Salud Pública de México

LOS COSTOS DIRECTOS DEL TRATAMIENTO DEL SIDA EN MÉXICO* * Proyecto financiado por AID/AIDSTECH a CONASIDA México.

LOS COSTOS DIRECTOS DEL TRATAMIENTO DEL SIDA EN MÉXICO* * Proyecto financiado por AID/AIDSTECH a CONASIDA México.

AUTORES

ROBERTO TAPIA-CONYER, M.C., M.S.P., M. EN C.(1) JAIME SEPULVEDA, M.D., M.S.P., DR. S.P.(1) BLANCA M. DE LA ROSA-MONTAÑO, M.C., M.S.P.(1) ARTURO REVUELTA-HERRERA, M.C.(1)

(1) Consejo Nacional para la prevención del SIDA, México.

RESUMEN

En este trabajo se presentan los resultados del estudio sobre costos del tratamiento de los pacientes con sida en México, efectuado durante 1988 en 10 hospitales: cuatro de seguridad social, cinco públicos y uno privado. La investigación se realizó en tres fases: retrospectiva, prospectiva y de seguimiento. Se encontró que los pacientes se hospitalizan dos veces al año, en promedio, con una estancia por ingreso de 20 días y un costo anual cercano a los 9.3 millones de pesos. Los gastos institucionales por paciente hospitalizado variaron entre 3.3 y 16.9 millones de pesos, con promedio de 5.9 millones. El costo anual de aquéllos que sólo fueron atendidos en consulta externa fue de un millón de pesos, en promedio. Los gastos familiares de atención en la vivienda promediaron 2.5 millones. El estudio concluye que el costo de tratamiento del paciente con sida, sin incluir el uso del AZT, es superior al de otros padecimientos comparables. El gasto mayor es el intrahospitalario, por lo que se recomienda la organización de los servicios extrahospitalarios para ofrecer una atención más integral al paciente y a su contexto inmediato, la familia.

ABSTRACT

This report presents the results of a study of direct treatment costs of AIDS in Mexico, carried out in five public hospitals, four social security hospitals and one private hospital. The study included: a retrospective phase, a prospective phase and a longitudinal follow-up. The study found that the average AIDS patient has a total of two hospital admissions per year, with an average stay of 20 days per admission, and an annual cost of almost $4 043 US. The hospital admission costs per patient ranged between $1 430 US and $7 350 US with an average cost of $2 565 US. The outpatient's treatment costs per year were of $300 US. The patient's expenses at their homes were $1 100 US. We conclude that treatment costs for aids patients, excluding use of AZT, are higher than the treatment costs of comparable diseases. The greatest cost is that for inpatient care; thus, we recommend improving outpatient care services in order to provide more comprehensive care to patients and their families.

Introducción

EL SÍNDROME DE Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representa un problema de salud pública mundial con repercusiones financieras que impactan en forma directa la economía del Estado, la familia y el individuo. Para conocer su efecto real en el ámbito económico de México, es necesario determinar los costos que implica el tratamiento y cuidado de los pacientes, y la utilización de los servicios de salud.

En México, como en otros países en desarrollo, existe de manera tradicional escasa información sobre los recursos financieros y materiales utilizados para el tratamiento de la patología del país y, más aún, de las consecuencias económicas de los padecimientos, independientemente de su frecuencia de aparición. El sida no escapa a este hecho; sus características clínicas y sus consecuencias sociales hacen imperativo contar con información para la planeación de los servicios y la distribución de los recursos con bases sólidas, con el fin de establecer esquemas de tratamiento y financieros alternativos, que incrementen la eficiencia y efectividad de los servicios preventivos y la atención a la salud.

La mayoría de los estudios sobre costos de tratamiento de pacientes con sida se han llevado a cabo en países desarrollados. En Estados Unidos de América, donde se han realizado diversas investigaciones de esta índole, los costos oscilan entre 20 y 46 mil dólares anuales,1,2 y el costo de por vida se ha llegado a estimar en 147 mil dólares.3 En estas investigaciones se señala que un paciente es hospitalizado entre 1.6 y 3.2 veces por año, con estancias de 11 a 33 días por ingreso.2,3 En Londres, en 1986, se consideró un costo promedio por paciente de 10 mil dólares (6 800 libras)4 inferior al encontrado en Estados Unidos de América.5

En cuanto a estudios relativos a países en desarrollo, en 1988 Over informó, para Zaire y Tanzania, que los costos de tratamiento directo van de 132 a 1 558 y de 104 a 631 mil dólares por paciente, respectivamente.6 En Puerto Rico, Shepard encontró un costo directo de 6.4 a 12.7 mil dólares por paciente, sin utilizar AZT,7 que supera por mucho lo notificado para Zaire y Tanzania.

En México, existen dos trabajos publicados en 1987 que informan un costo anual por paciente superior a 18 millones de pesos.8,9 Ambos refieren que el enfermo se hospitaliza en promedio 2.2 veces al año con estancia de 21 días por ingreso.

Con el propósito de definir el costo promedio de los cuidados médicos por paciente en diferentes unidades hospitalarias, a mediados de 1988 se inició el presente estudio para cuantificar los recursos financieros utilizados en el manejo intrahospitalario y ambulatorio, sin incluir el uso del AZT. Asimismo, contempla los gastos realizados por los familiares del paciente destinados a su cuidado y sostenimiento. La investigación incluye a todos los pacientes diagnosticados con sida desde 1985 hasta junio de 1988, de 10 hospitales del país, a los casos incidentes del segundo semestre de 1988 de tres hospitales y un seguimiento por 12 meses de los sobrevivientes de dos hospitales.

Material y Métodos

El diseño del estudio tuvo tres fases: retrospectiva, prospectiva y de seguimiento. La primera se efectuó en 10 hospitales: cinco públicos, cuatro de seguridad social y uno privado, localizados dos en la Ciudad de México y ocho en las principales ciudades del país. La segunda, denominada de tiempos y movimientos, sólo se desarrolló en tres: uno de seguridad social y dos públicos; la última se realizó en dos hospitales de la Ciudad de México: uno de seguridad social y otro público.

FASE RETROSPECTIVA

El diseño de esta fase comprendió la revisión de los expedientes de todos los pacientes diagnosticados con sida y VIH positivos atendidos en los 10 hospitales, entre enero de 1985 y julio de 1988. Además, con el propósito de realizar un análisis comparativo, se revisaron los expedientes de pacientes hospitalizados durante el mismo periodo con diagnósticos de infección de tejidos blandos, tuberculosis pulmonar y absceso hepático amibiano.

La información se obtuvo de los expedientes clínicos a través de instrumentos previamente estructurados, que contemplaron aspectos de identificación, diagnóstico, procedimientos médicos, estudios clínicos y medicamentos.

Los pacientes se agruparon en cinco categorías de severidad, con base en la descripción clínica asentada en el expediente, al no tener la posibilidad de utilizar otro indicador más preciso. Esas categorías se determinaron a partir de la clasificación desarrollada por los Centros para el Control de Enfermedades del Departamento de Salud de Estados Unidos (CDC-Atlanta).

Para la obtención de los costos del tratamiento, se realizó una exhaustiva investigación de los insumos utilizados en los estudios de laboratorio y gabinete, para establecer el costo de cada uno; se precisó el valor de los medicamentos prescritos a los pacientes y se sumó al total del tratamiento y al costo día/cama. Este último incluyó el pago de personal médico, paramédico y administrativo, los gastos de mantenimiento, el valor estimado de los bienes muebles y el del inmueble, calculado en términos del costo por espacio equivalente. Para controlar las oscilaciones inflacionarias, las estimaciones se ajustaron a precios constantes para 1988.

El análisis se desarrolló en tres etapas: se corrieron frecuencias simples con medidas de tendencia central y de dispersión; después se realizó un análisis bivariado para obtener los costos totales por tipo de hospital, año de ingreso hospitalario, número de ingresos y grado de severidad del paciente; por último, para determinar los componentes que mejor expliquen el costo total del paciente con sida, se realizó un análisis de varianza por bloques aleatorizados, utilizando como variables independientes el grado de severidad, el tipo de institución hospitalaria y el año en que ocurrió el primer ingreso hospitalario.

FASE DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS

En esta etapa, se validó la información obtenida de los expedientes clínicos en la fase retrospectiva, lo que permitió observar directamente los cuidados y fármacos que recibió el paciente.

Se realizó en tres hospitales: uno de Guadalajara, Jalisco, y dos en la Ciudad de México. Los pacientes hospitalizados durante los meses de agosto a diciembre de 1988 fueron incluidos en el estudio y observados las 24 horas del día en turnos de ocho horas. Al igual que en la fase retrospectiva, se incluyeron en el estudio pacientes control, seleccionados aleatoriamente, con diagnósticos de infección de tejidos blandos y absceso hepático amibiano, con el propósito de comparar los costos.

Para obtener la información se utilizaron formatos previamente estructurados donde el observador anotó, con gran detalle, los procedimientos, fármacos e insumos empleados en el paciente. El costo, al igual que en la fase anterior, se obtuvo del departamento administrativo, que proporcionó el precio de cada insumo, fármaco y procedimiento realizado, así como el costo por estancia que incluye al personal médico, de enfermería, de mantenimiento y administrativo.

FASE DE SEGUIMIENTO

La última fase consistió en visitar durante un año, en su domicilio, a los pacientes captados en el estudio de tiempos y movimientos, a intervalos de mes y medio, para recabar información sobre los ingresos económicos de su familia antes y después de haber sido diagnosticados, y los gastos efectuados por la misma en el tratamiento del paciente. La información obtenida incluye dieta, transporte, consultas médicas, estudios de laboratorio y/o gabinete, fármacos e insumos. De igual manera, se recogió información sobre las incapacidades y la reducción del ingreso mensual debida a esta causa. Integraron la muestra pacientes egresados de dos hospitales, uno de seguridad social y otro público, ambos en la Ciudad de México. Asimismo, para poder comparar el impacto generado por el paciente, a cada familia en estudio se le asignó una familia control que viviera en la misma área.

Al igual que en las fases previas, el análisis consistió en el cálculo de frecuencias simples y medidas de tendencia central. Posteriormente, se realizó un análisis bivariado para obtener el costo total por tipo de institución hospitalaria.

Resultados

FASE RETROSPECTIVA

En esta fase se revisaron 704 expedientes en los 10 hospitales, de los que 553 (78.5%) fueron hospitalizados por lo menos una vez para su tratamiento, y 151 (21.5%) fueron vistos exclusivamente en consulta externa.

El 93 por ciento de la muestra fue del sexo masculino. De entre los hombres, 72 por ciento era soltero y/o separado y 66.4 por ciento afirmó ser homosexual o bisexual. El mecanismo de infección entre los pacientes fue por contacto sexual en 63 por ciento de los casos, por transfusión en 11 por ciento y se ignoró en el restante.

Se encontró que los pacientes con sida tienen en promedio dos ingresos hospitalarios al año, con una estancia de 20 días cada uno, lo que representa 11 por ciento del año. Por lo que se refiere a la atención a través de los servicios de consulta externa, los pacientes reciben un promedio de 15.6 consultas al año.

El costo promedio anual del tratamiento hospitalario y de consulta externa por paciente varió entre 3.3 y 16.9 millones de pesos, con un promedio de 7 millones (cuadro I). En estos pacientes, el costo de la atención ambulatoria fue de 770 mil pesos, incluido en el costo anual. El financiamiento de la consulta externa de quienes fueron atendidos exclusivamente en este servicio alcanzó un costo promedio anual de un millón de pesos.



Al analizar los costos de tratamiento con base en la severidad de los diagnósticos de ingreso al hospital, los pacientes con grado tres y cuatro, que corresponden al 4a y 4c de la clasificación de los CDC, fueron los más costosos, superando los 7.7 millones de pesos (cuadro II).




En relación con el año en que se realizó el primer ingreso hospitalario, se observó que en 1986 y 1987 los costos por el diagnóstico y tratamiento se incrementaron por arriba de los 10.5 millones, entre otras razones porque registraron las estancias más prolongadas (cuadro III).



El análisis de varianza por bloques aleatorizados determinó que las variables que mejor determinan el costo total de tratamiento fueron el grado de severidad, seguido del año del primer ingreso hospitalario, sin existir interacción entre ellas (cuadro IV).


Al comparar el costo total de los enfermos de sida con los pacientes control, se encontró que el tratamiento de los primeros es cinco veces más elevado que el de los enfermos con tuberculosis pulmonar, 2.7 veces mayor que el de los individuos con absceso hepático amibiano y 1.5 más que los pacientes con infección de tejidos blandos.

FASE DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS

Durante los cinco meses que duró esta fase participaron 92 pacientes, todos del sexo masculino, con un promedio de 33 años de edad. El 70 por ciento de los pacientes eran solteros y el resto casados o divorciados. Tres cuartas partes fueron diagnosticados en el mismo año en que se realizó el estudio.

La estancia hospitalaria promedio observada durante esta fase fue de 17 días con un costo medio anualizado de 5.9 millones (± 1.004 millones de pesos). Al analizar los datos por institución, el hospital de seguridad social tuvo un costo anual de 5.5 millones de pesos por paciente y el público de 6.2 millones (cuadro V).



Si se comparan los costos obtenidos en la fase retrospectiva y las estimaciones calculadas a través del estudio de tiempos y movimientos se observa una diferencia de 1.1 millones, que se explica por un sobre-registro encontrado en los expedientes clínicos, en los rubros de laboratorio, gabinete, fármacos e insumos. Para compensar este fenómeno, se calcularon los factores que permitieron ajustar el costo total de los estudios retrospectivos, en función de los datos recogidos en esta segunda etapa. Para hospitales de seguridad social el costo obtenido se debe multiplicar por 0.80 y para hospitales públicos por 0.90.

Al retomar el costo del tratamiento hospitalario estimado en la fase retrospectiva y aplicar el factor de ajuste promedio, se obtiene una cifra anualizada de 5.9 millones de pesos por paciente, que incluye el gasto por servicio de consulta externa. Se puede observar que al ajustar el costo promedio de la fase retrospectiva se homologa al obtenido en esta fase.

FASE DE SEGUIMIENTO

En esta fase participaron 24 pacientes con diagnóstico de sida, todos del sexo masculino. El 72 por ciento refirió ser soltero y el resto casados o divorciados. El 78 por ciento eran homosexuales o bisexuales. En promedio, los pacientes habitaban en la misma casa con otros tres familiares y 48 por ciento eran el principal sostén económico de la familia.

El promedio de gasto que destinó la familia al tratamiento del paciente fue de 2.5 millones de pesos, que representa 52 por ciento de su ingreso familiar anual. De éste, 42.3 por ciento corresponde a la disminución en el ingreso económico familiar mensual debido a incapacidades y desempleos. Los gastos más importantes fueron en dieta (17.3%) y en medicamentos (15.5%). Los estudios para el diagnóstico y los gastos de atención médica absorben 19 por ciento. Por último, los gastos de transportación del paciente y sus familiares constituyeron 4.2 por ciento.

Por lo que se refiere a los gastos de consulta externa efectuados por los pacientes en la fase de seguimiento, las familias con seguridad social cubren 23.8 por ciento del costo y el restante la institución, a diferencia del 92.8 por ciento que pagan las familias que no tienen seguridad social. Así, las primeras destinan al tratamiento del paciente 21 por ciento de su ingreso económico anual, mientras que las segundas gastan 66 por ciento.

Al comparar el gasto efectuado en atención para la salud por las familias con un enfermo de sida y las familias control, se observó que las primeras invierten en promedio 52 por ciento de su ingreso económico anual en salud, mientras que las segundas destinan sólo 6 por ciento.

Discusión

Al agregar al costo global hospitalario el gasto familiar, el costo total anual por paciente asciende a 9.3 millones de pesos, de los cuales 73 por ciento absorbe la institución y 27 por ciento la familia.

Con el fin de entender su magnitud, se puede decir que el costo anual de tratamiento es superior a tres veces el salario mínimo anual vigente para 1988, que era de 2.8 millones de pesos. Asimismo, el costo de tratamiento intrahospitalario de un paciente con SIDA supera entre dos y cinco veces el de otras enfermedades infecciosas. Lo anterior sugiere un mayor consumo de los recursos institucionales por parte de estos pacientes. La diferencia en costo entre el sida y otras enfermedades puede explicarse en parte por una mayor utilización de procedimientos de diagnóstico, en etapas tempranas de la enfermedad y en los primeros años en que se detectó.

Los resultados de esta investigación son coincidentes con los de estudios previamente desarrollados en México6,7 en cuanto a días de estancia y número de admisiones anuales; pero en la presente investigación los costos resultaron 3.1 veces más bajos que los informados en trabajos anteriores, seguramente debido a que estos últimos fueron llevados a cabo en instituciones de investigación. Si comparamos el costo anual por paciente obtenido con el informado en Estados Unidos de América, se observa que en México es 12 veces menor.

Las variaciones encontradas entre el costo de pacientes manejados dentro del hospital y en forma ambulatoria sugiere atender a los pacientes en consulta externa con otras alternativas de servicios. Por tanto, es importante modificar los modelos terapéuticos y de acción habitualmente utilizados en pacientes con SIDA. El tratamiento con ingreso hospitalario puede no ser el mejor y existe la alternativa de destinar los recursos del costo día/cama para modificar y mejorar la consulta externa con o sin atención a domicilio.

Los estudios de tipo retrospectivo para determinar el costo de tratamiento de los pacientes VIH+/SIDA son de fácil operación y requieren de menor inversión tanto humana como financiera; por ello, son los más adecuados en países con escasos recursos, donde los expedientes clínicos proporcionan la información, aunque hay que prever que los registros en los expedientes están sobrestimados. No obstante, los diseños prospectivos de tiempos y movimientos son el modelo óptimo para determinar los costos reales, a pesar de sus desventajas económicas y operativas.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Anne Martin, Steven Forsythe, Carla Piedrahieta, Antonio García y a Sonia Rodríguez, su talento y dedicación, que hicieron del estudio una realidad, así como a las autoridades y personal de las unidades hospitalarias por su colaboración y entusiasta participación.

Bibliografía

1. Andrulis DP, Beers VS, Bentley JD, Gage LS. The provision and financing of medical care for AIDS patient in US public and private teaching hospital. JAMA 1987; 258: 1343-1346.
2. Seage GR et al. Medical care cost of AIDS in Massachusetts. JAMA 1986; 256: 3107-3109.
3. Hardy AM, Rauch K, Echenberg D, Morgan WM, Curran JW. The economic impact of the first 10 000 cases of acquired immunodeficiency syndrome in the United States. JAMA 1986; 255 (2): 201-211.
4. Johnson MA, Adler WA, Crown MJ. The acquired immune deficiency syndrome and epidemic of infection with human immunodeficiency virus: cost of care and prevention in an inner London distrit. Brithish Medical Journal 1986;293:489- 492.
5. Scitovsky A, Cline M, Lee RP. Medical care costs of patients with AIDS in San Francisco. JAMA 1986; 256: 3103- 3106.
6. Over M, Bertozzi BS, Chin MD et al. The direct and indirect cost of HIV infection in developing countries: The cases of Zaire and Tanzania. Document presented at the first International Conference on the Global Impact.
7. Shepard D, Kouri Y. Indirect and direct costs of AIDS in Puerto Rico. Documento presentado a cerca de aspectos económicos sobre SIDA, Munich, Alemania, marzo 1989.
8. Ruíz GC, Ponce de León S. Perfil socioeconómico y costo del tratamiento de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida atendidos en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Rev Invest Clin 1987; 39: 139-141.
9. González-Block MA. Costos del SIDA en el futuro próximo. Salud Publica Mex 1988; 30: 597-612.

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