Salud Pública de México

EL ANÁLISIS DE LA DESNUTRICIÓN COMO CAUSA MÚLTIPLE DE MUERTE 

EL ANÁLISIS DE LA DESNUTRICIÓN COMO CAUSA MÚLTIPLE DE MUERTE 

AUTORES

PATRICIA BUSTAMANTE-MONTES, M.C., M. EN C.,(1) ANTONIO R. VILLA-ROMERO, M.C., M.S.P., M. EN C.,(2) MIGUEL ANGEL LEZANA-FERNÁNDEZ, M.C., M. EN C.,(3) ROBERTO FERNÁNDEZ DE HOYOS, E.E.,(3) VÍCTOR H. BORJA-ABURTO, M.C., M.S.P., M. EN C.,(1) ALEJANDRO LONA-ZAMORA, E.S.P., RAMÓN A. RASCÓN-PACHECO, M.C.(1)


(1) Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.
(2) Departamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de la Nutrición, "Salvador Zubirán", México.
(3) Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

RESUMEN

Con el objeto de describir la frecuencia de la desnutrición como causa múltiple de muerte, se realizó un análisis de los certificados de defunción de los niños menores de cinco años que fallecieron en los meses de abril y mayo de 1985 en el Distrito Federal, México. Mediante un diseño de mortalidad proporcional e incluyendo todas las causas listados en el certificado de defunción, se estudió la asociación entre desnutrición e infección. Se encontró que la frecuencia de la enfermedad infecciosa como causa básica de muerte fue casi ocho veces mayor cuando coexistió la desnutrición como causa múltiple que cuando no se reportó como tal, resultando estadísticamente significativa la diferencia (RM = 7.9, IC 95% 5.0 -12.7, p = 0.00000). Se discute la relevancia de estudiar otras causas consignadas en el certificado de defunción, principalmente aquellas que son frecuentes entre la población pero que no se registran comúnmente como causa básica de muerte.

ABSTRACT

With the purpose of describing the role of malnutrition at death time, an analysis of multiple causes of death in children under five years-old was performed on deaths which ocurred during April and May 1985 in Mexico City. A proportional mortality analysis was done taking in consideration all the causes listed on the death certificate, not only the underlying causes. The number of deaths associated to malnutrition was greater by multiple cause than by underlying cause (OR = 7.9, 95% CI 5.0 - 12.7, p = 0.00000). The importance of considering multiple causes of death, mainly when there are frequent diseases which are some times recorded as underlying cause of death, is also discussed.

Introducción

EL CERTIFICADO DE defunción, como parte de las estadísticas vitales de una nación, sigue siendo la fuente principal de datos para el estudio de la mortalidad, a pesar de sus limitaciones.1

El método que tradicionalmente se ha utilizado para estudiar la mortalidad en relación con la causa básica del certificado tiene restricciones. Una de estas restricciones consiste en reducir un fenómeno multidimensional (como lo es la muerte) a uno unidimensional. Una nueva aproximación multidimensional implica la codificación y tabulación de todas las causas listadas en el certificado de defunción. A este abordaje se le conoce como estudio de las causas múltiples de muerte.2-7

Algunos estudios sobre causa múltiple han mostrado que ciertos padecimientos, al computarse, resultan ser más frecuentes como factores contribuyentes de muerte que como causa básica. Por ejemplo, en 1976 en Estados Unidos, la diabetes mellitus se reportó como causa básica en 35 000 muertes y como factor contribuyente en otras 100 000 defunciones.2 En otro estudio, Puffer y Serrano8 estudiaron la desnutrición en niños tanto como causa básica como en forma de causa múltiple. Encontraron que tal entidad desaparece como causa importante de defunción debido a reglas de codificación cuando se encuentra citada en el certificado junto con enfermedades infecciosas.

De esta manera, como resultado de las reglas de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, se propone como causa básica a una que no fue la que origino la cadena de eventos que llevaron a la muerte. Por lo tanto, a través del estudio de las causas múltiples puede conocerse la influencia de ciertas causas en esta cadena de eventos. Así, resulta importante también saber qué complicaciones de la causa básica llevan a la muerte.8,9

El presente trabajo tiene como antecedente otro previo que tuvo como propósito explorar y validar el análisis de la mortalidad por causa múltiple.7 En dicho estudio se analizaron los datos de 4 021 certificados de defunción correspondientes a las defunciones por causas no violentas ocurridas en los meses de abril y mayo de 1985 en el Distrito Federal (D.F.), México. Al estimar la razón de reporte causa múltiple: causa básica, se observó que las enfermedades bacterianas, las enfermedades de la circulación pulmonar, la hipertensión arterial, la nefritis, nefrosis y síndrome nefrótico, las deficiencias de la nutrición y las neumonías se registraron más como causas múltiples que como básicas. Esta frecuencia de reporte modificaría el patrón de mortalidad si éste se basara en el análisis decausas múltiples. En particular, la desnutrición se reportó como causa básica en el 2 por ciento de los certificados (80/4021), mientras que como causa múltiple se observó en el 7.7 por ciento del total (310/4021), lo cual da una razón de reporte múltiple:básica de 3.9 : 1.

Lo anterior dio lugar a que se planteara el presente estudio exploratorio, considerando la relevancia de los problemas nutricionales en nuestro medio. Los objetivos consistieron en describir el papel de la desnutrición como causa múltiple de muerte y determinar asociaciones en función de su probabilidad junto con la enfermedad infecciosa en el momento del fallecimiento. Se tomó como base el mismo conjunto de certificados de defunción del trabajo previo, pero restringiendo el análisis a los padecimientos mencionados en la población menor de cinco años.

Material y Métodos

Se analizaron 815 certificados de defunción que correspondieron a las muertes (por causas no violentas) en los niños menores de cinco años de edad ocurridas en los meses de abril y mayo de 1985 en el D.F., México. El tipo de estudio realizado para establecer la asociación entre causa básica y causa múltiple corresponde, en la clasificación propuesta por Kleinbaum y col,10 a un estudio de mortalidad proporcional donde se incluye información sobre las muertes pero no sobre los sobrevivientes.

A todas las causas consignadas en el certificado de defunción se les asignó su código correspondiente a la 9a revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9a)6 y se seleccionaron las causas básica y múltiples de acuerdo con las definiciones que se mencionan más adelante.

Para describir y probar las asociaciones, se partió de la codificación e identificación del tipo de causas. Así, se constituyeron dos grupos, el de la causa básica por enfermedades infecciosas y otro que incluyó todas las causas básicas no debidas a enfermedades infecciosas. Esta fue la variable dependiente (enfermedad infecciosa-causa básica).

Se les llamó enfermedades infecciosas a aquellas cuyos códigos de la CIE-9a comprendieran del rubro 001 al 139, incluyendo los siguientes grupos de padecimientos: enfermedades infecciosas intestinales, tuberculosis, zoonosis bacterianas, otras enfermedades bacterianas, poliomielitis y otras enfermedades víricas del sistema nervioso central transmitidas por artrópodos, enfermedades víricas acompañadas de exantema, otras enfermedades debidas a virus y clamidias, rickettsiosis y otras enfermedades transmitidas por artrópodos, sífilis y otras enfermedades venéreas, otras enfermedades causadas por espiroquetas, micosis, helm intiasis, otras enfermedades infecciosas y parasitarias, y otros efectos tardíos de las enfermedades infecciosas y parasitarias. Aunque el grupo es aparentemente grande, en realidad las enfermedades infecciosas intestinales son las que aportaron el mayor porcentaje.

Por otra parte, los padecimientos que formaron el grupo llamado desnutrición fueron aquéllos cuyos códigos de la CIE-9a estuvieron entre el 260 y el 269 y que incluyen: kwashiorkor, marasmo nutricional, otra desnutrición proteinocalórica grave, otras formas de desnutrición proteinocalórica y las no especificadas, deficiencia de vitamina A, estados de deficiencia de tiamina y niacina, deficiencia de componentes del complejo B, deficiencia de ácido ascórbico, deficiencia de vitamina D y otras deficiencias nutricionales.

Así, se crearon dos grupos de acuerdo con la categoría de causa múltiple. Para este caso, un grupo estuvo constituido por la desnutrición en tres categorías: interviniente, condicionante y contribuyente o asociada, y otro grupo por todas las demás causas múltiples. Así, la desnutrición como causa múltiple constituyó la variable independiente.

En seguida se presentan las definiciones empleadas de causas básica y múltiples:9

I) Causa básica de muerte. Enfermedad o lesión que inició la serie de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte.

II) Causas intervinicntes. Aquellas condiciones precipitadas por la causa básica.

III) Causas condicionantes. Aquellas condiciones que iniciaron la cadena de eventos que llevaron a la muerte cuando la causa originadora no se selecciona como básica.

IV) Causas contribuyentes. Aquellas condiciones que no forman parte de la cadena de eventos principales que llevaron a la muerte pero que contribuyeron a ella.

V) Causas asociadas. Otras condiciones distintas a las anteriores.

Como medidas de asociación se calcularon las razones de momios (RM) crudas y ajustadas según la metodología descrita por Mantel y Haenszel.11 La prueba estadística utilizada fue la chi cuadrada de Mantel y Haenszel,11 habiendo empleado un valor alfa= 0.05. Se eligió dicho estadístico dado que para análisis de tablas de 2 x 2 la simplificación algebraica de la prueba resulta conveniente por su rapidez en el cálculo y por su aproximación. Se estimaron, asimismo, intervalos de confianza al 95 por ciento de las razones de momios a través del método de Cornfield.12

Resultados

La enfermedad infecciosa fue consignada como causa básica en el 28.6 por ciento de las muertes (233/815), mientras que la desnutrición se registro como causa múltiple en el 13.3 por ciento del total de certificados de defunción estudiados (108/815). Por orden de frecuencia, la desnutrición como causa múltiple se registró más como causa contribuyente o asociada (9.4%), y menos como condicionante (2.6%) e interviniente (1.2%) (figura 1).




La relación entre las enfermedades infecciosas (como causa básica) y la desnutrición (como causa múltiple) se probó tomando como base a las tres categorías de esta última; es decir, en la primera comparación se tomó a la desnutrición cuando se presentó como causa interviniente, en la segunda cuando apareció como causa condicionante, y por último, cuando fue reportada como causa contribuyente o asociada de muerte. Esto fue con la finalidad de estimar el grado de asociación (a través de la razón de momios) de la desnutrición con la infección como eventos concurrentes en la muerte

En los cuadros I a IV se presenta la información relacionada con las estimaciones de las razones de momios. Se puede apreciar que la desnutrición se asoció con infección cuando existió como causa condicionante de muerte (RM= 54.6, IC 95% 8.6 - 2264.9, p= 0.00000) y cuando coexisitió como causa contribuyente o asociada (RM= 5.6, IC 95% 3.3 - 9.6, p= 0.00000), mientras que no se observó una asociación estadísticamente significativa cuando la desnutrición fue causa interviniente (RM= 2.5, IC 95% 0.6 - 11.1, p= 0.13). En términos generales, la enfermedad infecciosa como causa básica de muerte se reportó casi ocho veces más cuando coexistió la desnutrición como causa múltiple (cualquier categoría) que cuando no fue registrada esta última como tal (RM= 7.9, IC 95% 5.0 - 12.7, p= 0.00000).




Con la finalidad de estimar el grado de asociación de la desnutrición con la infección pero suponiendo independencia del efecto que pudiera tener la edad y el sexo, se realizó un análisis estratificado. Las razones de momios ajustadas se presentan también en los cuadros I a III. En general, las razones ajustadas tienden a ser menores que las crudas, por lo que éstas se encuentran sobrestimadas; no obstante, las asociaciones de la desnutrición como causa condicionante y corno causa contribuyente o asociada con la infección, se mantienen en forma estadísticamente significativa.

Discusión

Se sabe que la interacción entre desnutrición e infección afecta directamente la salud de los individuos. Se han identificado dos tipos de relación entre ellas. La primera señala que las infecciones tienen frecuentemente consecuencias más serias entre las personas con desnutrición ya sea clínica o subclínica. La segunda muestra que, cuando se tiene un estado nutricional limítrofe o deficiente, las infecciones pueden inducir la desnutrición grave. Scrimshaw y col.13 recopilaron evidencias acerca del por qué las deficiencias en la nutrición reducen la capacidad de resistencia a las infecciones. Estos autores concluyeron que la deficiencia en el estado nutricional produce cambios en la formación de anticuerpos, en la actividad fagocitaria, en la integridad de los tejidos, en la respuesta inflamatoria, en la flora intestinal y en el metabolismo.

Otros mecanismos por los que las infecciones pueden influir adversamente sobre el estado nutricional son la intolerancia a diversos alimentos que resulta en efectos metabólicos y en desnutrición. Los factores culturales también afectan cuando se altera la dieta como una medida terapéutica. La administración de laxantes y antibióticos reduce la absorción de nutrientes. Todo lo anterior se suma a la anorexia producida por el estado de sepsis. Además, la desnutrición que clásicamente es precipitada por la infección, se presenta en individuos con estados nutricionales limítrofes relacionados principalmente con deficiencias vitamínicas. Por otra parte, varios autores14-16 han señalado que las infecciones, en particular las diarreas, afectan el estado nutricional de los niños. Por este motivo se eligió al grupo menor de cinco años para el estudio.

El hecho de que se presentara la infección como causa básica de muerte casi ocho veces más frecuentemente que cuando coexistió la desnutrición como causa múltiple en comparación a cuando no apareció dentro de los acontecimientos del fallecimiento, permite tener una aproximación acerca de la relevancia de la interacción desnutrición-infección como binomio patológico de consecuencias extremas, en particular en la población infantil. Es importante el hecho de que cuando existió desnutrición, tal patología no se reconoció como la entidad que directamente llevó a la muerte de la persona, sino que constituyó el evento inicial del proceso fatal. Es decir, la desnutrición generalmente no es causa básica de muerte sino que constituye una causa condicionante o contribuyente del evento final.

Al respecto, pensamos que dentro de las causas múltiples, las contribuyentes o asociadas son aquellas que podrían tener menos sesgo por parte del médico, ya que su identificación no se relaciona con la cadena de eventos que en forma causal llevaron a la muerte. Por esta misma razón, se ha propuesto que la frecuencia de mortalidad por causas contribuyentes o asociadas puede ser una buena aproximación a la prevalencia de ciertas entidades en la población.

La interpretación que se da aquí a los resultados supone un llenado correcto del certificado, diagnósticos precisos y adecuada codificación de las causas de muerte. En la medida en que estos supuestos son cumplidos, los resultados adquieren mayor validez. En este estudio, para tratar de reducir la probabilidad de una mala clasiicación de causas, la codificación de las mismas fue realizada por un solo experto. Sin embargo, las causas de muerte pueden inscribirse en el certificado en diferentes órdenes de acuerdo con la interpretación que da el médico sobre la cadena de eventos que llevaron a la muerte. Es pertinente mencionar asimismo, que el 100 por ciento de las defunciones de esta serie de datos fueron certificadas por un médico.

Finalmente, el problema de ambigüedad temporal que se establece cuando no se puede distinguir qué ocurrió antes si el antecedente o el efecto, probablemente pudo disminuirse al utilizar las reglas y definiciones de los tipos de causa múltiple, ya que éstas se designan por el lugar donde se ubican dentro del certificado y por el tiempo de duración de los padecimientos, el cual generalmente es consignado (100% en los certificados de este estudio).



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