Salud Pública de México

SEROEPIDEMIOLOGÍA DEL SARAMPIÓN EN MÉXICO

SEROEPIDEMIOLOGÍA DEL SARAMPIÓN EN MÉXICO

AUTORES

JAIME SEPULVEDA, M.C., M.S.P., DR. EN C.(1) ROBERTO TAPIA-CONYER, M.C., M.S.P., M. EN C.(2) JOSE LUIS VALDESPINO, M.C., M. EN C.(3)GUADALUPE QUIROZ, M. C.(2) MARIA LUISA ZARATE, M.C.(3) CLEMENTINA MAGOS, M.C.(3) ALEJANDRO LLAUSAS, M.C., M.S.P.(2) GONZALO GUTIERREZ, M. C., M.S.P.(2) BENITO SALVATIERRA, M. C., M. EN C.(4)

(1) Subsecretaría de Coodinación y Desarrollo, Secretaría de Salud (SSA), México.
(2) Dirección General de Epidemiología, SSA.
(3)Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, SSA.
(4) Dirección General de Asuntos Estatales, SSA.

RESUMEN

El sarampión es una enfermedad de distribución universal y de gran trascendencia social. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, anualmente fallecen en el mundo mas de un millón de niños por este padecimiento o sus complicaciones. Los objetivos del presente estudio son estimar la seroprevalencia de anticuerpos contra sarampión en la población de 12 a 59 meses de edad en Mexico y conocer los factores que determinan el estado de inmunidad. Atraves de la Encuesta Nacional 12 a 23 meses, los niveles fueron de 56 por ciento y en el de 48 a 59, de 82 por ciento. En relación con el antecedente vacunal, que se obtuvo verbalmente, los seropositivos fueron 62.4 por ciento de los no vacunados 82.5 de los vacunados. De los derechohabientes de alguna institucion de seguridad social, 80.4 por ciento fueron seropositivos y entre los no derechohabientes, sólo 74.6 por ciento. Por lugar de residencia, en el área rural (poblaciones dispersas con menos de 2 500 habitantes), se registro 74 por ciento de positivos y 79 por ciento en asentamientos urbanos. El análisis univariado demostró que que todas las variables fueron estadísticamente significativas y que el mayor riesgo es el antecedente vacunal negativo. Los factores vinculados con el estado inmunitario de protección o seropositivos fueron: la edad, ya que al aumentar es mayor la oportunidad de llegar a encontrarse seropositivo, y el estado vacunal, referido verbalmente.

Palabras clave: sarampión, seroprevalencia, inhibición, de la hemaglutinación, estado vacunal

ABSTRACT

Measles is an illness of universal distribution and great social impact. According to the WHO, the annual deaths due to this disease amount to more than a million children in the world. The objectives of this paper are to estimate the seroprevalence of titter of antibodies to measles in the population of 12 to 59 months of age in Mexico and identify the determinants of the immunity state. From the National Seroepidemiology Survey, 5 232 blood samples of children between 12 and 59 months of age, were analyzed, their blood samples were considered positive when the antibody titers were greater or equal to 1:4, tested by hemaglutination inhibition using sensitized erythrocytes. The National seroprevalence was 76.2 per cent. By age group, an increment in positive level was observed age increased. The seroprevalence was 56 per cent in children of 12 to 24 month and 82 per cent for children 48 to 59 month of age. The history of vaccination was obtained verbally; 62.5 per cent of seropositive didn't have vaccination history and 82.5 per cent were of those vaccinated were positive. By place of residence, at rural level (populations <2 500 inhabitants) 74 per cent positive, compared to 79 per cent in children of urban areas. All risk factor were significant, bassed a univariate analysis, being the one with greates risk those with negative vaccine history and children of one year of age. The efficiency of the vaccine estimation was of 63.6 per cent. Risk factors related to the vinculation of immunity protection to measles or seropositives were age, and verbal history of vaccination.

Key words:
measles, seroprevalence, hemaglutination inhibition, history of vaccination

Solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Sepúlveda, Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo, 7-1o piso, colonia Juárez, 06696 México, D.F.

Introducción

EL SARAMPUÓN ES una enfermedad inmunoprevenible de gran trascendencia social. A consecuencia de este padecimiento o de sus complicaciones cada año fallecen 1.5 millones de niños y adolescentes. Asimismo, está comprobado que la incidencia de otras enfermedades es diez veces más frecuente hasta los dos años después de un brote de sarampión.1-5

En México, a principios del siglo, el comportamiento endémico-epidémico del sarampión lo ubicaba dentro de las principales causas de morbilidad y mortalidad; posteriormente, con la disponibilidad de los antibióticos, el acceso a los servicios de salud y el advenimiento de la vacuna antisarampionosa, el padecimiento mostró una disminución en sus indicadores de morbilidad y letalidad, y presentó variaciones importantes en su epidemiología. Sin embargo, la situación que guarda el perfil epidemiológico del sarampión aún se considera una prioridad, ya que dentro de las enfermedades prevenibles por vacunación, se mantiene como la primera causa de muerte.6-8

El grupo de edad más afectado continúa siendo el de menores de un año. No obstante, es importante destacar la significativa elevación que presentan los mayores de cinco años. La información de los brotes epidémicos notificados indica que una proporción importante de los casos se presenta en localidades rurales marginales con bajas coberturas de vacunación, lo que favorece la acumulación de susceptibles y puede explicar el desplazamiento a los otros grupos de edad.9

Si bien la morbilidad, mortalidad y letalidad se obtienen de la notificación y registro de casos y defunciones y por la certeza del diagnóstico, esta información puede ser ampliada con encuestas serológicas, que permiten conocer el estado de inmunidad de una población.

En México existen varios estudios enfocados a investigar este último aspecto. Gonzalo Guitérrez y Juan Ruiz Gómez, en un estudio realizado en el Hospital General Pediátrico en niños de 9 a 12 meses de edad, encontraron que 73.4 por ciento tenían anticuerpos contra sarampión, si se consideran como tales los individuos con títulos de 1:4 o mayores.10

En la Encuesta Serológica Nacional realizada en 1974 se estudiaron 18 845 sueros; de ellos, 16 509 correspondían a individuos no vacunados y 2 336 a vacunados. En este estudio se observó que 83.6 por ciento de los primeros tenían anticuerpos; tan sólo en el grupo de menores de cinco años, más de 70 por ciento eran seropositivos; en tanto, los niños menores de un año con antecedente vacunal presentaban anticuerpos en 56.2 por ciento de los casos y en 77.5 por ciento en los menores de cuatro años.11

En el estado de Tlaxcala, en 1976, se realizó un estudio sobre antecedentes de vacunación y niveles de inmunidad en la población de 12 a 59 meses de edad, tanto de áreas urbanas como rurales; se encontró que 79 por ciento estaban vacunados contra el sarampión; pero, de acuerdo con la información del laboratorio, sólo 52 por ciento de los niños presentaron tasas de anticuerpos mayores de 1:8.12

La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud de México realizó la Encuesta Nacional Seroepidemiológica durante 1987 y 1990. Entre los objetivos específicos del proyecto, se señaló la investigación de la prevalencia de anticuerpos contra sarampión, la determinación de los títulos presentes y el conocimiento de los factores que determinan la presencia o ausencia de anticuerpos en la población de 12 a 59 meses de edad.

Material y Métodos

El estudio se realizó con base en el diseño metodológico y operativo del Sistema Nacional de Encuestas de Salud (SNES), establecido por la Dirección General de Epidemiología a partir de 1985. Para ello, se integró un Marco Muestral Maestro (MMM) de viviendas en colaboración con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática y con los gobiernos de los estados.13,14 Por otro lado, para el levantamiento, manejo y conservación de los sueros y para la formación del banco nacional, se tomó como base la experiencia nacional sobre encuestas serológicas, así como las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en la materia.15,16 Los detalles sobre los padecimientos estudiados, el universo de estudio, el marco muestral, el diseño muestral, el tamaño de la muestra, las variables e instrumentos de recolección y la organización operativa se describen ampliamente en los primeros artículos de este número de Salud Pública de México.

POBLACION ESTUDIADA

El estudio se basó en el examen de 5 232 especímenes, obtenidos de niños entre 12 y 59 meses, representativos de la población mexicana de ese grupo de edad, correspondientes a todas las entidades federativas del país, los distintos estratos socioeconómicos y los asentamientos urbanos y rurales.

SEROLOGÍA

Para la detección de anticuerpos se utilizó la prueba de inhibición de la hemaglutinación, que se aplicó de la siguiente manera: primero se inactivaron los sueros a 56o C por espacio de 30 minutos en un baño de agua; en seguida se absorbieron con glóbulos rojos de mono al 50 por ciento; después los tubos se centrifugaron a 1 000 rpm durante diez minutos a 4oC; finalmente, los sobrenadantes se consideraron como seropositivos si la dilución era 1:4 o mayor. Todos los sueros se retaron contra cuatro a ocho unidades de antígeno. El procedimiento fue realizado por el Departamento de Virología del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se estimaron primero las tasas de seroprevalencia; posteriormente se calculó la razón de momios (RM) como medida de la asociación entre ser seropositivo o seronegativo en cada variable; también se calculó el intervalo de confianza (IC95%) y la fracción etiológica (FE); esta última corresponde a la proporción de casos atribuidos a la variable en estudio. Para la estimación de las pruebas estadísticas se emplearon los paquetes DB III-plus en el manejo de los datos, SAS para el cálculo de las tasas y EGRET para la RM, el IC95% y la estimación de la FE.

Resultados

Los niveles de inmunidad observados en las 5 232 muestras de niños menores de cinco años procedentes de las 32 entidades federativas fueron los siguientes: el más bajo se presentó en el estado de Quintana Roo, con 42.1 por ciento de seropositividad; el mayor en Durango, con 87.4 por ciento (figura 1).



Entre el grupo de edad y el porcentaje de seropositividad se observó una proporción directa, mientras que en el grupo de 12 a 23 meses la prevalencia observada fue de 69.3 por ciento y en el de 48 a 59 meses, de 84.4 por ciento (cuadro I). En cuanto al lugar de residencia, se observaron diferencias estadísticas significativas de las proporciones: en el área rural fue de 74 por ciento (cuadro II). Por lo que respecta al antecedente de vacunación, en 68.4 por ciento, los padres o familiares refirieron verbalmente que los niños habían sido vacunados; de éstos, sólo 82.5 por ciento resultaron seropositivos; entre los que no recibieron la vacuna (31.6% del total), 62.4 por ciento presentaron anticuerpos (cuadro III). Los individuos con acceso a algún servicio de seguridad social mostraron seropositividad en 80.4 por ciento, mientras que entre los no derechohabientes sólo hubo 74.6 por ciento de seropositivos (cuadro IV). Los individuos con acceso a algún servicio de seguridad social mostraron seropositividad en 80.4 por ciento, mientras que entre los no derechohabientes sólo hubo 74.6 por ciento de seropositivos (cuadro IV). En relación con el nivel socioeconómico, se observó 81.5 por ciento de positividad en el estrato alto y 73.5 en el bajo (cuadro V).








El análisis bivariado demostró que todas las variables son significativas y que el mayor riesgo lo representa la falta del antecedente vacunal, que es más fuerte en los niños de un año de edad. Los pequeños en los que se informó ausencia de vacunación presentan más riesgo de ser seronegativos que los que tenían antecedente de vacunación, con una razón de momios de 2.85 (IC_95% de 2.49-3.26). Por otra parte, la fracción etiológica en estas variables presentó los porcentajes más elevados en la edad de un año (37%) y en los no vacunados (32%) (cuadro VI).




Al analizar las medias geométricas de los títulos de anticuerpos positivos por grupo de edad, se observó que éstas son ligeramente más altas conforme aumenta la edad y mayores en los niños vacunados que en los no vacunados, excepto en el grupo de tres años, que presenta los mismos títulos. Existen diferencias estadísticas significativas sólo para el grupo de un año de edad (cuadro VII).



En virtud de que el antecedente de vacunación presentó una razón de momios de 2.85, se realizó un análisis estratificado en el que se observa la existencia de interacción positiva por un modelo multiplicativo, lo cual significa que el riesgo de ser seronegativo en un individuo se ve afectado cuando existen simultáneamente dos características: no estar vacunado y habitar en el área rural, situación que también se agrava cuando no se tiene un servicio de salud de seguridad social y se pertenece a un nivel socioeconómico bajo y medio. En cuanto a la edad, se observó esta interacción en el grupo de un año de edad (cuadro VIII).


Discusión

La distribución geográfica muestra que los porcentajes más bajos de seropositividad se presentaron en algunas entidades del norte del país y en Quintana Roo; el resto de los estados presentó una distribución heterogénea. La proporción de personas susceptibles se encuentra en un rango (mayor/menor) de 35.4 por ciento, lo que sugiere distintas coberturas de vacunación en las entidades del país, en la incidencia de casos y en la presencia de brotes epidémicos.

En la Encuesta Nacional de Salud,17 el registro de vacunación notificado para el grupo de uno a cuatro años de edad fue de 77.6 por ciento. En este estudio, el antecedente vacunal sólo se refirió en 68.4 por ciento; esta diferencia resultó significativa desde el punto de vista estadístico. Las coberturas de vacunación son insuficientes, se consideran bajas cuando son menores a 90 por ciento, puesto que sólo en este nivel se puede asegurar la interrupción de la cadena de trasmisión. Otros autores señalan que para lograr la protección de la población preescolar se requieren coberturas de 97 a 98 por ciento.18 Los anteriores resultados pueden ayudar a explicar los brotes epidémicos que se presentaron durante 1989-1990.

La conversión de negativo a positivo en relación con la edad puede deberse a infección natural o a vacunación; la edad está directamente correlacionada, pues se presenta un incremento lineal entre las prevalencias observadas en el grupo de 12 a 23 y de 48 a 59 meses de edad, con un R2 (coeficiente de determinación lineal) significativo de 0.83 (p < 0.05).


De los estudios realizados en México, los informes de los promedios geométricos de los títulos de anticuerpos difieren de lo encontrado en la ENSEe. En la investigación ya referida que se llevó a cabo en 1974, las medias geométricas en el grupo de un año de edad fueron de 19.9 y en el de cuatro años de 26.4, con un rango de 6.5, mientras que en la ENSE fue de 12.4 y 15.3, respectivamente, con un rango de 2.9. Son significativas las diferencias encontradas; probablemente los títulos obtenidos en la ENSE son bajos si se comparan con los de la ENS, por las coberturas de vacunación existentes. Se sabe que las cepas vacunales producen títulos más bajos que la infección natural. Además, las campañas nacionales de vacunación contra el sarampión en México se iniciaron apenas en 1973 (figura 2).



En relación con la técnica utilizada, existen estudios en donde se han aplicado en forma simultánea o independiente las técnicas de inhibición de hemaglutinación (IH) y neutralización (NEU) o sólo IH para cuantificación de anticuerpos. En 1961, se compararon las tres técnicas, usando sueros humanos de convalecientes y sueros de monos inmunizados; se obtuvieron resultados similares en las pruebas de IH y de NEU en cuanto a sensibilidad y especificidad. Asimismo, con las mismas técnicas se demostró la presencia de anticuerpos hasta 30 años después de la enfermedad.19-24

Las técnicas nuevas, como el inmunoensayo enzimático (ELISA) y la neutralización en placa, podrían hacer pensar que la de IH tiene poca sensibilidad, al mostrar como negativos a individuos que cuando se utilizan los otros dos métodos resultan positivos; sin embargo, cuando por IH se consideran como punto de corte diluciones bajas de 1:2, 1:4, se reduce el porcentaje de negativos y se obtienen cifras con las que se puede inferir que el individuo positivo 1:4 estará protegido contra el virus silvestre.

Finalmente, el análisis de los resultados revela que la oportunidad de estar protegido contra el sarampión se incrementa al aumentar la edad; es también importante la variable del lugar de residencia, ya sea rural o urbana, el nivel socioeconómico de la familia, el acceso a los servicios de salud y el antecedente de vacunación, aun cuando 15 por ciento de los sujetos vacunados fueron seronegativos. Este dato está dentro del rango de la eficacia vacunal informada para el sarampión (de 85 por ciento); también puede deberse al sesgo de memoria de los informantes, que pueden considerar a una persona vacunada cuando no lo ha estado (hay que recordar que el antecedente de vacunación fue obtenido en forma verbal).

Estos resultados revelan que el nivel de inmunidad contra el sarampión en los años en que se realizó la encuesta, en la población de 12 a 59 meses de edad en el país, es bajo si se toman en cuenta los porcentajes que debe tener una población para considerarse protegida contra la infección. Si se desea incidir en la morbilidad y mortalidad por sarampión, se requieren coberturas de vacunación cercanas al 100 por ciento.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la asesoría y apoyo recibido en la preparación de este artículo al doctor Cuauhtémoc Ruiz Matus, Director del Programa de Residencia de Epidemiología Aplicada, al doctor Phillip Nieburg, Asesor en México de los CDC de Atlanta, Estados Unidos, y al ingeniero en cómputo Alejandro Meneses.

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