Salud Pública de México

SEROEPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBÉOLA EN MUJERES MEXICANAS. ENCUESTA NACIONAL PROBABILÍSTICA**Este estudio fue realizado con apoyo del donativo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) N°P219CCOL880176.

SEROEPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBÉOLA EN MUJERES MEXICANAS. ENCUESTA NACIONAL PROBABILÍSTICA**Este estudio fue realizado con apoyo del donativo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) N°P219CCOL880176.

AUTORES

Gonzalo Gutiérrez Trujillo M.C., M.S.P.,(1) Onofre Muñoz C.(2), Roberto Tapia Conyer, PH. D.,(3) , Ma. Elena Bustamante Calvillo Quim.(2), Ma. Teresa Alvarez y Muñoz Quim.(2), Juan Pablo Guiscafré Gallardo, M.C.., M en C. (2), Clementina Magos , M.C.(3), Jaime Sepúlveda M.C. Dr. en C. (3).

(1) Dirección General de Servicios Técnicos y Proyectos Especiales. Secretaría de Salud.
(2) Unidad de Investigación Clínica en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Instituto Mexicano del Seguro Social.
(3) Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud.

RESUMEN

Se realizó un nuevo estudio seroepidemiológico de rubéo­la que incluye población rural, con el fin de ampliar y actualizar el conocimiento de la epidemiología de esta infección en nuestro país. Se estudiaron 24 331 sueros obtenidos durante 1987-1988, de mujeres entre 10 y 44 años de edad, distribuidas en las 32 entidades federativas del país, según lo descrito en el diseño conceptual y metodológico de la Encuesta Nacional seroepidemiológica. La presencia de anticuerpos totales contra el virus de la rubéola se investigó mediante la técnica de inhibición de la hemaglutinación y se consideró positivo a todo suero con títulos de 1:8 o mayor. La frecuencia de mujeres seropositivas fue del 79.96 por ciento (IC de 95%, 79.5-80.5%), con incremento progresivo de acuerdo a la edad, desde 69.26 por ciento en las de 10 a 14 años hasta 87.84 por ciento en las de 40-44 años. En general, hubo menos seropositividad en la región sur del país y mayor en la  región norte, además fue ligeramente mayor en el área urbana (82.4%) que en la rural (76.6%); con diferencia estadísticamente significativa en las menores de 14 años (74.7 contra 63.6%). En relación con el estrato so­cioeconómico, sólo se encontró diferencia al comparar el total del grupo económicamente alto (82.5%) contra el bajo (77%). Se observó, además, una tendencia significa­tiva a incrementar la seropositividad a medida que aumentaba la escolaridad. Esta encuesta reveló una menor seropositividad para todos los grupos de edad, comparada con la encuesta serológica nacional de 1974, habiéndose incrementado la proporción de mujeres sus­ceptibles, en particular las menores de 20 años. Este trabajo aporta información seroepidemiológica a nivel nacional y estatal que permitirá establecer políticas de vacunación sobre bases más sólidas.

ABSTRACT

A rubella seroepidemiologic survey was carried out in a rural population to better understand the epidemiology of this infections disease in México. 24 331 serum samples from women between 10 and 44 years old were collected during 1987- 1988 from the 32 federal states. Samples were tested for Rubella Antibodies by use of hemaggluti­nation inhibition with a titer 1:8 bring considered as posi­tive; 79.96 per cent (CI 95%, 7.5-80.5%) of women were seropositive, seropositivity increased with age, from 69.26 per cent in the age group of 10 to 14 years old, to 87.84 per cent in the 40-44 age group. Seropositivity rates were lower in southern states than in northerm states and, higher in urban areas that rural areas (82.4 vs 76.6%); statistical significative difference in seropositivity rates were fround between girls less than 14 years of age in urban areas as compared to rural areas (74.7 vs 63.6%). Seropositivity rates were related to socioeconomic status only when high status group were compared lower status group (82.5 vs 77%). In addition, we observed a signifi­cative trend of increasing resopositivity as level of school education increased. In comparison to the 1974 national survey, this seroepidemiological survey showed a de­creased seropositivity for all age groups, even with an increase in the number of susceptible women, particulary in the group less than 20 years old. This study offers seroepidemiologic information about rubella at a na­tional and regional level.

Introducción

EL ESTUDIO DE la epidemiología de la rubéola, enfermedad muy benigna cuando se sufre en la infancia, cobró particular interés a partir de tres hechos: primero, el descubrimiento de que es causa de aborto, mortinato, infección fetal o malformaciones con­génitas graves en una proporción elevada de productos, cuando la madre sufre la enfermedad durante el emba­razo, en particular durante el primer trimestre del mis­mo;1,3 segundo, la identificación durante epidemias que afectan al adulto con episodios frecuentes de artralgias, artritis, encefalitis, artritis crónica y complicaciones menos comunes como trombocitopenia y panencefalitis progre­siva;4,6 tercero, el desarrollo de vacunas eficaces y segu­ras, cuya estrategia de aplicación masiva a grupos espe­cíficos (por ejemplo, adolescentes del sexo femenino y mujeres susceptibles en edad fértil) ha disminuido la fre­cuencia de rubéola congénita de tasas de 100 por 10 000 embarazos hasta 0.01 por 10 000 embarazos.7,10

Debido a las frecuentes deficiencias en el diagnóstico y la notificación de casos, el estudio de la epidemiología de la rubéola adquirida después del nacimiento sólo se puede llevar a cabo con precisión mediante encuestas serológicas, que informen sobre la presencia de anticuer­pos, lo cual indica, en los mayores de un año de edad, que el individuo ha sufrido la infección o la enfermedad y que además está inmune.11 En México, encuestas serológicas realizadas entre 1968 y 197412,16 han demostrado que la frecuencia de la infección rubeólica en la infancia, en poblaciones urbanas, es muy elevada, de tal forma que a los 15 años de edad la frecuencia de mujeres con anti­cuerpos séricos por inhibición de la hemaglutinación (IHA) a títulos de 1:8 o superiores, oscila entre 88.0 y 100.0 por ciento con una media de 90.0 por ciento para todo el país; en edades posteriores la frecuencia se eleva por arriba del 95.0 por ciento.

En consecuencia, la proporción de mujeres en edad reproductiva susceptibles a la rubéola es muy baja y de ahí la extraordinaria rareza de la rubéola congénita en nuestro medio, al menos de casos bien identificados. Por todo ello, las autoridades sanitarias han decidido no incluir a la vacuna antirrubeólica en los programas nacionales de vacunación, de modo tal que ésta sólo se aplica en la población que acude a consultorios pediátricos privados, es decir, a una pequeña proporción de la misma.

La anterior estrategia parece ser la correcta con base en los datos seroepidemiológicos hasta ahora disponibles. Sin embargo, es necesario señalar que los estudios seroepidemiológicos relacionados con rubéola sólo se han practicado en poblaciones urbanas, en muestras de pob­lación seleccionadas con métodos no probabilísticos y, por lo tanto, los datos publicados pueden tener sesgos im­portantes y desde luego no describen el fenómeno en la población rural.

Los hechos antes consignados y el tiempo transcurrido desde la última encuesta, de más de una década, hicieron necesario practicar un nuevo estudio seroepidemiológico sin las deficiencias de los anteriores y que incluyera población rural, con el fin de ampliar y actualizar el conocimiento de la epidemiología de la rubéola en nues­tro país. Tal es el motivo de esta publicación.

Material y Métodos

El material de estudio estuvo constituido por 24 331 sueros obtenidos por punción venosa durante 1987-1988 y almacenados en el Banco de Sueros de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud.

Correspondieron a mujeres de 10 a 44 años de edad distribuidas en las 32 entidades federativas, 595 munici­pios, 593 unidades primarias de muestreo, 2 641 áreas geoestadísticas básicas y 31 745 viviendas representativas de todos los estratos socioeconómicos de la población urbana y rural de la República Mexicana, según lo des­cribe el diseño conceptual y la metodología seguida en la Encuesta Nacional Seroepidemiológica.17,18 El tamaño de la muestra se calculó con base en la frecuencia-estimada de mujeres seropositivas, por las encuestas serológicas previas, y en la selección de un intervalo de confianza de 95 por ciento con coeficiente de variación de 0.30, corres­pondiente a una p = 0.01. Para corregir el efecto de diseño, debido a que la selección de viviendas se hizo por conglo­merados, se duplicó el tamaño de la muestra.

Los grupos de edad, constituidos por mujeres en edad reproductiva y adolescentes de 10 a 14 años, se seleccio­naron en vista de que en ambos se localizan los individuos potencialmente candidatos a vacunación antirrubeólica y se estimó que representan el 28.6 por ciento del total de la población, según el censo de 1980. Esta misma propor­ción se utilizó para seleccionar los sueros por estudiar, del total de especímenes que constituyen el Banco de Sueros.

La presencia de anticuerpos totales contra el virus de la rubéola se investigó mediante la técnica de IHA, utilizando la adoptada por el Comité Nacional para Estándares de Laboratorio Clínico del Centro de Control de Enferme­dades (CDA) de Atlanta, Estados Unidos.19

Se utilizó una microtécnica con reactivos liofilizados (Organon Tecknica) y absorción de inhibidores inespecí­ficos del suero con una suspensión de caolín al 25 por ciento en amortiguador de borato salino a pH 9.0.20

En nuestro laboratorio mostró una sensibilidad de 97.7 por ciento y especificidad de 95.7 por ciento, con un coeficiente de variación intraensayo de 25.1 por ciento para una dilución y de cero para dos diluciones; así como una variación interensayo no significativa (análisis de varianza de Friedman χ2r = 2.19). Debido a que un título 1:8 (25 UI/ml) es indicativo de inmunidad,21 se decidió trabajar únicamente con esta dilución.

Los sueros control utilizados fueron: control positivo (humano), con 100 UI/ml y título de IHA de 1:32 (Organon Tecknica); control negativo (suero de caballo) con un título de IHA < 1:8; suero de referencia, mezcla de sueros de donadores de sangre, con un título de IHA de 1:16, con 21 UI/ml; suero de referencia (humano), proporcionado por el CDC, con un título de IHA de 1,16.

Los datos socieconómicos y demográficos relaciona­dos con los individuos, hogares, viviendas y localidades encuestadas fueron los contenidos en la Encuesta Nacional Seroepidemiológica18 y corresponden al tamaño de las localidades según número de habitantes, característi­cas geográficas y ecológicas e infraestructura de servi­cios; características de las viviendas y disponibilidad de algunos bienes de servicio; tamaño de la familia así como edad, sexo, parentesco, lugar de nacimiento, migración, escolaridad, ocupación, vacunas aplicadas y acceso a servicios médicos, de cada uno de los integrantes. Se definió como población rural la ubicada en localidades menores de 2 500 habitantes. Se construyeron tres estratos socioeconómicos con base en los siguientes indicadores: naturaleza del pozo de la vivienda, disponibilidad de agua entubada y drenaje, tenencia de automóvil y refrigerador, así como la escolaridad del jefe de familia.22 La frecuen­cia de individuos con anticuerpos séricos, variable depen­diente, se correlacionó con las variables independientes de tipo demográfico y socioeconómico antes menciona­das. Para ello se utilizaron intervalos de confianza de 95 por ciento, prueba de diferencia para proporciones Z y ­análisis de tendencia.23

Resultados

La frecuencia de mujeres seropositivas (título de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación≥1:8) fue del 79.96 por ciento (IC 95%, 79.5-80.5), con incremento progresivo de acuerdo con la edad, desde 69.26 (IC 68.0 70.5) en las de 10 a 14 años, hasta 87.84 por ciento (IC 86.3-89.3) en las de 40 a 44 años de edad (cuadro I).

La frecuencia por entidades federativas (cuadro II) varió de Nuevo León con 65.8 por ciento (IC 63.3-68.2), hasta Sonora con 89.0 por ciento (IC 86.7-91.3). La regionalización seroepidemiológica (cuadro III, figura 1) mostró a los estados del sur con frecuencias bajas (65­74%), y a los estados del centro con frecuencias medias (75-84%) y altas (85-90%). Los estados del norte mos­traron frecuencias altas, con excepción de Nuevo León y Tamaulipas que fueron baja y media respectivamen­te. En el cuadro III pueden apreciarse, además, diferen­cias significativas al comparar las regiones de baja y alta frecuencia en los grupos de 10 a 24 años y en el grupo total.

La seropositividad fue ligeramente mayor en el área urbana (82.4%) que en la rural (76.6%), pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al compararlas en cada grupo de edad, excepto en los me­nores de 15 años: 74.7 y 63.6 por ciento, respectivamente (cuadro IV).

Un fenómeno similar se encontró al comparar la sero­positividad en los diferentes estratos socioeconómicos. Sólo se encontraron diferencias estadísticamente signifi­cativas entre el total de individuos correspondientes al estrato alto (82.5%) y al estrato bajo (77.0%), pero no las hubo con los del estrato medio, ni entre los diferentes grupos de edad (cuadro V).


El análisis de seropositividad según grupos de edad y escolaridad (cuadro VI), no mostró diferencias al comparar secundaria con analfabetos; pero sí las hubo al realizar un análisis de tendencia, que mostró una mayor seropositividad a medida que había una mejor escolaridad (χ2MH= 79.65).

Discusión

La rubéola es una infección de distribución mundial y su frecuencia varía en las diferentes regiones y países.24,34 En México, cinco estudios realizados de 1968 a 1974, en población urbana, utilizando la técnica de IHA mostraron seropositividad de 87.1 a 97.7 por ciento en el grupo de menores de 14 años y de 87.9 a 96.4 por ciento en el grupo de mayores de 20 años, como resultado de infección natural ya que no se han realizado campañas de vacunación masiva contra rubéola.12,16

La Encuesta Nacional Seroepidemiológica realizada en 1987-1988 mostró como datos relevantes:

a) Una menor seropositividad para todos los grupos de edad, destacando el 69.26 por ciento en las menores de 14 años, el 77.07 en las de 15 a 19 y 82.31 en las mayores de 20, lo que contrasta con la Encuesta Serológica Nacional de 1974 (figura 2) y revela una adquisición más tardía de la infección natural, con una mayor proporción de mujeres susceptibles en todos los grupos de edad, en especial en las menores de 20 años, lo cual plantea un problema potencial, dado el elevado número de embarazos que ocurren en las adolescentes mexicanas. Se estima que el 15 por ciento de los recién nacidos, poco menos de 400 000, pro­vienen de madres menores de 20 años.35

b) Variaciones regionales que de manera global indican una menor frecuencia de infección natural en los estados del sur del país y una mayor frecuencia en los del norte, que probablemente se relacionen con episo­dios epidémicos recientes en esta última región, hipó­tesis que parece apoyarse en las diferencias observadas en la seropositividad de los grupos de 10 a 24 años entre las regiones de alta y baja frecuencia (cuadro III).

c) Conforme lo esperado, resultó mayor la seropositividad en las áreas urbanas (82.4%) que en las rurales (76.6%), lo que sugiere que la densidad de población fue un factor determinante en la adquisición de la infección natural por rubéola en las comunidades estudiadas; conforme a lo descrito36 una mayor proporción de las adolescentes en las áreas rurales son susceptibles a esta infección (36.4 en el área rural comparado con 25.3% en las áreas urbanas, cuadro IV).

d) Fueron mínimas las diferencias en la seropositividad, cuando se analizó la condición socioeconómica de las mujeres estudiadas, probablemente porque sólo se es­tudiaron adolescentes y adultas y por la condición socioeconómica baja asociada con el hacinamiento, que determina que la infección se inicie a edades más tempranas (preescolar y escolar) con tendencia a fre­cuencias semejantes en el adulto joven.36

e) Finalmente, se encontró una diferencia significativa en la frecuencia de seropositividad a mayor escolaridad cuando se analizó como tendencia lineal, quizá porque la introducción del virus en situaciones en las que se congrega gente joven como escuelas primarias y secundarias facilita la diseminación epidémica.37

La elevada frecuencia de mujeres en edad fértil sus­ceptibles de padecer rubéola observada en esta encuesta, plantea la necesidad de revisar la política nacional de vacunación contra esta infección. Las estrategias utili­zadas en países desarrollados son variables y se ha esti­mado que la vacunación de todos los lactantes erradicará el síndrome de rubéola congénita en 30 a 40 años; que la vacunación de todas las niñas en edad escolar lo logrará en 10 a 20 años y que la vacunación de todas las mujeres adultas lo erradicaría de inmediato, pero únicamente si se lograra inmunizar al 100 por ciento.36

La estrategia más económica es la de vacunar a todas las niñas de edad escolar (entre 11 y 14 años), con la ventaja de eliminar los estudios serológicos, el análisis de los registros previos de vacunación y tener una población femenina inmune antes de la edad de procreación.38 Esta estrategia no elimina la distribución del virus silvestre en la comunidad y existen casos bien documentados de reinfección por rubéola en mujeres previamente vacunadas o con inmunidad consecutiva a infección natural,21,39.41 y más aún, reinfecciones maternas durante el embarazo, que han resultado en rubéola congénita42-45 La única posibilidad teórica de eliminar la circulación del virus sil­vestre en una comunidad y evitar los casos de reinfección, es la vacunación masiva de todos los niños ala edad de 15 meses,46 política seguida por los Estados Unidos, que prevé la próxima desaparición del síndrome de rubéola congénita,10 hipótesis optimista aún no comprobada.

La elección de un estrategia de vacunación contra la rubéola en un país o por un médico en forma individual, deberá basarse en las circunstancias epidemiológicas locales y las condiciones sociales y económicas de la población que se pretende proteger. Este trabajo aporta información seroepidemiológica a nivel nacional y esta­tal, que permitirá establecer políticas de vacunación sobre bases más sólidas.

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