Salud Pública de México

LA ATENCIÓN PRENATAL EN AMÉRICA LATINA

LA ATENCIÓN PRENATAL EN AMÉRICA LATINA

AUTORES

Pierre Buekens, M.C., M.S.P.,(1) Patricia Hernández, M.C., M.S.P.,(2) Claudia Infante, M.en C.(2)

(1) Universidad Libre de Bruselas. Escuela de Salud Pública, Bruselas, Bélgica.
(2) Centro de Investigaciones en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

 

RESUMEN

Se revisaron los datos disponibles sobre la cobertura de la atención prenatal en América Latina. En la compara­ción de las coberturas recientes de atención prenatal entre los países resalta que sólo Bolivia tuvo una cober­tura menor al 50 por ciento, mientras que en Chile, Cuba, República Dominicana y Puerto Rico las coberturas de atención prenatal son superiores al 90 por ciento. En relación con las tendencias en el tiempo, se encontró que las coberturas de atención prenatal aumentaron entre los años setenta y ochenta en la República Dominicana, Ecuador, Guatemala, Honduras, México y Perú, mien­tras que disminuyeron en Bolivia y Colombia. En Cuba y Puerto Rico, aumentó el número promedio de consultas prenatales. El aumento de la atención en Guatemala y Honduras se debe al aumento relativo del papel de las parteras empíricas, con respecto al de las instituciones. Se compararon los datos más recientes sobre la vacu­nación antitetánica de las embarazadas con los datos más recientes de atención prenatal. Se observa que las tasas de vacuna antitetánica siempre son mucho más bajas que las de atención prenatal, excepto en Costa Rica. En Bolivia, Guatemala y Perú las tasas de vacunación son menores a la mitad de las tasas de atención prenatal. Mejorar el contenido de la atención debe ser un objetivo paralelo al aumento de la cobertura de los servicios prenatales.

ABSTRACT

Available data on the coverage of prenatal care in Latin America were reviewed. In recent years, only Bolivia had a coverage of prenatal care of less than 50 per cent. More than 90 per cent of pregnant women received prenatal care in Chile, Cuba, the Dominican Republic, and Puerto Rico. Prenatal care increased between the 1970 and 1980 in the Dominican Republic, Ecuador, Guatemala, Hon­duras, Mexico, and Peru. The coverage of prenatal care decreased in Bolivia and Colombia. The mean number of visits increased in Cuba and Puerto Rico. The increase of prenatal care in Guatemala and Honduras is due to increased care by traditional birth attendants, compared to the role of health care institutions. We compared the more recent data on tetanus immunization of pregnant women to the more recent data on prenatal care. The rates of tetanus immunization are always lower than the rates of prenatal care attendance, except in Costa Rica. The rates of tetanus immunization was less than half as compared to the rates of prenatal care in Bolivia, Guate­mala, and Peru. To improve the content of prenatal care should be an objective complementary to the increase of the number of attending women.

Introducción

EXISTEN NUMEROSOS DATOS sobre la atención ma­terno-infantil en documentos de agencias inter­nacionales de cooperación para el desarrollo y en documentos oficiales, pero esa información no siem­pre es fácil de recopilar ni cuenta con amplia difusión. Las publicaciones recientes sobre atención prenatal1 no deta­llan la situación latinoamericana. Este artículo describe la evolución de la atención prenatal en América Latina durante las dos últimas décadas. También se incluyen las tasas de vacunación antitetánica durante el embarazo, consideradas como un indicador del contenido de la atención prenatal.

Material y Métodos

Se efectuó una revisión de encuestas recientes sobre demografía y salud familiar, que fue comparada con la revisión de los datos de los años setenta efectuada por Royston y Ferguson.2 También se utilizaron datos sobre Puerto Rico publicados por el Centro Nacional de Es­tadísticas Sanitarias de Estados Unidos.

La revisión de la literatura sobre este tema se llevó a cabo a partir de las bases de datos Medline, Popline y Lilacs (Organización Panamericana de la Salud). En Medline se buscaron los artículos con la palabra clave "prenatal care" para los países de América Latina de 1966 a 1989. En Popline se recabaron los artículos con las palabras clave "prenatal care" y "utilization or access or accessibility" para los países de América Latina de 1970 a 1989. En Lilacs se investigaron los artículos con 1P palabra clave "atención prenatal" de 1986 a 1988.

Ya que la mayor parte de la información obtenida incluía el dato del porcentaje de mujeres que tuvieron por lo menos una consulta prenatal, se utilizó este indicador para realizar factibles comparaciones. Sólo en ciertos casos fueron considerados el número de consultas y el mes del embarazo de la primera consulta.

Como un indicador del contenido de las consultas se utilizó la tasa de mujeres vacunadas contra el tétanos durante el embarazo. La Organización Mundial de la Salud (OMS),3 recomienda que las embarazadas sean vacuna­das contra el tétanos. Según esas recomendaciones,3 sólo un pequeño grupo de mujeres que tuvieron un total de cinco dosis de toxoide antitetánico previo al embarazo no requieren de esta vacuna, mientras que otros autores4 sugieren vacunar en cada embarazo, independientemente del número de vacunaciones previas. En este sentido, las tasas de vacunación antitetánica deberían ser muy simi­lares a las tasas de consultas prenatales. Más aún, las tasas de vacunación podrían ser más altas que las tasas de atención prenatal, dado que las vacunas antitetánicas pueden aplicarse fuera de las consultas.4

Una parte de la información sobre las vacunas an­titetánticas se encontró en el informe anual del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),5 quien publica datos sobre "vacunación completa". Algunos autores6,8 especifican la aplicación de una o dos dosis, en tanto otros no precisan su número.

Con frecuencia, los autores publican las tasas exclu­yendo del denominador los casos con datos desconocidos. Cuando las tasas publicadas incluían en el denominador los casos con datos desconocidos, se recalcularon las tasas eliminando dichos casos del denominador.

Resultados

Únicamente en Puerto Rico se publican cada año los datos sobre atención prenatal para toda la población, pero en muchos países se cuenta con información proveniente de encuestas con muestras representativas. El cuadro I muestra los datos disponibles. En cuanto a la comparación internacional de la cobertura en años recientes (de 1985 en adelante), se observan amplias diferencias; sólo Bolivia tuvo una cobertura de atención prenatal menor al 50 por ciento. En Chile, Cuba, República Dominicana y Puerto Rico, más del 90 por ciento de las embarazadas tuvo al menos una consulta prenatal. También se observa en este cuadro que la atención prenatal aumentó entre los años setenta y ochenta en la República Dominicana, Ecuador, Guatemala, Honduras, México y Perú. En cambio, la co­bertura de la atención prenatal disminuyó en Bolivia y Colombia.

En relación con la participación de las parteras empíri­cas en la atención prenatal (cuadro I, referencias), en Gua­temala el 38.2 por ciento de los embarazos tuvo atención por parte de las parteras, el 21.3 por ciento en Honduras y el 13 por ciento en México. Cabe destacar que en Honduras, además, el 33.1 por ciento de las mujeres fue aten­dido a la vez por parteras empíricas y por instituciones de salud, públicas o privadas. El papel de las parteras empíricas aumentó en Guatemala y en Honduras entre 1984 y 1987, mientras que el papel de las instituciones disminu­yó relativamente. Esta situación confirma la importancia que tienen las parteras empíricas en la atención prenatal en estos países.

 

En general, los datos muestran que persiste una diferencia importante entre las coberturas de atención prenatal en áreas urbanas y rurales en Latinoamérica. El cuadro II muestra cómo sistemáticamente la cobertura de atención prenatal es mayor en áreas urbanas que en las rurales, excepto en Honduras. En este país,8 la atención otorgada por los servicios de salud en el área rural es más baja que en la urbana, mientras que la atención proporcionada por las parteras es más alta en la zona rural. Aún más fuertes que las diferencias entre las áreas urbanas y rurales son aquéllas referidas ala atención según el nivel de escolaridad. En este rubro, la diferencia mayor se observa en Bolivia,9 en donde el 85 por ciento de las mujeres con ni­vel de instrucción medio o superior tiene atención prenatal, contra el 13.9 por ciento de las mujeres sin ninguna escolaridad.

Para algunos países se cuenta con información a nivel nacional sobre el porcentaje de mujeres que tuvieron su primera consulta dentro de los primeros tres meses del embarazo. Como se observa en la figura 1, durante 1981 en Cuba, el 73 por ciento de las mujeres fueron atendidas por primera vez durante el primer trimestre.10 En Puerto Rico de 1979 a 1987 se observa una tendencia de incre­mento sistemático de la atención precoz,11,19 mientras que en Honduras entre 1984 y 1987 no se ha presentado ninguna modificación.7,8

Para estos tres países, se cuenta con datos nacionales sobre el número promedio de consultas prenatales. La figura 2 muestra cómo el número promedio de consultas ha aumentado de manera constante en Cuba:10 de cuatro en 1965 se incrementó a 12 en 1984. En Puerto Rico,11-19 en el número promedio de consultas por nacidos vivos de 1979 a 1987 se observa también una tendencia hacia el incremento, aunque ésta no es muy pronunciada. En Honduras,8 una encuesta representativa mostró un núme­ro promedio de cinco consultas prenatales a nivel insti­tucional en 1987.

Para Chile y Nicaragua, se cuenta con datos nacionales sobre el número total de consultas prenatales en insti­tuciones públicas. Chile refiere un incremento en la atención prenatal, tanto por personal médico como por parteras.20 En Nicaragua, el número de controles prena­tales registrados por el Ministerio de Salud aumentó más de dos veces de 1981 a 1987, pero disminuyó en 1988.21

Existe información adicional sobre estos rubros, pero concerniente sólo a la situación en algunas ciudades. En un municipio de Sao Paulo,22 el 57 por ciento de las embarazadas tuvo su primera consulta dentro de los tres primeros meses, y el número promedio de consultas fue de 5.5. En la Ciudad de México,23 en 1984 el 29 por ciento de los niños con peso mayor de 2 500 g nació de mujeres que habían recibido una "atención adecuada". La "aten­ción adecuada" correspondía a más de ocho consultas si la mujer había dado a luz después de 36 semanas de edad gestacional.23 En una encuesta en comunidades urbanas marginadas del Estado de México,24 encontramos que sólo el 4.9 por ciento de las mujeres que dieron a luz en los seis meses previos a la entrevista no tuvo ninguna con­sulta prenatal, el 92.4 por ciento fue atendido por el médico por lo menos una vez durante su embarazo y el 23 por ciento visitó a la partera alguna vez. El 73 por ciento de las mujeres utilizó sólo un recurso de atención y el resto dos o tres recursos (médico, partera, trabajadora comunitaria). En cuanto al número de consultas médicas, el 8.5 por ciento tuvo sólo una consulta, el 8.1 por ciento dos consultas, el 33.8 por ciento de tres a cinco; el 41.2 por ciento, seis a nueve y el 8.5 por ciento asistió a 10 o más revisiones. El 64.7 por ciento tuvo su primera consulta en el primer trimestre del embarazo y se obtuvo un promedio de 5.7 consultas durante el mismo. Los resultados24 indi­can que el no tener derecho a alguna institución de seguridad social, tener menos de siete años de escolaridad y haberse embarazado más de tres veces, son variables que afectan la búsqueda de atención prenatal.

En relación con la vacunación antitetánica, en el cuadro I se presenta la comparación entre las tasas de ésta y las de atención prenatal. Como puede observarse, las primeras son siempre más bajas que las de atención prenatal, excepto en Costa Rica. En cambio en Bolivia, Guatemala y Perú, las tasas de vacunación corresponden a menos de la mitad de las tasas de atención prenatal. Por otra parte, en casi todos los países las tasas de vacunación aumentaron en los últimos años. En el caso de Perú hay dos cifras distintas para 1986, en donde es posible que la cifra más alta incluya vacunaciones de una sola dosis.

Discusión

Se encontró un gran volumen de datos sobre atención prenatal en América Latina, muchos de los cuales pro­vienen de encuestas con muestras representativas a nivel nacional. A menudo, la comparación de la información es difícil porque no todos los países ni todas las encuestas usan la misma metodología. Por ejemplo, ciertos autores (cuadro I referencias) incluyen todos los embarazos de los cinco años previos a la entrevista; es decir, en estos casos la mujer puede ser contabilizada varias veces.

Hay grandes diferencias en la cobertura de atención prenatal de un país a otro. Las coberturas de Cuba y de Puerto Rico son más altas que la de Estados Unidos,19 sin embargo la cobertura de Bolivia es más baja que la de algunos países africanos.1 Si se utiliza como referente general el producto nacional bruto (PNB) per cápita es­tandarizado en dólares de 198425 o de 1987,26 se observa una correspondencia en el grupo de países con mayores PNB per capita y cobertura de atención prenatal, así como en el caso inverso (cuadro III). El PNB permite inferir el monto de recursos que puede ser potencialmente canali­zado para el gasto social y de salud en cada país. Las excepciones a esta situación (cuadro III), por tener bajo PNB  y elevada cobertura, como es el caso de Honduras, Colombia, Guatemala y República Dominicana, así como la situación inversa -mostrar un PNB mayor y escasa co­bertura como es Venezuela-, abren la necesidad de pro­fundizar más en el análisis del proceso de extensión de cobertura de esos servicios.



La cobertura de la atención prenatal es más alta en áreas urbanas que en las rurales (cuadro II), con excepción de Honduras. En particular, en Bolivia y Perú las zonas rurales están desfavorecidas, la cobertura es menor a la mitad de la cobertura urbana.

Es importante analizar la situación en Guatemala, Honduras y México en relación con el papel de las parteras empíricas, ya que estos tres países tienen las coberturas de atención prenatal por parteras empíricas más altas del mundo.1 En Guatemala y Honduras se observa una tendencia al aumento del papel de las par­teras empíricas durante el periodo prenatal. Sería impor­tante conocer si la disminución de atención institucional en estos dos países es la consecuencia del incremento del papel de las parteras empíricas o es resultado de un mejor registro de sus actividades. También habría que saber si la accesibilidad a los servicios institucionales no disminu­yó, aunque el número de centros de salud aumentó en Honduras en los últimos 10 años.27

En el México rural, Potter28 ha mostrado que la utili­zación del sistema médico no es significativamente más alta en las comunidades que tienen mayor disponibilidad de servicios de salud. La interpretación del autor es que en las zonas rurales la atención médica no sustituye a la atención por parteras empíricas, y que los médicos apoyan y no compiten con éstas. En el área rural, en especial en zonas indígenas como las comunidades mayas, las par­teras empíricas siempre tuvieron un papel tradicional en la atención prenatal.29 Sin embargo, en áreas suburbanas marginadas del Estado de México, encontramos que del total de mujeres que visitaron alguna vez a la partera, el 85 por ciento también consultó al médico.24 La informa­ción parece mostrar que el papel de las parteras empíricas en áreas urbanas30 es muy limitado; en áreas suburbanas24 los servicios institucionales y los médicos privados con­stituyen un sistema que se usa paralelamente a la atención de las parteras y en áreas rurales28 continúan teniendo importancia propia, independiente de los servicios insti­tucionales.

En realidad, la cobertura de la atención prenatal tiene sentido sólo cuando ésta es efectiva. La falta de atención prenatal se asocia con tasas elevadas de bajo peso al nacery de mortalidad perinatal, como lo mostraron Laurenti y Buchalla31,32 en Brasil y México. Sin embargo, el estudio de la efectividad de la atención prenatal no es fácil, ya que hay que tomar en consideración muchos sesgos posibles.1,33 Un sesgo importante es el hecho de que las mujeres que tienen partos pretérminos también tienen un lapso más corto de embarazo y, por lo tanto, una mayor probabilidad detener un menor número de consultas. También es difícil investigar si es causal la asociación entre atención y morbilidad o entre atención y mortalidad ya que, entre otras razones, son las mujeres socialmente menos favore­cidas las que paralelamente son las menos atendidas.

Al mismo tiempo, por lo general el estudio del efecto de la atención prenatal presenta menos complicaciones cuando se lleva a cabo en "usuarias" de los servicios de salud y no en la población total. Sin embargo, esta estrategia conlleva el sesgo que produce el conjunto de factores que influyen en la accesibilidad y aceptabilidad de los servicios de salud, algunos de los cuales también coinciden con los determinantes socioeconómicos de la morbi-mortalidad.34

Aun tomando estos sesgos en consideración, la ma­yoría de los estudios muestran un efecto positivo de la atención prenatal35 En Brasil, D' Aquino y col.,36 to­mando en cuenta las variables socioeconómicas por un análisis multivariado, demostraron una incidencia supe­rior de bajo peso al nacer sin consulta prenatal. En México,37 dentro de la seguridad social la valoración del impacto de la atención prenatal (al menos tres consultas) según riesgo, muestra su utilidad en el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal. Otro estudio,38 controlando por el nivel socioeconómico, mostró que en México la mor­talidad infantil se relaciona con la falta de atención médica durante el embarazo.

Medir la cobertura por el número de embarazadas que por lo menos fueron una vez a consulta prenatal puede sobreestimar la cobertura de atención adecuada. En este sentido, se ha discutido que el hecho de que las mujeres vayan a una primera consulta no es suficiente, ya que en muchos casos ésta se realiza con el objetivo de confirmar el diagnóstico del embarazo que, además, en México es requisito para obtener beneficios en casos de mujeres con derecho a instituciones de seguridad social.

Tener una primera consulta durante el primer trimestre del embarazo es considerado como útil. El estudio de Ferreira39 en Sao Paulo identificó en su población incon­gruencia entre el conocimiento y las prácticas en este ámbito. Más del 80 por ciento de las mujeres mencionó al primer trimestre de gestación como el periodo ideal para iniciar la atención prenatal, pero menos del 50 por ciento lo cumplió. Las razones aducidas por las entrevistadas para no asistir tempranamente a la consulta prenatal fueron: que abortarían, que no encontraban necesaria la visita, que desconocían su situación gestante, no tenían quién cuidara de otros hijos y no conocían la ciudad.

Por otro lado, cada vez resalta más la importancia de conocer cuál es el número de consultas para lograr una atención adecuada. Las recomendaciones al respecto pueden variar de un país a otro.1,40 Esta falta de conoci­miento que se tiene sobre el número adecuado de consul­tas dificulta la interpretación de los pocos datos con los que se cuenta sobre el número total de las mismas. Por ejemplo, se ha observado (figura 2) que el número de con­sultas es bastante alto en Cuba y Puerto Rico. No necesa­riamente es recomendable aumentar el número de consul­tas prenatales, porque la productividad de un mayor número de consultas puede decaer.41

Considerando la importancia del tétanos neonatal, se han analizado las tasas de vacunación antitetánica duran­te el embarazo para evaluar el contenido de las consultas prenatales. Stanfield y Galazka42 estimaron que 90 000 recién nacidos mueren cada año de tétanos neonatal en América Latina. Las tasas de mortalidad pueden llegar hasta el 78 por mil nacidos vivos43 La mortalidad por tétanos neonatal también existe en áreas urbanas42 y en población latinoamericana que vive en Estados Unidos.44 En México,45 una encuesta a hogares efectuada en Ve­racruz mostró que el ocho por ciento de las muertes infantiles se debieron al tétanos. Los autores estimaron que la tasa de tétanos neonatal en Veracruz se ubica alrededor de tres por mil nacidos vivos. La frecuencia del tétanos depende de las condiciones del parto. Los reportes de casos de tétanos neonatal para población en áreas urbanas y rurales refieren como antecedente la atención del parto domiciliar, que se suma a la no inmunización materna.42 Aun en los casos de partos hospitalarios la contaminación puede suceder después del regreso al domicilio.46

Las tasas de vacunación antitetánica pueden subesti­mar la proporción real de mujeres protegidas contra el tétanos, ya que algunas de ellas pudieron haber sido vacunadas fuera del embarazo o en embarazos anterio­res.8 Sin embargo, la OMS3 recomienda no sólo vacunar a las mujeres con dos dosis de toxoide, sino también dar una tercera dosis después de seis a doce meses, una cuarta dosis al siguiente año y una quinta dosis otro año después.

Otros recomiendan la revacunación con una dosis de toxoide antitetánico en cada embarazo,4 o por lo menos cada cinco años.42 Es probable que sea muy limitado el número de casos en los cuales no es necesaria la vacu­nación durante el embarazo.

Se ha demostrado que en muchos países, las tasas de vacunación son mucho más bajas que las de atención prenatal. Nuestra conclusión es que el contenido de la atención prenatal no siempre es el adecuado. Se puede tratar más de una falta de identificación del tétanos como un problema prioritario, que de una falta global de calidad de la atención. El personal sanitario podría pensar que la vacunación no es necesaria cuando la mujer se va a atender en buenas condiciones. Si éste es el caso, se observarían razones de tasas de vacunación por tasas de atención más altas en zonas rurales que en zonas urbanas. Esta situación es la que se observa (cuadro II) en Bolivia, Colombia, Ecuador y Honduras, pero no en Guatemala y Perú. Tampoco hay una concentración de la vacunación en las zonas rurales en la República Dominicana, pero ese país tiene muy altas tasas de vacunación tanto en áreas rurales como urbanas.

Entre la escasa información disponible sobre México, se ha documentado que hay zonas aisladas, rurales, donde los programas de atención, incluso de vacunación, no han penetrado de manera suficiente, constituyendo áreas que concentran diversos problemas de salud. Con frecuencia estas áreas son denominadas tetanígenas45 por concentrar también casos de tétanos, en particular neonatal. Esto lleva a pensar que algunas regiones requieren de estrate­gias adicionales para ampliar la cobertura de los servi­cios. El problema de la insuficiente cobertura por vacu­nación también puede deberse a la insuficiente acep­tación de la vacuna por parte de la población, si bien éste es un problema cada vez menos frecuente. Para el caso concreto de la atención prenatal, la cobertura por parteras empíricas o por servicios de salud médicos debe además asegurar un contenido de la atención que lleve a solu­cionar este tipo de problemas.

Hay pocos datos publicados sobre la calidad de las consultas prenatales. En un municipio de Sao Paulo,22 sólo el 18.2 por ciento de las mujeres tuvieron exámenes complementarios de rutina. En la Ciudad de México, Bobadilla23 mostró que el 59.9 por ciento de las mujeres que tuvieron niños de más de 2 500 g y asistieron a las consultas prenatales había recibido una "atención de buena calidad". Los criterios de calidad incluían: la toma de la presión arterial, la medida de la talla y peso, un examen de la pelvis y análisis de orina y sangre. La ca­lidad fue alta para ciertos criterios, por ejemplo, la presión arterial se había medido en el 96 por ciento de los casos. Estos resultados son muy similares a los de Cuba,47 en donde la presión arterial se tomó en el 98 por ciento de los casos. También en una área de salud de Santiago de Chile, en 1972,48 la presión arterial se midió en el 96 y el peso en el 97 por ciento de los casos, aunque el resto de los exámenes se llevó a cabo con menor frecuencia. En Honduras en 1988,27 la presión arterial se tomó en el 90 por ciento de los casos atendidos por instituciones. El contenido de la consulta prenatal también se ha evaluado con una visión que integra la operación de los recursos físicos, humanos y organizacionales.49 Las instituciones de un área de salud de Sao Paulo se evaluaron de acuerdo con ese método,50 y ninguna alcanzó a cumplir con 50 por ciento de los criterios de calidad. Ciari y col51 también propusieron un método de auditoría de las historias clíni­cas prenatales, que podría utilizarse para evaluaciones más detalladas.

CONCLUSIONES

Existen diferencias muy grandes entre los países lati­noamericanos en la cobertura de atención prenatal y sus tendencias en el tiempo. Sin embargo, existe una tenden­cia general hacia su aumento.

No sólo se observa el incremento de cobertura por personal médico y servicios hospitalarios, sino que en diferentes países se capacita a las parteras empíricas como una estrategia que refuerza los esfuerzos insti­tucionales, en particular en áreas rurales. Conociendo la heterogeneidad en la calidad de la atención prenatal médica, cobra importancia la valoración de los efectos y calidad de la atención que las parteras empíricas realizan en países como Honduras y Guatemala, en donde el aumento de la cobertura de atención prenatal reposa de manera importante en las parteras empíricas.

Las tasas de vacunación antitetánica durante el emba­razo aumentaron en casi todos los países de los que se tienen datos, pero estas tasas son notoriamente más bajas que las tasas de atención prenatal. Mejorar el contenido de la atención debe ser un objetivo complementario a la ele­vación de la cobertura de atención prenatal.

AGRADECIMIENTOS

Pierre Buekens es investigador del Fondo Nacional Belga de la Investigación Científica y preparó este artículo durante su estancia como profesor visitante en el Depar­tamento de Salud Materno-infantil de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Agradecemos la ayuda proporcionada por P. Bailey, F. Simini y por el Institute for Research Develop­ment Inc.

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