far. However, no differentiation between E. histolytica and E. hartmanii is made in those hospitals according to the survey results. The possibility that in Mexico E. hartmanii is probably diagnosed as E. histolytica is discussed and as result the prevalence as asymptomatic intestinal amoebiasis is overestimated. The necessity of making the differential diagnosis between these parasities is emphasized.

Introducción

TRADICIONALMENTE EL DIAGNÓSTICO de las enfermedades parasitarias se ha basado en la clínica que conduce a la identificación de una entidad sindromática o nosológica y en resultados de laboratorio, que llevan a una conclusión etiológica a través de la recuperación e identificación del parásito o de sus productos o, en forma indirecta, estudiando la respuesta inmunológica que provoca en el huésped.

En contraste con los virus y las bacterias, para los que se requiere de criterios moleculares, bioquímicos o ultraestructurales para su adecuada caracterización, la identificación de la gran mayoría de los parásitos de importancia médica y veterinaria, dadas sus diferencias morfológicas, está al alcance del microscopio de luz, de una lupa o de la simple vista.

Sin embargo, en algunos casos el estudio morfológico de los parásitos debe complementarse con la medición del organismo íntegro o de alguna de sus partes ya que, como se discutirá enseguida, la medición de los quistes de las diferentes amibas que parasitan al hombre es uno de los criterios más importantes para diferenciar a la Entamoeba hartmanii, una de las amibas no patógenas, de la Entamoeba histolytica.1

Los objetivos de la presente comunicación son: en primer lugar, hacer una breve descripción de los criterios utilizados en el laboratorio clínico para diferenciar a los quistes de las amibas que se encuentran en exámenes coproparasitoscópicos; en segundo lugar, discutir los resultados de los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de estos parásitos en México y, finalmente, informar los resultados de una encuesta aplicada por el autor en varias instituciones hospitalarias de la Ciudad de México para investigar el estado actual del diagnóstico diferencial de las amibas en dichas instituciones.

DIAGNÓSTICO DE LA AMIBIASIS INTESTINAL

La amibiasis intestinal tiene varias formas de presentación clínica: la de "portador asintomático", la disentería amibiana, el ameboma, la estenosis amibiana colorrectal, la colitis amibiana fulminante, la apendicitis amibiana y la colitis ulcerativa posdisentérica, aunque la etiología de esta última entidad no está bien definida.2,3

La descripción de cada una de las modalidades clínicas de la amibiasis intestinal está fuera del alcance de este trabajo, por lo que brevemente mencionaremos que la primera de ellas se caracteriza por la ausencia de síntomas que sugieran invasión tisular por parte del parásito en el colon y por la excreción de quistes en las heces, mientras que las restantes son la consecuencia del comportamiento agresivo de la forma vegetativa de la E. histolytica o trofozoíto, que invade la mucosa colónica y tejidos subyacentes dando lugar a ulceraciones y/o reacciones inflamatorias con necrosis y tejido de granulación.4

En las formas sintomáticas de la amibiasis intestinal, el diagnóstico etiológico se hace con la observación microscópica de los trofozoítos eritrofagocitarios en preparaciones frescas o permanentes de material obtenido de hecesdisentéricas o por sigmoidoscopia, o indirectamente con la detección de antígenos de parásito en heces5-9 o la demostración de anticuerpos específicos en suero.2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL PORTADOR ASINTOMÁTICO DE AMIBAS

El primer objetivo de este trabajo es describir los criterios que se utilizan para diferenciar al portador de amibas no patógenas de aquél que excreta quistes de E. histolytica y por consiguiente es un reservorio y vehículo de transmisión del parásito hacia la comunidad.

Son cinco las amibas que pueden parasitar el colon del hombre: Entamoeba coli, Endolimax nana, lodamoeba butschlii, Entamoeba hartmanii y Entamoeba histolytica.10 De éstas sólo la última está reconocida como patógena11 y, de acuerdo con los estudios de Sargeaunt y col.,12,15 algunas cepas aisladas de portadores asintomáticos y caracterizadas morfológicamente como E. histolytica, pueden considerarse como no patógenas, dependiendo del patrón electroforético de sus isoenzimas o zimodemo al que pertenezca. Todas ellas se transmiten por la vía fecal-oral tras la ingestión de agua y alimentos contaminados con sus quistes.

En virtud de que sólo una de las especies mencionadas es patógena, es de vital importancia diferenciarlas correctamente para evitar que los portadores de aquellas no patógenas sean etiquetados como "portadores de amibas" y se les prescriba un tratamiento antiamibiano injustificado.

En el cuadro I16 se resumen las características morfológicas de los quistes de las amibas mencionadas, que permiten diferenciarlas microscópicamente en concentrado de materia fecal. Es recomendable que el concentrado de materia fecal para el examen coproparasitoscópico se realice por la técnica de sedimentación con formalina-éter, que ha demostrado ser más eficiente que el método de flotación sulfato de zinc para concentrar y fijar quistes de protozoarios.17 Una gota del concentrado, mezclada con una cantidad similar de solución salina y otra gota del mismo concentrado teñida con una gota de Lugol, debe examinarse con todos los aumentos incluyendo el de inmersión para observar los detalles microscópicos que las caracterizan.



Además del concentrado es conveniente fijar una pequeña porción de la muestra (aproximadamente 2 g) en alcohol-polivinil para posteriormente teñirla y corroborar los hallazgos observados en el concentrado.18

Ahora bien, una vez que se ha encontrado en la preparación un quiste sugestivo de pertenecer al género Entamoeba, para simplificar su identificación es conveniente seguir una secuencia predefinida observando las características morfológicas más sobresalientes como el tamaño del quiste, el número de núcleos y la distribución del glucógeno citoplasmático. Evaluando estos tres criterios es posible identificar el quiste en cuestión en forma rápida y eficiente en el laboratorio clínico sujeto a una carga importante de trabajo.

En primer lugar, el quiste debe medirse con el micrómetro ocular previamente calibrado para cada uno delos objetivos del microscopio. La descripción detallada de la calibración de éste se encuentra fuera del alcance del presente trabajo, por lo que se recomienda al lector consultar a Smith y Barlett.19 Sólo conviene enfatizar que aunque sí es posible intercambiar el mismo micrómetro entre los diferentes microscopios con que se cuente en el laboratorio, dadas las diferentes combinaciones de objetivos y oculares de cada microscopio, la calibración debe efectuarse individualmente en cada uno de ellos.

Como se señala en el cuadro I, tanto E. nana como E. hartmanii miden menos de 10 µ, lo cual las diferencia fácilmente de E. histolytica. Esto es de particular importancia puesto que E. hartmanii, como se concluye a partir del cuadro I, es indistinguible morfológicamente de E. histolytica aun tomando en cuenta los detalles citoplasmáticos y nucleares finos. De hecho esta similitud dio lugar a que hasta 1975 a E. hartmanii se le confundiera como la "raza pequeña" de E. histolytica20 y que en los estudios epidemiológicos de ambas se incluyeran en la misma categoría.

El número de núcleos y la distribución del glucógeno citoplasmático nos permiten hacer la diferenciación entre E. histolytica y las   dos amibas restantes que miden 10 µ o más, ya que E. coli cuenta con cinco o más núcleos e I. butschlii sólo con uno. Además de su forma característica esta útlima tiene gran afinidad por la tinción de Lugol, debido a que su glucógeno citoplásmico está concentrado en una masa bien definida.

EPIDEMIOLOGÍA DEL PORTADOR DE AMIBAS EN MÉXICO

Los métodos más prácticos para estimar la prevalencia de infección por E. histolytica son los exámenes coproparasitoscópicos en busca de portadores del parásito y las encuestas serológicas transversales para conocer el número de personas que, en una población determinada, tienen anticuerpos específicos contra el mismo.21

La discusión que sigue incluye tanto a la E. histolytica, como a las amibas no patógenas, por lo que nos limitaremos a describir los resultados de estudios de prevalencia basados sólo en exámenes coproparasitoscópicos, ya que las amibas no patógenas no dan lugar a una respuesta serológica. Sin embargo, por razones técnicas inherentes al método de recolección de las muestras de materia fecal, su procesamiento y la experiencia del observador -factores que dan lugar a variaciones en la sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos- así como por la diversidad de criterios epidemiológicos utilizados en la planeación de estos estudios, la comparación de su resultados es de dudosa validez22.23 por lo que las conclusiones extraídas de dichas comparaciones deben tomarse con reservas.

En el cuadro II24,30 se resumen los resultados de los estudios de prevalencia de portadores de amibas realizados y publicados en México apartir de 1956. Alrededor de ese año Burrows20 revisó los criterios que hicieron que la E. hartmanii dejara de ser considerada como la "raza pequeña" de E. histolytica y pasara a ocupar una categoría taxonómica propia. Al no hacerse la difereciación entre ambos parásitos los estudios previos a esas fechas son menos representativos que los posteriores, con una probable tendencia a reportar más casos falsos positivos de infección por E. histolytica.

En el cuadro II se observa una gran variabilidad en la prevalencia de cada una de las amibas reportadas en los diferentes estudios: E. histolytica de 13.9 por ciento a 32.5 por ciento (promedio 23.6%), E. coli de 12.9 por ciento a 40.5 por ciento (promedio de 26.1%), E. nana de 3.9 por ciento a 38.4 por ciento (promedio de 18.1%) e I. butschlii de 1.6 por ciento a 9.2 por ciento (promedio 5.4%). Sin embargo, en general se observan dos tendencias en estos estudios: la primera es la menor prevalencia de I. butschlii con respecto al resto de las amibas reportadas y la segunda es la ausencia de E. hartmanii.

La primera tendencia concuerda con lo reportado en la literatura,11 pero la segunda no, debido a que la E. hartmanii tiene una distribución mundial y, donde se ha buscado intencionalmente, se han encontrado prevalencias menores o iguales a la E. histolytica.11 De hecho, utilizando una técnica de detección menos sensible que el examen coproparasitoscópico, como es el cultivo del parásito, Sargeaunt y col. recuperaron a la E. hartmanii en 40 de 125 aislamientos de protozoarios en la Ciudad de México14 y en 13 de 56 aislamientos en los estados de Chiapas y Yucatán.18 Por razones metodológicas estos dos estudios no son comparables con los resumidos en el cuadro II, pero demuestran que la E. hartmanii sí existe en México, lo cual ha sido corroborado recientemente por el autor en muestras recolectadas a partir de cohorte de niños en nuestro país (observaciones no publicadas).

El número de sujetos incluidos en los estudios del cuadro II representa aproximadamente el 0.1 por ciento de la población nacional hasta 1976,31 cual hace difícil explicar la ausencia de E. hartmanii como un error de muestreo. Por otro lado, el número de muestras de heces colectadas de cada sujeto y las técnicas utilizadas para concentrarlas son suficientemente sensibles para detectar al parásito?32

Una explicación poco plausible para la falta de reportes de portadores de E. hartmanii en México hasta 1980, año en que la reportaron Sargeaunt y col.,14 sería que este parásito fue introducido al país entre 1976 y 1980, y por esta razón no aparece en los estudios recopilados en la revisión de Tay y col27 En ese caso esperaríamos que se hubiera reportado en los estudios posteriores a 1980 mencionados en el cuadro II.

Otro aspecto que llama la atención en el cuadro II es que en el estudio de Valdez y col.,29 en el que nose reportan otras amibas aparte de E. histolytica y E. coli, se reporta la prevalencia más alta de E. histolytica.



Todo lo anterior sugiere que en los estudios resumidos en el cuadro II a la E. hartmanii se le clasificó como E. histolytica o como E. nana, dado que las tres amibas cuentan con quistes tetranucleados y que no se consideraron otros criterios morfológicos como el tamaño o los detalles nucleares para diferenciarlas. Desafortunadamente, no contamos con elementos objetivos para comprobar o descartar esta última posibilidad.

ENCUESTA SOBRE EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AMIBAS

A fin de investigar el estado actual en el diagnóstico diferencial de las amibas en la Ciudad de México, el autor aplicó una encuesta en ocho instituciones hospitalarias del tercer nivel de atención, no porque a éstas acuda el grueso de la población potencialmente portadora de estos parásitos, sino porque este tipo de instituciones cuenta con el personal y el material técnico que los hace centros de referencia para problemas diagnósticos y terapéuticos, además de que tienen un rol normativo sobre el resto de las instituciones con recursos menos sofisticados.

La encuesta fue aplicada por el autor en forma de entrevista al responsable del laboratorio clínico o al personal a cargo de la realización de los exámenes coproparasitoscópicos en cada institución visitada. En las ocho instituciones incluidas se contó con la participación del primero o de los segundos.

Las preguntas que comprenden la encuesta fueron las siguientes:

1. ¿Usted(es) usa(n) algún método para concentrar los quistes de protozoarios en las muestras de materia fecal? ¿Cúal método?

2. ¿Hace examen microscópico directo de la muestra?¿Con qué la tiñe?

3. ¿Cuántas muestras se le piden a cada paciente?

4. ¿Cómo diferencian los quistes de E. histolytica de los de E. hartmanii? Si la respuesta era"por tamaño" se les hizo la quinta pregunta. Si la respuesta era "por morfología" no se les hizo tal pregunta.Si la respuesta era ''por morfología" no se les hizo tal pregunta.

5. ¿Cómo los miden?

6. ¿Reportan como "portador de amibas" los casos con quistes tetranucleados cuya morfología es compatible con los de E. histolytica ?
Las respuestas obtenidas se resumen en el cuadro III, del que se desprenden las siguientes conclusiones:



En todas las instituciones encuestadas se examinan tres muestras de materia fecal por paciente y se utiliza un procedimiento de concentración con quistes de protozoarios, lo que aumenta las posibilidades de detectarlos.

En sólo una de ellas se realiza el diagnóstico diferencial entre E. histolytica y E. hartmanii, pero sólo con bases morfológicas. Esto no es suficiente pues, como se mencionó antes, la similitud entre ambos parásitos obliga a la medición de sus quistes a fin de diferenciarlos correctamente, de otra manera la especificidad del examen disminuye.

Por último, en todas las instituciones encuestadas se reportan como "portadores de amibas" a todos los pacientes que excretan quistes que morfológicamente son compatibles con los de E. histolytica, lo que sugiere que a los portadores de la E. hartmanii se les diagnostica como casos falsos positivos de amibiasis intestinal.

Discusión

La amibiasis es endémica en México igual que en otros países en desarrollo.22,23 Sin embargo, los resultados de los estudios epidemiológicos basados en exámenes coproparasitoscópicos realizados y publicados en nuestro país,24,30 sugieren que la prevalencia de la infección por E. histolytica es menor a la descrita, ya que no se reportan portadores de la amiba no patógena E. harmanii. En otras palabras, es muy probable que los portadores de este último parásito, cuya existencia en México se demostró en los estudios de Sargeaunt y col.,14,15 se hayan caracterizado como casos falsos positivos de amibiasis. Situaciones similares han reportado previamente Spencer y col. en El Salvador 33 y Krogstad y col. en Estados Unidos.34

Por otro lado, la encuesta realizada por el autor en varios hospitales en la Ciudad de México, muestra que en la mayoría de ellos no se hace el diagnóstico diferencial entre ambos parásitos.

Aunque estos resultados no son extrapolables a todas las instituciones hospitalarias del país sí son de tomarse en cuenta, ya que un número considerable y hasta ahora desconocido de portadores de E. hartmanii son etiquetados como casos de amibiasis asintomática, probablemente sujetos a un tratamiento médico injustificado durante tres semanas -no libre de efectos secundarios-35 y con repercusión económica sobre el paciente o la institución asistencial responsable.

Tal como lo sugirieron Martínez-Palomo y Martínez36 algunas de las estrategias fundamentales para lograr el control de la amibiasis a nivel mundial son la realizaci6n de encuestas epidemiológicas y el desarrollo de inmunoensayos para la detección de anrígenos del parásito en heces. instrumentos que facilitarían la realización de estas encuestas en grupos grandes de pobLación, así como una mejoría en las ténicas de laboratorio para identificar las cepas invasivas de E. histolytica.

Antes de llevar a cabo estos proyectos, en México se requiere, en primer lugar, de la estandarización de los criterios diagnósticos para hacer la correcta diferenciación entre las amibas patógenas y las no patógenas. De otra manera, no contaremos con el "estandar de oro" contra el que se evaluará la eficiencia diagnóstica de estas técnicas de laboratorio novedosas.

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