Salud Pública de México

EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

AUTORES

HÉCTOR AGUIRRE-GAS(1)

(1) Jefe de Servicios Médicos, Delegación Suroeste del Distrito Federal del Instituto Mexicano del Seguro Social, México.

RESUMEN

En este artículo se presenta un esquema para la asignación de un valor de calidd a los servicios médicos. El objetivo es contar con un sistema que permita identificar aquellos aspectos que no alcanzan un mínimo de calidad, registrarlos, asignar un responsable para su solución y llevar a cabo un seguimiento adecuado.

ABSTRACT

This paper presents a model for the evaluation of the quality of health services. The purpose is to create a method which allows the identification of those aspects of health care which are below standard, register them, assign a responsible for its correction and implement an adequate follow-up.

Introducción

EN TODO PROCESO evaluatorio, es indispensable la asignación de un juicio de valor, referido a una meta o norma de operación. Cuando la evaluación se relaciona al logro de una meta o cifra de referencia, asignar un juicio numérico en cifras absolutas o relativas, resulta sencillo. Cuando se trata de evaluar conceptos relativos a la calidad de la atención medica o paramédica, la asignación de juicios de valor en función del cumplim lento de una norma con carácter enunciativo, explícito o implícito, lleva inherente la tendencia a la asignación de valores numéricos a elementos de la atención médica eminentemente cualitativos. Por lo mismo, se corre el riesgo de asignar cifras por arriba o por abajo de la justa en forma inadvertida, sobre todo si se utiliza un criterio incorrecto. También existe el peligro de asignar un valor arbitrario, superior o inferior, en forma prejuiciada.

Los posibles prejucios, concientes o no, que pueden afectar la asignación de una cifra mayor o menor a un indicador determinado, por simpatías o antipatías, buen o mal estado de ánimo, consignas en pro o en contra, quitarían objetividad y reproducibilidad al procedimiento, haciéndolo poco confiable y seguramente mal aceptado.

Conociendo estas dificultades, diversos grupos dedicados a la evaluación de la calidad de la atención médica, adoptaron sistemas de calificación en los que se utilizan parámetros cuali-cuantitativos absolutos y extremos, que no permiten gradaciones intermedias, tales como: realizado-omitido, cumplido-no cumplido, positivo-negativo, si-no, bien-mal, implicando el logro absoluto o nulo de un objetivo de calidad. Ante la dificultad. de discriminar mediante la utilización de valores positivos o negativos absolutos algo tan variable y con tantos matices como el acto médico, se agregó un nivel intermedio correspondiente al gris entre un blanco y un negro, que equivaldría a lo parcialmente realizado o parcialmente cumplido. Esta situación, aunque agrega un elemento más, no nos permite saber qué tan gris es lo gris, qué tan realizado o tan cumplido es lo realizado o cumplido; tampoco nos indica si lo realizado o cumplido es aceptable en materia de salud, calidad de atención o cumplimiento de normas.

La alternativa para lograr una escala de valores para calificar con fines de evaluación a elementos de la atención médica eminentemente subjetivos, es determinar parámetros cualitativos de calificación que permitan discriminar con claridad los diferentes rangos de calidad, sin imbricarse y sin permitir sesgos condicionados por prejuicios.

Por otra parte, la evaluación de la calidad de la atención médica presenta características muy particulares que hacen necesario un sistema de evaluación congruente con ella, que en forma ágil permita la transformación de los datos obtenidos en información útil para la toma de decisiones.

Como consecuencia de lo anteriormente expuesto, la evaluación de la calidad de la atención carece de sentido como un fin; debe ser el punto de partida de una serie de eventos que lleven del establecimiento del diagnóstico situacional de una unidad o departamento, a la identificación de los problemas que afectan la calidad o eficiencia en la prestación de los servicios, hasta la solución que redunde en mejoría de la calidad con que se otorgan los servicios.

Los propósitos de este artículo son presentar un esquema para la asignación de juicios de valor a elementos inherentes a la calidad de la atención, de carácter eminente subjetivo; identificar aquellos aspectos que no alcancen un mínimo de calidad, registrarlos, asignarles un responsable para su solución, y llevar a cabo un seguimiento periódico a través de acuerdos con el responsable de resolverlo o a nuevas evaluaciones, hasta alcanzar su solución, con la consecuente repercusión favorable en la calidad de la atención. A través de este mecanismo se pretende integrar en un proceso único a la evaluación y la "garantía" o "aseguramiento" en la calidad de la atención.

ANTECEDENTES

El derecho a la protección de la salud ha quedado plenamente establecido en la jurisprudencia de los Estados Unidos Mexicanos, considerándose que el instrumento básico para llevarlo a un cabal cumplimiento es la integración y consolidación del Sistema Nacional de Salud.

El Programa Nacional de Salud 1990-19941 establece estrategias para la integración del Sistema Nacional de Salud. Como parte fundamental de la descentralización del Sistema, se han desarrollado y están en proceso de fortalecimiento los Sistemas Locales de Salud (SILOS) de la Secretaría de Salud, que en México se denominarán Jurisdicciones Sanitarias,2 en tanto que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) han estructurado un Sistema Regionalizado de Atención en base al fortalecimiento de sus estructura delegacional, desconcentrando funciones y desarrollando centros médicos, hospitales generales zonales y subzonales, y unidades de atención primaria de salud, con objeto de reforzar la capacidad gerencial y la toma de decisiones a nivel local, en forma congruente con el lugar donde se generan los problemas y se otorgan los servicios.

Actualmente existen en el país 245 jurisdicciones sanitarias, que van desde una hasta 24 por entidad federativa, con poblaciones que en general oscilan entre cien mil y un millón de habitantes. El Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta con 32 delegaciones estatales o regionales y cuatro en el Distrito Federal, 10 centros médicos y 105 zonas de atención médica, teniendo como cabecera un hospital general. En tanto que el ISSSTE está conformado por 35 delegaciones donde existen 11 hospitales regionales de tercer nivel y 81 unidades médicas del segundo nivel.

La función primordial de las jurisdicciones sanitarias de la Secretaría de Salud y de las delegaciones del miss e ISSSTE es la supervisión, a través de programas jurisdiccionales y delegacionales congruentes con una normatividad central, que les da homogeneidad y congruencia con el resto de los programas.

Como elemento esencial de la estrategia de sectorización, se integró el Sistema Nacional de Salud, con la Secretaría de Salud con funciones de coordinación, integrándose grupos básicos interinstitucionales de información, planeación y evaluación.3

Como producto de los trabajos del Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación, en 1987 se editó y difundió el documento "Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del Sector Salud",4 posteriormente publicado en Salud Pública de México,5 con aportaciones de los representantes de la Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE y Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), habiendo sido presentado oficialmente como documento normativo para las instituciones del Sector en la Sesión Conjunta de la Academia Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugía del 23 de abril de 1987, con participación de representantes de la Secretaría de Programación y Presupuesto, del  IMSS y del ISSSTE.

Con el inicio de la presente administración, en 1989 se integró el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación, habiendo generado hasta la fecha dos documentos: "Cuadro básico de indicadores para la evaluación de los servicios de salud"6 y la norma técnica para la "Evaluación de la calidad de la atención médica",7 documento fuente de esta publicación.

Las tendencias actuales en la evaluación de la calidad de la atención proponen el enfoque a través de la teoría de sistemas, incluyendo análisis de estructura, proceso y resultados, o dicho en otros términos: entradas, procesos y salidas. Donabedian,8 en un trabajo publicado en 1986, preconiza el enfoque de la teoría de sistemas y hace énfasis en la necesidad de incorporar la satisfacción del usuario al grupo de indicadores de resultado de una atención adecuada.

Este enfoque está contenido en el documento "Evaluación de la calidad de la atención médica del IMSS",9 editado por la Subdirección General Médica en junio de 1987, donde se hace una revisión de las aportaciones más importantes hasta la fecha en dicha institución.11-40

En el presente documento se pretende recabar la experiencia contenida en la bibliografía ya referida e integra la experiencia de los representantes de las instituciones del Sistema Nacional de Salud del Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación. También se pretende elaborar una guía metodológica que marque las líneas de acción consideradas como más importantes en la evaluación de la calidad de la atención. A través de la aplicación de la norma contenida en este documento, se establece un sistema de supervisión integral, simplificado, de aplicación permanente, que permite verificar las normas de operación; asegurar mínimos de calidad, eficiencia y satisfacción de las expectativas de usuarios, prestadores de servicios y de las instituciones; identificar los problemas que obstaculicen su consecución y generar las acciones necesarias para corregirlos; e identificar y hacer patentes los aciertos y logros significativos a fin de reforzarlos.

OBJETIVO

Por último, se pretende contribuir a mejorar la calidad con que se otorga la atención médica a través de la evaluación, identificación, registro y seguimiento de los problemas que la afectan.

METODOLOGÍA

El primer requisito para estar en condiciones de evaluar la atención médica es definir el concepto de "calidad". Nuestra definición incluye la estructura, el proceso y los resultados de la atención, así como los aspectos relacionados con un ambiente agradable y relaciones humanas amables dentro de los cuales ésta se desarrolla. Sobre estas bases podemos proponerla siguiente definición:

Otorgar atención médica conforme a las normas de calidad, conocimientos de la medicina y tecnología vigentes, con oportunidad, amabilidad, trato personalizado, comunicación permanente entre los participantes en el acto médico o paramédico y un ambiente confortable, que permita mejorar el nivel de salud y la satisfacción del usuario y del trabajador, y que contribuyan a mejorar su calidad de vida.

Como elemento complementario debemos considerar el concepto de objetivo de la atención. En el proceso de la atención, después de haber realizado el interrogatorio y la exploración del paciente, se establece un diagnóstico de probabilidad o certeza y un programa de estudio o tratamiento, dirigidos al logro de un objetivo médico determinado. El objetivo de la atención puede ser muy variado, a saber: curar una apendicitis, resolver un embarazo a término, paliar un dolor en un enfermo canceroso, etcétera, conforme a los resultados del programa de estudio y/o la respuesta al programa de tratamiento.

Al integrar los conceptos de "objetivo de la atención" con el de "calidad de la atención", podemos establecer en forma precisa, en términos absolutos, los límites entre los diferentes grados de calidad:

1. Suficiente. Logro del objetivo de la atención médica como consecuencia de la integración de dos elementos esenciales:

a) Un proceso de atención realizado conforme a las normas institucionales, conocimientos y tecnología médicas vigentes, congruente con la complejidad del problema de salud.

b) La oportuna realización de este proceso que permita conseguir la solución integral del problema, el máximo factible de mejoría y la ausencia de secuelas o complicaciones sobre la premisa de un proceso bien llevado a cabo.

2. Insuficiente. Logro incompleto o nulo del objetivo de la atención médica, como resultado de la combinación de fallas que impiden alcanzar un mínimo indispensable de calidad:

a) El proceso de atención fue otorgado en forma inadecuada por desconocimiento o aplicación incorrecta de normas y conocimientos vigentes de la medicina, o utilización inadecuada o carencia de la tecnología requerida para la atención del problema de salud.

b) Realización correcta del proceso, pero fuera del momento oportuno para llevarlo a cabo, con logro parcial del objetivo o presencia de secuelas o complicaciones.

3. Excelente. Logro del objetivo de la atención médica y de la satisfacción del paciente como resultado de una atención oportuna y un proceso de atención correctamente realizado, en un ambiente confortable, con trato personalizado y amable, con una comunicación abierta con el paciente que conduzcan a su satisfacción plena por los servicios recibidos.

4. No realizado. La omisión en el otorgamiento de la atención médica por carencia absoluta de oportunidad o por no haberse llevado a cabo el proceso de la atención por diversas causas.

5. Inadecuado. La realización incorrecta de la atención médica por un proceso de atención llevado a cabo con ignorancia o aplicación deficiente de normas, conocimientos o tecnología vigentes, que conduzcan a resultados negativos con daño al paciente por complicaciones, secuelas o inclusive defunción.

Resumiendo los cinco puntos anteriores y agrupando las calificaciones en una escala descendente, el sistema de calificación propuesto incluye los siguientes rubros:

  

Aun cuando el Sistema ESINI fue diseñado originalmente para evaluar el proceso de la calidad de la atención médica, es aplicable también a la evaluación de estructura, resultados, satisfacción del usuario, de la enseñanza y de la investigación. En seguida se presentan los esquemas diseñados para tal efecto, considerando que cada evaluador puede ajustarlo a sus necesidades y a las condiciones del servicio o función por evaluar.

Cuando los resultados de la evaluación incluyen un conjunto de elementos, es factible incluir en la columna correspondiente la cifra absoluta o porcentual que corresponde a cada uno de ellos, por ejemplo:



ESTRUCTURA

Excelente. Inmueble, equipo, mobiliario e instrumental que permiten otorgar atención oportuna, conforme a normas, conocimientos y tecnología vigentes, lograr el objetivo de la misma y la satisfacción de las expectativas del usuario y del prestador del servicio.

Suficiente. Inmueble, equipo, mobiliario e instrumental que permiten otorgar la atención y lograr el objetivo de la misma.

Insuficiente. Instalaciones, equipo, mobiliario e instrumental que permiten otorgar la atención, aun cuando no permiten el logro completo del objetivo propuesto.

No realizado. Las instalaciones, equipo, mobiliario e instrumental no permiten otorgar la atención. Inadecuado. Las instalaciones, equipo, mobiliario e instrumental representan un riesgo en el otorgamiento de la atención.

SATISFACCIÓN DEL USUARIO

Excelente. Se recibió atención con calidad que permitió alcanzar el objetivo de la misma y la satisfacción de las expectativas del usuario.

Suficiente. Se recibió atención con calidad que permitió alcanzar el objetivo de la misma.

Insuficiente. Se otorgó atención que no permitió alcanzar el objetivo de la misma.

No realizado. No se otorgó la atención.

Inadecuado. Se otorgó la atención en forma incorrecta, con resultados negativos para el usuario.

SATISFACCIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS

Excelente. Desempeño de las actividades asignadas con calidad y eficiencia, en instalaciones apropiadas, con equipo, mobiliario, instrumental y material suficientes, con seguridad en el puesto y posibilidades de progresar, con participación en la toma de decisiones inherentes al trabajo, con una remuneración congruente con la magnitud, calidad y responsabilidad del mismo, y reconocimiento por los logros relevantes alcanzados.

Suficiente. Desempeño de las actividades asignadas con calidad y eficiencia, con equipo e instrumental o material suficientes, con seguridad en el puesto y una remuneración congruente con la magnitud y calidad de trabajo.

Insuficiente. Desempeño de las actividades asignadas con calidad o eficiencia insuficientes por limitaciones en equipo, instrumental o material insuficientes, o salario que satisface parcialmente sus expectativas.

No realizado. Imposibilidad para la realización de las actividades asignadas con calidad y eficiencia por carencia o deficiencia importante de equipo, instrumental o material y salario que no satisface sus expectativas.

Inadecuado. Inconformidad expresa con las condiciones laborales manifestada de palabra o de obra.
 
EFICIENCIA

Si tomamos en cuenta que en la actualidad, tanto a nivel institucional como privado, los recursos para la atención médica son escasos y costosos, debemos asumir el compromiso de llevar a cabo una administración eficiente de los recursos, que nos permita abatir los costos de operación y dar atención a un número mayor de usuarios. Por lo tanto, la calidad en nuestro desempeño debe incluir la satisfacción de las expectativas del usuario y las de la institución en la cual prestamos nuestros servicios.

Podemos referirnos a la eficiencia como la necesidad de otorgar atención médica en base a una administración racional de los recursos, tales como: indicación de los estudios de laboratorio y gabinete estrictamente necesarios, etcétera, es decir, brindar atención a bajo costo con una amplia disponibilidad de los recursos dentro de la premisa de calidad de la atención.

Excelente. Prestación de servicios con calidad y logro o superación de las metas establecidas con costos de operación inferiores a una desviación estándar de la media.

Suficiente. Prestación de los servicios con calidad y logro entre el 85 y 100 por ciento de la meta establecida y con costos de operación equivalentes a la media ± una desviación estándar.

Insuficiente. Prestación de servicios con calidad y logro de la meta establecida en un 85 por ciento o con costos de operación superiores a una desviación estándar.

No realizado (ineficiente). Prestación de servicios con calidad, con logro de menos del 50 por ciento de la meta o con costos de operación superiores a una desviación estándar.

Inadecuado. Prestación de servicios sin calidad, con logros de menos del 50 por ciento de la meta, o costos superiores a una desviación estándar.

A través del establecimiento de un diagnóstico situacional, pueden detectarse no únicamente problemas, sino aspectos positivos relevantes que muestren resultados a nivel de excelencia, como consecuencia del desarrollo de procedimientos originales, superación o realización óptima de los vigentes, que ameritan el reconocimiento de las autoridades superiores y su difusión a otras entidades similares a fin de estimular al personal.

Aunque no es motivo de este documento, cabe mencionar que, junto con la evaluación de la satisfacción de los usuarios, es necesario evaluar la satisfacción de los trabajadores en el desempeño de sus actividades como elemento esencial para el otorgamiento de una atención de calidad. No podemos esperar que un trabajador insatisfecho brinde un servicio con calidad o eficiencia.

Un aspecto que aún no ha sido abordado y que deberá tenerse en cuenta, es la participación que el usuario debe tener en la solución de sus problemas de salud, situación que será motivo de un análisis posterior.

"GARANTÍA" O "ASEGURAMIENTO" DE CALIDAD

Hasta este punto se ha tratado exclusivamente lo referente a la evaluación de la calidad y eficiencia de la atención, siendo necesario darle a esta información la utilidad requerida para la toma de decisiones y mejorar ("garantizar" o "asegurar") la calidad de la atención. Para esto se propone la siguiente metodología:

  • Los elementos de la atención médica a los que se hubiera asignado el rubro de insuficiente, no realizado o inadecuado, deben ser identificados como problemas que afectan la calidad o la eficiencia en la atención.
  • Asignarle la responsabilidad de la solución del problema al jefe o encargado del departamento en donde se originó el mismo.
  • Establecer en forma participativa, con el responsable de la solución del problema, la mejor alternativa para resolverlo y la fecha probable en que éste quedará concluido.
  • El evaluador hará un seguimiento periódico de los avances en la solución del problema a través de información proporcionada por el responsable de la solución.
  • Evaluación de la solución completa del problema a través de una verificación específica del mismo o nuevas evaluaciones periódicas.
Podemos considerar que una evaluación sistematizada, periódica y permanente de la calidad y eficiencia con que se presta la atención, con identificación, registro y seguimiento de los problemas hasta su solución, representa una metodología efectiva que nos permite no tan sólo asegurar, sino también mejorar la calidad de la misma.

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