Salud Pública de México

PERSPECTIVAS PARA EL DESARROLLO DE LA GERIATRÍA EN MÉXICO

PERSPECTIVAS PARA EL DESARROLLO DE LA GERIATRÍA EN MÉXICO

AUTORES

Luis Miguel Gutiérrez Robledo M,. I., M.G., M. EN G.S.(1)

(1) Coordinador de la Clínica de Geriatría en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán".

RESUMEN

El estado actual del problema del envejecimiento pobla­cional y sus consecuencias sobre la salud en nuestro país no se ha analizado en forma exhaustiva. El presente ensayo representa una revisión crítica de la información disponible en la actualidad en torno al tema de la epide­miología del envejecimiento en México. Con base en dicha información se identifican los siguientes problemas principales: pobreza, carencia de servicios especiali­zados, elevada prevalencia de invalidez, polipatología y deterioro de la red de apoyo social y familiar. Por último, a partir de la misma información y con base en los problemas detectados, se propone una secuencia de desa­rrollo de un sistema de asistencia geriátrica.

ABSTRACT

The problem of population aging and its consequences for health has not been analysed in depth in Mexico. This paper is a critical review of available data on the epide­miology of aging in Mexico. Available data, even though incomplete serves us to identify the main problems afflic­ting the elderly population: poverty, abscense of spe­cialized services, high prevalence of disabilities and multiple pathology and weakening of the family and social support network. Troughout the analysis of this information, a proposal is made towards the development of a gerontological services network.


Introducción

PARA HABLAR DEL futuro de la atención geriátrica en México, es necesario comenzar por Un breve análisis de la situación actual, en la medida en que la información disponible lo permite. Las ideas expuestas a continuación surgen de la reflexión motivada por los numerosos problemas aún no resueltos que aque­jan a nuestros mayores y que dependen, en parte al menos, de la carencia de una política coherente en torno al problema del envejecimiento.

La información que se presenta proviene básicamente de cuatro fuentes: el anuario estadístico de 1986 de la Secretaría de Salud, la Encuesta de las Necesidades de los Ancianos en la Comunidad de 1980 (ENAC)
, la Encuesta Nacional de Invalidez de 1981 (ENI) y material producto de las observaciones del autor en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ).

CAMBIOS DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES

Los acelerados cambios demográficos que propician el envejecimiento de las poblaciones no han dejado de afec­tar a nuestro país, lo cual motiva una serie de modificacio­nes que repercuten sobre la economía, la estructura fami­liar y las necesidades de atención sanitaria, entre otras.1,2

La pirámide poblacional comienza a dar muestras de ello (figura 1), con un ensanchamiento de su cúspide al tiempo que la base se estrecha. En la actualidad, sabemos que el cinco por ciento de nuestra población tiene más de 60 años; más de cuatro millones de individuos distribuidos irregularmente, en proporciones que varían del 13.3 por ciento en el DF al 0.2 por ciento en Quintana Roo. En general, hay una mayor proporción que vive en áreas urbanas, aunque el número total de los que residen en el medio rural es superior.3,5


Alrededor del 20.2 por ciento de los hombres y 62 por ciento de mujeres son viudos o solteros. Sólo el 40 por ciento vive aún con sus hijos o en compañía de algún otro familiar. Cuando comparten la misma casa, el 15 por ciento vive al menos con otras cuatro personas en la misma habitación. 3,5 Aun cuando la proporción de ancianos que vive en compailía de sus familias es relativamente alta, esto no quiere decir que se encuentra en buenas condiciones, lo que se hace evidente al considerar que en sus viviendas el 43 por ciento no tiene agua potable, 42 por ciento carece de drenaje y 16.6 por ciento de energía eléctrica, 3,5 sin mencionar las múltiples carencias económicas y nutricionales que determinan que el ambiente, aunque familiar, les sea hostil. Llama la atención cómo en la ENAC sólo 3.3 por ciento de los entrevistados manifestó tener necesidad de mejores condiciones de vida a pesar de las carencias descritas, lo cual ilustra además el problema que representan las bajas expectativas por parte del anciano mismo.6,7

Los índices de dependencia económica son una variable más que ha de considerarse en relación con el envejecimiento de las poblaciones (figura 2). En 1960, el 15 por  ciento de las personas mayores de 65 años continuaba integrado a la fuerza de trabajo; para 1980, sólo el 7.6 por ciento permanecía activo y las tendencias en los últimos años son al descenso de esta cifra.3,8,9 Ciertamente, la disminución en la tasa de crecimiento de la población ayudaría a compensar este incremento en el número de ancianos económicamente dependientes, permitiendo vislumbrar la posibilidad de redistribuir los recursos hoy destinados a la atención materno-infantil para favorecer al anciano.


CONSECUENCIAS PARA LA SALUD

Desde el punto de vista de la salud, cabe seilalar que el incremento en la esperanza de vida en la actualidad alcanza los 72 años para la mujer y 68 para el hombre5 aunado a mejores condiciones de vida y al adelanto en la calidad de la atención médica, conducen al fenómeno observado de compresión de la morbilidad y mortalidad en los últimos decenios;8,10 esto s e refleja en el incremento de la tasa de mortalidad del grupo que nos ocupa, que ha pasado del 19.8 por ciento de la mortalidad global en 1964 al 35.9 por ciento en 1984.5 Las causas de mortalidad se registran en la figura 3 y obedecen, en primer término, a enfermedades crónico-degenerativas; destaca el hecho de que las enfermedades infecciosas pulmonares y gastrointestinales ocupan aún el quinto y sexto lugares, lo cual refleja la coexistencia de patología prevalente en sociedades altamente industrializadas con aquélla propia de la pobreza, haciéndose patente la heterogeneidad típica de las sociedades en desarrollo.


La prevalencia de las incapacidades es difícil de estimar en nuestro país, pues no existe un sistema de información que las registre en forma periódica. La ENI, que se
efectuó en 1982,11 muestra de manera clara (figura 4) cómo la prevalencia de las incapacidades se incrementa en función e la edad, alcanzando tasas cercanas a los 1 000 por 100 000 habitantes mayores de 60 años. La mismaencuesta identificó camo causas más frecuptes de invalidez la enfermedad articular, trauma y ceguera (figura 5). Es evidente que predominan secuelas de tipo motor, aunque no se exploró en la encuesta la prevalencia de secuelas invalidantes por enfermedad mental.

En relación también con la invalidez, la ENAC mostró cómo seis por ciento de los mayores de 60 años son en parte dependientes para las actividades de la vida cotidiana y dos por ciento lo son en forma total. En los mayores de 80 años, 40 por ciento tiene al menos alguna incapacidad, por lo general en el área motora. La creciente dependencia e invalidez en la edad avanzada aumentan la carga que debe soportar el entorno y propician una baja del umbral de tolerancia que conduce al deterioro del apoyo y los lazos familiares, como ha sido demostrado por algunos autores en Brasil y Asia.12

CONSUMO DE RECURSOS DESTINADOS A LA SALUD

No existen datos publicados respecto a la utilización de servicios por este sector de la población en la generalidad de los servicios de salud. A titulo de ejemplo podemos tomar la situación del INNSZ que corresponde a la de un hospital general de tercer nivel. En este instituto, 28 por ciento de las camas se encuentran permanentemente ocupadas por mayores de 60 años. Además, el tiempo de estancia hospitalaria es mayor al compararlo con el de los adultos jóvenes. El 21 por ciento de la consulta externa se dirige a este sector de la población.13

Por otro lado, la población de edad avanzada que ocupa estas camas tiene características peculiares, como la prevalencia de deterioro funcional (figura 6), presencia de inmovilización, incontinencia o necesidad de ayuda para las actividades de la vida cotidiana; esta Última es muy alta y entre los mayores de 80 afios existe casi un 40 por ciento de dependientes.13 La fragilidad hemeostática propia de este grupo de edad se manifiesta al observar la frecuencia con la que ocurren complicaciones de todo tipo por grupos de edad en pacientes del mismo instituto13 (figura 7).


PROYECCION A FUTURO DE LOS CAMBIOS DEMOGRÁFICOS

Si se conoce el panoramaactual, ¿que podemos esperar en los próximos años? Dentro de 35 años el número de nuestros mayores de 65 se incrementará con una velocidad intermedia, en comparación con países industrializados como Japón o con menor desarrollo como Nigeria (figura 8).9,14,15 El crecimiento previsto representa un incremento de un 350 por ciento, de acuerdo con datos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).9


SITUACION ACTUAL, LOS PROBLEMAS VISIBLES

Tal es la situación, y si bien la información es fragmentaria e incompleta, basta mostrar un panorama del estado global y resaltar los más importantes problemas que desde ahora pueden identificarse.

Sabemos que la inadecuación de la vivienda, carencia de recursos económicos y consecuente dependencia, así como la soledad y elevada prevalencia de minusvalía, constituyen los principales problemas sociales y afectan a una población, en particular femenina, que en mayor inmediato, determinan un desproporcionado consumo de recursos destinados a la salud. Este fenómeno se acrecienta por un progresivo deterioro funcional y frecuentes complicaciones que motivan repetidas y prolongadas hospitalizaciones.18 Además, la falta de recursos estructurales para un seguimiento estrecho (por ejemplo, hospital de día, servicios domiciliarios) y la pobreza de recursos de muchas familias para continuar el tratamiento y la rehabilitación luego del egreso, hacen que los logros alcanzados durante la hospitalización se pierdan poco después del alta.19

Algunas enfermedades, cuyas secuelas son altamente invalidantes, prevalecen entre nuestros ancianos; tal es el caso de la diabetes e hipertensión arteria, ambas susceptibles de control cuando es posible detectarlas precozmente y tratarlas demanera oportuna.20,21 Los tan frecuentes problemas nutricionales, por sus graves repercusiones sobre la salud del ancian, 22 del deben detectarse de manera oportuna y combatirse a través de educación nutricional y apoyo alimentario a los ancianos más desamparados. La alta prevalencia de secuelas invalidantes hace necesaria la eliminación de barreras arquitectónicas y el apoyo rehabilitatorio mediante una extensión de los servicios destinados a este fin.

Por otro lado, un cierto número de ancianos enfermos, inválidos o ambos requiere de una ayuda total, para desempeííar las actividades de la vida contidiana. En la actualidad, no hay en el sector público sino contadas instituciones para cuidados a largo plazo, que acojan a este segmento de la población o proporcionen apoyo a lo familiares que acceden a mantenerlos en sus domicilios, con frecuencia a costa de enormes esfuerzos.23

LOS OBJETIVOS DE LA GERIATRIA

Frente a estos problemas la atención geriáuica debe tener como objetivos la prevención del deterioro funcional. la mejoría de la calidad de vida a través dé la prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos y, de esta manera, contribuir a reforzar los lazos de apoyo familiar y reinserción social del anciano.24

Tales objetivos variarán en función del sector de la población de ancianos en cuestión y considerarán también a la familia como objeto de intervención terapéutica.24

En función de los objetivos, variarán también los servicios que básicamente corresponden a aquéllos que permiten el mantenimiento a domicilio, que permiten suplir al domicilio y los correspondientes a la atención médica propiamente dicha, a todos sus niveles.18,25 La planeación de tales servicios debe contemplar las necesidades resultantes de las peculiares características del enfermo geriátrico y, para tener éxito, estos servicios deben permitir el acceso de todo aquél que lo requiera, apoyarse en una participación de la comunidad y contar con una muy precisa coordinación entre los proveedores de servicios involucrados; por último, la flexibilidad es necesariaxomando en cuenta la amplia variabilidad que presentan los casos individuales.25

LA ASISTENCIA GERIÁTRICA. UNA PROPUESTA

Refiriendo como base el modelo de prestación de servicios por niveles de atención26 (figura 9) debe destacarse la importancia del nivel primario y, dentro de éste, la educación para la salud a nivel del individuo, que se conoce como autocuidado; así como la educación de la familia para el cuidado del anciano enfermo, inválido o ambos. Conviene subrayar la importancia de la participación comunitaria en la asistencia a las personas de edad avanzada a este nivel. Lo anterior no significa en modo alguno que se reste importancia a la atención de los ancianos en otros niveles, ya que sin ello no sería posible dar una atención completa, continua e integral. La presentación en forma de triángulo obedece al reconocimiento de que en las actividades a nivel comunitario se encuentra el principio básico de todo sistema, de acuerdo al nivel de complejidad.


La formulación de cualquier plan o programa de acción en favor de los ancianos debe apoyarse en primer lugar en un análisis de la situación (figura 10). Es evidente que la información disponible no es exhaustiva, pero permite identificar al menos los problemas principales. Es el momento de iniciar el planteamiento de algunas alternativas de solución, en tanto continuamos evaluando la situación médico-social de nuestros viejos, la cual aún conocemos muy poco.


Al planear no debe perderse de vista que la buena planeación comprende una perspectiva multisectorial, se involucra a la comunidad, se toman en cuenta las limitaciones técnicas y económicas, siempre se busca la distribución equitativa de los recursos de la sociedad.25

También es imperativo que los efectos que resulten de la nueva política de salud sean monitorizados, se lleven a cabo evaluaciones periódicas tan frecuentes como resulte práctico y costeable.

Tomando en cuenta los problemas y necesidades identificados, se plantea a continuación una secuencia de desarrollo que puede ser viable para los próximos años.

Estos planteamientos se apoyan en los datos que preceden, así como en la experiencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o tras organizaciones no gubernamentales con práctica en la asistencia geriátrica en países de Latinoamérica.21,27,28

Es seguro que el enfásis debería hacerse en la atención primaria, pilar de todos los servicios de atención sanitaria; esto, a través del desarrollo de programas de prevención, detección precoz y tratamiento oportuno de las afecciones más frecuentes (hipertensión arterial, diabetes) y programas de mantenimiento físico que propicien la conservación del nivel funcional e interacción social, usando para este fin los clubes de la tercera edad y organizaciones de jubilados y pensionados. Al mismo nivel sería necesario continuar con los esfuerzos destinados a la creación de centros de día y otros recursos como la asistencia alimentaria, económica o ambas para los que sufren del aislamiento por problemas sociales o secuelas invalidantes de tipo motor. Paralelamente, deberían reforzarse los servicios de extensión hospitalaria, para permitir el seguimiento domiciliario de aquellos ancianos que egresan del hospital, o bien para evitar la hospitalización con la creación de alternativas como los hospitales de día.24,26

De poco o nada servirá el hipertrofiar los servicios existentes o el desarrollo de nuevos, si éstos no son operados por personal adecuadamente capacitado. La capacitación, más que teórica, debe reposar en la práctica y ésta sólo puede darse en centros previstos para la ensefianza.24 Es así que desde el inicio es indispensable la creación de centros académicos, con el objetivo de capacitar personal de diversas disciplinas médico-sociales y de realizar investigación, además de prestar servicios asistenciales. Tales centros deben permitir el desarrollo de modelos cuya eficacia podrá probarse antes de generalizar su aplicación.

Una segunda etapa incluiría la diversificación de las actividades preventivas y de diagnóstico precoz a través del empleo de la metodología de la búsqueda de casos.29En este punto se haría necesario también el desarrollo de modalidades innovadoras de alojamiento protegido de pequeiia dimensión y con participación comunitaria, para el apoyo de los ancianos más solos y desvalidos de cada comunidad; por ejemplo, inspirados en las "Casas de los Abuelos" cubanas.27 A nivel secundario las actividades de extensión hospitalaria podrían llevarse a cabo a través de equipos interdisciplinarios itinerantes, como se efectúa en el Hospital de la Fuerza Aérea en Lima Perú,30 y es probable que sea necesario crear servicios de convalescencia, rehabilitación y cuidados prolongados para ancianos con problemas de alto nivel de complejidad y carentes de toda forma de apoyo social.28

Una tercera etapa permitiría la consolidación de los servicios comunitarios y el reforzamiento de los recursos que permitan el mantenimiento en el domicilio, a través de servicios de apoyo domiciliario adecuados e incentivos otorgados a las familias. A nivel hospitalario, sería deseable la generalización de los servicios geriátricos tanto a nivel secundario como terciario. A este respecto, en la actualidad la evidencia disponible nos hace ver que las unidades geriátricas que tienen control directo y poder de decisión sobre el tratamiento son más eficaces que los servicios de interonsulta,31 los cuales, sin embargo, son muy valiosos como instrumento educacional para la sensibilización y formación de todos los médicos que en un momento dado se ocupan del cuidado de los ancianos.32

Los obstáculos por salvar son numerosos y el camino por recorrer muy largo, es fácil comprenderlo al ver que en el país sólo existen dos servicios geriátricos con camas propias: Hospital General de la Secretaría de Salud y Hospital "Adolfo Mpez Mateos" del Instituto de Segundad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y; cuatro servicios de interconsulta (Hospital Central Militar, Hospital Central Norte y Central Sur de Petróleos Mexicanos (PEMEX); Instituto Nacional de Nutrición). Además, los problemas de la vejez, si bien urgentes, están lejos en la lista de prioridades en un país que no ha resuelto aún sus necesidades de atención materno-infantil. La pobreza de los recursos disponibles, sumada al deterioro que comienza a observarse en el tradicional apoyo que la familia brinda al anciano, ensombrecen el panorarna.12,17 Del presupuesto nacional de salud ejercido en 1986, sólo 0.94 por ciento fue destinado a laasistencia social5 cantidad insuficiente para cubrir las necesidades, no sólo de los ancianos sino de otros sectores de la población igualmente desamparados.

Sin embargo, por fortuna existen algunas condiciones favorables. Además de que hay una amplia infraestructura disponible en el sistema nacional de salud, la cual en
un momento dado puede crecer y adaptarse a las necesidades de la población de edad avanzada, todo parece indicar que existe aún un buen nivel de apoyo familiar en el que pueden sustentarse las acciones que hayan de llevarse a cabo acondición de propiciarlas, mantenerlas y reforzarlas.17 Además, en ciertos niveles de la administración pública ya existe conciencia clara de la situación; tal es el caso del Sistema Nacional para elDesarrollo Integral de la Familia y del Instituto Nacional de la Senectud, cuyas acciones han cristalizado en la creación de algunos exitosos programas comunitarios y de asistencia social. Es seguro que tal conciencia ha de favorecer en un futuro próximo el desarrollo de un pian global de asistencia a la vejez, fundado en las necesidades peculiares de nuestro país e inspirado en las recomendaciones de la asamblea mundial de la ONU sobre el envejecimiento.

La carencia de recursos económicos no debe bloquear el desarrollo de estos programas; el dinero solo no bastará nunca para cubrir las necesidades de lo que puede ser muy bien un pom sin fondo. Es probable que sea más importante importante lograr un cambio de actitud hacia los problemas de la vejez, descubriendo las potencialidades y aspectos positivos33 de este periodo de la vida y reconociendo, al mismo tiempo, que la atención del anciano es un derecho y no un acto de caridad. De esta manera, la buena planeación y la creatividad nos permitirán subsanar la falta de infraestructura y de recursos económicos.

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