Salud Pública de México

LA AUTOPSIA, ESPEJO DE LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA  

LA AUTOPSIA, ESPEJO DE LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA  

AUTORES

LAURA SUCHIL BERNAL, M.C., M. EN C.,(1) ALEJANDRO MOHAR BETANCOURT, M.C., D. EN C.;(1) JAIME DE LA GARZA SALAZAR, M.C.,(2) ARCELIA MORA TISCAREÑO, M.C.,(3) ABELARDO MENESES GARCÍA, M.C.,(3) TERESA MORA, ENF.,(4) ALVARO R. OSORNIO VARGAS, M.C., M. EN C.(1)

(1) División de Investigación, Instituto Nacional de Cancerología.
(2) Subdirección de Investigación y Docencia, Instituto Nacional de Cancerología.
(3) Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología.
(4) Archivo Clínico, Instituto Nacional de Cancerología.

RESUMEN

La población de autopsia se considera una muestra sesgada de las enfermedades que prevalecen en un hospital o comunidad El sesgo puede ser demográfico o clínico. El objetivo de este estudio fue definir las características de la población de autopsia del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) y determinar si representa a la población de mortalidad intrahospitalaria (MI). Se analizaron edad sexo, nivel socioeconómico, residencia y localización del tumor; estos datos se tomaron del Registro de MI de 1985 y 1987. En estos años se registraron 451 muertes, y se practicó la autopsia a 290 casos (64.3%). Los resultados demostraron que la población de necropsia no tiene diferencias significativas con la que no se le realizó este estudio. Hubo discrepancias entre el diagnóstico clínico y de autopsia en el 9.8 por ciento. Se consideró que el material de autopsia del INCan representa un instrumento valioso para realizar estudios epidemiológicos de MI por cáncer. Además, estos hallazgos enfatizan la necesidad de que las estadísticas de mortalidad deriven de los datos de autopsia.


ABSTRACT

Autopsies have long been viewed as a biased source of information with regard to the mortality statistics that prevail in the hospital, and community. This bias could be of either a demographic or clinical nature. Our objective was to define the autopsy characteristics from the National Cancer Institute of Mexico and determine how representative they were of hospital mortality. Age, sex, place of residence, socioeconomic status, and tumor location were obtained from the Hospital Mortality Registry (1985 and 1987). During these two years, 451 deaths were registered; in 290 of these cases (64.3%), an autopsy was performed Discrepancies of 9.8 percent were found between autopsy diagnosis and mortality registry data. Our results indicate that autopsy examinations effectively reflect total hospital mortality, and representa useful tool for epidemiological cancer studies in Mexico. Furthermore, we believe that mortality statistics should be based on autopsy results.

Introducción

AUNQUE LA AUTOPSIA representa un método adecuado para la investigación de diversas enfermedades, se ha cuestionado su verdadero papel como instrumento de estudios epidemiológicos, ya que se considera una muestra sesgada de los padecimientos que afectan a la comunidad hospitalaria o a la población en general.1 Este sesgo puede darse por la edad y el sexo de la población estudiada, el sitio y las condiciones en que fallece (hospital, asilo, hogar, etc.) o porque los casos se seleccionan de acuerdo al diagnóstico premortem.1-3

Con esos antecedentes, se investigó sobre las características demográficas y clínicas de la población de autopsia del INCan en dos diferentes años, y así determinar si este grupo de enfermos es representativo de la población total que fallece en el hospital. Se consideró que la población de autopsia del INCan refleja objetivamente lo que sucede en la población con cáncer y puede representar un modelo para el estudio de esta enfermedad en la población mexicana que acude por atención médica al Instituto.

Material y Métodos

Se revisó el registro de MI del Archivo Clínico y Bioestadística del INCan de dos años: 1985 y 1987. En todos los casos se registraron: edad, sexo, lugar de residencia, nivel socioeconómico y localización topográfica del tumor.

Con el propósito de evaluar el error en la precisión del diagnóstico de cáncer del registro de MI, éste se comparó, en los casos en que fue posible (154 casos en 1985 y 111 en 1987), con el diagnóstico obtenido de la autopsia. Los diagnósticos se consideraron diferentes si el tipo histológico de la neoplasia no era el mismo; el sitio primario del tumor no coincidía, o bien, cuando se había anotado en el registro como tumor maligno y en la autopsia no se encontró neoplasia. En estos casos se revisó el diagnóstico clínico en el expediente para descartar la posibilidad de que los datos hubieran sido capturados de manera incorrecta en el registro de MI.

Con los datos obtenidos se realizaron distribuciones de frecuencias, tanto en pacientes fallecidos que se les practicó autopsia como en los que no se llevó a cabo. Se compararon las frecuencias absolutas y relativas, y se aplicaron, en los casos que se creyó necesario, pruebas estadísticas no paramétricas (chi cuadrada), considerándose una diferencia significativa cuando el valor de p fue menor de 0.05.

Resultados

Durante los dos años analizados se registraron 451 muertes intrahospitalarias, de las cuales se efectuaron 290 autopsias (56.3%). A pesar de que en 1987 se observó un ligero descenso en el número de necropsias, el porcentaje de pacientes a los que se les realizó este estudio es muy semejante: en 1985 el 64.1 por ciento y en 1987 el 64.4 por ciento.

En el cuadro I se muestra la prevalencia de la mortalidad total intrahospitalaria y la de aquéllos con y sin autopsia en 1985, por edad y sexo. Aunque la mortalidad es mayor en las mujeres (55%) el porcentaje del grupo femenino con autopsia se conserva (55.7%). Por lo tanto, tampoco hay diferencias en la población del sexo masculino. La edad demuestra una distribución semejante en pacientes muertos con y sin necropsia en el sexo masculino. Sin embargo, en el grupo femenino entre 45 y 64 años es evidente que hay tendencia a que se practiquen más autopsias, en detrimento del grupo de mayores de 64 años (diferencia no significativa).

Los datos para 1987 también se resumen en el cuadro I, en donde tampoco se aprecian diferencias sustanciales entre pacientes que mueren y se les practica estudio post-mortem y los que no, a excepción de las mujeres en el grupo de edad entre 45 y 64 años, en donde se observa una tendencia similar a la observada en 1985. Al comparar la información de los dos años, encontramos que las poblaciones de MI con y sin autopsia son semejantes, y los porcentajes por grupo de edad y sexo no indican diferencias estadísticamente significativas.



En cuanto al lugar de residencia, los datos se muestran en el cuadro II para 1985 y en el III para 1987. Destaca que la mayor parte de los pacientes que fallecieron en el INCan vivían en diversos estados de la República (70.3%) y sólo el 24.2 por ciento habitaba en la Ciudad de México. Tampoco hubo diferencias significativas en el lugar de residencia de los pacientes fallecidos con y sin autopsia en ninguno de los dos años estudiados. El nivel socioeconómico de los pacientes que fallecieron en los dos años estudiados era muy bajo. El 67 por ciento no alcanzaba el salario mínimo mensual vigente, el 18 por ciento ganaba el salario mínimo y el 14.5 por ciento era subrogado por otras instituciones (IMSS, ISSSTE, etc.) La condición económica no influyó en la selección de los casos a los que se les efectuó estudio postmortem. La población a la que se le realizó autopsia prácticamente es idéntica a la que no se le efectuó.





La distribución de la prevalencia del sitio primario del tumor se ilustra en el cuadro IV para 1985 y en el V para 1987. Pese a una leve variación en la distribución en el tiempo, el porcentaje de pacientes que fallecen con cáncer de un órgano o sistema y se le practica autopsia es muy semejante al porcentaje de los que no se les realiza, salvo una ligera tendencia a realizar más estudios postmortem a pacientes que fallecieron con cáncer cervicouterino.






La comparación entre el diagnóstico del registro de MI y de autopsia sólo pudo efectuarse en 265 casos y se encontraron discrepancias en el diagnóstico de 26 casos, lo que representa el 9.8 por ciento del total de la MI a la que se le practicó autopsia.

Discusión

La autopsia como instrumento para estudios epidemiológicos siempre se ha limitado, ya que existen múltiples publicaciones que sugieren que la población de necropsias no es representativa de los pacientes que mueren en un hospital. Esto se debe fundamentalmente a la selección clínica por el médico tratante de acuerdo al interés del caso.1-3 Para que los datos de autopsia existentes puedan utilizarse para comparar poblaciones, se han desarrollado algunos métodos epidemiológicos que abaten los sesgos demográficos y de selección clínica presentes en esta población1 Otra solución que se propone, aunque poco realista, es incrementar significativamente el número de autopsias.2

A pesar de esta información, nuestros hallazgos demuestran que la población de autopsia del pican es muy similar a la de los pacientes que fallecen en el hospital a quienes no se les practica estudio postmortem. Semejanzas entre la población de autopsia y la de mortalidad total fue observada por MacFarlane y Feinstein en un estudio realizado en el Hospital de Yale, New Have, Estados Unidos,1 y en otros estudios que demuestran que los pacientes con una enfermedad y categoría específicas a los que se les practicó autopsia, son representativos de los pacientes con la misma enfermedad a los que no se les realiza necropsia.2

El análisis de los datos reveló que en el macan se efectúa autopsia a más del 60 por ciento de los pacientes que fallecen en el hospital. Esta cifra rebasa en mucho a las observadas en los hospitales de Estados Unidos y Europa Occidental, en donde el porcentaje de estudios postmortem es alrededor del 12 por ciento.4,5 La proporción de hombres y mujeres que fallecen en el INCan y se les realiza autopsia es similar a la encontrada en la población que carece de este estudio. Así mismo, la mayor tasa de defunción en el grupo de 45 a 64 años también se vio reflejada en la población de necropsia. Tal vez el aumento en la tasa de autopsias en el grupo femenino entre 45 y 64 años pudiera relacionarse con el incremento de estudios postmortem que se efectúan en los casos de cáncer cérvico-uterino. En cuanto al lugar de residencia y el
nivel socioeconómico, se observó que un alto número de pacientes que mueren y se les practica autopsia en este hospital residían fuera de la Ciudad de México y no recibían ingresos mayores al salario mínimo. Estos hallazgos son consistentes con la población general que acude al Instituto, ya que es un centro hospitalario de atención especializada que concentra a sujetos de bajos recursos con padecimientos oncológicos. Sin embargo, llama la atención que casi el 40 por ciento de los pacientes habitaba en el Distrito Federal y Estado de México, por lo que podría suponerse que esta población refleja razonablemente la prevalencia de mortalidad por cáncer en pacientes de bajos recursos del área metropolitana.

En cuanto a la localización del sitio primario del tumor, los primeros lugares los ocuparon las neoplasias de los tejidos hematopoyético y linfoide, seguidos por tumores malignos del pulmón y vías respiratorias, mama, sistema digestivo y cérvix uterino. El porcentaje de necropsias que se realizó de acuerdo con la topografía, no tuvo diferencias estadísticamente significativas con el de la población a la que no se le efectuó este estudio. Sin embargo, ya se mencionó la tendencia a realizar autopsias a más casos de cáncer cervicouterino, sin identificar la razón de esta variante (por ejemplo, protocolos de investigación sobre este tipo de neoplasia, intereses personales o familiares, etc.).

No fue sorprendente encontrar error en el diagnóstico del tumor en el registro de MI. Desde que en 1923 Wells cuestionó la certeza de las estadísticas sobre el cáncer en Estados Unidos,3 cientos de publicaciones documentan las discrepancias entre los diagnósticos clínicos principales y los diagnósticos de la autopsia,3,5,6 con lo cual se pone en entredicho la certeza de las estadísticas de mortalidad publicadas. Por esta razón se incluyen estos datos, así como el resultado de su análisis. Las discrepancias entre el diagnóstico clínico de cáncer o de los certificados de defunción y los diagnósticos de la autopsia varían del 25 al 56 por ciento según diversos autores.3,6 Estos resultados apoyan la propuesta de que las estadísticas de mortalidad deben derivar de los datos de autopsia para que sean más veraces que las existentes.

Demostrar que el material de autopsia representa a la MI es trascendente. El estudio postmortem es, sin duda, la última prueba diagnóstica de la enfermedad, en especial en aquellos grupos con padecimientos en donde el porcentaje de autopsias se acerca al 100 por ciento, contrario a lo que sucedería en los casos en los que los porcentajes fueran mínimos. Por lo tanto, el alto porcentaje de autopsias con que se cuenta en el INCan, aunado al hecho de que casi la totalidad de los diferentes tipos de neoplasias que se observan son objeto de autopsia en más del 50 por ciento, hacen del estudio postmortem un recurso invaluable para la realización de estudios epidemiólogicos de mortalidad hospitalaria por cáncer. También nos brinda la oportunidad de analizar en mayor detalle la historia natural de las enfermedades neoplásicas prevalentes en nuestra población y los efectos secundarios a la exposición de las diversas modalidades terapéuticas.

Desde luego sería deseable que evaluaciones de este tipo se realizaran en otras instituciones de salud, con el propósito de conocer la representatividad de los estudios postmortem en ésta y otras patologías.

AGRADECIMIENTOS

Nuestra gratitud a la señorita María Auxilio García Pérez por la ayuda proporcionada en la recolección de los datos.

Bibliografía

1. MacFarlane M, Feinstein A, Wells CK, Chan CK. The epidemiologic necropsy. Unexpected detections, demographic selections, and changing rates of lung cancer. JAMA 1987;258:331-338.
2. Anderson R, Hill RF, Gorstein F. A model for the autopsy-based quality assessment of medical diagnostic. Hum Pathol 1990;21:174-181.
3. Kircher T. The autopsy and vital statistics. Hum Pathol 1990;21:166-173.
4. Anderson R, Hill RB. The autopsy in academic centers in the United States. Hum Pathol 1988;19:1369-1371.
5. Nemetz P, Ludwig J, Kurland LT. Assessing the autopsy. Am J Pathol 1987;128:362-379.
6. Editorial. Mortality statistics without autopsies: wonderland revisited. Hum Pathol 1987;18:875-876.

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.




Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento