Salud Pública de México

PROGRAMA DE PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO: UN ESTUDIO EVALUATIVO** Proyecto colaborativo de La Liga de la Leche de México, A.C. y el Hospital General de México.

PROGRAMA DE PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO: UN ESTUDIO EVALUATIVO** Proyecto colaborativo de La Liga de la Leche de México, A.C. y el Hospital General de México.

AUTORES

SUSAN VANDALE TONEY,(1) HORACIO REYES-VÁZQUEZ,(2)ARMANDO MONTAÑO-USCANGA-(2)EMMA LÓPEZ MARROQUÍN,(2) NORMA EDITH VEGA CASTILLO.(3)

(1) Subdirectora de Investigación Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.
(2 )Médico especialista del Hospital General de México.
(3) Ayudante de Investigación de la Dirección de Investigación Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

RESUMEN

Con la práctica correcta de la lactancia materna, la desnutrición e infección en la población de lactantes pueden ser reducidas. En 1988 y 1989, La Liga de la Leche de México, A.C., y el Hospital General de México de la Secretaría de Salud realizaron el programa de promoción de la lactancia materna con sede en el Hospital. El programa tenía tres componentes: 1) cursos de capacitación en el manejo de la lactancia para el personal de salud de las unidades de pediatría y obstetricia; 2) cambios en los procedimientos de atención perinatal destinados a mejorar la situación del amamantamiento durante la estancia de postparto, y 3) clases para las primigestas sobre las ventajas y técnicas del amamantamiento. Como resultado del programa, un total de 110 trabajadores de la salud fueron adiestrados sobre temas relacionados con lactancia materna, también se apreció progreso en los indicadores relacionados con el amamantamiento durante la estancia hospitalaria (reducción del tiempo promedio entre la llegada del recién nacido y la primera tetada; mayor proporción de niños amamantados; avances en la interacción madre-hijo durante el amamantamiento). Las primíparas incluidas en el programa ofrecieron la lactancia materna durante más semanas que las del grupo control (mediana de 17 y 12 semanas de duración, respectivamente, y la diferencia en la proporción de niños amamantados a las 16 semanas fue estadísticamente significativa).

Palabras clave: promoción de la lactancia materna; educación para la salud; capacitación de personal de salud; atención prenatal y perinatal

ABSTRACT

The malnutrition and infection seen in the infant population can be reduced with correct breast feeding practice. In 1988 and 1989, La Leche League of Mexico and the Mexico City General Hospital, Secretary of Health, carried out a breast feeding promotion program in the same hospital. The program had three components: 1) in service training for health care personnel in the pediatric and obstetric services; 2) changes in perinatal care procedures aimed at improving the start of maternal nursing during the hospital stay; and 3) clases concerning breast feeding advantages and techniques for primiparas. As a result of the program, 110 hospital workers received lactation management training and there was improvement in several breast feeding related indicators measured during the post-partum hospital stay (reduction in the mean time between the arrival of the newborn to the rooming-in area and first maternal nursing, greater proportion of infants observed receiving the breast, and a better interaction between mothers and newborns when offering the breast) and the primiparas who participated in the program breast fed their infants for longer periods than did a program control group (median of 17 and 12 weeks, respectively; the difference in the proportion of infants still being nursed at 16 weeks was statistically significant).

Key words: breast feeding promotion; health education; training of health personnel; prenatal and perinatal care

Solicitud de sobretiros: Dra. Susan Vandale Toney, Subdirectora de Investigación Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Francisco de P. Miranda 177. Unidad Lomas de Plateros .01480 México. D.F.

Introducción

EL AMPLIO ABANDONO de la alimentación al seno materno es una característica del siglo veinte. Hoy en día existe una marcada variación en la incidencia de lactancia materna, así como en la edad del destete.1,6 Las diferencias en los índices de la alimentación al seno parecen resultar principalmente de factores culturales más que de las capacidades biológicas de grupos de mujeres.3,5,7-10 Además, se considera que la leche materna es totalmente adecuada para las necesidades nutricionales de los bebés durante cuatro a seis meses y puede servir como una parte importante de la dieta infantil durante los primeros dos años.11,12 Sin embargo, muchas mujeres nunca comienzan la lactancia materna y otras destetan a sus hijos a las pocas semanas o meses.

Durante la década pasada, se llevaron a cabo varios proyectos para la promoción de la alimentación al seno en diversos países.13-16 Todos estos estudios han mostrado que los cambios en las rutinas hospitalarias son provechosos para incrementar los índices de lactancia materna. Estos proyectos representan esfuerzos para corregir en hospitales ciertos procedimientos perinatales que afectan el inicio del amamantamiento y para capacitar a los profesionales de salud en cuanto al manejo clínico de la lactancia materna. La mayoría de estos programas incluyen el uso de los medios de comunicación y actividades educativas para madres, tanto en los centros de salud como en los hospitales.17,18 En algunos proyectos, organizaciones voluntarias pro amamantamiento tales como La Liga de la Leche, participan de manera importante planeando campañas educativas y formando grupos de apoyo para madres.19

Mientras que en México el amamantamiento sigue siendo una norma en el inicio de la alimentación infantil, el cambio reciente en esta costumbre ha sido la reducción repentina de su duración.20,23 Esta situación es preocupante para las autoridades mexicanas debido a los problemas nutricionales e infecciosos que siguen siendo importantes en la población de lactantes, y que podrían ser reducidos con la práctica correcta de la alimentación al seno materno. El Instituto Nacional de la Nutrición señala que el amamantamiento es "indispensable" por un periodo de tres meses y "deseable" durante nueve y más meses.24 Sin embargo, la leche de vaca procesada y la fórmula infantil son usadas por un creciente número de madres mexicanas.

El programa de promoción de la lactancia materna descrito en este artículo, fue una colaboración entre La Liga de la Leche de México, A.C. (LLM) y el Hospital General de México (HGM) de la Secretaría de Salud. Se realizó el proyecto en el mencionado hospital desde septiembre de 1988 hasta diciembre de 1989.

El HGM brinda atención obstétrica a cerca de 6 000 mujeres cada año; aproximadamente una cuarta parte de este grupo son primíparas y el 20 por ciento son menores de 20 años. Por lo menos 80 por ciento es población marginada económicamente y el 20 por ciento no cuenta con ningún ingreso estable. En esta población son bastante comunes los matrimonios por acuerdo y sólo aproximadamente la mitad están legalmente casadas. Alrededor de 15 por ciento de la población de maternidad está clasificada como de "alto riesgo", se presenta parto prematuro en el 10 por ciento (menos de 37 semanas) y el 15 por ciento de los recién nacidos tienen bajo peso (2500 gramos o menos).

El Servicio de obstetricia del HGM tiene cuatro salas con ocho camas cada una para la estancia durante el postparto. El alojamiento conjunto está disponible para todas las madres con recién nacidos sanos. Las madres de parto normal abandonan el hospital después de 12 o 18 horas y aquellas postcesáreas suelen salir del hospital después de 30 horas.

Los objetivos del programa de promoción de lactancia materna fueron: 1) facilitar la iniciación al amamantamiento en las salas de postparto del hospital y 2) promover la alimentación al seno durante los cuatro primeros meses entre las primigestas que recibieron servicios en el Hospital (grupo que no ha tenido experiencia previa en proporcionar la alimentación infantil, un factor que influye mucho en las decisiones a éste respecto con los hijos subsecuentes).

Este artículo se refiere a la evaluación que se realizó para determinar el alcance y el impacto de este programa.

Material y Métodos

Está sección se presenta de acuerdo con los tres principales componentes del programa: capacitación del personal de salud sobre el manejo clínico de la lactancia materna; cambios en la atención perinatal en el área de alojamiento conjunto, y campaña de sensibilización sobre la alimentación al seno materno para los pacientes obstétricas.

CAPACITACION PARA EL PERSONAL DEL HOSPITAL

Durante septiembre de 1988, cinco profesionistas del HGM (un obstetra, dos pediatras, una enfermera y una trabajadora social) recibieron un curso de capacitación sobre el manejo clínico de la lactancia materna en el Wellstart International Lactation Management Program de San Diego,California.25,26 A su regreso del curso, el mismo grupo formó el núcleo de trabajo para el programa de promoción en el hospital.

De enero a julio de 1989, cerca de la mitad del personal (110 personas) de los Servicios de Pediatría y obstetricia, incluyendo médicos, residentes, enfermeras y trabajadoras sociales, recibieron cursos breves sobre temas relacionado con el amamantamiento y el manejo clínico de la lactancia (cuadro 1). Antes de los cursos de capacitación (octubre de 1988), se encuestaron 167 profesionistas de los servicios mencionados sobre sus conocimientos respecto al amamantamiento y el manejo clínico de la lactancia materna.*

*El instrumento de encuesta fue una adaptación de otro elaborado por La Liga de la Leche de México, y empleado para la evaluación de personal sobre temas afines en otro hospital de la Secretaría de Salud (Ver referencia 27)





En relación a las actitudes de este personal se encontró que la gran mayoría promovía activamente la lactancia materna entre los pacientes del hospital; sin embargo, sólo un poco más de la tercera parte refirió tener conocimientos adecuados. El 90 por ciento mencionó que quería recibir clases relacionadas con el tema. Después de que los integrantes del programa impartieron los cursos de capacitación, 93 personas de los mismos servicios llenaron una encuesta similar. Ambas encuestas incluyeron una sección de 50 reactivos de conocimiento relacionados con el manejo clínico de la lactancia materna.

CAMBIOS EN LA ATANCION PERINATAL

Hubo varios cambios en los procedimientos perinatales existentes dentro del HGM para lograr el amamantamiento exitoso de los recién nacidos en el área de alojamiento conjunto. Estas modificaciones incluyeron: alimentación con biberón sólo por orden del pediatra; reducción del tiempo en que los recién nacidos de parto normal permanecieron en cuneros; reducción de las horas en que se administran soluciones intravenosas a las madres postcesárea, con el fin de que ellas y sus hijos pudieran estar reunidos con mayor prontitud; personal capacitado en el manejo de lactancia materna asignado a estas salas; sustitución de la información sobre alimentación infantil proporcionada por un representante de una compañía de alimentos infantiles, por una clase que trató las ventajas y técnicas de la lactancia materna. Para evaluar el impacto de los cambios en la atención perinatal, se hicieron siete sesiones de observación de tres horas cada una, relacionadas con el comienzo del amamantamiento en el área de habitación conjunta en los periodos de "antes" y "después" de la instrumentación del programa.


PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA PARA PRIMIGESTAS


Para realizar la evaluación de este componente del programa se formó un cohorte histórico de pacientes obstétricas en los periodos de "antes" y "después" de la implementación del programa.

Se encuestaron 175 primíparas en el área de alojamiento conjunto para conocer la situación de la lactancia en este grupo de pacientes de manera previa al programa (octubre y noviembre de 1988); estas madres constituyeron el grupo control (cuadro II). El cuestionario de encuesta incluyó: I) datos personales y socioculturales; 2) información obstétrica; 3) planes de la madre con respecto a la alimentación del recién nacido, estimación de la duración del amamantamiento, así como para la edad de ablactación; 4) recomendaciones de otras personas referentes a la lactancia materna y 5) problemas previstos para la continuación de la alimentación al seno.



Se realizaron tres sesiones de orientación sobre la lactancia materna para todas las primigestas en la clínica prenatal en el periodo de febrero a junio de 1989. Asistieron a una o más clases 347 embarazadas del último trimestre. Los temas tratados en estas sesiones fueron: "beneficios del amamantamiento y la preparación prenatal para la alimentación al seno"; "los primeros días de la lactancia materna"; "consejos prácticos para mantener el amamantamiento en los primeros meses". Al final de las sesiones, se distribuyeron los folletos correspondientes a estos temas. La última clase fue sobre técnicas de alimentación al seno, la cual se impartió a 423 primíparas en el área de alojamiento conjunto, en los meses de marzo a junio de 1989. A todas ellas se les proporcionó un folleto de 12 páginas sobre los beneficios y las técnicas de la alimentación al seno. Se formó el grupo de intervención con las 176 primíparas que fueron entrevistadas en el postparto en estos meses (cuadro II. El cuestionario usado en esta ocasión fue el mismo administrado anteriormente al grupo control.

Por otra parte, se encuestaron las madres de los dos grupos en sus domicilios al mes y a los cuatro meses después del parto. El cuestionario para las entrevistas de seguimiento incluyó: 1) estado de salud y peso del niño; 2) métodos de alimentación infantil; 3) ablactación y alimentos empleados; 4) estado de salud del niño, y 5) visitas al médico, motivos de las consultas y recomendaciones dadas sobre la alimentación infantil.

Se registraron muchas pérdidas en el levantamiento de las encuestas de seguimiento y sólo se pudo entrevistar alrededor de la mitad de los grupos iniciales (cuadro II). Las pérdidas ocurrieron por varias razones: la primera de todas fue la dificultad de encontrar las direcciones dadas por las madres, porque la mayoría de ellas vivía en las zonas más pobres en la periferia de la ciudad, en donde las calles son inexistentes o informales. Segundo, el grupo en sí fue caracterizado por tener un patrón de residencia inestable y muchas madres habían dado direcciones falsas en la encuesta de postparto.

Resultados

Esta sección detalla los hallazgos del estudio de acuerdo a los tres principales componentes del proyecto.

CAPACITACION PARA EL PERSONAL DEL HOSPITAL

De los 50 temas de conocimiento cubiertos en la primera encuesta, el grupo de profesionales contestó 15 con fuerte nivel de concordancia con las opiniones de expertos sobre la lactancia materna (promedio de 3.5 en escala de 0 a 4.0, cuadro III). Doce reactivos fueron respondidos con un moderado nivel de coincidencia (promedio de 3.0 y 3.5). Calificaciones inadecuadas se obtuvieron en 23 (promedio menor de 3.0). El grupo mostró deficiencias en casi todos los temas con excepción de los referentes a los beneficios generales de la lactancia materna en los primeros meses y aspectos técnicos relacionados con el inicio del amamantamiento en el postparto.




La segunda encuesta de conocimientos incluyó sólo las 35 afirmaciones sobrantes después de haber eliminado los 15 reactivos en los que hubo un alto nivel de concordancia en la encuesta inicial. otras 15 preguntas se sumaron para completar las 50 afirmaciones para la encuesta posterior. Los resultados de la segunda encuesta fueron: ocho reactivos estuvieron contestados con una moderada coincidencia; en 16 reactivos el grupo mostró deficiencia. La calificación promedio obtenida en la segunda encuesta fue de 3.0 puntos.


En cuanto a los tópicos particulares incluidos en la segunda encuesta, el grupo todavía no tenia conocimientos adecuados sobre los beneficios del amamantamiento en el segundo año, el tiempo correcto para la ablactación, las indicaciones específicas respecto a la lactancia para madres con problemas especiales, así como las características fisiológicas y psicológicas de los niños amamantados.

Una comparación de los 35 reactivos de conocimiento incluidos en ambas encuestas mostró un mayor conocimiento sobre el manejo de la lactancia materna después de los cursos de capacitación (cuadro IV). En el primer periodo, la calificación promedio en estos reactivos fue de 2.6 y ningún grupo de profesionales alcanzó un nivel moderado de conocimiento (promedio mayor de 3.0). En el periodo subsecuente, la calificación promedio fue incrementada a 3.1 y tres de los cuatro grupos del personal demostraron un moderado nivel de conocimientos sobre los temas. El alcance obtenido en la encuesta posterior fue estadísticamente mayor en comparación con la primera ocasión.




CAMBIOS EN LA ATENCION PERINATAL

Con respecto a las observaciones realizadas en las salas de postparto, en el periodo "antes" del programa se incluyeron 35 parejas de madres e hijos y en el periodo "después", 32 parejas (cuadro V). En ambas series de observaciones de tres horas cada una, cerca del 75 por ciento de las madres ofrecieron el pecho a sus bebés. Solamente se vio un biberón en el área de cada encuesta. En la primera ocasión, éste contenía fórmula a solicitud de la madre, mientras que en el último periodo, se trataba de agua glucosada administrada por orden del pediatra.



Se registraron avances en las interacciones entre la madre y su recién nacido en el periodo posterior. En las observaciones iniciales, el tiempo promedio entre la llegada del recién nacido al área y la primera tetada fue 1.6 horas, mientras que en el periodo posterior el promedio fue de 1.3 horas. Por otra parte, en las primeras observaciones, el número promedio de tetadas fue de 1.5; el mismo indicador fue de 1.9 en la segunda serie. La interacción de madre e hijo en el amamantamiento también se juzgó como más adecuada en el periodo posterior, al registrar como bueno el 45 por ciento de las veces en comparación con el 30 por ciento en el primer periodo.

PROMOClON DE LACTANCIA MATERNA PARA PRIMIGESTAS

El cuadro VI refiere los resultados de las dos encuestas para primíparas en el postparto. En los dos grupos fueron escasas las madres que planeaban alimentar al recién nacido sólo con el biberón durante las primeras semanas. Un poco más de la mitad de ambos grupos planeó ofrecer la lactancia materna en forma exclusiva al salir del hospital.*

* Para fines de este estudio, se definió "la alimentación exclusiva al seno materno" como la leche materna con pequeñascantidades de agua y té, una costumbre practicada por la gran mayoría de mujeres mexicanas.

También se registró que el 80 por ciento del grupo control y el 77 por ciento del grupo intervención consideraron que no tendrían dificultades para llevar a cabo la lactancia materna y aproximadamente trescuartas partes de ambos grupos planearon ofrecer seno materno por más de cuatro meses. Por otra parte, la mayoría de ellas consideró que sus hijos requieren de alimentos suplementarios antes de los tres meses y el plan para ablactar antes de los cinco meses fue casi universal.



El cuadro VII revela los métodos de alimentación infantil registrados en las encuestas de seguimiento. Uno de los hallazgos más importantes en este aspecto es el bajo porcentaje de alimentación exclusiva al seno materno en el primer mes, al representar menos del 40 por ciento en ambos grupos. La lactancia materna exclusiva fue insignificante en el cuarto mes. En el lado positivo, la alimentación mixta fue practicada por más del 75 por ciento de ambos grupos al primer mes y por más de la mitad de las madres al final del cuarto mes. El grupo intervención amamantó significativamente más tiempo que el grupo control, lo que corresponde a un incremento del 15 por ciento en el cuarto mes. El destete mediano se calculó a las 17 semanas en el grupo intervención y a las 12 semanas en el grupo control. Como también se aprecia en el mismo cuadro, la ablactación fue llevada a cabo por la gran mayoría de ambos grupos (cerca del 80%) en el segundo mes y casi universalmente antes del quinto mes.



El cuadro VIII muestra los indicadores de salud de los niños representados en las encuestas de seguimiento. Se informó como saludable durante todo el primer mes a más de la mitad de ambos grupos. Por otra parte, una mayor proporción del grupo de intervención se encontró sana en el cuarto mes, y esta diferencia en la proporción de sanos fue estadísticamente significativa. Los bebés en ambos grupos crecieron bien, y a las seis semanas eran cerca de 1.5 veces más pesados que su promedio de peso al nacer. Además, a los cuatro meses el peso promedio de ambos grupos era más de dos veces el peso al nacer. Los bebés del grupo de intervención ganaron más peso en el mismo periodo, con un promedio de más de 7 kilogramos; esta diferencia fue estadísticamente significativa. Asimismo, cerca del 40 por ciento de los niños del grupo control tuvo una visita al médico por enfermedad al mes y a los cuatro meses, mientras que las proporciones correspondientes del grupo intervención fueron del 18 por ciento y del 31 por ciento respectivamente. Para el primer mes esta diferencia fue estadísticamente significativa. Un poco menos de una cuarta parte de los bebés de ambos grupos tuvo uno o más episodios de diarrea en los primeros cuatro meses. *

* El hecho de que el grupo de intervención tenla casi la misma incidencia de diarreas que el grupo control, probablemente represente una mejoría para el grupo de intervención, dado que las observaciones para el último grupo fueron hechas durante la primavera y verano, periodo del a60 cuando las infecciones intestinales son mucho mis frecuentes en la población infantil.



Discusión

El programa de promoción de la lactancia materna que fue realizado en el HGM durante 1988 y 1989 logró reforzar el concepto de la responsabilidad del hospital en el fomento del amamantamiento durante el postparto. Además, logró capacitar sobre el tema a aproximadamente la mitad del personal de salud en los Servicios de Pediatría y Gineco-obstetricia. También orientó a 347 embarazadas y 423 madres en postparto con respecto a las técnicas y los beneficios de la alimentación al seno materno. En cuanto a las madres del estudio fue claro que la alimentación al seno continúa siendo altamente valorada. Alrededor del 95 por ciento del total de los tres grupos entrevistados en el postparto planearon comenzar a amamantar, y más de la mitad de cada grupo declaró que usaría sólo la leche materna en las primeras semanas. En las encuestas de seguimiento se logró entrevistar aproximadamente la mitad de los dos grupos iniciales. Se observó que las madres que dieron a luz durante el programa de promoción, ofrecieron seno materno por más tiempo (destete total observado con la mediana de 17 semanas en el grupo de intervención y 12 semanas en el grupo control). Además, en el grupo de intervención se registraron más niños sanos y de mayor peso al final del cuarto mes, así como una disminución en el número de visitas al médico por enfermedad. Fue desafortunado que en ambos grupos casi dos terceras partes de las madres abandonaron durante el primer mes la alimentación al seno materno en forma exclusiva. otro punto de importancia es que el 95 por ciento de todos los niños fueron ablactados antes del quinto mes de vida, lo cual tuvo como consecuencia enfermedades intestinales (23 por ciento durante los cuatro meses de observación). Para las primíparas que constituyeron el grupo de intervención, sólo una fracción asistió a los servicios de atención prenatal en la mañana y fue sensibilizada sobre la alimentación al seno, mientras que todas ellas recibieron la sesión informativa en la estancia de postparto. Dado la brevedad del programa de orientación, no es sorprendente que sólo las dos terceras partes de este grupo siguieron con la alimentación al seno más allá de los primeros cuatro meses y ninguna de ellas realizó el amamantamiento exclusivo hasta el quinto mes. Aunque los beneficios de la lactancia materna exclusiva habían sido comentados en las clases para madres, es posible que no hayan sido suficientemente enfatizados. Es claro que las primeras semanas del amamantamiento son las más cruciales y que el destete precoz está altamente relacionado a la alimentación mixta de pecho y biberón desde el nacimiento. Este hecho acentúa la importancia de que los programas de promoción de la lactancia materna estén dirigidos al amamantamiento exclusivo, sin fórmula complementaria durante los primeros meses. Por otra parte, en general, ni personal de salud ni la población materna manifestó el conocimiento de que la lactancia materna prolongada hasta el segundo año ofrezca importantes beneficios tanto para las madres como para sus hijos. Es necesario que los programas de promoción de la lactancia informen al personal de salud y al público en general que el amamantamiento es el método óptimo de alimentación infantil durante el primer año de vida y que el inicio de la ablactación no es necesario antes del quinto o sexto mes.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la valiosa colaboración de las siguientes personas en la realización del programa referido: doctores Luis Salmón, Antonio Carrillo, Isabel Zurbía, Pilar Fierro, Cristina Cantú, Juan José Almaráz; señoritas Mónica Angulo y Yolanda Guillén, del Hospital General de México; señoras Paulina Smith y Jane Bravo, dirigentes de La Liga de la Leche de México; señora Maria del Carmen Elu de Leñero, asesora del proyecto; señoras Rocío Villazón y Rosario Hernández, integrantes del proyecto; doctores Beverly Winikoff, John Townsend y Kathryn Tolbert, dirigentes de The Population Council. Los fondos para el proyecto fueron obtenidos de The Population Council de Nueva York, por medio de un acuerdo de colaboración con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Intemacional (USAID). El hecho de que el grupo de intervención tenia casi la misma incidencia de diarras que el grupo control, probablemente represente una mejoría para el grupo de intervención, dado que las observaciones para el último grupo fueron hechas durante la primavera y verano, periodo del año cuando las infecciones intestinales son mucho más frecuentes en la población infantil

Bibliografía

1. Berg A. The nutrition factor. Washington, D.C.: The Brookings Institute, 1973:98-100.
2. Dimond HJ, Ashworth A. Infant feeding practices in Kenya, Mexico and Malaysia: The rarity of the exclusively breast fed infant. Human Nutrition-Applied Nutrition 1987;41A:51-64.
3. Mead M, Newton R. Cultural patterning of perinatal behavior. En: Richardson SA, Gutmacher AF, (ed.). Childbearing: its social and psychological aspects. New York:  Williams and Williams 1967:143-179.
4. Steady FC. Infant feeding in developing countries: Combating multinationals imperative. J Trop Ped 1981;27:215-219.
5. Winikoff B, Laukaran VH. Breast-feeding and bottle-feeding controversies in the developing world: Evidence from a study in four countries. Soc Sci Med 1989;29(7): 859-868.
6. Notzon F. Trends in infant feeding in developing countries. Pediatrics 1984;74(4-Suplemento):648-666.
7. Hanafy MM, et al: Maternal nutrition and lactation performance. J Trop Ped 1972;18(3):187-191.
8. Janowitz B, et al. Breast-feeding and child survival in Egypt. J Bio Sci 1981;13:287-297.
9. Popkin B, Solon FS. Income, time, the working mother and child nutriture. Environmental Child Health 1976;22(4):156-166.
10. El-Moujli M, et al. Social and medical factors affecting the duration of breast felding in Egypt. J Trop Ped 1981 ;27:5-11.
11. Victoria C, et al. Evidence for protection by breast feeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987;1:319-321.
12. Buchanon R. Breast feeding: Aid to infant health and fertility control. Population Reports, 1975 series J-4:54.
13. Huffman SL, Combest C. Promotion of breast feeding: Yes, it works (manuscrito). Center to Prevent Childhood Malnutrition, 1987.
14. American Academy of Pediatrics. Policy statement based on task force report: The promotion of breast reeding. Pediatrics 1982;69(5):654-661.
15. Arango Jo. Promotion of breast feeding R: A national perspective. Public Health Reports 1984;99(6):559-565.
16. Zeldin L. Evaluation report of The breast feeding support project PROALMA. Report of Institute for Child Survival. Educational Development Center, Bethesda, Maryland, 1985.
17. Winikoff B, Miers D. Overcoming obstacles to breast-feeding in a large municipal hospital: Applications of lessons learned. Pediatrics 1987;80(3):423-433.
18. Hales DJ. Promoting breast feeding: Strategies for changing hospital policy. Studies in Family Planning 1981;12(4):167-172.
19. Thompson M. Role of voluntary agencies in promoting breast feeding. Environmental Child Health 1975;21(5): 264-266.
20. Vandale S. Factores sociales y culturales que influyen en la alimentación del lactante menor en el medio urbano. Salud Publica Mex 1978;20(2):215-230.
21. Rabago A, Mendoza D. Patterns and determinants of breast-feeding and contraceptive use in Mexico. Instituto Mexicano del Seguro Social, 1985. Manuscrito.
22. Ysunza O, Pérez Gil SE. Conducta de 18 lactancia en el medio urbano de México. Cuadernos de Nutrición (CONASUPO-México) 1979;4:32-51.
23. Potter JE, Mojarro O, Núñez L. The influence of maternal  health care on the prevalence and duration of breast feeding in rural areas in Mexico. Studies in Family Planning 1987;18(6):309-319.
24. Ysunza O. Consideraciones biosociales de la lactancia. Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán 1987; Núm L-55.
25. Wellstart Lactation Management Program. Breast feeding and child survival. Wellstart's International Lactation Management Education Program. Folleto sin fecha, San Diego, California.
26. Naylor A, Westen P. Training health professionals about breast-feeding. Mothers and Children 1986;5(2):1-3.
27. Carrillo AM. Conocimientos y actitudes del personal de una institución de la ecretaría de Salud ante la lactancia materna. Memorias del IV Seminario Interinstitucional de Investigación en México (Noviembre 1987). Universidad Nacional Autónoma de México, 1988.

Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento