Salud Pública de México

PERCEPCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA COMÚN DURANTE EMBARAZO, PUERPERIO Y LACTANCIA

PERCEPCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA COMÚN DURANTE EMBARAZO, PUERPERIO Y LACTANCIA

AUTORES

ANA MARÍA SALINAS MARTÍNEZ, M.C., M.S.P.,(1) CARLOS MARTÍNEZ SÁNCHEZ, M.C M.S.P.,(2) JESÚS PÉREZ SEGURA, M.C., ESP. EN GINECO Y PERINATO(3)

(1) Candidato Doctoral en Salud Comunitaria, Universidad de Texas. Jefe del Departamento de Educación Materno-Infantil.
(2) Jefe de División de Enseñanza Comunitaria, Instituto Nacional de Perinatología.
(3) Subdirector General de Enseñanza y Educación Profesional.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue identificar la percepción que tenía la mujer de normalidad y anormalidad de sintomatología del embarazo, puerperio y lactancia al seno materno, con la finalidad de valorar necesidades educativas susceptibles de cambio, en el área geográfica en la que se implementará un programa de educación para la reproducción. Se entrevistó en su domicilio a 405 mujeres en edad fértil, habitantes de zonas no residenciales; la información se obtuvo siguiendo un cuestionario en su mayoría precodificado y compuesto por reactivos relacionados con la salud reproductiva, prevenibles y modificables por medio de acciones educativas. Sintomatología percibida incorrectamente como normal: a) Del embarazo. Disuria, 24 por ciento; hemorragia genital, 15 por ciento; ausencia de movimientos fetales, 23 por ciento; no sabría reconocer amenaza de parto pretérmino, 70 por ciento. b) Del puerperio. Incremento en cantidad de loquios rojos, 17 por ciento; fiebre, 22 por ciento; loquios fétidos, 28 por ciento. c) De la lactancia. Senos hiperémicos e hipertérmicos, 48 por ciento; fiebre, 30 por ciento; grietas en pezones, 70 por ciento. Sintomatología percibida incorrectamente como anormal: a) Del embarazo. Polaquiuria, 17 por ciento; náuseas matutinas del 1er. trimestre, 9 por ciento; inestabilidad emocional, 21 por ciento; contracciones de Braxton Hicks, 41 por ciento. b) Periodo postpartum. Disminución en cantidad de loquios rojos, 9 por ciento; loquios blancos sin olor, 43 por ciento; salida de calostro, 20 por ciento. El análisis de necesidad educativa mostró ausencia de identificación correcta de eventos obstétricos normales y anormales; más a unos que a otros. Una mujer gestante bien informada y educada en salud reproductiva es primordial para la conservación de su propio bienestar y el del hijo que espera, ella debe ser capaz no sólo de reconocer peligro sino también de actuar y demandar evaluación médica apropiada. Personal del equipo de salud y educadores en salud deben tomar, conciencia y responsabilidad al respecto y aprovechar la etapa del embarazo para fomentar la salud materna y perinatal.

ABSTRACT

The objective of this investigation was to identify women's perception on normal and abnormal symptoms of pregnancy, puerperium and breastfeeding; its purpose was to assess the varying educational needs in the geographical area where a reproductive health education program will be implemented. 405 fertile females living in nonresidential areas were interviewed in their homes. A predominantly precoded questionnaire was used; items related to reproductive health, preventables and susceptibles to education were included. Symptomatology perceived incorrectly as normal: a) In pregnancy: Dysuria: 24 per cent genital hemorraghe: 15 per cent, absence of fetal movement: 23 per cent did not know how to recognize preterm birth symptoms: 70 per cent. b) In puerperium: Increased quantity in lochia rubra: 17 per cent, fever: 22 percent fetid lochia: 28 per cent, and c) In breastfeeding: Breasts red and warm: 48 per cent, fever: 30 per cent, nipple fissures: 70 per cent. Symptomatology perceived incorrectly as abnormal: a) In pregnancy: Frequent urination: 17 per cent morning nausea in the 1st trimester: 9 per cent emotional instability: 21 per cent, Braxton Hicks contractions: 41 per cent, and b) Postpartum period: Decreased quantity in lochia rubra: 9 per cent, non-fetid lochia alba: 43 per cent, calostrutn: 20 per cent. The assessment educational needs showed an inaccurate identification of abnormal and normal obstetric events; its frequency varied It is essential that a pregnant woman be well informed and educated in order to preserve her own health as wellas that of her unborn child She must be able to recognize warning signs, take action and demand appropriate medical care. health care personnel and health educators must be responsible for the promoting of maternal and child health during pregnancy.

Introducción

DURANTE EL EMBARAZO, puerperio y lactancia existen modificaciones funcionales, bioquímicas y anatómicas consideradas como normales; sin embargo, ninguna de estas etapas está exenta de sufrir complicaciones y desencadenar efectos adversos a la salud reproductiva.1 El desconocimiento en la mujer gestante de la sintomatología normal en estos periodos contribuye a producir temores, miedos o angustias. Ya se ha descrito que el estado emocional de las mujeres embarazadas tiene un efecto directo en el feto, pues la tensión estimula la actividad uterina por lo que se considera como un factor de riesgo para el parto pretérmino;2 Lederman y Cols.3 informaron una correlación positiva entre la ansiedad durante el trabajo de parto y los niveles de epinefrina, resultante en patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal y bajas puntuaciones de Apgar del recién nacido.

La falta de identificación y de reconocimiento temprano de signos y síntomas anormales que representan procesos patológicos ante los cuales habrá que intervenir en forma oportuna y eficaz complica el curso del embarazo y pone en peligro la salud materna y perinatal 4-10 La tasa de embarazos con altas probabilidades de complicaciones varia de un 20 a un 60 por ciento; el 45 por ciento de éstos podrá culminar en madres e hijos sanos, pero el resto corre riesgo de morbilidad y mortalidad materna, fetal o neonatal, por lo que la atención médica es primordial.11 Del 2 al 8 por ciento de las mujeres en el periodo puerperal sufrirá algún tipo de infección; la mayoría tendrá su origen en el tracto genital y requerirá de tratamiento adecuado para evitar complicaciones como peritonitis, absceso pélvico o abdominal, embolismo séptico y shock.12 La lactancia al seno materno puede complicarse con mastitis infecciosa, proceso capaz de contaminar la leche con gérmenes patógenos, y/o de dar lugar a la formación de abscesos en ausencia de terapéutica apropiada.12,13

El entendimiento de la adaptación biológica del organismo de la mujer durante la gestación, puerperio y lactancia, y de los cambios físicos o psíquicos que suce
den en estas épocas influye para disminuir incertidumbres y ansiedades como resultado de la falta de información. Poseer un conocimiento adecuado ayuda a actuar rápida y apropiadamente ante la identificación de síntomas anormales y contribuye a la toma de decisión acertada para la adopción de conductas positivas que beneficien a la salud.14 Lenz14 afirma que el interés por informarse requiere de un estímulo; así, el embarazo debe ser visto como una señal de necesidad para adquirir cona cimiento; algunos informes confirman que la mujer durante este periodo lo desea y lo considera útil.15,16 Los educadores para la salud deben aprovechar esta etapa para promover programas de educación para la reproducción, que sean potencialmente capaces de satisfacer las necesidades educativas de la mujer gestante y de fomentar la salud materna y perinatal, a través de la prevención y detección oportuna de complicaciones durante el embarazo, puerperio y lactancia.15,17-19

El objetivo de este trabajo fue identificar la percepción que tenía la mujer de normalidad y anormalidad de sintomatología del embarazo, puerperio y lactancia al seno materno, con la finalidad de valorar necesidades educativas susceptibles de cambio, en el área geográfica en la que se implementará un Programa de Educación para la Reproducción. El diseño del estudio fue observacional, transversal y predominantemente descriptivo.

Material y Métodos

Fue candidata a entrevista toda mujer en edad reproductiva, de 12 a 44 años, residente de zonas no residenciales* en la Delegación Miguel Hidalgo, del D.F. Los requisitos de inclusión fueron: ser habitante del hogar seleccionado, haber sido elegida al azar y estar dispuesta a participar en el estudio; fue eliminada toda mujer, que rehusó a participar, o no se encontraba en su domicilio en el momento del estudio**

• Se consideró zona no residencial a aquella área reconocida por autoridades de la Jurisdicción 13 (Delegación Miguel Hidalgo) como no habitada por población de clase media y alta.
•• Para mayor detalle de la metodología muestral consultar referencia 20.

La información de la comunidad fue obtenida a través de una entrevista siguiendo un cuestionario en su mayoría precodificado, probado (pre-prueba y prueba piloto), y
compuesto por reactivos relacionados con la salud reproductiva, prevenibles y susceptibles de cambio por acciones educativas.

Once pasantes de enfermería previamente entrenadas levantaron un total de 405 encuestas; para corroborar confiabilidad del instrumento se reentrevistó al 10 por ciento de la población encuestada con resultados satisfactorios.

La variable percepción fue conceptualizada como la "creencia" de normalidad o anormalidad de sintomatología común presente durante el embarazo, el puerperio y la lactancia. Se realizó estadística descriptiva, se efectuaron tabulaciones cruzadas de la variable percepción con respecto a edad, escolaridad, estado civil, paridad y estado actual de embarazo (se agruparon las respuestas incorrectas y las "no sé" por considerarse que ambas eran susceptibles de educación), y se contrastaron con las respuestas correctas. Se aplicó la prueba de chi cuadrada para analizar si las frecuencias observadas en cada categoría diferían entre sí en forma estadística y significativa, a un nivel de alfa de 0.05, realizando la correción de Yates en Cuadros 2x2. El análisis estadístico se realizó a través de los programas computacionales SPSS/PC21 y Statgraphics.22

Resultados

La edad promedio de la población encuestada fue de 28±9 años; el 71.5 por ciento era casada o estaba en unión libre; el 68 por ciento tenía primaria, secundaria o pre-vocacional, 24.4 por ciento preparatoria o profesional, y 8 por ciento carecía de escolaridad; provenían de hogares en los que predominó la dependencia económica (cuadro I); el trabajo más frecuente fue el de empleado, peón u obrero. El 56 por ciento contaba con servicios médicos institucionalizados. El 74.1 por ciento de las encuestadas tuvo algún antecedente de paridad y el 60.7 por ciento alguna experiencia ginecoobstétrica negativa, el 63 por ciento de las mujeres que tenían por lo menos dos embarazos manifestaron algún intervalo intergenésico corto; el 4 por ciento estaba embarazada en el momento de la encuesta (cuadro II).



El 17 por ciento percibió como anormal o no sabía que era normal el presentar polaquiuria durante el embarazo, mientras que el 24 por ciento reconoció como normal o no sabía que era anormal el padecer disuria, especialmente las adolescentes, solteras, aquéllas con escolaridad máxima de primaria y sin antecedente de paridad (p< 0.00001).

El 15 por ciento percibió como normal o no sabía que era anormal la hemorragia transvaginal presente en algún momento de la gestación (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad, p< 0.00001). El 23 por ciento identificó como normal o no sabía que era anormal el dejar de percibir movimientos fetales una vez presentes (adolescentes y no antecedente de paridad p< 0.00001, solteras p< 0.0001, escolaridad máxima primaria p< 0.03). El 9 por ciento creyó que era anormal o no sabía que era normal el padecer náuseas matutinas durante el primer trimestre del embarazo (no antecedente de paridad p< 0.015). El 21 por ciento reconoció a la inestabilidad emocional como anormal o no sabía que era normal (adolescentes p< 0.01, solteras p< 0.02, escolaridad máxima primaria p< 0.0004, y no antecedente de paridad p< 0.007) (cuadro III). El 78 por ciento expresó que consultaría  a un médico en caso de notar la presencia de síntomas percibidos como anormales, el 19 por ciento asistiría a un servicio de urgencia hospitalaria, el 2.5 por ciento acudiría con una partera, enfermera, familiar, vecina o amistad, y el 0.5 por ciento sólo esperaría a que pasara.



En el cuadro IV se observa que el 41 por ciento reconoció como anormales o no sabía que eran normales las contracciones de Braxton Hicks, mientras que el 70 por ciento no sabría reconocer sintomatología de amenaza de parto pretérmino, principalmente adolescentes (p< 0.0001), solteras (p< 0.0002), mujeres con escolaridad máxima secundaria (p< 0.02), sin antecedente de paridad (p< 0.00001) o de parto pretérmino (p< 0.01). En el cuadro V se describen algunos de los síntomas que fueron expresados como de amenaza de parto prematuro; el 68 por ciento declaró que consultaría al médico en caso de identificarlos, el 18 por ciento acudiría de emergencia a un hospital, el 6 por ciento haría reposo, el 2 por ciento llevaría una dieta balanceada, el 4 por ciento combinaría la consulta al médico o al servicio de urgencias con reposo o dieta, el 2 por ciento no sabría que hacer, y el 1 por ciento iría con su madre.






El 9 por ciento identificó como anormal o no sabía que era normal el sangrado genital que disminuye en cantidad a través de los días en el periodo postpartum (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad p< 0.00001 y escolaridad máxima primaria p< 0.05). El 17 por ciento percibido como normal o no sabía que era anormal que el sangrado aumente en cantidad en lugar de disminuir (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad p< 0.00001, y escolaridad máxima secundaria p< 0.005). El 22 por ciento creyó que presentar fiebre durante el puerperio era normal o no sabía que era anormal (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad p< 0.00001, escolaridad máxima secundaria p< 0.03). El 28 por ciento reconoció como normal o no sabía que era anormal la presencia de loquios fétidos (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad p< 0.00001), mientras que el 43 por ciento mencionó que los loquios blancos sin olor eran anormales o no sabía que eran normales (solteras p< 0.006 y no antecedente de paridad p< 0.05) (cuadro VI). La mayoría (87%) iría al médico en caso de percibir síntomas anormales durante el puerperio, el 10 por ciento acudiría a un servicio de emergencia, el 1 por ciento con una enfermera, familiar, vecina o amistad, y menos del 1 por ciento no haría nada.



El 20 por ciento reconoció como anormal o no sabía que era normal el presentar salida de calostro (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad p< 0.00001). El 48 por ciento identificó como normal o no sabía que era anormal que los senos se tornaran hiperémicos e hipertérmicos durante la lactancia (adolescentes p< 0.001, solteras p<0.003 y no antecedente de paridad p<0.0003). El 30 por ciento mencionó que era normal o no sabía que era anormal el padecer fiebre en este periodo (adolescentes, solteras y no antecedente de paridad p< 0.00001), y el 70 por ciento percibió como normal o no sabía que era anormal que los pezones se agrieten durante esta práctica (cuadro VII). El 95 por ciento consultaría a un médico al notar algo anormal en esta época, el 3 por ciento acudiría con alguna partera, enfermera, familiar o amistad, el 2 por ciento iría de emergencia a un hospital, y menos del 1 por ciento no haría nada.

Discusión

Los hallazgos de este estudio se centraron en la percepción incorrecta de normalidad de síntomas anormales de a) embarazo: disuria, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales; b) puerperio: incremento en la cantidad de sangrado genital, fiebre y loquios fétidos; y c) lactancia: senos hiperémicos e hipertérmicos, fiebre y grietas en los pezones. E identificación de anormalidad de síntomas normales de a) embarazo: polaquiuria, náuseas del 1er. trimestre, contracciones de Braxton Hicks e inestabilidad emocional, y b) periodo postpartum: disminución del sangrado genital, loquios blancos sin olor y salida de calostro.

La literatura informa que del 2 al 7 por ciento de las mujeres embarazadas sufre de bacteriuria significativa, frecuencia similar a la observada en mujeres no embarazadas y sexualmente activas; sin embargo, la infección urinaria sintomática se observa con mayor frecuencia en la mujer gestante. La detección y terapéutica temprana previene la mayoría de las complicaciones materno-fetales y neonatales asociadas a este proceso infeccioso como son: pielonefritis, preeclampsia, hipertensión, crecimiento retardado intrauterino y parto pretérmino6,23,24

Se estima que por lo menos un 15 a 40 por ciento de todos los embarazos terminarán en aborto; una hemorragia severa o persistente durante o después de un aborto, o bien una complicación infecciosa, pueden resultar en la muerte.25 La hemorragia también puede ser causada por una enfermedad del trofoblasto, aunque la mayoría de las veces el proceso es benigno, el 10 al 15 por ciento de las molas son invasivas, y el 2 a 5 por ciento de todos los casos de neoplasia gestacional trofoblástica corresponde a un coriocarcinoma: ninguno de estos procesos patológicos debe quedar sin identificación y tratamiento si se desea preservar la salud.26 La gravedad y frecuencia de hemorragia obstétrica en el tercer trimestre del embarazo la hace ser una de las tres causas más comunes de muerte materna y una causa mayor de morbilidad y mortalidad perinatal, por lo tanto la información de la madre y la documentación al personal médico y su atención son primordiales.27

Desde una etapa temprana de la gestación el producto se encuentra activo, en las últimas 6 semanas lo está las dos terceras partes del tiempo; sin embargo, también existen intervalos quietos correspondientes a periodos de sueño, en promedio la duración de éstos es de 15 a 20 minutos, y pueden ser interrumpidos por estímulos externos tales como los manuales y acústicos. La presencia de movimientos frecuentes es signo de vitalidad; percepción por parte de la madre de disminución o ausencia de los mismos en forma prolongada, aunado a la falta de respuesta a estímulos externos, debe ser documentada y evaluada de inmediato, pues esto podría significar compromiso a la salud y aún muerte fetal.8,9,28-30

Ya se ha descrito que la falla de agentes tocolíticos se debe en parte a su administración tardía por falta de reconocimiento de síntomas iniciales; la mujer embarazada juega un papel trascendental en la identificación oportuna y temprana del cuadro de parto pretérmino, siendo esencial la educación en autodetección de síntomas, en la diferenciación de los mismos con respecto a las contracciones uterinas comunes y normales de la gestación (Braxton-Hicks), así como en la toma de decisión de acción inmediata adecuada como reposo absoluto, observación con autoevaluación por palpación abdominal de frecuencia de contracciones uterinas, ingesta de líquidos y consulta médica inmediata para evaluar la administración de sedantes ligeros o uteroinhibidores en casos seleccionados.4,5.31,32

El embarazo es un estado biológico que causa cambios físicos y químicos; estas modificaciones representan una gran influencia en las conductas y sentimientos de la mujer. Labilidad emocional, ansiedad, confusión, ambivalencia y preocupación, son algunas de las manifestaciones psicológicas que se presentan en esta etapa. Las mujeres que antes del embarazo han presentado inestabilidad emocional, con más facilidad presentarán problemas durante esta etapa, debido a la tensión adicional que trae consigo el embarazo. Asistencia a cursos de educación gestacional ayudan a conocer y entender los cambios existentes, y permiten el contacto con otras mujeres que atraviesan por situaciones similares; esto es de gran beneficio en combinación con apoyo psicosocial.33,34

El reconocimiento de normalidad pudiera estar influenciado por la presencia común de sintomatología, por la intensidad de daño que se le atribuya, o por el grado en que la misma interrumpa las actividades rutinarias. Infante-Castañeda35 informó que síntomas tales como náuseas/mareos/vómitos, transtornos emocionales y molestias de los senos fueron identificados como de gravedad e interferencia bajas, en comparación con los correspondientes a amenaza de parto pretérmino, sangrado o flujo vaginal, molestias al orinar y percepción de ausencia de movimientos fetales, los cuales fueron expresados como de gravedad e interferencia altas. Nuestros resultados serían similares a éstos si fueran vistos de la misma manera, pues precisamente los síntomas reconocidos con mayor frecuencia en forma correcta como anormales, corresponden a los de mayor grado de peligro (hemorragia genital 85%, disuria 76%, ausencia de movimientos fetales 77%), en cambio aquéllos percibidos más frecuentemente en forma correcta como normales fueron los de menor riesgo (náuseas 91%, inestabilidad emocional 80%, polaquiuria 84%).

Se describe que del 5 al 8 por ciento de pacientes puérperas sufrirá de alguna pérdida sanguínea seria; la mayor parte de las veces el sangrado ocurre en forma temprana (primeras 24 hs), pero puede suceder en forma severa y tardía (24 hs.-4 semanas).12 Aunque el puerperio inmediato en la mayoría de las veces se pasa en el hospital, la madre debe recibir información adecuada sobre reconocimiento de signos de peligro; también debe entender que la persistencia de loquios rojos por dos semanas seguidas al parto demanda evaluación médica, pues habría que descartar la posibilidad de retención de membranas o tejido placentario organizado y retenido, lo cual requerirá de tratamiento médico y/o instrumental. La identificación de loquios fétidos y de presencia de fiebre se toma importante pues la mayoría de las veces indican proceso infeccioso cuyas causas pueden ser variadas: endometritis, mastitis o infección de vías urinarias;10,13,36 independiente del origen, la infección debe ser resuelta medicamente y en casos severos de manera quirúrgica.7

Se logró observar que la mayoría de la población encuestada solicitaría atención médica, ya fuese a través de consulta externa, o de emergencia hospitalaria, en caso de reconocer anormalidad en alguna de las etapas antes descritas; predominó el servicio de urgencias para la sintomatología del embarazo, seguida por la del puerperio, y fue mínimo en la lactancia, quizás influenciado por la percepción de peligro o posibilidad de ocasionar daño a la salud materna y/o fetal. El proceso de búsqueda de ayuda incluye tanto la identificación de necesidad de salud como la percepción de gravedad de los síntomas;35 por lo tanto a mayor identificación de riesgo, mayores probabilidades de solicitar atención de un servicio de emergencia.

El análisis de necesidad educativa mostró con claridad y en forma persistente que las adolescentes, las solteras, las nuligestas y las que poseían escolaridad baja fueron las que con menor frecuencia reconocieron sintomatología del embarazo, puerperio o lactancia, similar a lo informado por Rautava y Sillanpaa,37 quienes encontraron un bajo nivel de conocimientos sobre embarazo normal, embarazo y parto anormales y conductas de salud durante embarazo y lactancia en mujeres embarazadas primíparas jóvenes, desempleadas y con poca educación. Estos grupos de población, más aquéllos que aun teniendo experiencia reproductiva, edad o escolaridad apropiadas identificaron síntomas sin certeza, están en necesidad de educación prenatal; todos tienen en común la ausencia de conocimiento y de información correcta sobre eventos obstétricos comunes y normales, así como la falta de reconocimiento de aquéllos que no lo son. Como ya se mencionó el periodo gestacional es el ideal para satisfacer esas necesidades educativas, sin pasar por alto que las jóvenes y las solteras requerirían como prioridad educación sexual y reproductiva preconcepcional, y las nuligestas quizá de algún consejo prenatal. No está por demás insistir sobre la importancia que tiene aumentar el conocimiento de la futura madre para la diferenciación de sintomatología común y normal, de aquélla anormal durante las etapas bajo estudio; así como lo trascendental que es la identificación de signos que representan enfermedad pues ninguno de los procesos patológicos debe quedar sin tratamiento. Una mujer gestante informada y educada en salud reproductiva es primordial para la conservación de su propio bienestar y el del hijo que espera, ella debe ser capaz no sólo de reconocer peligro sino también de actuar y demandar evaluación médica apropiada. Personal del equipo de salud y educadores en salud deben tomar conciencia y responsabilidad al respecto y aprovechar la etapa del embarazo para fomentar la salud materna y perinatal.

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