Salud Pública de México

TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS EN JALISCO. UN ESTUDIO DE LA MORTALIDAD A PARTIR DE AUTOPSIAS**Investigación apoyada por la Universidad de Guadalajara

TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS EN JALISCO. UN ESTUDIO DE LA MORTALIDAD A PARTIR DE AUTOPSIAS**Investigación apoyada por la Universidad de Guadalajara

AUTORES

ALFREDO CELIS, M.C., M.S.P.;(1) NORMA VALENCIA, M.C.(2)

(1) Instituto Regional de Investigación en Salud Pública. Universidad de Guadalajara
(2) Departamento de Medicina Forense de la Procuraduría General de Justicia del estado de Jalisco.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue obtener mejor información sobre defunciones por traumatismos y envenenamientos en Jalisco que la proporcionada por las instancias oficiales. Se revisaron las autopsias médico-legales realizadas durante 1989 en este estado. Se encontró que las tasas por 100 000 habitantes de las primeras cinco causas agrupadas de muerte traumática son: accidentes de tránsito 14.3; homicidios 10.0; otros accidentes 6.1; asfixia accidental 3.2; suicidio 2.3. El 80 por ciento de las muertes ocurrió en hombres. El grupo etáreo más afectado fue el de mayores de 64 años (86.6 x 100 000). La proporción de muertes relacionadas con consumo de alcohol por el lesionado difiere entre homicidios (51.1 %), accidentes (26.5%) y suicidios (28.7%), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Se concluye que los resultados tienen una mayor precisión en cuanto a la especificación de la causa externa que los logrados a partir de los certificados de defunción y se destaca la importancia que los departamentos forenses tienen para el registro oportuno y estudio de los traumatismos y envenenamientos.

ABSTRACT

The objective of this study was to obtain better information about deaths labeled as "injuries" in the Mexican state ofJalisco than that reported by official agencies. We reviewed 1989 reports of medical-legal autopsies from the whole state. Deaths were classified in relation to external cause, age, sex and alcohol. It was found that the first five most frequent causes of death by injury were: traffic accidents (14.3 x 100 000), homicides (10.0 x 100 000), other accidents (6.1 x 100 000), accidental asphyxia (3.2 x 100 000) and, suicide (2.3 x 100 000). Fourfifths of the deaths were in men. The most affected age group was older than 64 (86.6 x 100 000). The rate of alcohol-related deaths was divided in homicides (51.1%), accidents (265%) and, suicides (28.7%), whith a statistically significant difference (p< 0.001). It is concluded that the results of this study are more accurate in their external cause than those obtained through death certificates, and the importance that the registrar's office has for the timely recording and study of injuries is emphasized.

Introducción

LOS TRAUMATISMOS Y envenenamientos (TE), que comprenden los códigos 800-999 de la novena Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), son una frecuente causa de muerte en la población. De acuerdo con datos de la Secretaría de Programación y Presupuesto (SPP)1 en México, en el decenio 1974-1983 mostraron una tendencia a mantener una tasa estable (entre 88 y 102 x 100 000 habitantes en un año), mientras que la mortalidad general ha disminuido, pasando de 777 x 100 000 en 1974 a 582 durante 1983. Su trascendencia se destaca por la gran cantidad de años potenciales de vida perdidos (APVP) que esta situación provoca.2,3

A pesar de que los TE se reconocen como un grave problema de salud pública, existe poca información al respecto. Dos de los principales obstáculos para su conocimiento son el retardo en la publicación de las estadísticas oficiales -y la falta de especificación de las causas de los mismos en los informes de rutina. Las estadísticas oficiales de mortalidad presentan problemas de certificación y retraso de tres a cinco años en su elaboración y difusión.4

El estudio de los TE debe basarse en la causa externa (CE) de la lesión (que se codifica según el anexo E de la CIE) y con frecuencia este apartado no se especifica (ni siquiera en algunas instituciones que se dedican principalmente a atender lesionados por TE.)5

El poco interés que los investigadores le brindan a los TE contrasta con la importancia que para las autoridades judiciales representan las muertes violentas. En el estado de Jalisco está normada la obligatoriedad de realizar autopsia en aquéllos en los que se sospecha muerte a consecuencia de un delito.6 La dependencia encargada de realizar este procedimiento es el Departamento de Medicina Forense de la Procuraduría General de Justicia del Estado de Jalisco (DMF). Cuando se da el caso de conceder dispensa de autopsia, se notifica al departamento mencionado y la defunción se registra en sus libros. Lo mismo ocurre cuando el estudio de la muerte corresponde al fuero militar.

En el DMF se concentra la información correspondiente a los procedimientos médico-legales que se realizan en esta entidad. En sus expedientes puede encontrarse información que se ha reunido, principalmente, por motivos legales. Sin embargo, debido a las características de dicha información, ésta se puede utilizar para realizar algunos estudios epidemiológicos.

Tomando en cuenta lo anterior, la presente investigación tuvo como propósito registrar las defunciones por TE en el estado de Jalisco durante 1989, para analizar su distribución entre la población según sexo y grupo de edad, así como su relación con la ingestión de alcohol al momento de sufrir las lesiones.

Material y Métodos

Del 1º de enero al 31 de diciembre de 1989, se realizó una investigación descriptiva de la totalidad de autopsias practicadas con motivo de TE.

La información se recolectó en el DMF, directamente de cada expediente, por dos enfermeras especialmente entrenadas para ello. Los datos recuperados se vaciaron en una cédula diseñada exclusivamente para el presente estudio. Se obtuvo información correspondiente al total de autopsias realizadas durante 1989 en Jalisco. Se excluyeron los registros con diagnóstico de muerte por causas diferentes a TE, así como aquéllos pertenecientes a quienes no eran residentes de Jalisco (cuando no se especificaba la residencia se consideraron habitantes del Estado). Las variables registradas comprendían: edad en años cumplidos, sexo, causa externa del evento, aliento alcohólico al momento en que ocurrieron las lesiones o alcoholemia positiva en la autopsia o ambas, residencia y lugar donde ocurrió el evento (esta última variable será presentada en una publicación posterior). Las muertes se clasificaron atendiendo al evento que las produjo. La causa externa se codificó utilizando sólo los tres primeros dígitos, según al anexo E de la CIE (excepto para las fracturas accidentales sin mayor especificación que se codificaron, E928 y no E887, dado que consideramos que al hacerlo de la manera convencional se incrementa artificialmente el grupo de las caídas accidentales que abarcan los códigos E800 al E888). Por norma, en el DMF de la Procuraduría se realiza alcoholemia a todos los individuos mayores de 14 años que antes de fallecer no recibieron soluciones intravenosas y/o en los que el proceso de putrefacción no ha llegado a la etapa de saponificación. En los menores sólo se determina alcohol en sangre cuando existe la sospecha de ebriedad. En el caso de los que recibieron soluciones intravenosas y/o transcurrieron varios días desde el momento de la lesión y la muerte, se tomó como antecedente de ingestión de alcohol, la mención de aliento alcohólico en el parte de lesiones elaborado al momento de su atención por los puestos de emergencia.

La información recuperada se capturó en computadora y para su tabulación y análisis se utilizó un paquete estadístico (SPSS).

Para el cálculo de tasas, la población del Estado para 1989 se estimó proyectándola a partir del censo general de población de 19807 y los resultados preliminares de 1990,8 empleando el método aritmético descrito por Fayad Camel9

El indicador de APVP se calculó agrupando a la población estimada y las defunciones en grupos quinquenales de los cero a los 69 años y aplicando la fórmula utilizada por Carvazos y colaboradores.3

Para el análisis se utilizaron pruebas de chi cuadrada y de hipótesis sobre la diferencia entre dos proporciones. Las diferencias se consideraron significativas cuando la probabilidad fue menor del cinco por ciento.

Resultados

Se estudiaron 2 292 autopsias realizadas en individuos que fallecieron a consecuencia de TE. De acuerdo con estos datos, la tasa de mortalidad por esta causa fue de 44.18 x 100 000 habitantes durante 1989. De las autopsias estudiadas, el 80.1 por ciento se practicó en individuos del sexo masculino; el resto, 19.9 por ciento, en el femenino. La diferencia en las proporciones según sexo son estadísticamente significativas (p<0.001) al compararlas con las de la población general. Las tasas de mortalidad por sexo fueron de 68.68 y 15.82 x 100 000 para hombres y mujeres respectivamente.

EDAD, SEXO Y ALCOHOL

A partir del grupo etáreo de menores de un año (56.67 x 100 000 en el año), la tasa de mortalidad porTE disminuye conforme los grupos aumentan su edad hasta el grupo de 5-14 años. De este último en adelante, la tasa de mortalidad se incrementa hasta que en el grupo de mayores de 64 años ocurren 136.42 defunciones por 100 000 habitantes durante 1989 (cuadro I).



De las autopsias, el 68.7 por ciento de las defunciones se consideraron accidentales, el 24.7 por ciento homicidios, el 5.6 por ciento suicidios y en el 1.0 por ciento no se pudo determinar la causa externa aparente. El sexo masculino aparece en el 76.2 por ciento de los accidentes, 80.6 por ciento de los suicidios y 90.5 por ciento de los homicidios. La diferencia observada en relación al sexo femenino es estadísticamente significativa (p<0.001).

La relación alcohol-muerte traumática se encontró en el 32.8 por ciento de las autopsias. Llama la atención que en las edades productivas (15 a 64 años) esta relación se observa en más del 30 por ciento de los individuos de cada grupo quinquenal.

La relación de alcohol-muerte traumática difiere según el evento de que se trate: accidentes 26.5 por ciento; homicidios 51.1 por ciento; suicidios 28.7 por ciento, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Sin embargo, sólo en 1 334 autopsias se practicó de tección de alcohol en sangre. Si tomamos en cuenta únicamente a este grupo, la proporción de la relación alcohol-muerte traumática se incrementa a 47.9 por ciento, continuando las diferencias estadísticamente significativas (p<0.001), según el evento (accidentes 43.7%; homicidios 59.9%; y, suicidios 27.9%).

Durante el año de estudio, el promedio mensual de autopsias fue de 191 con desviación estándar (DE) de 21.85. Según accidentes, homicidios y suicidios fue de 131.17 (DE=11.89), 47.25 (DE= 9.96) y 10.75 (DE= 4.37) respectivamente. La figura 1 presenta dos aspectos: el trazo superior nos muestra el total de muertes por TE ocurridas en cada mes de 1989. El trazo inferior nos refiere la cantidad de muertes que del total de defunciones estuvieron asociadas con ingestión de alcohol por el lesionado.



CAUSA EXTERNA

Los cuadros II y III muestran las causas externas, agrupadas y por tres dígitos, que motivaron la muerte de los lesionados. En el primero puede observarse que más del 80 por ciento de las defunciones puede clasificarse en alguno de los siguientes grupos: accidentes de tránsito de vehículo de motor, homicidio, otros accidentes y asfixia accidental. En los cuadros IV al VII se presentan las causas externas, por grupos etáreos, que con más frecuencia se observan.
















ACCIDENTES DE TRÁNSITO DE VEHÍCULOS DE MOTOR


Este grupo representa el 35 por ciento de las muertes por TE. De las 811 defunciones por esta causa, 62 por ciento correspondieron a atropellados, 18 por ciento a choques, 11 por ciento a volcaduras. Los atropellamientos aparecen entre las primeras dos causas desde el grupo de 1 - 4 años en delante, encontrándose entre los 5-14 años la tasa más baja (5.5 x 100 000) y entre los mayores de 64 años la más alta (51.0 x 100 000).


HOMICIDIOS

El 25 por ciento de las autopsias estudiadas corresponden a este gmpo (568 defunciones). Desde los 15 a los 64 años son una de las primeras causas de muerte. Los agentes que con más frecuencia se utilizan en este evento son las armas de fuego (63%), seguidas por las puniocohtes (18%).

OTROS ACCIDENTES

En este grupo se clasifican diversas causas externas, pero lo que aumenta la frecuencia es la gran cantidad de accidentes en los que no se pudo especificar la causa.

ASFIXIA ACCIDENTAL

Las 180 defunciones por esta causa representan el ocho por ciento de los casos estudiados. En este grupo la sumersión (59%) y la obstrucción por alimentos (29%) explican casi el 90 por ciento de las muertes. Las obstrucciones se observan con una alta tasa (18.6 x 100 000) entre los menores de un año, en donde ocupan el primer lugar como causa de muerte. Las sumersiones son causa importante de muerte entre los preescolares (6.3 x 100 000), ocupando el segundo lugar.

AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS

Las muertes que estudiamos representan una tasa general de 15.71 APVP por 1 000 habitantes, siendo de 24.61 y 5.48 las específicas para hombres y mujeres, respectivamente.

Discusión

Durante el decenio 73-84 la tasa anual de mortalidad por TE mostró una tendencia a mantenerse estable entre 88 y 102 x 100 000 habitantes.1 La tasa calculada en esta investigación (44.18 x 100 000) es aproximadamente la mitad de lo registrado por el Instituto Nacional de Geografía e Informática (INEGI) en el decenio de referencia, así es que surge la siguiente pregunta: ¿por qué la diferencia?

Esta podría explicarse al menos por tres factores:

1.  Las muertes violentas ocurridas fuera del estado de Jalisco no se notifican al DMF.
2.  Se elaboran certificados de defunción con diagnóstico de muerte por TE sin que se notifique a la Procuraduría del Estado.
3.  El INEGI está sobreregistrando las estadísticas de mortalidad por TE.

El DMF no tiene conocimiento de las muertes violentas ocurridas fuera del estado de Jalisco. Esta información sólo el INEGI está en posibilidad de captarla. Por lo tanto, con los datos por nosotros obtenidos sólo puede estimarse la mortalidad ocurrida en el Estado.

Los certificados de defunción en los que se especifican diagnósticos de muerte violenta son elaborados por médicos forenses de la Procuraduría de Justicia del Estado. El médico que atiende a un lesionado por un aparente hecho delictuoso y no da aviso al ministerio público se expone a problemas médico-legales. Sin embargo, por ignorancia, esto ocurre. Aunque en algunos municipios aislados y en que se dieran estos casos, serían muy pocas defunciones las que se registrarían mediante ese procedimiento.

Por último, hay que recordar que el INEGI obtiene información sobre mortalidad de tres fuentes:4 y entre ellas, las de muertes por TE, en las que abundan la falta de datos. Estos aspectos pueden dificultar seriamente la depuración de información a que son sometidas las fuentes primarias y ocasionar que los registros se dupliquen.

Cada uno de estos tres factores ha de tener su diferente intervención en la estimación de la mortalidad. ¿De qué manera cada uno de ellos interviene en el resultado final?, no se sabe y necesita precisarse. Sin embargo, hay que señalar que es muy difícil que el DMF tenga un subregistro en lo referente a muertes en hechos de tránsito, homicidios, suicidios, quemaduras, accidentes de ferrocarril y el grupo de otros accidentes, que en conjunto representan más de 85 por ciento de las defunciones por causas violentas. Dado que todos éstos tienen implicaciones jurídicas claras, nuestros resultados deben estar muy próximos a la realidad en lo referente a estas causas.

En el presente estudio, sólo el uno por ciento de los registros tuvo que codificarse como "lesiones en las que se ingora si tuvieron carácter de intencional o accidental", mientras que para Jalisco en 1986 el INEGI lo hizo en el 2.6 por ciento de las muertes por TE. En 1983 el 27.8 por ciento de las defunciones violentas se codificó en el grupo "otros accidentes",10 mientras que en este trabajo sólo se hizo en el 15 por ciento. Debido a lo anterior, éste se puede considerar más preciso en cuanto a la causa externa que los datos obtenidos a través de certificados de defunción; por lo tanto, es útil en la investigación de los traumatismos y envenenamientos.

Para todos es claro que los TE ocurren con mayor frecuencia en el sexo masculino. La gran cantidad de APVP registrados en nuestros datos y otras investigaciones2,3 explican en gran medida la menor esperanza de vida de los hombres.

La tasa de mortalidad difiere según sea el grupo etáreo. Los de cinco a 14 y 15 a 24 años muestran las tasas de mortalidad por TE más bajas; no obstante, en estos grupos los TE se han reportado como la causa más frecuente al compararla con otros capítulos de la CIE.

También las causas de muerte por TE son diferentes según sea el grupo etáreo. Los menores de un año son un grupo muy particular. Sus causas de muerte traumática difieren del resto, lo que habla de una mecánica del evento muy particular. Aquí llama la atención la gran cantidad de asfixia que se presenta por alimentos, sobre todo por regurgitación (en particular porque esto es altamente prevenible al acostar a los menores boca abajo).

Entre los grupos de uno a cuatro y cinco a 14 años, existen pocas diferencias en cuanto a las causas, pero importantes en cuanto a sus tasas, siendo el grupo más pequeño el que mayor mortalidad presenta. Se observa que ya en el grupo de cinco a 14 años los homicidios aparecen como causa importante de muerte traumática.

Entre los 15 y 44 años no existen muchas diferencias, excepto en lo referente a tasas de mortalidad, entre los mayores observamos las tasas más altas. Esto haría pensar que entre estas edades los tipos de riesgos a los que están expuestos pueden ser muy semejantes, aunque la magnitud del mismo aumenta en razón directa a la edad.

A partir de los 45 años, los homicidios empiezan a declinar y aparecen las muertes por caídas. Sin embargo, lo escandaloso son las defunciones por atropellamiento que llegan a una tasa de 51.0 x 100 000 entre los mayores de 64 años.

La simetría que guardan los trazos de la figura 1, en particular durante el último cuatrimestre de 1989, habla de la importancia que el consumo de alcohol tiene en la muerte por traumatismos y envenenamientos.

Es claro que existe una relación directa entre muerte traumática y alcohol. Empero, hay que hacer notar que ésta difiere según sea el evento. Los resultados muestran que cuando se consideraron todas las autopsias, más del 50 por ciento de las muertes a causa de homicidios se asociaron con alcohol en la víctima, mientras que menos del 30 por ciento de los accidentes y suicidios presentan esta característica. Con frecuencia se menciona que poco puede hacerse ante los homicidios; sin embargo, ¿qué tantas de estas muertes son premeditadas? o, dicho de otra manera, ¿qué tantas de estas muertes ocurren al calor del alcohol, sea del lesionado o del agresor?

En la actualidad, los accidentes de tránsito se consideran como una epidemia. Estos son causa frecuente de muerte.11,12 Los estudios realizados y acciones llevadas a efecto están orientadas al conductor, los pasajeros y los vehículos. No obstante, el mayor número de lesionados que mueren por esta causa son los peatones y no los conductores y pasajeros.13,14 Es necesario que la investigación se oriente más hacia los atropellados.

Otro aspecto diferente son los homicidios que ocurren entre los menores de 15 años, en especial entre los menores de un año. En los Estados Unidos empieza a ser motivo de preocupación, dado que en los últimos 30 años éstos se han incrementado15 y deberían empezar a estudiarse en nuestro país.

La asfixia por inmersión es una causa frecuente de muertes entre los menores de 15 años. Este fenómeno también se observa en otros lugares.13,16,17 Las características de su ocurrencia difieren de un lugar a otro, variando las circunstancias en que suceden. En Jalisco, una gran cantidad de niños se ahogan en el hogar, sobre todo en aljibes (Celis y Valencia, comunicación personal).

Los suicidios ocupan el cuarto lugar general. Su tasa se aprecia menor que la informada en Estados Unidos.18 Terroba y colaboradores consideran que la tasa de 2 x 100 000 en 1978 para todo México es subregistrada, al compararla con la de Estados Unidos para el mismo año (12.5 x 100 000). La diferencia entre estas tasas es muy grande y, aunque con seguridad algunos suicidios pueden confundirse con accidentes ¿dónde están los muertos que justifiquen el subregistro? Si tomamos en cuenta nuestros datos, tendríamos que sumar a los suicidios casi todas las defunciones codificadas como accidentes. sin especificar, para igualar la tasa de suicidios del país vecino. Convendría mejor concluir que la tasa de suicidios en nuestro medio es mucho menor que lo observado en Estados Unidos. Por otra parte, la tasa de mortalidad por esta causa continúa aumentando, ya que García De Alba reportó tasas de 0.77 y 1.07 x 100 000 habitantes para 1948 y 1972, respectivamente,19 y para 1989 sería de 2.47 x 100 000.

El grupo de otros accidentes aparece en tercer lugar. Como observamos en el cuadro IV, los accidentes sin especificar (código 928 de la CIE) inflan la frecuencia de este grupo y muestran la dificultad que existe para obtener información sobre la CE de TE. Sin embargo, al comparar nuestros resultados con los de otras publicaciones oficiales de mortalidad encontramos que existe más precisión en cuanto a la causa externa cuando la información se obtiene del Departamento de Medicina Forense.

Por último, los TE son una causa importante de mortalidad que debe estudiarse con más intensidad. Dado que las estadísticas oficiales se publican con tanto retraso, los departamentos forenses deben considerarse como una alternativa viable para el estudio de las muertes violentas ya que, si bien no podemos obtener información de todas las muertes traumáticas ocurridas, sí nos dan a conocer el comportamiento de los TE mortales más frecuentes (que tienen implicaciones jurídicas). Por otra parte, la mayor precisión con que registramos la causa externa y la oportunidad de estudiar otras variables no registradas en el certificado de defunción deben motivar a utilizar esta fuente alterna de información.

Cabría aquí hacer algunas propuestas: a) sería importante hacer un estudio comparativo entre los registros de mortalidad del INEGI y del DMF para identificar qué diagnósticos y causas de muerte por TE no se notifican a las autoridades judiciales del Estado; b) ya que tiene implicaciones legales importantes, hay que investigar qué proporción de muertes a causa de TE ocurren después de 60 días de originadas las lesiones; c) estos estudios no deben quedar en descripciones, hay necesidad de profundizar en la epidemiología de cuando menos las 10 primeras causas de muerte traumática para poder, a partir de estos resultados, intentar la disminución de la mortalidad por traumatismos y envenenamientos.

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