Salud Pública de México

LAS RELACIONES ENTRE LOS PROBLEMAS PRIORITARIOS DE SALUD Y LA DETERMINACIÓN DE LAS PRIORIDADES EN INVESTIGACIÓN EN SALUD

LAS RELACIONES ENTRE LOS PROBLEMAS PRIORITARIOS DE SALUD Y LA DETERMINACIÓN DE LAS PRIORIDADES EN INVESTIGACIÓN EN SALUD

AUTORES

JOSÉ LAGUNA-GARCÍA, M. EN C.(1)

(1) Coordinador de Desarrollo Académico de las Unidades Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México.

RESUMEN

En este trabajo se analiza la relación que existe entre los problemas más relevantes de salud en México y las prioridades de investigación en salud. El autor hace énfasis en la necesidad de incrementar la investigación y la docencia en salud pública, y de vincularlas a las necesidades más urgentes de salud.

Palabras clave: investigación en salud, docencia en salud pública, problemas de salud.

ABSTRACT

This paper discusses the relationship between health problems and the definition of priorities in health research in Mexico. The author stresses the importance of increasing research and training in public health, and of relating these activities to the most urgent health needs of the country.

Key words: health research, training in public health, healt problems


Solicitud de sobretiros: Dr, José Laguna García. Av. del Imán N°7, colonia Pedregal de Santa Ursula, 04600 México D.F.

Introducción

ME SIENTO MUY honrado con la invitación que me formularon los organizadores del II Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, para sustentar la Conferencia "Miguel E. Bustamante", por tres importantes razones:

En primer término, deseo expresar que, independientemente de la amistad personal con la que me distinguió el maestro Bustamante por muchos años, siempre tuve una gran admiración por él, pues, visto retrospectivamente, se advierte que desde la década de los años treinta y aún después de la Segunda Guerra Mundial, cuando los intereses de la medicina se desplazaban hacia las ciencias básicas, el desarrollo de las especialidades médicas y el creciente impacto de nuevas tecnologías, el doctor Bus tamante alzó la voz y tuvo el valor, y hasta la habilidad política, para impulsar la sociología médica, la medicina, preventiva, la salud pública —su gran pasión y leitmotiv de su vida—, con la noble mira de luchar por las grandes masas, por el bienestar social colectivo. El fue el primer doctorado en salud pública de nuestro país y abrió el camino y alentó a muchos a transitar por este fecundo campo.

La segunda razón es que me brinda la oportunidad para hacer un reconocimiento de la extraordinaria labor del Instituto Nacional de Salud Pública en favor de la investigación, la formación de recursos humanos y el desarrollo de la salud pública, como gran programa e instrumento de cambio para mejorar las condiciones de salud de nuestra población. A lo largo de nuestra historia se ha tendido a prestar más atención a los problemas económicos y políticos del momento; sin embargo, en los últimos años, el Estado ha conferido gran importancia a los componentes sociales del desarrollo, y al tiempo que ha reconocido la relevancia de la salud pública como estrategia de progreso, ha ejercido su responsabilidad otorgando mayores recursos a este campo. El Instituto Nacional de Salud Pública es un ejemplo de esta nueva actitud, reconociendo que las actividades de la salud pública inciden, y con ventaja, en los asuntos en que la medicina, como tal, tiene sólo escasa influencia: el estilo de vida individual (el hábito del tabaco, el ejercicio, el manejo del estrés), las características de origen socioeconómico (nivel de ingreso, hábitos alimenticios, la propia herencia biológica) o, por fin, las circunstancias en que la sociedad se relaciona con el mundo físico que la rodea, la calidad del aire, del agua, del ambiente en general.

Por fin, la tercera razón de mi satisfacción es que voy a poder reiterar, en este distinguido foro, mi convicción de que es sólo con la vigorosa dedicación a las tareas de la investigación como se podrán adquirir, asimilar y hacer avanzar los conocimientos que permitan enfrentar, con éxito, los problemas del futuro.

El proceso de la investigación en salud pública es muy dinámico y pragmático, pues los resultados obtenidos son, o deben ser, utilizados; de esta manera el nuevo conocimiento, al aplicarse, se puede traducir en mejoría de la práctica o en un beneficio social determinado. Aunque pudiera defenderse la tesis de que sería válido adquirir cualquier nuevo conocimiento por sí mismo, aun cuando no tuviera aplicación alguna, si ningún conocimiento fuera utilizable, terminaría por hacer estérilestodos los esfuerzos, del mismo modo que, si sólo se atendiese al espíritu utilitario, sería imposible hacer las generalizaciones, que son la base misma del proceso de la ciencia.

La investigación, por otro lado, está ligada estrechamente a la docencia, tarea fundamentalmente aplicativa, pues, al descubrir, se enseña y se aprende, abriendo el camino a otras investigaciones y nuevos conocimientos. Se advierte que en el campo de la salud pública se da, en forma muy natural, la vinculación de las tres tareas, indisolublemente ligadas, la investigación, la enseñanza y la aplicación, es decir, el servicio a la sociedad.

En este sentido resalta el impacto de las recomendaciones de la 43a. Asamblea Mundial de la Salud,1 en relación a la urgencia que existe en todos los países, y especialmente en aquéllos en vías de desarrollo, para: 1) reforzar todo tipo de investigación, sobre todo la llamada de sistemas de salud, 2) impulsar la capacidad, nacional o local, para hacer investigaciones propias, y 3) fomentar todo tipo de acción que se relacione con la atención a la salud.

En un país determinado, el establecer un fuerte vínculo entre la investigación, la definición de políticas de salud y su aplicación en la práctica, depende de la obtención de datos científicos necesarios para la solución de los problemas. Existe universalmente un consenso en el sentido de que cada país debe conocer la importancia relativa de sus problemas de salud y, para resolverlos, dadas las condiciones económicas críticas prevalentes, hacer esfuerzos para usar mejor los escasos recursos disponibles y, como lo expresan algunos lemas políticos o de alta gerencia, "hacer más con menos", y para "hacer más con menos", tendríamos, que aceptar el dictum de Ackoff,2 cuando expresó hace unos años: "la política ya no es el arte de lo posible, la política es el arte de lo imposible", manifestar la preocupación muy concreta de que se nos pida sostener, o incluso aumentar, el trabajo y la producción (de servicios, en el caso de la salud), a pesar de las limitaciones y aun de recortes presupuestales y de personal La justificación de esta postura se encuentra en las nuevas ideas y métodos de la mejoría de la calidad, preconizados por Deming,3 Ishikawa,4 Juran5 y otros, basados en la participación más estrecha entre los miembros del personal, la mejor recolección y uso de la información y, sobre todo, la conciencia de que, a nivel individual, siempre es posible mejorar la calidad del trabajo realizado; que es mejor basarse en información sólida a depender de la intuición o las impresiones y que, en materia de servicios de salud, la mejoría de la calidad implica, antes de todo, un verdadero compromiso, intelectual y emocional, hacia el usuario, el paciente o la familia demandante de la acción de salud.

Un hito en los programas del fomento a la investigación en salud, mérito de la Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo (con sede en la Universidad de Harvard, integrada por expertos de todo el mundo), lo constituyó la publicación, en 1990, de su informe final, con el título de "Investigación para la salud: eslabón esencial hacia la igualdad en el desarrollo".6

En este documento se señala que "la investigación en los problemas del Tercer Mundo se ha enfocado principalmente a la reproducción humana y el control natal, las enfermedades tropicales, la diarrea y el SIDA. Relativamente olvidadas han quedado las enfermedades respiratorias agudas, la tuberculosis, otras enfermedades de transmisión sexual distintas del SIDA, los accidentes, las enfermedades degenerativas crónicas y los problemas mentales y de comportamiento, todos los cuales son importantes causas de muerte e incapacidad. Amenazas nuevas y crecientes, tales como las drogadicciones y los riesgos ocupacionales y ambientales, casi no aparecen en las agendas de investigación. La investigación ha descuidado también temas no clasificables como enfermedades, como los sistemas de información sanitaria, estudios de costo y financiamiento, o la inadecuada utilización y derroche de medicamentos. Han faltado especialmente apoyos para las investigaciones dirigidas a sustentar las decisiones de política sanitaria, gestión y distribución de recursos, investigaciones esenciales para todo país".

Sin embargo, aun con un análisis superficial, se percibe que esta lista de "problemas olvidados" es demasiado larga y sería imposible atacarla en su totalidad, resultando obvio que cada país deberá hacer un esfuerzo para elaborar un listado de los asuntos de máxima importancia y mayor vulnerabilidad.

En la obra editada por Soberón, Kumate y Laguna, "La salud en México: testimonios 1988",7 se consideran como problemas de alta prioridad (para resolverlos, pero implícitamente, para conocerlos mejor a través de investigaciones) los siguientes: 1) enteritis y diarrea de etiología microbiana, 2) infecciones agudas de las vías respiratorias, 3) enfermedades prevenibles por vacunación, 4) planificación familiar, 5) accidentes, 6) paludismo, 7) cáncer cervicouterino, 8) adicciones, y 9) malnutrición.

Otros puntos de vista en relación a los problemas prioritarios se encuentran en las contribuciones recogidas de la monografía de De la Fuente, Martuscelli y Alarcón, "La investigación en salud: balance y transición"; aquí, Gutiérrez Trujillo8 da la más alta prioridad a: 1) la dinámica de la población, 2) las adicciones, 3) las infecciones intrahospitalarias y 4) la formación de investigadores en salud pública; y Fernández de Castro9 reconoce la gran importancia de: 1) la vacunación antisarampionosa, 2) la erradicación del paludismo y 3) el control de las diarreas.

Feachem y colaboradores,10 en un esfuerzo por identificar los problemas de salud y las prioridades de investigación en salud, produjeron un listado basado en la prevalencia, la morbilidad, la mortalidad y las posibilidades de control de los problemas en los países en vías de desarrollo; usando este esquema, México acusaría las siguientes prioridades:

1) Alta: diarreas, paludismo, sarampión, tétanos neonatal y tos ferina.

2) Media: desnutrición, infecciones respiratorias, tuberculosis, tifoidea, oncocercosis, uncinariasis.

3) Baja: ascariasis, amibiasis, dengue, lepra.

Por mi parte, deseo proponer también una lista de asuntos prioritarios; la podemos sumar a las otras listas o, mejor, que nos sirva para pensar en la conveniencia de contar con un organismo rector que, basado en una buena información, se encargue de formular el listado de problemas. Mi lista se compone de tres puntos: la "realización de las actividades de la atención primaria", el "uso adecuado de las tecnologías médicas" y la "investigación educativa en salud".

Realización efectiva de las actividades de la estrategia de la atención primaria de la salud

Las actividades prescritas para la estrategia de la atención primaria son muy variadas y todas ellas tienen un fuerte carácter inter o multidisciplinario, e intra o intersectorial: la atención materno-infantil y la planificación familiar; las inmunizaciones; la atención de las enfermedades y lesiones más comunes; el suministro de medicamentos esenciales; el control de las enfermedades endémicas; la educación para la salud; la nutrición; el suministro de agua potable; el saneamiento básico y la salud mental.* Una parte importante del contenido de estas actividades reside en el campo de la educación para la salud e implica la conjunción de voluntades e intereses de directivos, administradores, profesionales, técnicos, auxiliares, y de la propia sociedad. A este respecto, se deben considerar, a fondo, las antiguas técnicas de educación sanitaria, basadas en folletos, cartelones, spots de radio y televisión, sobre lo que debe hacerse y no hacerse. Es posible ahora aprovechar el poderoso impacto de las ciencias sociales y de la comunicación, para que el individuo se contemple en su propio espacio, en su ambiente y rodeado por sus semejantes. El individuo, consciente de sí mismo, puede darse a la tarea de aprender los hábitos correctos de alimentación, de higiene personal, de trabajo, de recreación, y manejar mejor diversos componentes del medio: el agua, los desechos, los agentes causales, las substancias tóxicas, etcétera. Aunque algunas de las actividades de la atención primaria son responsabilidad directa del personal médico convencional, como la atención materno-infantil y el manejo de las enfermedades y lesiones más comunes, la mayoría requiere participaciones más amplias, sectoriales o extrasectoriales, y están muy ligadas al desarrollo general del país, más aún tratándose de las zonas rurales, las más carentes de recursos y con graves rezagos económicos, educativos y culturales. En estas últimas condiciones, es dificil satisfacer las tres premisas fundamentales para la implantación de la atención 'primaria: 1) los servicios universales, 2) la estructura por niveles de atención, y 3) la regionalización funcional y administrativa.

* El rubro de "salud mental" no fue considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre las actividades que conforman la estrategia de la atención primaria; sin embargo, es indispensable considerarlo, para avanzar en la solución de importantes y crecientes problemas, como son los del ausentismo, las adicciones (incluyendo el alcoholismo), las violencias, el deterioro ecológico, etcétera.

En relación con la atención primaria, adquiere especial importancia el critrerio de cobertura, definido habitualmente como la relación entre los individuos que tienen una necesidad y aquéllos que la satisfacen (por ejemplo, el número de usuarias de métodos de planificación familiar con respecto al número de mujeres en edad fértil y sexualmente activas; el número de niños vacunados contra la poliomielitis con respecto al número de niños susceptibles, etc.). En nuestro medio, debe tomarse en cuenta, además, la existencia de diferentes subgrupos, cada uno con necesidades diferentes, como son el urbano y el rural, con sus subdivisiones en cuanto a tamaño o cercanía a una ciudad con mayores recursos. La OMS11 ha dedicado atención expresa a este asunto y, de hecho, ha sugerido el empleo de indicadores de cobertura, nacionales o subnacionales, íntimamente ligados a la estrategia de la atención primaria y que permiten conocer los avances en los diferentes programas y en los distintos subgrupos y localidades. La búsqueda de la mejoría de los indicadores puede constituir la clave para formular proyectos de investigación de salud o de acciones operativas para mejorarlos. De acuerdo con los trabajos apoyados por la OMS, los indicadores más promisorios son los que establecen la proporción de:

1) Embarazadas que reciben atención prenatal
2) Partos atendidos por personal calificado
3) Niños que reciben cuidados de salud
4) Niños menores de dos años, vacunados con BCG
5) Niños menores de dos años que recibieron la tercer dosis de la vacuna DPT
6) Niños menores de cinco años a quienes se ha medido su crecimiento
7) Pacientes de una enfermedad endémica importante, que han terminado el tratamiento
8) Personas fallecidas que recibieron atención médica en su enfermedad terminal
9) Personas con acceso a agua potable
10) Personas con acceso a facilidades sanitarias
11) Personas con acceso a una unidad de atención a la salud

En México, Valencia y colaboradores12 adicionaron los siguientes indicadores a la lista de la OMS:

1) Consultas: el número apropiado de consultas médicas por habitante, por año, es de cuatro
2) Hospitalización: el número apropiado de egresos hospitalarios es de ocho, por año, por 100 habitantes

Además, los mismos autores sugieren el uso de tres indicadores compuestos, especialmente útiles por su sencillez y aplicabilidad. Capaces de valorar los avances en materia de impartición de servicios de atención primaria, estos indicadores compuestos, que abarcarían los 13 indicadores simples señalados atrás, son:
 
1) Demanda de atención médica institucional
2) Acceso a instalaciones para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades endémicas
3) Comparación entre la prevención por inmunización y el acceso a recursos de higiene y salud

Para impulsar intervenciones que tiendan a avanzar en la solución de los problemas reconocidos, o para reforzar cada una de las actividades estratégicas señaladas, o para mejorar los indicadores descritos, se deben hacer investigaciones integrales, del tipo de la llamada investigación orientada a una misión, con sus diversas etapas, seriadas o en combinación, tal como lo sugiere Faechem:10 1) la definición del problema de salud (magnitud, distribución, impacto social y económico); 2) el estudio del origen causal del problema (agentes biológicos o procesos fisiopatológicos); 3) la investigación-intervención (estudios epidemiológicos, sociales y demográficos, para conocer la posible eficacia de las acciones aplicables; estudios clínicos, farmacológicos e inmunológicos, seguidos de los estudios epidemiológicos de eficacia); 4) la investigación operacional (aspectos gerenciales, institucionales, económicos y sociológicos, que inciden en la efectividad de una intervención) y, por fin, 5) la investigación de servicios de salud (financiamiento global, organización y operación de los servicios). En todo caso, una vez definidos los problemas más importantes, se ordenarían con una prioridad tal, que permita distinguir a los que requieren una solución inmediata, y diseñar el tipo de proyecto de investigación, así como los individuos o grupos participantes, para proceder a su ejecución. Junto con este esfuerzo, deben correr, paralelas, la acción orientada a capacitar el personal para hacer los estudios y, lo que es más importante, el personal encargado, incluyendo a la propia comunidad, de implantar los cambios. Parte importante del proceso es el estudio de la concordancia entre los problemas de salud y la capacidad de respuesta del sistema, incluyendo todo lo relativo a la evaluación de las medidas aplicadas, atendiendo al impacto registrado sobre los indicadores escogidos, sea el coeficiente de fecundidad, el número de casos de diarrea, la tasa de enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, el grado de nutrición infantil, etcétera. El campo está abierto, lo mismo a abordar aspectos concretos de importancia a corto plazo en relación al funcionamiento, la administración y la evaluación del sistema de atención a la salud y la calidad de los servicios, que a investigaciones más generales que intenten soluciones a fondo, paraatacar problemas de la relación salud-enfermedad, de la definición de los perfiles profesionales del personal de salud, relaciones costo-efectividad, etcétera. En el mundo real, destacan los problemas relacionados con la planificación familiar, la patología crónico-degenerativa, la contaminación, la medición de riesgos, la salud mental, las enfermedades transmisibles, la nutrición, etcétera.

Uso adecuado de las tecnologías médicas

La segunda prioridad en mi lista se refiere a las tecnologías médicas, las cuales, de acuerdo con la Oficina de Evaluación Tecnológica del Congreso de los Estados Unidos, comprenden "los fármacos, los dispositivos y los procedimientos médicos y quirúrgicos que se usan en la atención médica, y los sistemas de apoyo y organizativos que contribuyen a prestar dicha atención".13 Así, no sólo se trata de estudiar, entre otros asuntos, lo relativo a la amniocentesis, la mamografía, el monitoreo fetal electrónico, o items parecidos, sino de abordar también lo referente a la organización de los servicios, los problemas de salud ambiental y ocupacional, los sistemas de información, etcétera. Este es un asunto de creciente importancia, pues la práctica médica depende cada vez más de la tecnología, a pesar de que se le ha atribuido a menudo un papel como factor de escalamiento de costos. A este respecto conviene señalar que, en nuestro país, no contamos con pruebas de una relación directa entre los costos de la atención (atribuibles, en buena parte, al uso de la tecnología) y la posible mejoría del estado de salud de la población; por ejemplo, no hay datos para hacer comparaciones entre los gastos y el estado de salud de las poblaciones adscritas a las diversas instituciones (públicas, privadas, de seguridad social, etc.), ni tampoco en una misma institución se puede medir el impacto del uso de la tecnología en los diversos grupos atendidos, rurales, urbanos, de distinto nivel socioeconómico, de diferente patrón cultural, etcétera.

El uso racional de la tecnología requiere contar con la información necesaria sobre sus parámetros de eficacia, efectividad, seguridad y costo. Este último rubro es de la mayor importancia actual: la educación médica tradicionalmente se ha dirigido al cuidado del enfermo individual, sin tomar en cuenta el costo de la atención, sea para la persona o para la sociedad. Como no es posible ofrecer todo a todos los pacientes, el factor costo cada vez influirá más sobre el uso de un procedimiento en un paciente determinado, compitiendo con otros por su disponibilidad. En cuanto a la contención de los costos se refiere, el fomento de una toma de conciencia entre los profesionales parece ser un camino prometedor; aunque los expertos no pueden causar un cambio repentino, sí pueden modificar, gradualmente, la conducta de los médicos, a través de su autoridad moral y el ejemplo progesional. Esto es válido tanto para la educación de pregrado como para las residencias y la educación continua.

Los análisis de costo-efectividad o de costo-beneficio podrían ser útlies, entre otras razones, por la ayuda que puede prestar a los responsables de las tomas de decisión. Sin embargo, aun disponiendo de la información, ocurre que, en la práctica, sigue habiendo serias limitaciones: los costos no se controlan, se usan tecnologías ineficaces, se utilizan otras en forma incorrecta o se abusa de ellas. En este asunto destaca la figura y la responsabilidad del médico, pues es él quien determina la necesidad y el uso de los recursos: hospitalización, atención ambulatoria, tipo de procedimientos por utilizarse, etcétera.

Nuestro país enfrenta un problema especial: no tenemos los recursos para hacer evaluaciones independientes; por ejemplo, es dificil realizar en nuestro medio los ensayos clínicos controlados (quizás el mejor procedimiento de evaluación), por falta de personal preparado y de recursos financieros, lo que aumenta nuestra dependencia de los estudios realizados en el extranjero. Sin embargo, y quiero hacer hincapié en esto, la información obtenida en otras partes a menudo no se puede aplicar a las condiciones locales; por lo tanto, es necesario que los estudios se hagan y evalúen en las condiciones de la localidad. De aquí la conveniencia de desarrollar personal capacitado en evaluación tecnológica o, por lo pronto, la de entrenar individuos capaces de interpretar y adaptar estudios ajenos a nuestras propias circunstancias. En última instancia, todos los esfuerzos deben dirigirse a informar y apoyar a los directivos que toman las decisiones, quienes deben tener una conciencia de costo-efectividad cuando se enfrenten a problemas de salud.

La investigación de sistemas de salud tiene grandes posibilidades en el campo de la tecnología, pues puede aplicarse al desarrollo de procedimientos de valoración, tanto de eficacia como de riesgos, al tiempo que pone en práctica un sistema global que permita y aporte los incentivos para su utilización. Las dificultades para avanzar se deben, en buena parte, a nuestra carencia de un modelo operativo de atención, así como a la falta de objetivos bien definidos y de ideas claras sobre la importancia del empleo de los diferentes insumos, para utilizarlos con ventaja.

Las investigaciones sobre tecnología pueden constituir un buen instrumento para mejorar la calidad de los servicios; de allí la conveniencia de insistir en realizar ciertos esfuerzos locales con fines determinados: estar al tanto de los progresos tecnológicos y de sus ventajas o inconvenientes; motivar y promover la realización de pruebas complementarias o unificadoras, realizadas en condiciones locales; aumentar la capacidad local para hacer ensayos clínicos controlados a cargo de personal capacitado y, eventualmente, apoyar las acciones reguladoras del Estado, basadas en datos objetivos que ilustran sobre el impacto tecnológico, la satisfacción de necesidades reales o análisis de costo-efectividad.

Investigación educativa en salud

El tercer tópico en mi lista de prioridades es el del impulso de la investigación educativa, partiendo del siguiente hecho elemental y crucial: cualquier resultado en materia de atención a la salud, indistintamente del nivel del servicio, de las actividades o de los programas, no puede ir más allá de la competencia del personal encargado de ponerlo en práctica. El primer asunto a resolver, por lo tanto, es el de la educación y la capacitación de los recursos humanos, incluyendo a todo el personal de salud y a la propia sociedad, con sus individuos, familias y grupos.

La investigación educativa, de acuerdo con Vielle,14 tiene diversas finalidades, entre las que dominan el avance del conocimiento, en sus diversas variantes: 1) la investigación del propio proceso de la investigación; 2) la investigación sobre asuntos de contenido (de tipo básico, orientados a la solución de problemas o a la definición de políticas); 3) la investigación con fines de planeación (diseño de planes y programas, formulación de metas y estrategias); 4) la investigación evaluativa (introducción y valoración de cambios en los contenidos, los métodos, los instrumentos y las tecnologías educativas) y, por fin, 5) la investigación-acción o investigación participativa (introducción de modificaciones en la práctica con interacción de los participantes y modificación de la realidad).

Se ha dicho que la investigación no es sólo ciencia ni tampoco actividad neutra; la investigación se liga en forma y grado variable a multitud de factores (ideológicos, de comunicación, sociales, políticos, de estilos de toma de decisiones). Si el conocimiento es poder, el generado por la investigación puede usarse para fomentar el intercambio y racionalizar y legitimizar programas, pero también para ganar influencia personal y posiciones políticas.

La investigación educativa se puede dirigir a cualquier asunto relacionado con la educación y capacitación del personal, sea para atacar problemas epidemiológicos, ola relación entre la salud y la enfermedad, la organización y funcionamiento de los servicios de salud, la definición de los perfiles profesionales del personal de salud, la exploración de nuevos papeles profesionales, el estudio de la calidad de los servicios, la evaluación de los modelos de atención, las relaciones costo-efectividad, las necesidades reales de la población, la utilización y demanda de servicios, las expectativas y satisfacciones de la población, los aspectos políticos de la toma de decisiones, etcétera.

La investigación educativa debe ser un componente obligado del mismo proceso de la educación; sólo así se podrán valorar la pertinencia y la efectividad de las actividades educativas, la influencia de los profesores y los administradores en el sistema; el significado del mercado de trabajo y la remuneración económica en cuanto al destino de los egresados; la posesión de un conocimiento básico o de una cultura administrativa; al nivel, institucional, la definición de las estrategias para desarrollar relaciones recíprocas entre los organismos educativos, las instituciones de salud y las estructuras comunitarias; la evaluación de la utilidad y aplicabilidad de los programas y cursos, etcétera. Para este fin se puede disponer de variadas metodologfas: encuestas y evaluaciones sobre la preparación académica y las necesidadesde educación continua; estudios de sombra y listas de cotejo para valoración del desempeño profesional; análisis de costo-beneficio y costo-efectividad en cuanto a intervención de los médicos en el esquema de atención; empleo del esquema de investigación participativa o su modalidad de investigación-acción, que con sus elementos de estudio-diagnóstico, análisis y acción, no sólo aporta la información confiable, sino que permite traducirla en políticas de acción y de cambio.

Para terminar, deseo insistir en que, sin importar el camino utilizado para definir los problemas prioritarios de salud y las prioridades de investigación de cada uno de ellos, incluso después de realizar el trabajo, publicarlo y difundirlo, falta aún lo más importante: aplicar los resultados a la solución de un problema determinado. Queda también por hacer la asignación presupuestal adecuada, la que permita implantar los cambios y determinar el esquema organizativo de recursos humanos y materiales para la acción. En otras palabras, los resultados de la investigación habrán de caer en terreno propicio, en manos de los directivos responsables de las decisiones, quienes, ejerciendo su voluntad política, su liderazgo y su capacidad para movilizar recursos, logren fundir la doctirna y el pensamiento con la acción y los cambios. La más importante de las tareas es la de su realización: acercar la doctrina a la ejecución de las actividades, para aplicar aquélla. Sólo así se define el sentido verdadero de las políticas de salud. Este es el camino, único camino para alcanzar esa meta elusiva y codiciada, la de establecer una verdadera relación entre la investigación y la solución de problemas; único camino, además, para mejorar y elevar el nivel de bienestar de nuestra sociedad.

Bibliografía

1. WHO. The role of health research. Forty-third World Health Assembly. Geneve: WHO, 1990.
2. Ackoff RL. National development planning revisited. Operations Research 1977;25:207-214.
3. Deming WE. Out of the crisis. Cambridge, MA: M.I.T. Press, 1986.
4. Ishikawa K. Guide to quality control. 2nd. ed. Hong Kong: Nordica International Ltd, 1982.
5. Juran JM. Managerial breakthrough. New York: McGraw Hill Inc, 1964.
6. CHRD. Health research: Essential link to equity in development. New York: Oxford University Press, 1990.
7. Soberón G, Kumate J, Laguna J. La salud en México: testimonios 1988. II. Problemas y programas de salud. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1988.
8. Gutiérrez Trujillo G. La investigación en salud pública. En: De la Fuente JR, Martuscelli J, Alarcón D, ed. La investigación en salud: balance y transición. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1990:420-424.
9. Fernández de Castro J. La investigación en problemas prioritarios de salud. En : De la Fuente JR, Martuscelli J, Alarcón D, ed. La investigación en salud: balance y transición. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1990:202-215.
10. Feachem RG, Graham WJ, Timaeus IM. Identifying health problems and health research priorities in developing countries. J Trop Med Hyg 1989;92:133-191.
11. Montoya-Aguilar C, Marín-Lira MA. International equity in coverage of primary health care: Examples from developing countries. World Health Stat Quart 1986;39:336344.
12. Valencia GJ, José MC, Serrano OV. Indicadores compuestos para atención primaria a la salud. El caso de México. Salud Publica Mex 1990;32:552-563.
13. Banta D, ed. Resources for health. Technology assessment for policy making. New York: Praeger, 1982.
14. Vielle JP. Investigation and innovation in education: Frame of reference (draft). Res Rev Adivosry Group IDRC, 1978.

Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento