Salud Pública de México

ALGUNOS FACTORES DETERMINANTES DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN ESPAÑA

ALGUNOS FACTORES DETERMINANTES DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN ESPAÑA

AUTORES

Oscar Zurriaga Llorens, M.C.,(1) J.L. Alfonso Sánchez, M.C.,(2) B. Sanchis Noguera, M.C.,(2) María J Prado del Baño, M.C.,(2) P. Cortina Greus, M.C.,(2)

(1) Consellería de Sanidad y Consumo. Valencia.
(2) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina Valencia.

RESUMEN

Se presenta un estudio ecológico realizado para España entre los años 1975 y 1979 intentando explicar la varia­ción de la mortalidad infantil. Los factores socioeconó­micos, tales como la renta familiar disponible (R2=0.44) y la renta per cápita, juegan un papel importante, mien­tras que los sanitarios representan un papel menor; las variables de utilización de recursos sanitarios son las que más relevancia han tenido de este grupo, tales como las consultas por habitante (coeficiente de regresión parcial de -0.15 y -0.14 en 1977 y 1978 respectivamente) y las actividades quirúrgicas; todo ello refleja a un país en cambio.

ABSTRACT

We introduce an ecological research for Spain between the 1975 and 1979, triyng to explain the variation of childhood mortality. The social-economical factor had an important weight, as the disponible familiar rent (R2=0.44) and the per capita rent, while the health factors had a least important influence. From this last group, the health resources utilization were the most important, as the consultation per habitant (partial regretion coeficient -0.15 and -0.14 in 1977 and 1978 respectively) and the surgery activities. Every this reflect a country in change.

Introducción

EXISTE UNA OPINIÓN bastante generalizada de que la tasa de mortalidad infantil es un indicador útil del estado de salud, no sólo de los lactantes, sino también de la población en su conjunto y de las condiciones económicas en que ésta vive.1 Además, se considera también un indicador sensible de la disponibilidad, utilización y eficacia de la asistencia sanitaria; aunque hace poco se ha cuestionado esta sensibilidad, dado que se cree que no hay razones a priori para pensar que deter­minados cambios en el medio, que eventualmente afec­tarán a todas las tasas de mortalidad específicas por edad, actuarán antes sobre las tasas de mortalidad infantil.2

Entre los factores del medio que pueden influir sobre esta tasa se encuentran los sociales, económicos y los referentes a la cuantía, distribución y utilización de los recursos sanitarios. La importancia relativa de cada uno de ellos se ha argumentado de forma diversa teniendo en cuenta el medio estudiado. Así, se cree que hay un gran potencial de reducción de la tasa de mortalidad infantil en los países poco desarrollados, donde el incremento de los servicios de salud podría llegar a reducir el número de muertes infantiles, mientras que en los países industrializados la mortalidad infantil sería en función de otros factores diferentes.3

Algunos autores4 han sostenido que, en España, el mapa de la mortalidad infantil no tiene una relación clara con los recursos sanitarios, humanos y de equipamiento, postulando que habría otros factores estructurales que, combinados, explicarían las desigualdades en mortalidad infantil.

Intentar identificar qué factores han ejercido más influencia sobre la mortalidad infantil en España en el quinquenio 1975-1979 es el objetivo que guía este trabajo, planteado como un estudio ecológico que, pese a sus conocidas limitaciones5 como la posibilidad de la falacia ecológica6 puede ser útil para evaluar, en cierta medida, el impacto de determinadas intervenciones sobre el es­tado de salud de poblaciones escogidas.7

Material y Métodos

Se han calculado las tasas de mortalidad infantil de las 50 provincias españolas y del total nacional, extrayendo los datos primarios del Movimiento Natural de la Población Española8 correspondientes a 1975-1979 (a partir de 1975 el Instituto Nacional de Estadística realiza la corrección del concepto de recién nacido vivo para adaptarlo al manejo internacional). Para los mismos años se han cal­culado, u obtenido, consultando para ello diversas fuentes,9,11 los siguientes indicadores sociales, económicos, de recursos sanitarios, así como su utilización para todas las provincias españolas (incluye siglas utilizadas en su codificación):

1. RPC Renta per cápita
2. RFD Renta familiar disponible
3.Alúm-EGB             
Porcentaje de niños escolarizados en EGB (educación primaria)
4. Méd x 10 M  
Médicos por 10 000 habitantes
5. Cama x 1 000     
Camas por 1 000 habitantes
6. P enf x Méd Razón de personal de enfermería por médico
7. Cons x Hab Consultas médicas ambulatorias por habitante
8. Quir x 1 000 Intervenciones quirúrgicas por 1 000 habitantes
9. Parto Sin Porcentaje de partos sin asistencia sanitaria
10. RX x Hab Utilización de los servicios radiológicos en atención primaria por habitante
11. Pob x ss 
Porcentaje de población cubierta por la Seguridad Social.

 

En primer lugar hemos realizado una descripción geográfica povincial de la mortalidad infantil (TMI) utilizando el coeficiente de variación interprovincial como medida de desigualdad relativa.12

Posteriormente, se ha planteado la realización de un análisis de regresión múltiple, definiendo para ello las siguientes cuatro funciones:

1. TMI = F (Méd x 10 M, RPC, Cama x 1 000, Alúm - EGB)
2.
TMI = F (P enf x Méd, RFD, Alúm - EGB)
3.
TMI = F (RPC, Méd x 10 M, Cons x Hab, Pob x ss)
4.
TMI = F (Cons x Hab, RX x Hab, Quir x 1 000, Parto Sin).

En las dos primeras, la hipótesis que se sustenta es que la explicación de la mortalidad infantil es función de variables socioeconómicas y de recursos sanitarios, en tanto que en la tercera y, sobre todo en la cuarta, se añaden, como predictivas, variables de utilización de recursos sanitarios.

Hemos utilizado la regresión múltiple escalonada o paso a paso tras realizar la transformación logarítmica de los datos, para mejorar su libertad y aproximación a la normal y estudiar la matriz de correlaciones de las variables consideradas independientes, para descartar el fe­nómeno de la multicolinearidad. El análisis se ha realizado en cada función para cada uno de los cinco años que componen el periodo estudiado.

Resultados

La evolución de la tasa de mortalidad infantil durante el quinquenio de estudio presenta una franca disminución. Así, podemos observar cómo mostraba un valor de 18.88 por mil en 1975, mientras que en 1979 era de 14.27 por mil. El coeficiente de variación interprovincial muestra que las diferencias territoriales también han disminuido en este periodo (cuadro I).


En el análisis de regresión múltiple los resultados obtenidos en cada una de las funciones son los siguientes:

En la función número uno (cuadro II), sólo son admi­tidas dos variables en las ecuaciones durante los años 1975 y 1976 (RPC y Cama x 1 000), mientras que, a partir de 1977, sólo entra en las ecuaciones la variable RPC.



El porcentaje de varianza de la tasa de mortalidad infantil explicado oscila entre 40.15 por ciento (máximo valor alcanzado, obtenido en 1975) y 15.88 por ciento (mínimo valor, correspondiente a 1978).

En la función número dos (cuadro III), en todos los años de estudio es admitida en las RFD
y sólo en 1976 sobresale también la variable P enf x Méd.


El coeficiente de determinación (R2) alcanza su máximo
valor precisamente el año que más variables se observan en la ecuación (1976), donde llega hasta 0.42211, os­cilando en torno a valores de 0.33-0.35 en 1975-1979, y entre 0.15-0.19 en 1977-1978.


En la función número tres (cuadro IV), la RPC se aprecia en las ecuaciones en todos los años del quin­quenio, en tanto que, del resto de variables, sólo Cons x Hab es admitida en las ecuaciones los años 1977 y 1978.


El R2 oscila entre un mínimo de 0.236 en 1978 hasta un máximo de 0.352 en 1979.

En la función número cuatro (cuadro V), tres variables
de las cuatro consideradas entran en las ecuaciones, aunque no coinciden en los mismos años; Quir x 1 000 lo hace en los cinco años del estudio, RX x Hab en 1977 a 1979 y Parto Sin sólo en 1975. La tolerancia de Cons x Hab no es suficiente para permitir su entrada en las ecuaciones ningún año.

El R2 alcanza su máximo valor en 1977, 0.4545, ya había presentado un valor alto también en 1975, 0.4242. El resto de los años oscila entre 0.29-0.35.


Casi siempre, excepto en 1977, es Quir x 1 000 la variable que mayor coeficiente de regresión parcial es­tandarizado presenta, lo que implica una mayor con­tribución relativa a la predicción.

Discusión

Uno de los problemas de la realización de este tipo de investigación ecológica, es la obligatoriedad de tener todos los datos necesarios del estudio perfectamente corroborados para evitar incluir en el trabajo efectos adversos. Es por este motivo que los años de estudio siempre observan un importante retraso.

Los porcentajes de varianza de la mortalidad infantil explicados coinciden, en líneas generales, con los obser­vados por otros autores. Así, en España13 se obtenía, con datos correspondientes a 1960, un coeficiente de determinación en la predicción de la mortalidad infantil de 0.45, y en 1970 de 0.28, con variables explicativas de tipo socioeconómico y de recursos sanitarios; y de 1975 a 1979,14 también con datos de las provincias españolas, se obtenía un R2 de 0.44 para la predicción de la mortalidad perinatal utilizando la RFD como variable independiente (hay que tener en cuenta, no obstante, que la mortalidad perinatal está influenciada por factores ligeramente di­versos a los que actúan sobre la mortalidad infantil).15 Asimismo, también son semejantes nuestros resultados a los descritos a nivel internacional (donde se alcanzan R2 de 0.533 y 0.4516).

Hemos observado en nuestro estudio cómo las varia­bles socioeconómicas, en particular la RPC y la RFD, cuando aparecen conjuntamente con las de recursos sanitarios tienen mayor importacia que éstas últimas en la predicción de la mortalidad infantil, lo cual se sitúa en línea con lo expresado por otros autores,17 en el sentido de que la mortalidad infantil guarda una relación directa con el desarrollo económico.

Por otra parte, las variables de recursos sanitarios, en especial Cama x 1 000 y P enf x Méd, juegan un papel que podríamos calificar de contradictorio. Así, puede de­ducirse del estudio del coeficiente de regresión parcial que a medida que se incrementa, en teoría, el número de camas por 1 000 habitantes aumenta, también teórica­mente, la mortalidad infantil. Esta situación parece semejante a la observada por Chen y Lwestein,3 que afirman que la relación funcional entre la mortalidad infantil y los recursos sanitarios está ausente en los países industriali­zados, aunque sí se presenta cuando se examinan datos a nivel internacional. Otro autor, Davis,18 observó cómo en la URSS la mortalidad infantil aumentó entre 1971 y 1976, pese a que durante este periodo se incrementó el número de obstetras y pediatras.

Sin embargo, en España en el periodo analizado pare­cen tener un importante papel las variables de utilización de recursos sanitarios. De ellas se ha mostrado como las de mayor influencia Quir x 1000, seguidas de RX x Hab y Parto Sin. Salvo esta última variable, las demás no tienen, en principio, una relación directa con la mortali­dad infantil, por lo que parece que su efecto sobre la misma debe obedecer a otros factores. No obstante, hay que ser cautos a la hora de interpretar estos resultados, pues pueden verse influenciados por sesgos debidos a variables de confusión no controladas.

De esta manera concluimos que, en España, en 1975-­1979 se presenta una situación compleja a la hora de explicar la mortalidad infantil; creemos que es expresión de una sociedad aún en transformación. Por ello, los factores socioeconómicos juegan todavía un importante papel, como ocurre en las sociedades en fase de desa­rrollo; los recursos sanitarios per se tienen una importancia relativa y, en ocasiones, contradictoria, como sucedeen los países industrializados; por último, más que la propia distribución de recursos sanitarios es la utilización que la población hace de los mismos lo que podría contribuir, en mayor medida, a la explicación de la mortalidad infantil.

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