Salud Pública de México

VACUNAS CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAS B: PRESENTE, PASADO, FUTURO

VACUNAS CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAS B: PRESENTE, PASADO, FUTURO

AUTORES

PATRICIA GÓMEZ DE LEÓN-CRUCES, M. EN C.,(1) ROBERTO CABRERA-CONTRERAS, PH. D.(1)

(1) Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.

RESUMEN

Haemophilus influenzae del serotipo b (HINB) es el principal agente causal de tres enfermedades invasivas de la edad pediátrica: meningitis, epiglotitis y neumonía. Lospaíses más afectados por este patógeno se encuentran en tres continentes: americano, europeo y africano. Este organismo se aisló hace 100 años, aunque la primera vacuna completa inactivada se usó en una prueba de campo hasta 1959. Desde esta fecha, se lían realizado varias pruebas clínicas principalmente en Norte América y en Europa, lográndose liberar mediante estricta evaluación a cinco vacunas una simple y cuatro conjugadas. Los datos epidemiológicos informados para países industrializados señalan la importancia de los padecimientos producidos por este patógeno en la salud pública regional y a nivel mundial. Asimismo, se enfatiza la carencia de índices epidemiológicos en los países en vías de desarrollo, específicamente para el caso de enfermedades letales o incapacitan tes, tales como la meningitis. Las medidas preventivas mediante inmunoprofilaxis, serán las únicas formas de disminuir los altos índices epidemiológicos de meningitis y de sus secuelas neurológicas. Además podrán incidir sobre algunos factores de riesgo de este padecimiento en la población infantil. Para la elaboración de nuevas vacunas se discute la posibilidad de conjugar al componente capsular (PRP) con otras estructuras o factores de virulencia propios de HINB, tales como proteínas de membrana externa (PME), fimbrias y lipooligosacáridos (LOS).

ABSTRACT

Haemophilus influenzae type b (HINB) is the main etiologic agent of severe pediatric illnesses, such as meningitis, epiglotitis andpneumonia. Countries most affected by this pathogen are localized in the American, European and African continents. While this organism was originally isolated 100 years ago, the first field trial using a whole killed vaccine was performed until 1959. Since then, further controlled clinical trials have mainly been conducted in the North American and European continents. Under appropriate safety and efficacy evaluation tests performed by the Federal Drug Administration Agency (FDA), five vaccines were licensed: one single and four conjugated preparations. Worldwide and regional epidemiologic data concerning serious diseases produced by this organism have shown their outstanding impact in the public health of developed countries. Unfortunately, in developing countries similar epidemiological indexes are lacking for lethal and disabling diseases, such as meningitis. In order to decrease high morbility and mortality rates of this meningeal disease and its neurological sequelae, immunoloprophylactic preventive measures have been recommended. Furthermore, some risk factors of this infant illness can also be reduced. New strategies regarding conjugate Hib-vaccines are reviewed. Finally, promising virulence factors or self Hib-structures for the production of vaccines are suggested, such as outer membraneproteins(OMP), lipooligosaccharides, fimbriae or pili.

Introducción

HAEMOPHILUS INFLUENZAE DEL serotipo b (HINB), es el principal agente etiológico de la meningitis bacteriana endémica en la población pediátrica de los países del continente americano, incluyendo a México.1

HINB, además de causar la meningoencefalitis bacteriana aguda o meningitis purulenta, es el agente etiológico de otras enfermedades sistémicas o invasivas (neumonía, epiglotitis, laringotraqueítis, celulitis, artritis séptica, osteomielitis, pericarditis, septicemia). Existen otras cepas de H. influenzae (H
IN), de serotipos diferentes al b o no tipificables serológicamente, que comúnmenteestán involucradas en enfermedades localizadas o infecciones superficiales (otitis media, sinusitis, conjuntivitis y bronquitis crónica).2,3

Durante un brote epidémico de influenza ocurrido en Europa entre 1889 y 1892, Pfeiffer aisló en cultivo puro e identificó un bacilo que se encontraba abundantemente en el esputo de sus pacientes.4 En 1917, la Sociedad Americana de Bacteriólogos dio el nombre de Haemophilus influenzae al bacilo encontrado por Pfeiffer. No fue sino hasta 1933 cuando se estableció que la influenza era causada por un virus y que H. influenzae se presentaba solamente como un patógeno secundario.4,5 La importancia clínica del H. influezae en enfermedades humanas fue informada por primera vez en 1931 por Pitman, quien observó que las cepas con cápsula eran las responsables de la meningitis y otras infecciones purulentas2,6 Esta misma autora demostró que las cepas capsuladas de este organismo podían dividirse en seis serotipos (a-f) en base a las características de su polisacárido capsular. Además propuso que el serotipo b era el que presentaba mayor virulencia en humanos.5,7

H. influenzae
es un cocobacilo Gram negativo que presenta un marcado pleomorfismo cuando se aísla en primocultivo de procesos patológicos, con formas filamentosas al cultivarse periódicamente en medios de crecimiento artifica5,6 Este organismo fue llamado Haemophilus debido a su avidez por la sangre y su incapacidad para crecer en medios de cultivo sin ella, ya que carece de la capacidad enzimática para convertir el ácido delta amino-levulínico a porfirinas. Requiere, además, de substancias promotoras del crecimiento, tales como el factor "X" (hemina, protoporfirina IX: pigmento que contiene fierro y suministra compuestos tetrapirrólicos necesarios para la síntesis de citocromos y enzimas) y el factor "V" (nicotinamida-adenindinuleótido (
NAD), coenzima que participa en las reacciones de óxido-reducción del metabolismo celular). Este organismo es inmóvil, no esporulado, aerobio y anaerobio facultativo, catalasa y oxidasa negativo, y reduce nitratos a nitritos.6,8 Las colonias con cápsula se pueden distinguir por su iridiscencia típica obtenida con iluminación oblicua. Estas, además, presentan aspecto mucoide, son más opacas, de mayor tamaño y a menudo de crecimiento confluente.4,5,9,10
 
H. influenzae ha sido diferenciado en biotipos y serotipos en base a las características bioquímicas o antigénicas de sus cepas, respectivamente. Otros sistemas más finos de caracterización taxonómica y epidemiológica de cepas de H. influenzae han sido desarrollados; entre éstos tenemos la tipificación basada en los perfiles de movilidad electroforética de un gran número de enzimas metabólicas, la subtipificación de acuerdo con el perfil electroforético de proteínas de membrana externa (
PME) y aquéllos que se basan en la heterogeneidad antigénica de lipooligosacáridos (LOS).10-12

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

H. influenzae
forma parte de la flora normal del tracto respiratorio superior de los seres humanos, con una frecuencia que varía entre el 50 y el 80 por ciento. Las cepas de HIN pueden ser capsuladas o sin cápsula, como ya se mencionó. Las primeras se dividen en seis serotipos antigénicamente diferentes, de acuerdo con su estructura capsular (a-f). El serotipo b es el principal agente etiológico en las enfermedades invasivas.1,2,4,10

La transmisión de este organismo se realiza mediante gotas pequeñas de saliva (flügge) de individuos enfermos, de portadores y ocasionalmente mediante objetos contaminados. A partir de estudios realizados en varios países, se ha notificado una frecuencia del 3 al 5 por ciento en el estado de portador de H
INB. La colonización en niños lactantes es baja (0.7%), la frecuencia se eleva hasta 3.28 por ciento en niños preescolares (<5 años), mientras que en adultos es solamente del 0.4 por ciento.4 5 Sin embargo, los estudios realizados en poblaciones cerradas de niños que se encuentran en contacto continuo (orfanatorios, guarderías y salas de lactantes en hospitales), han revelado altas tasas de portadores, que exceden el 50 por ciento, sin aparente efecto dañino sobre su estado de salud. Las tasas altas de colonización también han sido observadas en familias con un niño enfermo de meningitis o epiglotitis. En estos mismos estudios se observó que los organismos del serotipo b son solamente acarreados intermitentemente y que la duración del estado de portador raramente excede los dos a tres meses.1,4,10

Recientemente se estimó que la enfermedad sistémica causada por H. influenzae del serotipo b se presenta en uno de cada 200 niños menores de cinco años en Estados Unidos de América.2,4,13

La tasa de mortalidad en casos de meningitis por HINB es aproximadamente del 5 al 10 por ciento. De los niños que sobreviven a la enfermedad meningítica aun con tratamiento antimicrobiano, un 40 por ciento sufre secuelas neurológicas permanentes que generalmente se manifiestan durante los primeros meses después de su hospitalización. Las secuelas neurológicas o intelectuales más comunes resultantes de la meningitis por Hirrs son ceguera, sordera, parálisis, retraso mental, hidrocefalia, niveles de coeficiente intelectual (
CI) bajos y problemas del desarrollo y conductuales. En Estados Unidos y Finlandia, las infecciones por HINB son la causa principal de retraso mental adquirido. La prevención de la infección parece ser la única forma de disminuir o eliminar la mortalidad atribuible a este organismo.1,3,5,14

H. influenzae b es responsable de cerca de 15 000 a 20 000 casos de meningitis por año en Estados Unidos de América. La incidencia y la distribución de la enfermedad por H
INB varía considerablemente entre países. En general, la incidencia es baja en países industrializados y alta en aquéllos envías de desarrollo. Sin embargo, existe información limitada sobre la epidemiología de esta enfermedad por HINB en estos últimos países, incluyendo a México. Comparativamente con la incidencia de meningitis por HINB en Estados Unidos, en donde la tasa anual varía entre 45 y 67/100 000 niños menores de 5 años, en niños aborígenes de Australia recientemente se registró una incidencia de 450/100 0001.24 y en Gambia de 60/100 000. La distribución de casos de meningitis por edad es variable. En países en desarrollo se ve desplazada hacia grupos de menores edades (< 6 meses) que las informadas en Estados Unidos (6-11 meses) o en Finlandia (< 7 meses).3,5,13,14,15

En México, el periodo de mayor riesgo para adquirir infecciones por H
INB es el comprendido entre los 3 y los 6 meses de edad. Informes recientes sobre la frecuencia de casos de meningitis bacteriana en niños menores de 5 años de edad, indican que HINB se presenta con una frecuencia de 25 por ciento en relación con otros agentes bacterianos.2,9,16,17

Existen diversos estudios publicados sobre los factores de riesgo de adquisición de meningitis por H
INB.1,2,4,5,16 En la mayoría de ellos se establece que la edad es un factor de riesgo importante, siendo el grupo de niños más afectado el que incluye a pequeños de 6 a 11 meses de edad. En relación con la distribución temporal o estacionalidad, algunos estudios han demostrado una tasa de mortalidad significativamente mayor para meningitis por HINB en los meses de noviembre, diciembre y enero; se ha propuesto, además, un patrón bifásico de estacionalidad en donde el primer máximo se registra en octubre y noviembre y el segundo entre marzo y mayo.1,4,14,16 Estudios sobre incidencia en algunas subpoblaciones de niños estadounidenses muestran que los menores hispánicos, negros, esquimales e indios, poseen mayor riesgo de sufrir meningitis por Hm. Aunque se ha sugerido que estas diferencias raciales y étnicas pudieran estar genéticamente determinadas, a la fecha no se cuenta con datos definitivos al respecto.1,4,5

Un factor de riesgo significativo es la asistencia a sitios de servicio, como guarderías, en donde generalmente el riesgo más alto se encuentra entre niños menores de unaño. La posibilidad de adquirir enfermedad por H
INB entre contactos intrafamiliares es mayor en familias con al menos un miembro en edad escolar (menor de 12 años) y es independiente del riesgo asociado con la asistencia a guarderias.4,5,9

Se ha propuesto, además, que la ocurrencia de la infección meningítica por HINB depende de otros factores tales como el sexo. La meningitis muestra un predominio en pacientes niños del sexo masculino.4,5,14

El papel preciso de los factores socioeconómicos para el desarrollo de una meningitis por Hnos ha resultado difícil de elucidar; sin embargo, parece ser que niños de
familias numerosas, que viven en regiones suburbanas de bajo ingreso anual promedio, con padres de bajos niveles educativos y que habitan en zonas de elevada densidad de población, se encuentran en mayor riesgo de adquirir la enfermedad.2,4,18


FACTORES DE VIRULENCIA E INMUNIDAD

El serotipo b de H. influenzae que comúnmente está asociado con meningitis y epiglotitis tiene como componente principal en su material capsular una pentosa (ribosa)6,7 y dos unidades de ribosa están unidas por enlaces fosfodiester 3:5 formando una cadena de poliribosil-ribitolfosfato (
PRP). Los pares de cadenas de PRP se enlazan mediante uniones glicosídicas 1:1. Esta estructura, denominada PRP, tiene un papel relevante en la virulencia debido a sus propiedades antifagocíticas y su especificidad inmunológica, en virtud de que títulos de anticuerpos séricos anti-pRp en concentraciones de 1.5 µg/ml, protegen contra la enfermedad. Este componente superficial de HINB presenta reactividad cruzada con antígenos de otras especies bacterianas (enterobacterias).7,8,18,19

Además de la cápsula (
PRP), existen otras estructuras superficiales tales como pili o fimbrias, proteínas de membrana externa y lipooligosacáridos (LOS) y algunos componentes extracelulares (proteasas que degradan IgA secretora y sérica) que participan en la patogénesis de las enfermedades causadas por este organismo (cuadro I).4,18,19



Se ha informado la presencia de por lo menos dos tipos de adhesinas para cepas de H. influenzae del setoripo b, una de las cuales se relaciona con pili que le permiten a este organismo adherirse mejor a células humanas (epiteliales, bucales, orofaringeas, eritrocitos y leucocitos polimorfonucleares). La otra se encuentra en la superficie celular bacteriana y posiblemente se trate de una o más proteínas de membrana externa (
PME). La presencia de estos dos tipos de adhesinas permite considerarlas como mediadores potenciales de colonización de superficies mucosas y/o invasión de tejidos u órganos a través de la nasofa ringe.3,20-23

Las
PME del H. influenzae, además de haber demostrado valiosa utilidad como marcadores epidemiológicos de las enfermedades causadas por este patógeno, también han demostrado tener propiedades inmunogénicas, tanto en animales como en humanos.3,18,20 Al parecer los anticuerpos anti-PME tienen capacidad inmunoprotectora enhumanos y en modelos animales, mediante mecanismos opsonizantes y bactericidas. Los anticuerpos monoclonales obtenidos en animales y dirigidos en contra de PME de HINB, demostraron actividad protectora en el modelo experimental de ratas lactantes.1,6.24 En otros estudios experimentales se ha demostrado que PME con pesos moleculares (PM) de 43 y 98 kilodaltones (kDa), inducen estados eficientes de protección. Empleando sueros humanos de pacientes con enfermedad invasiva por HILAS, se han detectado respuestas importantes de anticuerpos dirigidos en contra de PME con PM de 43, 51, 60 y 100 kDa En sueros de humanos preabsorbidos con PME de H. influenzae se pierde la capacidad de fijación de la fracción C3, la cual reside en la fracción IgG del suero. Por lo tanto, se concluye de estos resultados que las opsoninas predominantes en estos sueros son anticuerpos dirigidos en contra de estos antígenos superficiales.1,25-27

Otro determinante superficial importante en la virulencia de cepas de H. influenzae del serotipo b, es el lipooligosacárido.3,28 Este componente es un determinante relevante de toxigenicidad y se ha sugerido que tiene un papel importante en la inmunidad, debido a que induce la producción de anticuerpos que previenen la mortalidad, aunque su participación es cuestionable en la prevención de la enfermedad.28 Cabe mencionar que este mismo componente "Los" produce un potente efecto cilioestático sobre las células de la superficie mucosa, permitiendo como consecuencia la colonización y diseminación de este organismo en tracto respiratorio superior e inferior.3,20,28

Entre los componentes extracelulares presentes en las cepas virulentas de H. influenzae se encuentran las enzimas con actividad de proteasas. Esta propiedad se ha sugerido como otro mecanismo importante de evasión del sistema de defensa inmunitario a nivel de mucosas.29 Es pertinente mencionar que dentro de los mecanismos de resistencia a ntimicrobia na codificada por plásmidos de cepas de H. influenzae, también se encuentran las enzimas beta-lactamasas y acetiltransferasas, cuyo efecto radica en la inactivación del anillo betalactámico (ampicilina) y cefalosporínico (cefalosporinas), respectivamente, o sobre cloranfenicol, siendo éstos los fármacos más comúnmente empleados en la quimioterapia de las enfermedades causadas por este organismo.3,5,30

Por último, la susceptibilidad a las infecciones por H. influenzae puede estar genéticamente determinada. Existen informes sobre diferencias en las frecuencias del fenotipo MNS y de antígenos de histocompatibilidad (DW14 y DW17) en pacientes con meningitis, comparativamente con pacientes que tienen epiglotitis o individuos normales.5,31

VACUNAS DISPONIBLES

La importancia clínica de H
INB como causa principal de enfermedades serias en la población infantil y la carencia de las medidas preventivas necesarias fueron, en 1959, las causas del planteamiento y desarrollo de una primera vacuna elaborada con células inactivadas con calor (cuadro II). Posteriormente, y tomando en cuenta el conocimiento de la correlación existente entre anticuerpos séricos dirigidos hacia el polisacárido capsular de Hnos y la resistencia a la infección por este patógeno (los cuales se incrementan con la edad del individuo), se diseñó y desarrolló una nueva vacuna con el polisacárido capsular purificado (PRP) de este organismo 19,32 En 1974, en Finlandia, este antígeno fue evaluado mediante pruebas de campo en humanos (se vacunaron 49 000 niños de 3 meses a 5 años de edad; un número igual de niños que sirvieron como control recibieron la vacunameningocócica). Se observó que la respuesta de anticuerpos séricos hacia la vacuna fue pobre en el caso de niños menores de 18 meses y buena en mayores de esta edad. A estos últimos la vacuna les confiere una protección de hasta el 90 por ciento durante cuatro años con solamente una dosis.32,33 En Estados Unidos (Carolina del Norte), en una prueba de campo realizada entre 1974 y 1976 en la cual se vacunaron con el PRP a 16 000 niños de entre 2 meses y 5 años de edad, se encontró que solamente niños mayores de 3 años desarrollaron títulos significativos de anticuerpos séricos en contra del PRP de este organismo (cuadro II).5,19,34 Basándose en los resultados de los dos estudios anteriores, en 1985, en Estados Unidos, se liberó la primera vacuna constituida por el polisacárido capsular de HINB.13,35 En vista de que ninguna de estas preparaciones indujo una respuesta eficiente de anticuerpos protectores en contra de la enfermedad por HINB en niños menores de 18 meses (los más susceptibles de adquirirla enfermedad) ni efectos sobre el estado de portador, fue necesario contemplar nuevas estrategias para inducir una inmunidad más eficiente en niños vulnerables de este grupo de edad (cuadro II).32,35



Al polisacárido "
PRP", componente principal de esta vacuna, al igual que a otros polímeros bacterianos, se les denomina antígenos de clase 2 o timo-independientes; es decir, no tienen la capacidad de activar eficientemente a los linfocitos T-cooperadores (TH) ni de inducir una respuesta de memoria.4,36 La capacidad de respuesta a estos antígenos aparece tardíamente en la ontogenia y la respuesta inmune está caracterizada por una diversidad limitada de isotipos y clonotipos. Esto implica que se activa un número muy reducido de donas y de células B y se produce un número muy limitado de regiones variables de anticuerpos. Como consecuencia de estas observaciones, se concluye que la capacidad para responder a este producto biológico (PRP) se desarrolla lentamente con la edad. Así, durante los primeros seis meses no hay una respuesta detectable de anticuerpos, y la velocidad y el nivel de respuesta se incrementa muy rápidamente desde los 2 años de edad y después más lentamente hasta los 6 años.5,7,20 La respuesta de anticuerpos en niños pequeños tiende a ser predominante de la clase IgM, mientras que la participación de las clases IgG e IgA se incrementa con la edad. La respuesta de anticuerpos de la clase IgG consiste preferentemente de dos subclases, IgG1 e IgG2, pero en proporciones variables. La concentración sérica de IgG2 se incrementa durante la niñez y alcanza los niveles de un adulto aproximadamente a loshacia el PRP pueden ser resultado de la restricción de lgG a esta subclase IgG2.6,36

Inmediatamente después de que la primera vacuna con
PRP puro fue licenciada para uso comercial en humanos, se informaron resultados sobre su ineficacia, explicada en gran parte por las razones expuestas anteriormente. En seguida, se realizaron varios intentos para inducir más eficientemente la inmunidad en los niños con mayor riesgo de adquirir la enfermedad por Hnos. En resumen, éstos consistieron en ampliar el esquema de dosis de la vacuna, aplicar inoculaciones secuencia les, usar adyuvantes con aluminio o mezclarla preparación con otra vacuna que contenía Bordetella pertussis —toxoide diftérico y toxóide tetánico (DPT), pero ninguna de estas estrategias tuvo éxito en estimular significativa mente la respuesta inmune.6.7,20,36

Posteriormente, y dada la inmunogenicidad deficiente del
PRP demostrada en un gran número de estudios que incluyeron niños menores de dos años de edad, se intentaron nuevas estrategias como la que consiste en acoplar o conjugar covalentemente el PRP o los derivados de éste a una proteína acarreadora. En el primer intento se empleó una alta derivatización de una proteína para hacerla reaccionar con el polisacárido (PRP) activado con bromuro de cianógeno (CNBR) y conjugarla a éste mediante un espaciador adípico de seis carbonos.6,7,20 Tomando en cuenta este principio químico para convertir el PRP de HINB en un antígeno T-dependiente y con el propósito de inmunización de seres humanos, se encuentran actualmente disponibles cuatro vacunas, una simple y tres conjugadas (cuadro III).1,7,20



VACUNAS EN DESARROLLO

Debido a la necesidad de contar con resultados más convincentes sobre la protección conferida con las vacunas
PRP, PRP-D, HbOC, PRP-OMPC y PRP- en contra de enfermedades por HINB, específicamente en niños menores de 2 años de edad,se requiere la evaluación de otros antígenos propios de la bacteria, ya sea solos o conjugados.5,6,19

Las vacunas constituidas por proteínas de membrana externa (
PME) son las siguientes a considerar después de los intentos preliminares realizados con células completas, toxoides y vacunas polisacarídicas (simples o conjugadas). Sin embargo, la demostración de la eficacia protectora de las PME no quedará probada sino hasta que se realicen los estudios de campo necesarios.1,3,20

Las
PME e(P4) y la P6 de H. influenzae del serotipo b sonproteínas muy conservadas, mientras que las proteínas b, c(P2) y d(P5) son muy variables. Todas ellas han sido purificadas y caracterizadas (cuadro IV). Niños menores de 18 meses de edad, recuperándose de la enfermedad meningítica presentan anticuerpos hacia varias de ellas, lo que indica su inmunogenicidad aún en niños de pocos meses. Los anticuerpos policlonales hacia la proteína b, c, a y P6 son protectores y opsonizantes. De estos datos se sugiere que las proteínas b, c y P6 pueden ser candidatos útiles en la elaboración de vacunas con adición del polisacárido capsular.11,37 La proteína P6 es la más conservada y por lo tanto podría brindar una amplia protección cruzada en contra de la enfermedad causada por HINB. Un complejo conjugado con el polisacárido capsular b quizá podría proteger a niños menores de seis meses. De utilizar alguna(s) PME de HINB en las vacunas futuras, sería necesario incluir antígenos comunes decepas responsables de la enfermedad, tanto en países subdesarrollados como desarrollados. Esta podría ser tal vez la proteína P6 (muy conservada).20,27,28,38 Estos antecedentes, aunados a la gran cantidad de preguntas aún no resueltas sobre la determinación de la inmunogenicidad y eficacia de las vacunas disponibles en niños mexicanos, hacen necesario el planteamiento de proyectos de investigación que proporcionen las respuestas a estas interrogantes.3,19,38



Recientemente, en nuestro laboratorio se purificaron y caracterizaron parcialmente
PME de HINB, con la finalidad de analizar algunos aspectos de su antigenicidad. Por medio del método de inmunoelectrotransferencia, se obtuvieron resultados sobre la presencia de anticuerpos de clase IgG hacia dichos antígenos, en sueros de niños enfermos y sin antecedentes de meningitis por HINB. Los sueros de los pacientes convalecientes mostraron respuestas de mayor intensidad y frecuencia hacia numerosas PME de HINB, comparativamente con los sueros de fase aguda. Las mayores intensidades de reacción para los sueros de pacientes en fase aguda y convaleciente, correspondieron a cuatro PME (27, 43.5, 52 y 96 kDa) y a seis PME (27, 28.5, 43.5, 47, 52 y 96 kDa), respectivamente (figura 1). Los sueros de los niños sanos (control) reconocieron únicamente a cinco PME, mientras que los sueros de los pacientes reaccionaron con 15 PME, aunque las mayores frecuencias de reconocimiento estuvieron dirigidas hacia cinco PME para los de fase aguda: 16 (80%), 27 (80%), 36.5 (60%), 43.5 (70%), y 96 (60%) kDa, y contra siete PME en el caso de sueros de fase convaleciente: 16 (80%), 27 (80%), 43.5 (60%), 47 (70%), 52 (70%), 96 (80%) y una proteína mayor de 100 (60%) kDa.3,18,38



Una proteína empleada como acarreadora puede por sí misma ser un buen componente en elaboración de vacunas, con la finalidad de evitar los efectos posibles de hiperinmunización. Las proteínas homólogas acarreadoras son preferibles en algunos casos. En el caso de H. influenzae, las PME son acarreadores interesantes para emplearse en una vacuna.7,20,36
 
Aun si se demostrara que las vacunas conjugadas disponibles son efectivas en la prevención de la enfermedad por H. influenzae b en niños pequeños, el elevado costo de cada dosis (se requieren de dos a tres dosis con un costo aproximado de 15 dólares cada una, en el caso de la vacuna PRP-D) elimina la posibilidad de su uso en países subdesarrollados como México.1,5,20

La identificación de estructuras que sean blanco de anticuerpos bactericidas, es potencialmente importante para la comprensión de la inmunidad humana hacia las infecciones causadas por HINB; esto además ayudaría directamente en el desarrollo de nuevas vacunas. Entre dichas estructuras podrían considerarse a los pili, los ribosomas, LOS, etcétera.39-41

Con la finalidad de determinar el valor de los pili de HINBcomo posibles componentes de vacunas, se debe demostrar si éstos pueden estimular la formación de anticuerpos que protejan en contra de la mayoría de las cepas causantes de enfermedad. Estudios preliminares con antisueros dirigidos hacia pili de HINB, han demostrado diferencias antigénicas. Sin embargo, en estudios recientes de análisis inmunológicos y de secuenciaciónde aminoácidos se observó que dichas estructuras poseen regiones muy conservadas.3,23,39

También se ha demostrado experimentalmente el papel que juegan los anticuerpos hacia antígenos subcelula res de bacterias Gram negativas. La capacidad protectora de los anticuerpos hacia ribosomas de H. influenzae del serotipo b es de carácter opsonizante y la fagocitosis es preferentemente realizada por leucocitos polimofonuclea res. Esta propiedad experimental puede incrementarse aún más mediante la mezcla de las preparaciones ribosomales con diversos adyuvantes inmunológicos. En un estudio realizado a este respecto, sólo tres de 11 compuestos evaluados estimularon significativamente la inmunogenicidad de las preparaciones ribosomales; éstos fueron: el hidróxido de aluminio, la saponina y la vacuna de Bordetella pertussis con toxoides tetánico y diftérico (DPT). Si bien a la fecha se conoce que la moeidad involucrada en la protección es de naturaleza protéica, aún hace falta establecer si se trata de un antígeno de la superficie bacteriana o de alguna región estructural del ribosoma.3,6,40,42

CONCLUSIONES

Haemophilus influenzae del serotipo b causa diversas enfermedades invasivas, principalmente en la población pediátrica de la mayoría de los países del continente americano, incluyendo a México, y gran parte de Europa y Africa, hecho que resalta la importancia epidemiológica de este patógeno.


A pesar de que este organismo cumple 100 años de haberse aislado por Pfeiffer (1982), no fue sino hasta 1959 que Brown en Inglaterra, empleando una vacuna de células de HINB inactivadas, realizó la primera prueba de campo en humanos. La eficacia protectora de esta vacuna resultó baja. Quince años después, Peltola (1974) realizó un estudio clínico bien controlado en el que empleó una vacuna con PRP purificado, demostrando su alta seguridad y eficacia significativa para niños mayores de 2 años de edad. Parke, entre 1974 y 1976, efectuó en Estados Unidos una prueba idéntica a la anterior, llegando a las mismas conclusiones. En base a estos resultados se licenció en Estados Unidos (1985) la primera vacuna simple. Considerando que este biológico no induce protección en niños más susceptibles a la enfermedad, se intentaron nuevas estrategias. A este respecto se conjugaron diferentes proteínas (toxoides bacterianos y PME de N. meningitidis) al PRP capsular.

En vista de que el impacto epidemiológico del uso de estas vacunas es variable, según las experiencias internacionales (Finlandia y Estados Unidos), y que la respuesta a las mismas varía con respecto a la edad de los niños, la región geográfica involucrada y los factores de etnicidad o genéticos, es necesario considerar, para el futuro, vacunas conjugadas que incluyan otros factores de virulencia, que son a su vez componentes estructurales propios de HINB, tales como
PME, fimbrias y LOS.

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