Salud Pública de México

SEROEPIDEMIOLOGÍA DE LA POLIOMIELITIS EN MÉXICO

SEROEPIDEMIOLOGÍA DE LA POLIOMIELITIS EN MÉXICO

AUTORES

JUAN RUIZ-GÓMEZ, M.C.(1) ROBERTO TAPIA-CONYER, M.C., M.S.P., M. EN C.(2) BENITO SALVATIERRA, M.C., M. EN C.(2) GUADALUPE QUIROZ, M.C.(2) CLEMENTINA MAGOS, M.C.(3) ALEJANDRO LLAUSÁS, M.C., M.S.P.(2) GONZALO GUTÍERREZ, M.C., M.S.P.(4) JAIME SEPÚLVEDA, M.C., M.S.P., DR. EN C.(5)

(1) Gerencia General De Biológicos y Reactivos, Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitaraio, Secretaría de Salud (SSA), México.
(2) Dirección General de Epidemiología, SSA.
(3) Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, SSA.
(4) Dirección General de Asuntos Estatales, SSA.
(5) Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo, SSA. 

RESUMEN

A partir del inicio de la utilización de la vacuna antipoliomielítica inactivada, en 1955, y oral, en 1961, y con la realización de campañas masivas de vacunación, la poliomielitis se ha logrado controlar en algunos países; sin embargo, todavía circulan poliovirus salvajes en una gran parte de las naciones en desarrollo. El presente trabajo tiene como objetivos estimar la prevalencia de anticuerpos contra poliomielitis para los tres tipos de poliovirus (1,2 y 3) en la población de 12 a 59 meses de edad en México, y conocer las variables asociadas a la ausencia de inmunidad. Por medio de la Encuesta Nacional Seroepidemiológica, un estudio probabilístico, se obtuvieron 5 260 muestras para análisis de anticuerpos contra poliomielitis que se procesaron por la técnica de neutralización en microplaca, cuyo punto de corte para resultados positivos fueron los títulos ≥1:8. Los niveles de inmunidad notificados a nivel nacional para los tres tipos de poliovirus fueron los siguientes: tipo 1, 89.8 por ciento; tipo 2, 97.6 y tipo 3, 85.4. La entidad de la República que presentó la seroprevalencia más baja para los tres tipos de virus fue Campeche, con 59.7 por ciento, y la más alta, Baja California Sur, con 93 por ciento. Por grupo de edad, se observó que conforme ésta aumenta se presenta un incremento de la prevalencia de anticuerpos. En cuanto al lugar de residencia, se observaron diferencias significativas entre las seroprevalencias; es mayor en el área urbana, con 93.4, 98.5 y 88.2 por ciento; el área rural presentó 86.6, 96.8 y 82.9 por ciento para los poliovirus uno, dos y tres, respectivamente. El antecedente vacunal, referido verbalmente, como el haber recibido tres o más dosis, mostró diferencias significativas; los vacunados registraron seroprevalencias de 92.7, 98.6 y 88.8, y los no vacunados, de 80.6, 94.1 y 74.1 por ciento para los tres tipos de virus, respectivamente. El nivel socioeconómico, clasificado en alto, medio y bajo, presentó una relación directa con los niveles de anticuerpos; las variaciones fueron las siguientes: tipo uno, 85.9 por ciento en el estrato bajo hasta 95.8 en el alto; tipo dos, 96.7 a 98.5 por ciento, y tipo tres, 82 a 90.8 por ciento. Las variables que se encontraron asociadas al estado inmunológico seropositivo en la niñez son: antecedente de vacunación con tres o más dosis (que es la característica más importante y sobre la que se propone actuar para la erradicación del virus), lugar de residencia urbano y el nivel socioeconómico medio y alto, así como la edad del infante, por la relación que tiene con la oportunidad de ser vacunado y/o sufrir la infección.

Palabras clave: poliovirus, seroprevalencia, neutralización en microplaca

ABSTRACT

With the massive vaccination compaigns with the inactived poliomielitis vaccine starting in 1955 and its oral presentation in 1961, this disease has been controlled in many countries. However, wild polio virus is still transmitted in many developing countries. The study reported in this article had the objectives of estimating the prevalence of antibodies against polio for three types of virus (1, 2 and 3) in the population from 12 to 59 months of age in Mexico and determining the factors associated with the absence of immunity. One section of the National Seroepidemiology Survey (NSS), a study with a representive sample of the Mexican poplation, included the analysis of 5 260 blood samples for polio seropositivity. These samples were processed using the technique of plaque-reduction- neutralization, with the cut-off for positive titer values at 1:8. The national immunity levels reported for the three types of polio virus were: type 1 (89.8%); type 2 (97.6%); and type 3 (85.4%). The state with the lowest seroprevalence was Campeche, with 59.7 per cent, and the highest observed was Baja California Sur, with 93.0 per cent. The NSS also showed that the immunity level increases with age. There were some differences observed by place of residence; seroprevalences were higher in the urban areas (type one, 93.4%; type two, 98.5% and type three, 88.2%) than in the rural zones (86.6%, 96.8% and 82.9%, respectively). As expected, previous vaccination with three or more doses, refered verbally by the parent or guardian of the child, was associated with higher positivity. For vaccinated children, these proportions were 92.7, 98.6 and 88.8 per cent; for the non-vaccinated, 80.6, 94.1, and 74.1 per cent. Socio-economic level, classified as high, medium and low, presented a direct relation with antibody levels; these were: type one, 85.9 per cent in the lowest group and 95.8 per cent in the highest; type two, 96.7 per cent and 98.5 per cent; and type three, 82.0 per cent and 90.8 per cent. The other variables which had a statistical association with the immunological status of young children were: vaccination with two or three doses, and this is clearly the most important characteristic and the means by which erradication may occur; residence in urban areas, medium and high socioeconomic level; as well as increasing age, which allows for greater opportunity to recieve the vaccine or to come in contact with the virus.

Key words:
poliovirus, seroprevalence, plaque-reduction- neutralization

Solicitud de sobre tiros: Dr. Juan Ruiz Gómez, Gerencia General de Biologícos y Reactivos, Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario, Secretaría de Salud, Amores 1240, colonia Del Valle, 03100 México, D.F.

Introducción

A PARTIR DE la utilización de la vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI), en 1955, y oral (VPO), en 1961, así como con las campañas masivas de vacunación, la poliomielitis se ha logrado erradicar en algunos países; sin embargo, todavía circulan poliovirus salvajes en las naciones en vías de desarrollo.1,2

El interés por el control de la poliomielitis se ha manifestado en todo el mundo. En la XXII Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se celebró en 1969, se solicitó a los Estados miembros que notificaran la aparición de casos y brotes de este padecimiento.3 Posteriormente, en 1985, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) puso en marcha un plan para erradicar del continente americano al virus silvestre.4


Desde 1959 se iniciaron los estudios con la VOP, y más tarde se utilizó como medida antiepidémica; pero no fue sino hasta 1972, mediante una campaña masiva, que se logró inmunizar a más de 70 por ciento de los niños menores de cinco años, lo que se reflejó en un descenso brusco en las tasas de morbilidad.5


En 1986, México adoptó la estrategia de los días nacionales de vacunación y la incidencia se redujo de 2 casos por millón en el periodo 1983-1985 a 0.8 en 1986, y a 0.3 en 1988.6

Las coberturas de vacunación condicionan la presencia de determinado poliovirus; de esta manera, el tipo 1 es el que predomina en comunidades con una cobertura baja de inmunización, mientras que los tipos 2 y 3 se presentan en comunidades bien inmunizadas. En México, los casos de poliomielitis que se notifican desde 1989 han correspondido al poliovirus tipo 3.7

Para tener un control adecuado de la poliomielitis se requieren acciones en varios niveles: en los casos clínicos, en la infección por los poliovirus en la población, y en la presencia y propagación del virus en el ambiente. Para lograr estos objetivos y evaluarlos, es obligatorio efectuar notificaciones, conocer las coberturas de vacunación, el control de calidad de las vacunas y la realización de encuestas serológicas que permitan detectar la prevalencia de anticuerpos.8

Los estudios serológicos, como ya se mencionó, son útiles para definir el estado de inmunidad de una población, especialmente en áreas donde la vigilancia de las enfermedades es limitada.

Material y Métodos

El estudio se realizó con base en el diseño metodológico y operativo del Sistema de Encuestas Nacionales de Salud, establecido por la Dirección General de Epidemiología a partir de 1985. Para ello, se integró un Marco Muestral Maestro de viviendas, en colaboración con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática y con los gobiernos de los estados.9,10 Por otro lado, se apoyó en el levantamiento, manejo y conservación de sueros y la formación del Banco Nacional de Sueros, según la experiencia nacional sobre encuestas serológicas, y las recomendaciones de la OMS.11,12 Los detalles sobre los padecimientos estudiados, el universo de estudio, el marco muestral, el diseño muestral, el tamaño de la muestra, las variables e instrumentos de recolección y la organización operativa se describen ampliamente en los artículos iniciales de este número de Salud Pública de México.

POBLACIÓN ESTUDIADA

El estudio se basó en el examen de 5 260 especímenes representativos de la población mexicana de 12 a 59 meses de edad, provenientes de todas las entidades federativas del país, de los distintos estratos socioeconómicos y de asentamientos tanto urbanos como rurales.

SEROLOGÍA

Para la detección de anticuerpos específicos se utilizó la técnica de neutralización en microplaca. Se consideró infectado por un determinado poliovirus a todo individuo con un título mínimo de 1:8. Los controles de calidad a que fue sometida la técnica fueron internos, ciegos para el laboratorista. El procedimiento antes descrito se realizó en el Departamento de Virología del Laboratorio Nacional de Salud Pública.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se estimaron las tasas de seroprevalencia de los distintos tipos de poliovirus, de acuerdo con cada variable. Posteriormente, se aplicó la prueba "Z" de significancia para contrastar las proporciones entre las prevalencias mayores y menores observadas en cada variable. Se emplearon los paquetes DEB III-plus para el manejo de los datos y SAS para las medidas de frecuencia.

Resultados

De los niños estudiados, 89.8 por ciento presentaron anticuerpos contra poliovirus tipo 1, 97.6 contra el 2 y 85.4 contra el 3.

Según el poliovirus de que se trate, los niveles de prevalencia observados en el país son diferentes; para el tipo 1 se observan porcentajes que van desde 71.9 por ciento en el estado de Nayarit hasta 98.4 en el de Aguascalientes; las entidades del norte y centro del país presentan porcentajes por arriba del 90 por ciento (figura 1). En el caso del poliovirus 2, se registra una distribución más homogénea, con seropositividades mayores al 98 por ciento en los estados del norte del país, con excepción de Chihuahua y Durango, y porcentajes de 80 hasta 98 por ciento en la zona sur, excepto Yucatán (figura 2). La prevalencia de casos seropositivos a poliovirus 3 muestra la inmunidad más baja, principalmente en la zona sur del país, entre 70 y 85 por ciento (figura 3).







La presencia de niños con anticuerpos para los tres tipos de poliovirus registra una distribución heterogénea; el porcentaje más bajo fue para el estado de Campeche, con 59.7, y los más altos para Baja California, con 92.1, y Distrito Federal, con 99 por ciento; el hecho de que se presenten simultáneamente los tres poliovirus en una muestra disminuye los porcentajes de seroprevalencia en los estados del país.

Los niveles de inmunidad tienen una relación directa con la edad. Para el poliovirus tipo 1, el grupo de 12 a 23 meses mostró 85.7 por ciento de seropositivos y en el de 48 a 59 meses, 91.3 por ciento. Para el tipo 2 se encontraron casos con anticuerpos en 94.9 por ciento de los niños del grupo de menor edad y en 98.5 por ciento de los niños mayores. El poliovirus 3 mostró los porcentajes más bajos de seropositividad, con un rango de 11.8 por ciento: 76.1 por ciento para el grupo de 12 a 23 meses y 87.9 en los niños de 48 a 59 meses de edad. Al agrupar los positivos para los tres serotipos, los porcentajes de seropositividad disminuyeron (cuadro I).



En cuanto al lugar de residencia, clasificado en urbano y rural (urbano, poblaciones con más de 2 499 habitantes), los porcentajes más bajos se registraron en el segundo caso (cuadro II).



En relación con los antecedentes del estado vacunal por informe verbal (considerando como vacunado aquel individuo que haya recibido tres o más dosis de vacuna antipoliomielítica), 76.6 por ciento refirió haber sido vacunado; de éstos, 92.7 fue positivo al poliovirus 1, 98.6 al tipo 2 y 88.8 al 3. Comparado con los que refirieron no estar vacunados (23.4%), se observaron diferencias estadísticas significativas entre las proporciones, tanto en cada uno de los tres poliovirus como al agruparlos (cuadro III).



Al revisar el acceso del niño a los servicios de salud, los derechohabientes presentaron un porcentaje mayor de seropositividad para todos los poliovirus; fue más grande esa diferencia cuando la positividad se encontró para los tres tipos de poliovirus: 77.7 por ciento en los no derechohabientes y 84.5 en los derechohabientes (cuadro IV).




Por lo que se refiere al nivel socioeconómico, clasificado en alto, medio y bajo, se observó que, al elevarse, aumentaban los porcentajes de seropositividad. La variación para el tipo 1 en el nivel bajo fue de 85.9 y de 95.8 en el alto; en el tipo 2, 96.7 y 98.5, y en el poliovirus 3, 82 por ciento en el bajo y 90.8 en el alto (cuadro V).



La última de las variables aplicadas fue el nivel de hacinamiento, definido por el número de personas que dormían en una habitación; los hacinados (tres o más personas por dormitorio) presentaron bajos porcentajes de seropositividad para los tres tipos de poliovirus (cuadro VI).




Discusión

El presente estudio sobre poliomielitis es el primero en su género en el país, y su representatividad es tanto nacional como regional.

En la investigación serológica de anticuerpos contra los tres tipos de poliovirus, fue relevante el hecho de que se observaron diferencias para cada uno de ellos. El rango entre los resultados de seropositividad fue de 12.2 por ciento; las cifras mayores se observan para el poliovirus 2, con 97.6 por ciento, lo que sugiere una escasa o nula circulación del virus silvestre, hecho compatible con la ausencia de casos de poliomielitis provocados por este agente viral. El tipo 3 presenta el porcentaje más bajo, que lo muestra como el menos inmunogénico; de allí la persistencia de enfermos en el país a causa de este poliovirus y el hecho de que desde 1988 sea el causante de todos los casos de poliomielitis por virus silvestre. Esto puede hablar de poblaciones bien inmunizadas, con niveles de cobertura suficiente que ofrecen protección incluso a los niños no vacunados, pero no alcanzan la erradicación de la enfermedad.13,14

En un estudio realizado en 1986 en el estado de Chiapas para observar los niveles de seroconversión, se informaron porcentajes de seropositividad de 77, 88 y 76 por ciento para los tipos 1, 2 y 3, respectivamente, en la etapa prevacunal, con un incremento en los porcentajes posvacunales en más de 90 por ciento para los tipos 1 y 2, y superior a 80 para el poliovirus 3.14

Es importante destacar que para el momento en que fue realizada la encuesta, la estrategia de vacunación masiva con los días nacionales tenía dos años de haberse iniciado, lo que pudo haber favorecido la elevada seropositividad encontrada, ya que los resultados de este estudio mostraron prevalencias por arriba de 85 por ciento para los tipos 1 y 3, y de 95 por ciento para el 2.

La conversión de seronegativo a seropositivo puede deberse a infección natural o a vacunación; la variable edad está directamente relacionada con lo anterior, ya que la prevalencia en niños de 12 a 23 meses de edad presenta un incremento lineal hasta la observada en los de 48 a 59 meses. Este hallazgo ya ha sido demostrado en otros estudios, donde se observó una correlación significativa entre ambas variables.6

El lugar de residencia, el acceso a los servicios de salud, el nivel de hacinamiento y el índice de nivel socioeconómico muestran un patrón esperado. El número de seropositivos es mayor en aquellos niños cuyas familias residen en áreas urbanas, con padres derechohabientes y con un nivel de vida razonablemente bueno, que en los de padres de estratos económicos bajos y que viven en condiciones precarias.

Los resultados de la encuesta proporcionan un criterio más para evaluar el sistema de vigilancia epidemiológica de la poliomielitis. En México, se ha logrado tener un control efectivo con la búsqueda activa de casos, notificación inmediata, vacunación al recién nacido, estrategias de vacunación masiva e informes de niveles de inmunidad nacional.

De continuar así, en un futuro inmediato se podrá erradicar la poliomielitis provocada por el virus silvestre.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la asesoría y apoyo recibido en la preparación de este artículo al doctor Cuauhtémoc Ruiz Matus, Director del Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada y al doctor Phillip Niebur, Asesor de los CDC de Altanta en México, así como al ingeniero en cómputo Alejandro Meneses, por su ayuda en la elaboración de gráficas y procesamiento de datos
.

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