Salud Pública de México

RETOS DE SALUD AL FINALIZAR EL SEGUNDO MILENIO. EPIDEMIOLOGÍA CONCEPTUAL, PATOLOGÍA SOCIAL, MEDICINA Y ÉTICA PROFESIONAL**Conferencia Magistral "Dr. Miguel E. Bustamante". Presentada en las Terceras Jornadas Académicas en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, el 29 de enero de 1990. México. D.F.

RETOS DE SALUD AL FINALIZAR EL SEGUNDO MILENIO. EPIDEMIOLOGÍA CONCEPTUAL, PATOLOGÍA SOCIAL, MEDICINA Y ÉTICA PROFESIONAL**Conferencia Magistral "Dr. Miguel E. Bustamante". Presentada en las Terceras Jornadas Académicas en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, el 29 de enero de 1990. México. D.F.

AUTORES

Manuel Velasco Suárez M.D.(1)

(1) Secretario del Consejo de Salubridad General de la Presidencia de la República. Profesor Emérito, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro de la Academia Nacional de Medicina.

RESUMEN

En este artículo se destaca la labor que le cupo al doctor Bustamante en el combate de enfermedades como la fiebre amarilla, el tifo, el paludismo y la viruela; y el desarrollo e impulso que este profesional dio a la medici­na preventiva y social. En él se sostiene que el trabajador de la salud debe ser hoy un elemento altamente informado y formado, con el fin de dominar todo lo relacionado con la salud pública; pero también un agente de cambio, capaz de incidir en las generaciones futuras, que serán las responsables de reubicar al hombre en el punto de equilibrio relativo a su salud. Equilibrio que no sólo se encuentra alterado en su aspecto biopsicosocial, sino que ve afectada profundamente su esencia. Este artículo constituye un llamado a los médicos a luchar juntos para responder a la humanidad que ha puesto en ellos su confianza, pues el problema actual de drogas y dependen­cia de las mismas desquicia todo orden de valores. Para el doctor Suárez es inadmisible que existan aún, con los avances tecnológicos que hay en el mundo, muertes por diarreas o neumonía. Se teme por los peligros del siglo: la guerra nuclear y el SIDA, pero se confía en las carac­terísticas que han distinguido y permitido la sobrevivencia y superación de la especie humana: la actividad mental, la capacidad de juicio y la conciencia, valiosas para una discusión filosófica profunda que permita continuar el avance. Se hace una enumeración de los logros de la medicina en este siglo.

 

ABSTRACT

In this article it is outlined the work of doctor Bustamante in fighting against diseases such as yellow fever, typhus, malaria, and smallpox; and the development and impel that this professional gave to preventive and social medi­cine is pointed out. It is estabilished that health care professionals currently must not only highly studied and prepared, as they should manage all features related with public health, but also change-men-and-women who are capable to influence future generations, which will be the responsibles in relocating men at the equilibrium point concerned to their health. Said equilibrium point is not only modified in its biopsychosocial aspect, but also its essence is deeply afected. This paper is a warning to physicians to fight together in response to humanity, that has set their confidence in them, as the current problem of drugs and dependence to drugs unhinges everything wholeness. To doctor Suarez is intolerable that, in spite of technological advances in the world, yet exist deaths caused by pneumonia or diarrhea. The hazards of the century are frightened: nuclear war and AIDS; but the characteristics that have distinguished human species and allowed its survival and superation are trusted: mental activity, hability of judgement, and conscious ness; which are valuable for a deep phylosophic discus­sion that allows us to continue our advance. An enumera­tion of the medicine achievements in this century is made.

Introducción

AGRADEZCO EL HONOR que me hace la Escuela de Salud Pública, piedra angular del Instituto Na­cional de Salud Pública que hoy celebra su ter­cer aniversario, al invitarme a compartir el recuerdo del maestro Miguel E. Bustamante, quien pudo encontrar en México el sendero para dilucidar algo más de los meca­nismos del fenómeno salud como manifestación de un orden biológico y sociocultural susceptible de romperse como causa o efecto de enfermedad. Sobre esa tesis o praxis iluminada de su peculiar talento, dedicó la mayor parte de sus 87 años de fructífera vida al área de la salud pública.

Luchó incansablemente contra padecimientos que han asolado tradicionalmente a nuestro pueblo, fue figura relevante en la erradicación de la fiebre amarilla, en el combate a la viruela, el tifo, el paludismo y las más diversas enfermedades transmisibles, especialmente en las zonas tropicales.

A través de su cátedra y participaciones académicas formadoras de médicos sanitaristas, favoreció el desa­rrollo de la medicina preventiva y social, postulando la absoluta necesidad de inculcar en el estudiante de medi­cina la responsabilidad social que desde temprano debe asumir, para hacer frente al compromiso con el país de proteger, reestablecer y conservar la salud de la pobla­ción, promoviendo el mejoramiento general de sus condi­ciones de vida.

Previendo los horrores y destrucción de la vida hu­mana ante la posibilidad de acciones belicistas apoyadas por el desarrollo científico de nuestro tiempo, que podría dejar a la ciencia médica inerme para reestablecer, por ejemplo, los estragos que ocasionaría en el ser humano y su ambiente natural la temible guerra nuclear, el doctor Bustamante fue un digno miembro de la International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW), organización que ha logrado descubrir la planificación encubierta del belicismo científico y participar en la desa­celaración de los programas armamentistas nucleares y sigue luchando contra el genocidio criminal de las ar­mas químicas, bacteriológicas y la guerra meteorológica.

A partir del descubrimiento del mundo microbiológi­co, la explicación antes mágica y empírica de los procesos morbosos sufrió un cambio significativo y radical que enmarcó y orientó el nacimiento de una medicina biologi­cista, dando origen al desarrollo de las ciencias de la salud y a la consecuente formación y adiestramiento de los profesionales y trabajadores dedicados a cuidarla, docu­mentarla e incrementar sus niveles de eficiencia y efica­cia en la prestación de los servicios.

El trabajador de la salud debe ser hoy un educador bien informado para la instrucción higiénica, cuidado del agua y asesoramiento para la mejor alimentación, procurando solidarizarse con las demandas de empleo, ingreso, cali­dad de vivienda y ejercicio de la justicia.

Pensando más en las generaciones futuras debemos ser agentes de cambio, logrando desde hoy para los niños la mejor educación orientada a la salud como el tesoro mayor de la vida cuyos valores biológicos y psicosociales deben mejorar continuamente.

El perfil de salud prevaleciente en el país tiene hoy, como ayer, algo en común con todo el mundo y sus diferencias están en relación con los avances de la cien­cia, de la técnica y posibilidades económicas, que tienen que ver con el empuje disparejo del progreso para el mejoramiento de las condiciones de vida, también res­ponsable de una nueva patología social relacionada o no con la estructura humana que subyace en el fenómeno salud-enfermedad.

No obstante, en materia de salud, asistencia y seguri­dad social, los objetivos se amplían cada vez más en nuestro medio, ya que pretenden lograr la protección de todos los mexicanos, poner a su alcance los servicios y prestaciones oportunos, eficaces, equitativos y humani­tarios; pero estamos todavía en la lucha para lograr la consolidación cooperativa y armoniosa de los miembros del sector. Así también la participación ordenada, pro­gramada y coordinada en los tres niveles de gobierno, federal, estatal y municipal; en donde las estrategias generales requieren revisión para la mayor eficacia de sus acciones, mediante la debida capacitación del personal y la mejoría de la calidad y calidez del servicio, la com­pensación de las desigualdades sociales y la moderni­zación del sistema de salud, descentralizándolo y tratando de alcanzar con menos incongruencia su integración funcional.

La modernización nacional debe accionarse con la participación organizada de todos los sectores como responsables solidarios de la propia sociedad y alcanzar metas más justas de acuerdo con la voluntad política ahora más clara y decisiva del Gobierno de la República.

La mejor conceptualización epidemiológica* ha hecho patente la necesidad de profundizar en otros campos y disciplinas, antes ajenos a la cultura y actividades médi­cas; es así que el médico hubo de penetrar cada vez más en el estudio del comportamiento individual y colectivo y en el análisis de los factores culturales, educativos, geo­gráficos, urbanísticos, industriales y socioeconómicos cuya influencia es decisiva en la salud y enfermedad.

* La epidemiología es el estudio de la distribución, de la frecuencia y de los factores determinantes de problemas de salud y enfermedad en poblaciones humanas. Los conceptos básicos deben ser prácticos y relevantes para promover la salud y reducir las enfermedades infecto-contagiosas. La medicina social representa una transición al estudio epidemiológico de las enfermedades no infecciosas, traumáticas, ocu­pacionales, por riesgos (ecológicos) ambientales, adicciones, procesos degenerativos, orgánicos y funcionales, etcétera. (Gordon, Univer­sidad de Harvard.).

La dificultad de convertir hallazgos científicos en acciones públicas es igual a la incertidumbre científica y problemática política para generar la acción.

El caso de la crisis global del ambiente, tan compleja como necesitada de la ciencia y la política, ya predice efectos devastadores. Uno de ellos es el de invernadero, inversiones térmicas y otras catástrofes que requieren de enormes cambios tecnológicos y grandes esfuerzos socia­les, lo que representa no sólo una muy difícil empresa pública sino el cambio de actitud social, desde conductas individuales más conscientes y menos egoístas que, de no lograrse, no permitirán la supervivencia de nuestros pue­blos en un mundo sostenible que pueda defenderse del deterioro provocado por nosotros mismos.

Urge evitar los errores de infestar el ambiente y de continuar, por ejemplo, con el uso de clorofluorocarbones que nos están llevando a la depleción de la capa de ozono, así como con otras emisiones de automotores e industrias responsables de la lluvia ácida con densidades crecientes de dióxido de azufre, (1.5 toneladas por Km2).

Ya que no es posible revertir el tiempo, es necesario que los trabajadores de la salud, pero en especial los médicos, aceptemos la obligación de luchar juntos para responder a la humanidad que, desde que existe la pro­fesión, nos ha confiado la protección de la salud en el presente y para las futuras generaciones.

El problema ecológico es de salud pública universal, como el de la prevención de la guerra nuclear.

La tarea, que ya no espera, requiere acciones efectivas en la comunidad local, estatal, nacional y a escala inter­nacional para asegurar un ambiente saludable, sostenible de los sistemas mundiales de regeneración natural.

Es el médico, que por su formación y vocación ha extendido sus acciones más allá de las fronteras venciendo barreras de lenguaje, quien tiene más en común con sus colegas del mundo entero y comparte su humanitarismo e interés por el bienestar, la salud y supervivencia humanas; no obstante, el esfuerzo y la organización que exige la salvación ecológica del mundo no tendrá éxito con las actuales estructuras y la tendencia a buscar soluciones momentáneas o de corto plazo. Es la visión del futuro y la persistencia para organizarnos desde hoy la que debe poner en juego el interés y la conciencia por la vida, justo en este momento de "parteaguas" que todavía se nos presenta, quizá, como la mejor oportunidad para cumplir con nuestro deber de médicos no limitado al diagnóstico y tratamiento de enfermedades sino para prevenirlas y evitar el desastre.

El camino del cambio para mejorar la salud humana y distribuir con más amplitud la prosperidad, exige una revolución que no puede esperar a que se realice tan lentamente como fueron las revoluciones agrícola desde el neolítico y la industrial de los siglos pasados, Ambas fueron graduales y casi ocurrieron sin consideraciones de conciencia. La que hoy confrontamos como imposter­gable, requiere para su operación de la cabal conciencia de la humanidad, con todo el empuje de la ciencia y las prácticas políticas pertinentes, oficiales y privadas.

Al lado de los conocimientos científicos, y a pesar de las diferencias, incongruencias o ambas en la formación de los recursos humanos, para la protección de la vida y el cuidado de la salud ya no podemos prescindir del estudio y conocimiento de los factores culturales, que inciden en la evolución misma del hombre y de la sociedad; de una comprensión integral de lo que constituye y debe enten­derse por estado de salud y bienestar de las poblaciones, alimentando la planeación que permite coordinar los esfuerzos institucionales y de la sociedad para fomentar el desarrollo y mejores niveles de subsistencia con salud.

Entre los grandes problemas de la patología social figura el narcotráfico y con él todos los riesgos de la drogadicción, flagelo que corrompe las conciencias de nuestra juventud, que no podrá detenerse por medios policíacos proclives a la complicidad por la tentación del dinero. Debemos los trabajadores de la salud atacarla frontalmente, sin miramientos ni prerrogativas, con un espíritu fortalecido por la educación y exaltación de los valores éticos contra la esclavitud de la dependencia, la cual desquicia todo orden de valores, ya que el impulso de tal necesidad es indomable. Contar con la droga en cantidades cada vez mayores es la obsesión prioritaria que cancela cualquier otro compromiso con la vida, convic­ción moral y obligación política. La pausa que suele permitir la vuelta a la realidad consciente, ocurre entre las llamas de un infierno no imaginado en las agonías de Dante, máxime que el tormento sólo cede con más dro­ga... hasta el aniquilamiento final. Es una de las endemias genocidas que tenemos enfrente, cobrando víctimas en el segmento más prometedor de la humanidad, sin cuya presencia no habrá aurora luminosa del próximo milenio.

Si bien en nuestro país la drogadicción no ha alcanzado las proporciones dramáticas presentes en otras naciones, se ha incrementado recientemente en distintos estratos sociales y el problema se agrava por la afectación a los menores adolescentes, a los niños en edad escolar y hasta a nacidos con dependencia de madres narcoadictas. Es problema creciente de salud pública, que se complica también por el consumo de drogas muy diferentes entre sí, destacándose los estupefacientes como la heroína y morfina, psicotrópicos sedantes o psicolépticos, estimulantes y alucinógenos, así como solventes y cementos plásticos usados como sustancias inhalables.

El tabaquismo y el alcoholimo siguen siendo proble­mas graves en sí mismos, por su capacidad potencial de generar otros fenómenos antisociales de riñas, violencia y accidentes que afectan al núcleo familiar; el alcoholismo incide además en forma negativa en la capacidad pro­ductiva del país; aun cuando se presenta con mayor fre­cuencia en personas menores de 25 años, con un claro predominio del sexo masculino en un 92 a 95 por ciento, no hay inmunidad ni edad indemne. En México, se estima conservadoramente, existe más de un millón y medio de alcohólicos y se habla hasta de cinco millones de bebedo­res ya enfermos.

La característica inherente del ser humano para con­juntarse en grupos que comparten propósitos, cualidades o necesidades semejantes, se hace más evidente en la adolescencia, etapa del desarrollo en la cual se presentan los grandes fervores, las pasiones, la generosidad y tam­bién muchas veces la valentía; es el periodo en el cual el adolescente busca reafirmar su personalidad ante la so­ciedad y resolver su inestabilidad emocional, encon­trando obstáculos psicoemocionales al sentirse incom­prendido; es habitual en él esa tendencia a la introversión, su idealismo no consolidado y su avidez de conocimiento y satisfacciones sexuales. Sin embargo, no es excepcional que la asociación responda a propósitos delictivos, si­guiendo lideratos perversos en bandas de maleantes anti­sociales que ponen en peligro la integridad de las personas de la comunidad urbana y a la misma vida en todos los ámbitos, por el terrorismo.

En el fondo estas conductas engloban aspectos muy complejos relacionados con las desigualdades sociales, la injusticia, la educación; el desmoronamiento familiar y la promiscuidad en las peores condiciones de vida, que necesariamente repercuten en la salud pública y cuyo común patrón de riesgo lo constituye la pobreza, aparejada a la desnutrición, malas condiciones de vivienda y un obsceno déficit en el saneamiento básico.

A mayor abundamiento, lo que en los países desarro­llados se ha dado en llamar transición epidemiológica no es claro entre nosotros, pues a pesar de que las afecciones crónico-degenerativas que ya sufrimos se vinculan allá con el control de las enfermedades transmisibles y el desarrollo de las sociedades, en nuestro país todo subsiste en las condiciones adversas omnipresentes de la patología social de la miseria y la ignorancia, a las que se suman la hipertensión arterial, cáncer en sus diferentes modali­dades, así como la creciente incidencia de accidentes y violencias.

De los muchos otros factores que pueden tomarse en cuenta para entender los nuevos retos de salud pública tienen relevancia propia:

  1. La disminución de las distancias en el mundo por la rapidez de los transportes.
  2. Las condiciones de vida y envejecimiento en una población compulsivamente "civilizada", sin niños, en los países desarrollados; y de juventudes y ex­plosión demográfica enferma en países del Tercer Mundo que se dicen en desarrollo.

Así, los cambios asociados con la aviación son cada vez más significativos. En la actualidad ningún lugar del mundo está a más de tres a cinco días de la Ciudad de México. Dentro de nuestro mismo país la prontitud de comunicaciones y transportes ha producido un intercam­bio y mezcla de gentes, de gran importancia epidemio­lógica en función de la interdependencia poblacional y problemas de suministros (agua, leche, alimentos) y satisfactores higiénicos de subsistencia colectiva. Con fre­cuencia se han introducido nuevos problemas debido a enfermedades transmisibles como patología de las mu­chedumbres, cuya prevención depende en gran parte de medidas comunitarias; en cambio otros desafíos actuales (SIDA) proceden de distintos factores cuya prevención depende mucho de la responsabilidad e iniciativa indi­vidual.

Los progresos alcanzados para el control de las enfer­medades transmisibles deben mantenerse, haciendo trans­ferible el método epidemiológico a otros campos más amplios y menos explorados de enfermedades por masi­ficación y otras orgánicas no transmisibles (cardíacas, cerebro-vasculares, cáncer, metabólicas, nutricionales, degenerativas, etc.) más relacionadas con las condiciones sociales y ecónomicas actuales. Apenas empieza a tra­tarse el aspecto de enfermedades funcionales como campo de la epidemiología, también extensiva a los accidentes civiles y militares, tan importantes en la conceptuali­zación de salud pública, si sabemos darle prioridad uni­versal a la prevención de la guerra nuclear como última pandemia de la humanidad.

Resulta inadmisible que actualmente, con los avances tecnológicos para prevenir, proteger, diagnosticar (hasta detectando sutiles impulsos eléctricos de los que surgen campos magnéticos rastreados por el Krenikon en milí­metros cerebrales de un foco epileptógeno, por ejemplo), y asistir con elementos terapéuticos adecuados, aún se presenten en nuestro medio enfermedades que matan por diarreas y neumonía y otras como la vergonzante cisticer­cosis y la rabia, responsables de daños irreparables, al mismo tiempo que nos ahoga el servicio de la deuda, cuyos recursos usan los acreedores en producir armas y otros instrumentos de muerte. Mientras cada dos segun­dos muere un niño en el mundo por enfermedades pre­venibles, se gastan 35 000 dólares por segundo en la carrera armamentista.

Las cargas morbosas que pesan sobre un pueblo al que exigimos esfuerzos para producción, obliga a incremen­tar a cualquier costo la presencia activa de los tra­bajadores de salud pública, más apegados a la realidad para ofrecer resultados que respondan al llamado sereno, pero muy enérgico, del Presidente Salinas de Gortari, quien ha confiado la salud nacional a nuestra conciencia y hace esfuerzos inauditos de estadista inteligente por apoyar todos los esfuerzos que hagamos por el bien del pueblo.

Está viniéndosenos encima el SIDA, descubierto en 1981 y detectado en nuestro país poco tiempo después. La instrumentación de las acciones conducentes para limitar en lo posible la diseminación del VIH, de acuerdo con el conocimiento actual de los mecanismos de su trans­misión, ha sido bien aplicada en lo referente al manejo de la sangre y sus derivados; se ha informado y solicitado el apoyo de la población para prevenir el padecimiento en lo posible y evitar conductas o prácticas sexuales considera­das como factores de riesgo. No obstante, la llamada enfermedad del siglo sigue cobrando víctimas en nuestro país, como en el mundo entero, a pesar de que ha mere­cido la atención científica casi universal y, entre nosotros, la específica preocupación del Gobierno Federal, a través de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, las escuelas de medicina y muy especialmente el CONASIDA.

Ojalá que no vaya a traspasar nuestro tiempo como la plaga del siglo XXI. Tenemos solamente 10 años para evitarlo, 10 años para establecer, además de una adecuada detección y prevención, una correcta educación y trata­miento; más aún, disponer de una red asistencial que permita no sólo atender al paciente en sus etapas avan­zadas sino incorporarlo desde el inicio y brindarle toda la capacidad médica para evitar su temprano deterioro. Hacer todo ello es muy complejo porque requiere pre­supuesto y conocimientos, pero lo más difícil es tomar una actitud libre de prejuicios médicos, científicos y sociales, una conducta revolucionaria en cuanto a las estrategias de acción y de control. Que tenga la virtud de no desplazar al ser humano y transformarlo simplemente en un receptáculo de acciones, sino de entenderlo como parte de un complejo social día a día sujeto a nuevos y diferentes riesgos ante los cuales la medicina debe buscar nuevas soluciones, pero siempre dentro del marco de la dignidad.

Parecería que todos esperamos una vacuna milagrosa, cuando después de casi una década ningún medicamento ha tenido la eficacia, siquiera parecida al neosalvarsán y a la penicilina en la sífilis;* sin embargo, ningún empiris­mo ni optimismo son válidos ante la profundización de los estudios más rigurosos con los que se avanza a nivel internacional en el conocimiento de las virosis lentas.

* A pesar del elevado costo de algunos medicamentos recomendados como el AZT y Ribavirin entre otros de difícil opción, el cuidado del paciente infectado es por hoy el de todo enfermo desahuciado, pero con derechos inmanentes para atenderlo con todos los recursos de sostén y medicamentos relacionados con enfermedades oportunistas.

Hoy en día el conocimiento de la biología molecular y la progresiva integración del mapa genético humano ha dado nueva validez a los conceptos anatómicos de Vesalius en una nueva dimensión.

En el proceso acumulado de las investigaciones bio­lógicas, desde la granja de Mendel (1900) hasta la gigan­tesca empresa de la genética actual; basándose en la teoría de la probabilidad y estadística, en los descubrimientos citológicos relativos a las imágenes fotográficas de los cromosomas, al arreglo lineal de los genes y su locali­zación, así como su estructura molecular, se ha asegurado la determinación de caracteres hereditarios responsables de padecimientos dominantes y recesivos, cromosómicos todos, y los ligados al sexo y su localización en cada uno de los 23 pares de cromosomas y también del modo de comportarse frente a los agentes patógenos.

De más de 100 mil genes de un ser humano hay todavía mucho por aclarar, de lo que éstos hacen y cómo lo hacen. Los biólogos metidos en estas cuestiones tienen, a veces, que experimentar haciendo remiendos; con tecnologías de donación empieza a ser posible la modificación de la actividad de un gen, interrumpiendo la coreografía mo­lecular que se expresa como proteína, hasta descodificar la información genética con funciones de "contrasentido" del RNA, yendo más allá de la replicación regulada del DNA.

Así, un RNA antisense podría modificar toda función (oligonucleótida) de genes virales. Claude Helene et al, del Museo de Historia Natural de París, los han usado con éxito letal para el Tripanosoma brucei; y Paul Neiman (Fred Hutchinson Cánces Ints. Seatle, Washington) ha comprobado su efectividad en el sarcoma viral de Rous.

Ahora, el reto es "hacer agentes" antisense que puedan inactivar la mutación oncogénica, pero no a los precur­sores normales, (protooncogenes) que son esenciales para la sobrevivencia celular.

Los inmunólogos e investigadores dedicados a la bioquímica molecular parecen obstinados con la estruc­tura y función de la membrana celular como problema común con los geneticistas: cómo actúan las células para que con su "propia marca" se constituyan en un tejido, cómo se ordena su desarrollo para diferenciarse en órganos y sistemas, y cómo se corrigen los errores que puedan surgir en todo ese proceso hasta el fin de la vida.

Ya con la carga cromosómica humana se ofrecen posibilidades de mejor entendimiento y quizá de solución a algunos padecimientos, entre los que destacan la fibro­sis quística, la Corea de Huntigton, la enfermedad fami­liar de Alzheimer, la psicosis maníaco-depresiva entre las ciclofrenias, el territorio genético de las psicosis es­quizofrénicas y otros que están modificando la concep­tualización epidemiológica en la genética médica.

Urge ya ampliar los horizontes educativos y campos de la medicina tradicionales, para marchar al parejo de los formidables avances de la medicina científica asistencial y cirugía renovadora de órganos y sistemas individuales.

Respecto a este último punto deben tenerse en cuenta muchos aspectos todavía en controversia. Aquí la tecno­logía quirúrgica y sus alcances no deben apoyarse sólo en juicios legalistas, sino conformar los grandes adelantos de la cirugía con la moral natural y deontológica específica. Han llegado, por ejemplo, críticas y hasta "lúcidas suge­rencias" para que yo continúe con la ética mientras los científicos prácticos siguen haciendo transplantes. A pesar de que algunas preguntas simples requieren aclaración, como en el caso de transplantes simultáneos de tres órganos a la misma persona para salvar su vida, ¿quién tiene prioridad? ¿una sola persona o tres, que podrían benficiarse con un órgano cada una? o ¿es válido el riesgo de un donador que da parte de su hígado regenerable para beneficiar a otra persona aun cuando el resultado sea imponderable? Respecto a la edad, ¿qué es válido? ¿limitar a un adulto sano de 70 años y preferir el órgano de un adulto joven no tan sano? ¿quién tiene prioridad para el órgano disponible, el enfermo de la localidad o el de otros lugares del mundo que también lo están solicitando?; ¿cómo es la distribución "equitativa" de recursos siempre escasos? ¿no es de considerarse que alguna razón muy poderosa exista en Japón, poseedor de tanta buena tecno­logía, para no favorecer la terapéutica de los transplan­tes?; ¿es válido preocuparse del muerto cerebral que aún no es cadáver y tiene que anestesiársele para remover sus órganos?

No se trata de negar a nadie la posibilidad del trans­plante para salvar su vida, pero creo que puede lograrse el consenso ético que obliga a todo médico y que necesa­riamente participa en los grandes juicios relativos a la vida y a la muerte.

En los últimos 50 años la medicina se ha sacudido con muchos acontecimientos y enriquecido como nunca por los avances de la cirugía. No obstante, pocos jalones tan importantes como los conseguidos con las sulfanilamidas y la penicilina.

Algunos de mis colegas estudiantes de aquel tiempo ya no lo recuerdan y otros entre ustedes son demasiado jóvenes para premiar debidamente aquellos avances. No obstante, de un día para otro, aparentemente resultamos armados para manejar las enfermedades infecciosas, pero aquellos hallazgos no fueron simple producto del paso del tiempo, sino resultado de muchos años de trabajo serio e imaginativo de investigadores muy adiestrados para el aprovechamiento de la ciencia básica y conocimientos clínicos.

A los retos del cáncer, de las malformaciones congéni­tas y de las enfermedades degenerativas que siguen con números rojos en nuestras agendas, se ha sumado el control de las enfermedades virales cuya terapéutica actual sigue, muy limitada y esperanzada en contar con vacunas como las que nos libraron de la viruela, polio­mielitis y sarampión, en proceso de erradicación.

En general, hemos de aceptar que no se ha logrado ningún remedio específico sin efectos indeseables y sin riesgos por su abuso terapéutico.

La década final del milenio nos encuentra con muchas aflicciones mayores; a las 25 enfermedades que registran los países desarrollados, se suman entre nosotros las parasitarias vergonzantes, las infecciones permanentes y nutricionales que pesan sobre nuestro imperfecto mundo de atrasos centenarios en la educación y el esfuerzo discontinuado de las acciones en salud pública.

No es posible menospreciar los costos cada vez más altos para escalar mejores niveles de salud, sobre todo si seguimos creyendo que indefinidamente vamos a "curar" lo que pudo prevenirse con gastos exagerados en medica­mentos y seguir operando a corazón abierto lo que pudo evitarse sin el formidable gasto que representa no pre­venir la cardiopatía reumática.

Tampoco es válido seguir atribuyendo al "ambiente contaminado en general" la morbilidad crónica y efectos incapacitantes, por no encontrarla verdadera relación de causas y efectos directos, y conformarse con la decepción de no poder tener todo el dinero que se necesita para que otros limpien el ambiente. La ciencia sola y en manos muy ajenas a nosotros, no descubrirá misterios impene­trables o mecanismos por los que la ingeniería genética va a encender o apagar las luces que nos diferencian.

El cerebro exige que lo usemos, gracias a su exigencia es ahora un órgano diferente del que conocimos 25 años atrás. Ahora no es sólo una masa intrincada con múltiples circuitos electrónicos hacedores de diagramas complica­dos, que suponía la existencia de más de un millón de computadoras por cabeza; ha empezado a ser identificado como el órgano más maravilloso de todo lo que en el universo existe, pero con otros aspectos fundamentales de tejido endócrino, y laboratorio de infinitas posibilidades para el tráfico de los impulsos nerviosos y reacciones por mediadores químicos, neurotransmisores, receptores y supresores; cerebro-químicos indentificables individual­mente en cada célula cuyo funcionamiento colectivo tiene características específicas para cada centro, circui­to, sistema, todos integrados e indivisibles en la unidad de recepción y mando.

La actividad mental, la misma conciencia y la ca­pacidad de juicio que siguen siendo candidatos muy valiosos para la discusión filosófica más profunda, ya se entienden mejor por la suma de descubrimientos en ese océano todavía incabalmente explorado.

Una y otra vez no debemos conformamos con influen­cias y transtornos que atropellan la salud más allá de nuestra mano. El médico, como defensor del derecho a la salud y la vida encontrará poderoso apoyo en sus prin­cipios morales y conocimientos científicos, si participan en su juicio, y los aplica con libertad de conciencia sin declinar sus responsabilidades ético profesionales, nacio­nalistas sólo en cuanto sean patriotas y universales con el credo de que uno es todo el género humano.

Los profesionales de la salud y muy en especial los médicos cirujanos en el ejercicio diario de su oficio deben fomentar su vocación para prevenir enfermedades, diag­nosticar tempranamente, evitar mayores desgastes, curar cuantas veces sea posible y luchar contra la muerte con cuantos recursos les haya dado la ciencia.

Cada vez se hace más necesaria la convicción moral, que el médico debe llevar muy dentro de sí mismo, única en su esencia, que desde siempre le ha servido para sujetar su ejercicio deontológico, a pesar de algunas variaciones de interpretación que, por omisión o negligencia, re­quieren hoy de revisión y fortalecimiento.

El espíritu médico de la solidaridad, se manifiesta en la consciente cercanía con quien sufre y el calor del afecto que se ofrece espontáneo. Es la dimensión humana de la ciencia aplicada, la que debe estar presente en toda acción médico-quirúrgica.

Seguir las normas éticas y cumplir con deberes pro­fesionales, supone exigir paralelismos de mutua obliga­ción en las instituciones donde desarrolla sus tareas el médico y todo trabajador de la salud, con razonado respeto a la dignidad del hombre que no se pierde en la enfermedad, ni en la cárcel, ni por la muerte cerebral.

Con Lewis Thomas y Oliver Holmes ya no es una preocupación pensar qué pasaría si llegáramos alcanzar la solución de todos los problemas de salud y erradicáramos todas las enfermedades, tampoco me angustia dejar sin contestación las preguntas acerca de qué moriríamos.

Ya programados para el evento terminal, el colapso y la desintegración serían mejores que saltarnos la vejez y morir de algo conocido.

Instituciones como ésta, en la que tanto confió el maestro Bustamante, están llamadas a articular con clara inteligencia todas las motivaciones que muevan al hombre para vivir y trabajar con bienestar y con salud pero, desde luego, preparar los ejércitos blancos de paz para lograr el triunfo de la razón contra las armas, la guerra y la muerte global.

Si continúa el enriquecimiento de los arsenales nuclea­res podrían acabarse las ilusiones de un mejor tercer milenio.

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