Salud Pública de México

DISEÑO CURRICULAR DE PROGRAMAS DE POSGRADO EN SALUD: EL CASO DE LA MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA 

DISEÑO CURRICULAR DE PROGRAMAS DE POSGRADO EN SALUD: EL CASO DE LA MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA 

AUTORES

JOSÉ LUIS BOBADILLA, M.C., M. EN C., PH.D.,(1) RAFAEL LOZANO, M.C., M.M.S.,(2)  CARLOS BOBADILLA, L.A.H.

(1) División de Población, Salud y Nutrición, Departamento de Población y Recursos Humanos, Banco Mundial.
(2) Investigador Asociado "C" del Centro de lnvestigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

RESUMEN

Este trabajo justifica la necesidad de crear programas específicos para la formación de investigadores en epidemiología, campo que ha quedado relegado a un plano secundario en los programas de posgrado en salud pública. Ello se debe en gran medida al énfasis que se ha dado a la formación de profesionales especializados en otras áreas de la salud pública. Se presentan además los resultados de un ejercicio de consenso para el diseño curricular de la Maestría en Epidemiología de la División de Estudios dePosgrado de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Se ejemplifica la aplicación de una técnica de consenso replicable TKJ, que permite a un grupo predefinido de especialistas crear, de una manera objetiva, ideas y soluciones a un problema específico. Posiblemente sea ésta la primera experiencia publicada de la utilización de una técnica de consenso para el diseño curricular. Con base en el perfil del egresado se seleccionaron y priorizaron las asignaturas sustantivas, disciplinarias y metodológicas pertinentes para este programa de maestría. Se obtuvieron resultados que muestran claramente la necesidad de un enfoque multidisciplinario, fundamentado en metodologías modernas de análisis estadísticos y epiodemiológicos. Para la asignatura básica de investigación epidemiológica, se definieron los contenidos principales, basados en la delimitación de habilidades para el diseño de estudios epidemiológicos, y la evaluación y corrección de problemas de validez. Finalmente, se discute la utilidad de los resultados para el diseño curricular y se dan algunos elementos que sugieren la superioridad de este método para alcanzar consenso, sobre otras formas de tomar decisiones de contenido curricular.

ABSTRACT

This paper discusses the need to create specific programs for the training of researchers in epidemiology, a field that has traditionally been ignored by the graduate programs in public health. This is due, in part; to the emphasis thath has been placed on the raining of profesionals in other areas of public health. The paper also includes the results of a consensus exercise developed during the curricular design of the Masters Program in Epidemiology of the School of Medicine of the National Autonomous University of Mexico. The technique used during the consensus exercise was the TKJ, which allows the presentation of ideas and possible solutions for a specific problem. This is probably the first published experience in the use of such a technique for the design of an academic curriculum. Taking as a base the general characteristics of the students, the sustantive, discipliary and methodological subjects were chosen. The results showed a need for a multidisciplinary approach based on modern methodologies of statistics and epidemiology. The usefulness of the results of the curricular design and the superiority of this method to reach consensus in also discussed.

Introducción

LA NECESIDAD DE comprender y transformar las condiciones de salud de las poblaciones es, hoy en día, mayor que en épocas anteriores. Los perfiles epidemiológicos de los países no completamente industrializados son sumamente complejos al combinar condiciones patológicas diversas, desde las infecciones, la desnutrición y los daños derivados de la reproducción, hasta los padecimientos no trasmisibles incluyendo cáncer, enfermedades cardio y cerebro-vasculares, así como las lesiones intencional o accidentalmente infligidas.1,2

En efecto, las modalidades por las que sociedades y países atraviesan por la transición epidemiológica han creado nuevos retos a la organización de los sistemas de salud. Es sobresaliente la velocidad de los cambios, en particular el incremento en la incidencia de padecimientos no transmisibles y de las lesiones traumáticas, y la coexistencia de patologías infecciosas con no transmisibles. Múltiples hechos siguen persistiendo sin contar con una explicación satisfactoria, como el resurgimiento del paludismo en varios países de América Latina, al igual que la naturaleza de los factores de riesgo de enfermedades parasitarias, principalmente intestinales, por citar dos ejemplos.

La contribución de las ciencias biomédicas y clínicas es fundamental para enfrentar el reto, pero resulta incompleta si no se cuenta con una comprensión mínima de la distribución, magnitud y factores de riesgo asociados con la incidencia de riesgos y daños a la salud. Así, la epidemiología constituye una disciplina de fundamental importancia para enfrentar el reto que impone la creciente complejidad de las condiciones de salud en poblaciones.

A diferencia de las ciencias biomédicas y clínicas, la investigación epidemiológica no tiene un escenario institucional obvio ni es dominio exclusivo de un tipo predeterminado de profesiones. Su nacimiento se debe a investigadores clínicos que decidieron incursionar en el nivel poblacional, para acceder a explicaciones satisfactorias de sus cuestionamientos sobre la causalidad de enfermedades.3 La incorporación de métodos cuantitativos y de las ciencias sociales al estudio epidemiológico de condiciones de salud ha sido un fenómeno reciente y hasta cierto punto inconluso.4 Ello se debe principalmente a que el énfasis en el perfil de trabajo en epidemiología se ha dado al componente de servicio, sacrificando el desarrollo de la investigación.
 
Lo anterior se puede constatar si se observa la desproporción numérica que existe entre los epidemiólogos que se dedican a la investigación y los vinculados a los servicios de salud, que constituyen una abrumadora mayoría. La investigación entre ellos es escasa y en el mejor de los casos responde a intereses individuales, además de que debe sumarse al resto de las actividades administrativas y de vigilancia epidemiológica. Por otra parte es hasta épocas recientes que los investigadores en epidemiología cuentan con la base institucional para la producción de conocimientos.5

El reto que la transición epidemiológica impone en los países en desarrollo no podrá ser enfrentado adecuadamente adoptando modelos generados en los países industrializados, donde se produce la mayoría o gran parte del conocimiento en epidemiología.1 Las razones son múltiples. Primero, porque se perpetúa la dependencia de aquéllos y se exacerban las desigualdades existentes entre ambos; segundo, porque mucho del conocimiento generado no es pertinente, en particular el relacionado con el desarrollo de terapéutica y métodos diagnósticos, que se basan en una infraestructura tecnológica avanzada y de alto costo; y tercero, porque el conocimiento disponible es incompleto. Al respecto baste mencionar aquellas enfermedades de alta prevalencia en países no industrializados, como las parasitosis o la tuberculosis, que están correspondidas con escasa investigación.6

Estas consideraciones permiten justificar dos afirmaciones fundamentales:
  • Es necesario crear una base sólida de investigación epidemiológica en países de ingresos medios y bajos, que complemente las contribuciones de las ciencias biomédicas y clínicas para comprender y transformar las condiciones de salud a nivel poblacional.
  • La investigación epidemiológica desarrollada por países con las características antes señaladas, debe responder a las necesidades específicas de conocimiento y sólo adoptar la corriente dominante en la medida en que se ajuste a las condiciones locales.
La formación de investigadores en salud constituye un proceso de la mayor importancia bajo este contexto. En particular, la formación de investigadores en epidemiología sirve como cimiento de lo que será la capacidad de respuesta de una sociedad determinada al reto del cambio en la salud de las poblaciones.

El presente trabajo se basa en las premisas anteriores y muestra las bases técnicas y sustantivas necesarias para el diseño curricular de un programa para formar investigadores en epidemiología.

Asimismo, se inserta en el proceso de cambios y reformulaciones curriculares de algunos de los programas de posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Este proceso coincidió temporalmente con la reestructuración del programa de posgrado en epidemiología de la Escuela de Salud Pública de México, dando como consecuencia la unificación de los dos programas provenientes de ambas instituciones.

JUSTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES

La aplicación del método científico a la explicación del proceso salud-enfermedad en poblaciones humanas es el fundamento de la investigación epidemiológica. Las bases conceptuales que la sostienen se derivan de la teoría de las ciencias biológicas, sociales y matemáticas. Ello se debe a que el objeto de estudio (proceso salud-enfermedad) en un proceso biológico y constituye un atributo individual. Por otra parte los fenómenos que determinan dichos procesos son en su mayoría sociales y se derivan de atributos colectivos y poblacionales.

Es frecuente entonces observar investigación epidemiológica con enfoques teóricos diversos. Dichos enfoques teóricos definen sus objetos de estudio de manera distinta, pero aun cuando llegan a compartirlo, las preguntas y los métodos de estudio difieren de manera importante.

La ubicación de la epidemiología entre las ciencias sociales y biológicas y la existencia de varios enfoques teóricos dentro de las teorías sociales, convierten a la investigación epidemiológica en una actividad diversificada y con múltiples identidades. El hecho de encontrar cada vez con más frecuencia epidemiologías con apellidos, no es más que un síntoma del problema. Así, nos encontramos con epidemiologías de todo y para todo, desde la molecular hasta la social, desde la aplicada o de campo hasta la experimental. Se trata en realidad de una sola epidemiología con diferentes niveles de análisis y diversos objetivos.7

Reconocer claramente esta diversidad de enfoques resulta de la mayor importancia en el diseño curricular de una maestría. Además, la adopción de una forma específica de hacer epidemiología implica un alto costo de oportunidad cuyas consecuencias habría que anticipar. Así se justifica la necesidad de ampliar la base de consulta a expertos y sistematizar los métodos para llevarla a cabo, a fin de obtener resultados de la mejor calidad y posiblemente replicables.

Finalmente, es necesario mostrar que algunas premisas conceptuales de este trabajo se derivan de la norma educativa de la propia Universidad Nacional Autónoma de México. Así, conviene señalar cuatro puntos básicos del Reglamento General de Estudios de Posgrado de la UNAM.8

Primero, las características de los programas de maestría.

"...La maestría tiene como propósito:

i.  Proporcionar al alumno una óptima cultura científica y humanística;

ii. Ofrecer una formación metodológica que lo capacita para la solución de nuevos problemas;

iii. Capacitarlo para las actividades de investigación y docencia...".

Segundo, la necesidad de un sistema tutorial.

"...A quien curse estudio de maestría o doctorado se le asignará un tutor individual que lo oriente en su formación, investigación, señalamiento de lecturas y demás actividades académicas, y lo dirija en la elaboración de su tesis o, en su caso, proponga un director de tesis...".

Y tercero, la obligatoriedad de una tesis.

"...Para obtener el grado de maestro será necesario:

i.  Haber cubierto el respectivo plan de estudios;

ii. Presentar una tesis y aprobar un examen oral que versará sobre la misma...".

Así, este plan de estudios comparte con el resto de las maestrías de la UNAM la misión común de "formar investigadores", se fundamenta en el sistema tutorial y exige la elaboración de una tesis de grado.

Material y Métodos

El diseño curricular que se presenta se realizó por medio de una metodología de consenso. Se trata de lograr, a partir de la consulta a un grupo de expertos, alternativas de solución a problemas específicos. Los problemas que pueden ser abordados incluyen aspectos sujetos a polémica, áreas de incertidumbre y en general áreas que no pueden ser definidas objetivamente a través de la información disponible. Por las razones expuestas en la sección anterior la investigación epidemiológica puede clasificarse en esta categoría.

Hubo entonces que identificar, en función de las necesidades y requerimentos específicos, la técnica más idónea para alcanzar los objetivos planteados. Con base en las consideraciones anteriores se decidió aplicar la técnica TKJ, en un taller en el que se reunió a un grupo de expertos del más alto nivel en México, de diversas áreas en el campo de la salud pública.

La técnica TKJ es un proceso estructurado de participación colectiva, orientado al análisis y solución de problemas. Se emplea para generar ideas, analizar problemas y plantear posibles soluciones a ellos de forma sistemática, por parte de un grupo de expertos. Esta técnica fue desarrollada en Japón por Shunpei Kobayashi en 1974 y es una modificación de la técnica original KJ que diseñó el antropólogo japonés Jiro Kawakita.9 En sus inicios la técnica KJ fue utilizada por la empresa Sony Corporation LTD, para establecer prioridades financieras entre sus altos funcionarios. Posteriormente, y gracias a las modificaciones de Kobayashi, fue posible aplicarla en otras áreas tales como las ciencias sociales y administrativas, creándose así la técnica TKJ. Actualmente la técnica se aplica en más casos, por ejemplo, para determinar prioridades, definir estrategias de acción, fijar objetivos institucionales, etcétera, yes considerada como una de las técnicas de consulta grupal más eficientes y confiables.10 En este trabajo se presenta una aplicación novedosa al utilizarce para el diseño curricular de un programa de posgrado.

El taller TKJ se desarrolló en tres etapas: diseño conceptual y planeación; ejecución y desarrollo; e integración y aplicación de resultados.

DISEÑO CONCEPTUAL Y PLANEACIÓN

La etapa de planeación consiste fundamentalmente en identificar la estructura y dinámica del problema, situación o fenómeno que se desea estudiar, los actores que intervienen o que son afectados por el problema y el tipo de resultados que se desean obtener. Con base en lo anterior se fijan los objetivos y a partir de ellos se elabora el diseño conceptual del ejercicio. La figura 1 muestra con mayor detalle el flujo de actividades de las primeras etapas.




Los objetivos del taller fueron:

  • Determinar las principales características del perfil del egresado de la maestría en epidemiología.
  • Determinar los elementos básicos del contenido curricular para formar investigadores en epidemiología con las características del perfil elegido.
El panel de expertos estuvo formado por 15 destacados profesionales de la comunidad científica mexicana, que constituyen un grupo de científicos altamente productivos en la investigación en salud. Entre sus calificaciones relevantes conviene mencionar que se contó con la mayoría de los mexicanos con doctorado en salud pública, epidemiología y áreas relacionadas; pertenecen a diversas áreas del quehacer científico: investigadores clínicos, en epidemiología, en ciencias sociales, en bioestádistica y en sistemas de salud.

Cabe mencionar que, como paso previo a la realización del taller definitivo, se aplicó una prueba piloto con egresados de algunos de los programas de epidemiología existentes en México. Tres fueron los objetivos de esta prueba: primero, lograr que el grupo organizador se familiarizara con el manejo de la técnica; segundo, verificar el sentido y la redacción de las preguntas, y tercero, aprovechar las opiniones de los participantes para la definición del perfil del egresado. La experiencia fue satisfactoria ya que permitió corregir la redacción de las preguntas así como hacer los ajustes necesarios al procedimiento utilizado para definir el contenido curricular. Inicialmente se pensó en la posibilidad de correlacionar las actividades académicas con un perfil estipulado a priori, lo cual fue modificado después de considerar algunas de las recomendaciones del grupo que participó en el estudio piloto. Este ejercicio tuvo una duración de seis horas y se realizó con la participación de 12 personas.

EJECUCIÓN Y DESARROLLO

Determinación de las características del perfil del egresado de la maestría.

El grupo de expertos diseñó el perfil del egresado, basado en la identificación y priorización de las cinco principales características. La solicitud planteada a los participantes fue la siguiente: "Determine cinco características del perfil del egresado de la maestría en epidemiología que atiendan las necesidades nacionales de investigación en salud".

La técnica comprende para cada solicitud planteada cuatro fases principales: lluvia de ideas, agrupación, síntesis y obtención de consenso.

En la fase de lluvia de ideas se presentó la solicitud por escrito. Las respuestas también se dieron por escrito, anotándose cada una de ellas en una tarjeta separada. En la fase de agrupación se daba lectura a una de las tarjetas y se buscaba en las demás ideas que pertenecieran a la misma clase.

Si los participantes creían que existía alguna relación entre el contenido de la tarjeta leída y el de alguna de las que tenía en sus manos, la leía y solicitaba su agrupamiento. Este se aprobaba cuando existía consenso, el cual normalmente fue precedido por una discusión en la que se esgrimían argumentos en favor o en contra. El proceso se repitió hasta que no quedó ninguna tarjeta en poder de los participantes.

A continuación se pasó a la tercera fase del ejercicio, la síntesis, en la cual se identificó la idea central que subyacía a los respectivos agrupamientos. Para ello cada grupo de tarjetas se colocó en un sobre y éstos se repartieron entre los participantes. Cada uno de ellos elaboró una síntesis por sobre y sometió a consideración del grupo su propuesta, con el fin de obtener consenso.

La cuarta y última fase consistió en priorizar el listado de las características obtenidas en el perfil del egresado. Cada experto dio una calificación, con base en una escala del O a 3. El valor más alto fue para aquéllas elegidas como las más importantes, y cero para aquéllas cuya importancia fuera nula. Una vez obtenidas las calificaciones individuales se enviaron a la sala de cómputo en donde fueron procesadas para obtener la puntuación colectiva para cada característica, mediante un programa previamente diseñado. Logrado lo anterior, se formó el listado con las calificaciones grupales y se entregó a los participantes para su análisis. A continuación se les solicitó que emitieran una segunda calificación, con lo cual se les dio la oportunidad de modificar las prioridades dadas en la primera ronda de calificaciones. Al igual que en la primera ronda; los resultados individuales se procesaron electrónicamente y se obtuvo la priorización definitiva.
 
Elaboración de un analisis morfológico para determinar el contenido curricular.

Estrictamente este análisis morfológico no forma parte de la técnica TKJ, sino que constituye una adaptación que fue necesario desarrollar para cumplir con los objetivos planteados (figura 2). Este análisis consistió, fundamentalmente, en relacionar cada una de las cinco principales características del perfil del egresado diseñado en la primera etapa con cuatro aspectos fundamentales del curriculum necesario para formar investigadores en epidemiología: disciplinas, asignaturas sustantivas, asignaturas metodológicas y características de la tesis. Cabe señalar que las opciones específicas de cada aspecto fueron sugeridas al grupo según se muestra en la figura 2. No obstante, se les dio libertad a los participantes de añadir nuevas asignaturas o disciplinas así como de ignorar las sugeridas. El proceso incluyó además dos rondas de priorización para cada aspecto analizado.




Determinación de contenidos

Esta etapa se realizó sólo para la asignatura "Diseño de investigación epidemiológica" y se definieron siete temas que deberían ser cubiertos durante el primer semestre de la maestría. El desarrollo de esta última etapa comprendió las cuatro fases de la técnica, incluyendo dos rondas de priorización de los conceptos generados, con lo cual se dio por concluido el ejercicio en su etapa de ejecución.

INTEGRACIÓN DE RESULTADOS

Posteriormente, el grupo organizador se dedicó a procesar, ordenar e integrar los resultados, así como a preparar el documento final, mismo que sería entregado al día siguiente a los participantes. Dicha entega se llevó a cabo en una reunión breve en la que se expusieron los resultados y las conclusiones. Finalmente se estableció un debate sobre la utilidad y aplicación futura de los resultados.

Resultados

La consulta realizada con los 15 expertos en cuanto al perfil del egresado dio por resultado una lista de 13 características. En el cuadro I se muestran en el orden en que fueron priorizadas después de dos rondas de consulta. Cabe señalar que la diferencia de la opinión colectiva entre la primera y la segunda ronda fue mínima.




Las primeras cinco características en realidad son las de mayor importancia. Todas se refieren a conocimientos y habilidades para realizar investigación epidemiológica de alta calidad. En la primera característica, llama la atención la mención de interrelación teórica con métodos y técnicas; se trata en realidad de una postura de balance entre los aspectos sustantivos y los aspectos metodológicos. La segunda característica exige habilidades para relacionar la selección de objetos de estudio con la realidad. La tercera y cuarta características son genéricas y apuntan hacia la formación de un individuo crítico y creativo. El resto están muy relacionadas con áreas de comunicación, incluyendo la docencia en el noveno lugar. Es interesante que ninguna de las características señala la administración de servicios o la práctica de la vigilancia epidemiológica como áreas prioritarias del perfil del egresado. Como se verá en la discusión, uno de los grandes errores del pasado fue combinar en el perfil del egresado habilidades de administración con las de investigación.

En el cuadro II se muestran las disciplinas, asignaturas sustantivas y metodológicas, así como características de la tesis que se consideran de mayor importancia para alcanzar el perfil definido con anterioridad. En la parte superior del cuadro, se cruzan las disciplinas con las cinco principales características del perfil y se señala el orden de prioridad que tienen para cada característica y la prioridad global.




Epidemiología, cuyo contenido definió el grupo y se presenta después, ocupa la primera prioridad. Las siguientes cuatro son disciplinas sociales: sociología, demografía, epistemología y economía.

Cabe señalar la importancia asignada a la epistemología en dos de las características del perfil: conocer fundamentos de la investigación científica y capacidad para analizar críticamente la información, donde ocupa la primera y segunda prioridad respectivamente.

Es notable la ausencia de ciencias biológicas en la lista de las principales disciplinas. La patología, sin embargo, alcanzó un lugar importante en la característica que sugiere el dominio de contenidos sustantivos de la investigación epidemiológica.

También es notable la ausencia de la administración y la psicología como disciplinas prioritarias, que con frecuencia se ven en otros programas de maestría, aunque sí formaron parte de las primeras 12 disciplinas.

En el cuadro III se muestran los contenidos principales definidos por el grupo de expertos para la asignatura "Diseño e investigación epidemiológica". Al revisar la lista es posible suponer que la prioridad mas bien refleja una secuencia lógica, más que una diferencia real en la importancia asignada a los contenidos. Esto se confirma al revisar las distancias entre diferentes contenidos, que resulta ser despreciable en la mayor parte de la lista. Así entre el primer contenido y el décimo cuarto hay una diferencia de 14 puntos solamente.




El salto importante se da en los últimos dos contenidos, fuentes de información y diseños de investigación histórica, que alcanzaron 12 y 5 puntos respectivamente.

Llama la atención que la prioridad asignada a los diseños de casos y controles fue mayor que la de otros diseños, incluyendo los experimentales y los de cohorte. Es interesante que el tema "sesgos en la investigación epidemiológica" tuviera un lugar tan destacado.

Las asignaturas sustantivas se presentan en la segunda parte del cuadro II. En general los puntajes son menores que los de las disciplinas, tanto en el valor máximo a la primera prioridad como a la sexta. La asignatura sobre "aspectos sociales del proceso salud-enfermedad" fue la primera prioridad. Esta elección es congruente con que la sociología fue la disciplina que ocupó el segundo lugar en la lista anterior, y anticipa una posible unión entre una disciplina y un objeto de estudio. La segunda asignatura fue "problemas de salud en México" que, como es de esperarse, adquirió la primera prioridad en la característica del egresado que exige saber seleccionar una pregunta pertinente de investigación, pero también tuvo alta prioridad en el resto, en donde ocupó entre 2° y 3er lugar.

Es de gran interés cómo la etiología de enfermedades crónicas y degenerativas adquirió la tercera prioridad, antecediendo al control de enfermedades transmisibles. Aquélla obtuvo la primera prioridad para cumplir con la característica del egresado que exige el dominio de los contenidos sustantivos de la epidemiología.

De manera muy consistente en diferentes características del perfil del egresado, la cuarta prioridad fue la epidemiología aplicada a la planeación de servidos de salud. Cabe señalar que esta asignatura es difícil de aprender sin la sexta prioridad que fue organización de sistemas de salud, lo que sugiere que su separación fue un tanto artificial.

Los puntajes más altos fueron alcanzados por las asignaturas metodológicas (ver tercera parte del cuadro II), lo cual refleja la posición del grupo con respecto a la necesidad de formar investigadores con una base metodológica sólida. La primera prioridad no es sorprendente, pues se refiere al diseño e investigación epidemiológica cuyos contenidos sugeridos por el grupo ya fueron señalados en líneas anteriores y resumidas en el cuadro III. La asignatura "diseños de investigación" tuvo una menor prioridad. Ello sugiere que los diseños de investigación cuasi-experimentales o cualitativos fueron considerados complementarios a los epidemiológicos.

La ubicación de la estadística resultó polémica ya que deliberadamente no fue incluida como disciplina sino que se dividió en diferentes materias metodológicas y así fue considerada en el ejercicio. Sin embargo, al final se aceptó que se trata de una disciplina y que de haber entrado en la lista correspondiente a las disciplinas, hubiera sido altamente prioritaria. En esta lista la estadística descriptiva e inferencial alcanzaron la tercera y cuarta prioridad. Muestreo y aplicación de encuestas alcanzaron el quinto y sexto lugares respectivamente, con altas puntuaciones globales, confirmando el interés del grupo por la formación de investigadores con habilidades para la aprehensión empírica de la realidad.

En la parte más baja del cuadro II se muestran las características más importantes que debe tener la tesis de grado. En general los puntos obtenidos fueron menores que los de otros componentes del curriculum como las asignaturas o las disciplinas. El máximo puntaje lo obtuvo la cualidad de la tesis de "ubicar en contexto el valor y uso potencial de los resultados obtenidos", aunque fue muy similar el puntaje obtenido por la cualidad "revisión completa y crítica de la literatura".

Los integrantes del grupo corrigieron la propuesta original acerca de que la tesis estuviera exenta de problemas de validez y acordaron la sustitución por la característica de "minimizar los problemas de validez y confiabilidad". Esta característica fue ordenada en tercer lugar.

Las siguientes dos obviamente no son aditivas. En general una tesis produce datos originales para responder a la pregunta de investigación o aprovecha una base de datos ya existente. Lo que reflejan los resultados de la consulta es que las dos posibilidades son aceptables; la diferencia en la puntuación entre ellas es despreciable y no necesariamente refleja una preferencia. La última característica, "avanzar en el conocimiento", que posiblemente sea crítica en un doctorado, recibió una calificación relativamente menor.

Discusión

Sin lugar a dudas la calidad con la que se formen hoy los investigadores en salud será un factor determinante del futuro de la salud pública y de la capacidad para responder a los retos del cambio epidemiológico. La proliferación indiscriminada de programas de posgrado en salud pública ha sido ya advertida, y parece una lamentable repetición de la expansión del número de escuelas de medicina en las décadas de 1970 y 1980 en América Latina.11
 
Desafortunadamente los mecanismos de acreditación educativa no se establecen a tiempo y la mala calidad de los programas surge temporalmente como el patrón dominante. La improvisación de profesores, la poca investigación realizada y el escaso apoyo financiero son algunas de las causas más comunes de la baja calidad.5 En este contexto, la investigación educativa y la discusión crítica de los diseños de curricula adquieren especial relevancia.

Este trabajo presenta la aplicación de una metodología estructurada de consulta para obtener consenso en la definición de los aspectos torales del curriculum de una maestría en epidemiología, con el propósito de establecer una mejor adecuación de los contenidos curriculares con las necesidades de investigación en salud.

La técnica de consenso utilizada, además de resolver gran parte de la incertidumbre que se tenía en cuanto al tipo y cantidad de actividades académicas que deberían de formar parte del programa de la maestría, arroja resultados de la mayor utilidad para la toma de decisiones en el diseño o rediseño curricular con cierto grado de especificidad. En contraste, se decidió no llevar a cabo una consulta general basada en uno o varios documentos de discusión, porque se anticipó una posible polarización de enfoques que sólo confirmaría la existencia de múltiples opciones. Además deseábamos evitar el predominio de personalidades o jerarquías en la discusión, que sucede rutinariamente en reuniones abiertas.

En relación con otras técnicas tradicionales de consulta grupal que no son estructurales, la técnica TKJ tiene algunas ventajas:
  • Estimula la creatividad individual, obligando a los participantes a generar ideas.
  • Favorece la concreción de las ideas, al exigir que éstas se den brevemente por escrito.
  • Evita la dispersión en los debates, centrando la discusión en puntos muy concretos.
  • Garantiza la obtención de resultados lógicos, sistematizados y jerarquizados con los que la mayoría de los participantes estén de acuerdo.
La técnica "Delphos", cuyo propósito es obtener de un grupo de expertos, a través de varias etapas de "interacción anónima", una respuesta que considere todos los elementos importantes del problema en cuestión,12 es similar a la TKJ. Sin embargo, esta última tiene la ventaja de hacerse en menos tiempo y con menos recursos.
 
Hasta ahora se conocen pocas experiencias de diseño curricular utilizando este procedimiento de consulta; la mayoría de las veces se realiza bajo criterios más o menos tradicionales en que son los encargados del programa los que directamente se responsabilizan del diseño curricular, y los procedimientos de consulta están basados, en el mejor de los casos, en discusiones de órganos colegiados o de comisiones formadas ad hoc. Sin perder la perspectiva académica que demanda la creación o reformulación de un programa de posgrado, es posible incorporar técnicas de participación grupal que permitan llegar con más elementos a las instancias de aprobación de los mismos.

Cabe señalar que si bien existían guías para el diseño curricular de la enseñanza de la epidemiología,13 no se contaba con experiencias publicadas de cómo diseñar un programa de maestría y doctorado para formar investigadores en esta disciplina. Se tenían referencias de programas provenientes del extranjero y se contaba con experiencias de programas nacionales que, más que iniciar investigadores, estaban dirigidos a formar profesionales "polivalentes" de la salud pública, entrenados en todas las áreas (administración, vigilancia, investigación y docencia).

Las funciones de vigilancia epidemiológica son de vital importancia y ameritan una formación de posgrado altamente especializada. Los estudios realizados sobre brotes y epidemias en su mayoría son descriptivos y constituyen averiguaciones epidemiológicas, aunque por supuesto existen estudios analíticos de la más alta calidad. En México la formación de epidemiólogos con esta inclinación profesional se realiza a través del programa de Residencia en Epidemiología Aplicada de la Secretaría de Salud. La existencia de este programa desde 1983, permite la creación de una maestría concentrada casi de manera exclusiva en la formación de investigadores.

En países como México, que aún no desarrollan de manera completa el mercado laboral de profesionales bajo una base especializada de división del trabajo, se requiere de cierta flexibilidad en los programas de posgrado. Así, los egresados de la Residencia en Epidemiología Aplicada son capaces de desempeñarse, si es necesario, como investigadores y profesores, y los egresados de la maestría que nos ocupa eventualmente podrán colaborar en labores de consultoría, planeación y evaluación de servicios de salud. Se trata de programas que se complementan y cuya diferencia es de énfasis. Es posible asegurar, con base en la experiencia mexicana, que aquellos países que no puedan desarrollar programas diferenciados de formación de epidemiólogos (como los descritos antes) deberían de iniciar con programas de propósitos múltiples.

Sin embargo, la conformación de una base sólida de investigadores en epidemiología se facilita ampliamente con el apoyo institucional sostenido y a través de un proceso deliberado de reclutamiento y de programas ad hoc de formación de recursos humanos. En este sentido, muchos países de América Latina no cuentan con dicha base de investigadores por haber incurrido en dos errores comunes al formar epidemiólogos: a) vincular al epidemiólogo exclusivamente a los servicios de salud, abandonando las funciones de investigación para las que fue entrenado, y b) la falta de desarrollos conceptuales y los escasos desarrollos metodológicos que reducen a la epidemiología a un mero ejercicio de medición.

Ante esta perspectiva se antepone una curricula flexible, sin cargas mayoritarias de teoricismos o de tecnicismos.14 Al priorizar la formación de investigadores en epidemiología, se busca reforzar el interés por el desarrollo de una teoría epidemiológica que mejore en el alcance de sus explicaciones sobre la realidad de salud y enfermedad de una población15 y en la precisión de sus métodos y técnicas de medición.

Las repercusiones de las decisiones que se toman en el diseño curricular son generalmente soslayadas por los docentes encargados de la coordinación de programas. Con frecuencia sucede que ellos son solamente una parte de la comunidad interesada en los procesos y resultados de un programa de maestría. Para elevar la calidad del diseño y para aumentar la capacidad de convocatoria y el apoyo al programa, resulta crítico asegurar de manera sistemática la participación de las otras partes interesadas.

Las características del perfil del egresado muestran una línea unívoca de habilidades, centradas primordialmente en la aplicación crítica y objetiva del método epidemiológico a problemas relevantes y bajo una perspectiva multidisciplinaria. En este sentido cabe resaltar el amplio consenso que hubo para que el egresado comprendiera las bases epidemiológicas de la investigación científica en salud (ver característica 4 del cuadro I).

Es necesario reconocer, sin embargo, que el perfil del egresada resulta muy ambicioso a pesar de no incluir habilidades y conocimientos para la vigilancia epidemiológica o la administración de servicios. De existir algún programa de doctorado, posiblemente algunas de las características del perfil no hubieran sido exigidas, como la "capacidad para diseñar y mejorar procedimientos metodológicos" y la "capacidad de liderazgo académico y gerencial".

Por otra parte, es previsible que algunas de las características del egresado no se puedan lograr en dos años que dura la maestría. Algunos porque son rasgos de personalidad profesional, como la "adherencia a normas éticas", que deberían buscarse en el perfil del aspirante. Otras porque, aunque se inducen en la maestría, se logran en el transcurso de los años inmediatos posteriores a la conclusión del programa, como son la "capacidad para identificar y plantear problemas de investigación relevantes, pertinentes y originales" o "el dominio de contenidos sustativos de la investigación epidemiológica".

De tal manera que la principal utilidad del perfil del egresado fue la de servir como una imagen-objetivo de lo que se pretende lograr con el programa, y así fue como se usó en el resto del ejercicio para la selección de asignaturas prioritarias.

Sería absurdo inferir que las asignaturas propuestas constituyen la lista definitiva de las que debe contener el mapa curricular; en realidad son una guía de los contenidos deseables. Es necesario convertir los contenidos que se dieron por separado en unidades didácticas con fines específicos y mezclar los de los diferentes tipos de asignaturas. Por ejemplo, la enseñanza del método epidemiológico podría englobar conocimientos de las asignaturas denominadas "investigación epidemiológica", "diseño de investigación" y "epidemiología".

Debido a la importancia que tiene enseñar el "diseño epidemiológico" en la formación de investigadores competentes, se solicitó a los especialistas la definición priorizada de los contenidos de dicha asignatura. Cabe destacar el número elevado de temas relacionados con la evaluación y garantía de la calidad de los datos. Entre los más importantes están validez y confiabilidad, el concepto de confusión y su control, y sesgos de la investigación epidemiológica.

Otra unidad didáctica es la estadística, que engloba las asignaturas del cuadro II denominadas "estadística inferencial", "estadística descriptiva" y "muestreo". El volumen y complejidad requeridas en una maestría, posiblemente amerita dos unidades didácticas, una por semestre académico.

La sociología y los aspectos sociales de la salud y enfermedad pueden ser agrupados en una sola unidad didáctica de "conceptos y métodos de las ciencias sociales aplicadas al estudio de la salud". Por otra parte, algunas asignaturas sustantivas pueden ser materias optativas. Otras asignaturas como "economía" requieren ser cuidadosamente adaptadas a los propósitos y temática de la maestría, para que sólo se discutan los contenidos pertinentes.

En la selección de las características de la tesis se le dio el máximo valor a "la revisión completa y crítica de la literatura" y a "ubicar en contexo el valor y uso potencial de los resultados". Esto refuerza la noción de que la tesis es un medio educativo para lograr determinados fines y no una prueba definitiva de la capacidad para generar nuevo conomiento, como se llega a confundir en algunos programas de maestría. En éstos, por lo regular, el desenlace es el diferimiento en la titulación, a veces por tiempo indefinido.

El origen de la información numérica o documental puede ser original o secundario según se muestra en el cuadro II; si bien este es un resultado razonable por las dificultades que se presentan para realizar trabajo de campo. Además, la existencia de bases de datos insuficientemente explotadas ofrece oportunidades para acelerar procesos de aprendizaje. Un balance entre las dos opciones es el camino a seguir. En efecto, sería riesgoso producir maestros en epidemiología que en su totalidad carecieran de la experiencia en la obtención de datos originales. Terminaríamos por formar analizadores con una capacidad mínima para criticar aspectos básicos de validez, confiabilidad y calidad de la información. Se desalentaría además la creatividad para innovar metodologias y procedimientos de medición en epidemiología.

La disponibilidad limitada de tiempo impidió incluir preguntas sobre otros aspectos que determinan el diseño curricular. Así por ejemplo, no se discutió mucho sobre el curso propedeútico que se lleva a cabo, ni tampoco sobre los temas de tesis aceptables y no aceptables, ni de la forma como se integrarán finalmente las asignaturas (secuencias, interrelaciones etc.), el trabajo de investigación y el seminario de investigación en un mapa curricular con tiempos y objetivos específicos.

Estos aspectos académicos y operativos adicionales en realidad dependen de factores que con frecuencia no son opcionales, como la baja disponibilidad de profesa res con ciertas características: dedicación de tiempo completo, y experiencia en investigación, entre otras.

Los resultados obtenidos de este taller de consulta han tenido aplicaciones directas a la reforma de programas de maestrías en salud pública. En primer lugar se han utilizado para transformar la antigua Maestría en Ciencias Sociomédicas, área de Epidemiología de la Facultad de Medicina de la UNAM, en la actual Maestría en Epidemiología*. En segundo lugar, han servido de base para el diseño de nuevas maestrías como la de Salud Reproductiva del Instituto Nacional de Salud Pública. En tercer lugar, el modelo de consulta se ha utilizado para el diseño de otros programas educativos como el de Doctorado en Ciencias y el de educación continua del mismo Instituto.

* Los lectores interesados pueden obtener una copia del programa final, solicitándolo al primero autor de este artículo.

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