Salud Pública de México

EDUCACIÓN SUPERIOR EN SALUD CRITERIOS PARA LA ENSEÑANZA DE SOCIOLOGÍA MÉDICA EN EL ÁMBITO DE LA SALUD PÚBLICA 

EDUCACIÓN SUPERIOR EN SALUD CRITERIOS PARA LA ENSEÑANZA DE SOCIOLOGÍA MÉDICA EN EL ÁMBITO DE LA SALUD PÚBLICA 

AUTORES

ROBERTO CASTRO-PÉREZ M. EN C.(1)

(1) Estudiante del Doctorado en Sociología de la Salud, Universidad de Toronto, Ontario, Canadá.

RESUMEN

Se realiza un análisis de los criterios que deben guiar la selección de los contenidos prioritarios para la ense­ñanza de sociología médica a los estudiantes de salud pública. Se propone que en el contexto nacional actual, la enseñanza de la sociología en salud pública debe orientarse en función de tres objetivos: a) formar espe­cialistas en salud pública con capacidad para el análi­sis crítico de la realidad que los rodea; b) difundir los principales conocimientos generados mediante la inves­tigación respecto a la determinación social de la salud-enfermedad y de los servicios de salud; y c) preparar a los estudiantes de salud pública para enfrentar los cam­bios sociales que están teniendo lugar en el país y que tendrán efectos específicos en los fenómenos de salud y enfermedad. Se señala que la enseñanza de la sociolo­gía médica en salud pública debe vincularse a la investi­gación. Se menciona la necesidad de realizar una inves­tigación sociológica en torno a las condiciones actuales en que se enseña ciencias sociales en salud pública en México y Latinoamérica. Se insiste en la necesidad de incluir en la enseñanza los diversos dilemas y las polé­micas más importantes actualmente vigentes en este campo del saber. Se concluye enfatizando la necesidad de mostrar el carácter pluriparadigmático de la sociolo­gía, así como sus consecuencias en su aplicación a la salud pública.

Palabras clave: enseñanza de sociología médica, salud pública, determinación social de la enfermedad, determinación social de los servicios de salud.

ABSTRACT

A discussion is given on the most important criteria which should guide the selection of medical sociology's contents which should be taught to public health students. It is suggested that in the current national context, the teaching of sociology in public health should be guided by three objectives: a) to train public health specialists capable of analyzing and criticizing their social reality; b) to dissemi­nate the main findings achieved through social research in public health, concerning mainly the social determination of both the health illness process and the provision of health services; and c) to train public health students to face social changes currently taking place in this country which soon will make evident their effects on the distribu­tion of health and illness in the population. The relevance of linking the teaching of medical sociology in public health with actual research is pointed out. The need to carry out sociological research on the actual current conditions in which social sciences in public health are taught in Mexico and Latin America is stated. It is empha­sized the importance of including within this teaching the variety of dilemmas and polemics which have resulted as a consequence of the incorporation of sociology into health matters. The article concludes by emphasizing the need to show the multiparadigmatic character of sociology and the consequences of this fact in the study of public health.

Key words: teaching medical sociology, public heaith, social determination of health illness process, social determination of health services provision.

Solicitud de sobretiros: Mtro. Roberto Castro Wrez, 30 Charles Street West, Apt. 905, Toronto, Ontario, M4Y 1R5, Canadá.

Introducción

EL TEMA DE la relación entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud ha sido largamente debatido, por lo menos desde fines del siglo pasado en que Virchow denifió a la medicina como una ciencia social1 Como ha señalado Foucault, las ciencias sociales y las de la salud se encuentran emparentadas desde su mismo nacimiento, pues las condiciones históricas que en el siglo XVIII dieron origen al pensamiento clínico fueron las mismas que facilitaron el surgimiento de las ciencias del hombre.2

Desde hace más de 25 años ha tenido lugar un reencuentro entre las ciencias sociales y las de la salud. En la década de los cincuenta comenzaron a introducirse en EUA las llamadas ciencias de la conducta en el curriculum de las facultades de medicina. En el caso de América Latina, esta incorporación comenzó en la década de los sesenta, con la edición, en 1966, del volumen titulado Las ciencias sociales y la educación médica en Amércca Latina por el Milbank Memorial Fund;3 diversas publicaciones han dado cuenta de las ventajas que supone incorporar los aportes de las ciencias sociales al estudio de los fenómenos de la salud y la enfermedad, así como de las dificultades que este proceso de integración ha presentado.4 La salud pública, por supuesto, no ha estado al margen de esta tendencia. La coincidencia en el nivel de análisis —el nivel de la población— entre esta disciplina y las ciencias sociales ha facilitado la integración entre ambas. En este ámbito, sin embargo, la incorporación de las ciencias sociales ha revestido diversas modalidades, dando lugar a enfoques alternativos, como el de la medicina social, que han contribuido también significativa
mente al entendimiento del fenómeno de la salud en la poblaciones.

En la actualidad, la importancia de las ciencias socia les en la salud pública está fuera de duda. Por lo tanto, l; discusión no puede limitarse a repetir los argumentos qui hace varias décadas sirvieron para justificar la vincula ción entre estas disciplinas. La discusión debe llevarse más allá de este punto, ya superado, y centrarse en lo. criterios prioritarios que deben guiar la enseñanza de la diversas disciplinas sociales en el campo de la salut pública. Este trabajo apunta en esa dirección, en relaciói a una de las disciplinas sociales: la sociología.*

* El estudio sociológico de los fenómenos de la salud y laenfermedad tu sido conocido bajo diferentes nombres. Comúnmente se le ha conocido como "sociología médica". A fines de los cincuenta Straus propuso distinguir entre "sociología en la medicina" de la "sociología de 1 medicina" 5 En los últimos años el nombre de "sociología de la salud' ha comenzado a ganar aceptación, sobre todo dentro de la Escuela di Salud Públicade México. En este trabajo utilizaré indistintamente esto términos, o simplemente me referiré ala enseñanza de la sociología el el campo de la salud pública.

El objetivo es, en primer lugar, discutir los criterios que deben orientar los contenidos de sociología que el estu diante de salud pública debe aprender para enfrentar lo: retos actuales; y en segundo lugar, hacer referencia; algunos de los problemas y dilemas relacionados con la enseñanza de esta disciplina en el área de la salud pública. La restricción al ámbito de la sociología de la salud no supone, por supuesto, una subestimación del aportt que otras disciplinas sociales como la antropología, la administración, la psicología social y otras han realizado al campo de la salud pública. Implica, por el contrario, una invitación a realizar un ejercicio semejante respecto a cada una de esas disciplinas, con el fin último de mejorar la calidad de la enseñanza de las ciencias sociales en salud pública.

OBJETIVOS PRIORITARIOS

Para identificar los contenidos prioritarios de sociología que deben enseñarse a los estudiantes de salud pública es necesario, en primer lugar, tener claros los objetivos centrales de tal enseñanza. En el nivel más general, y siguiendo las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Saludó el primer objetivo debe ser formar especialistas en salud pública críticos, con capacidad de utilizar en forma inteligente la información disponible y, en su caso, de generar la que se requiera para determinar los cursos de acción más adecuados. Como otros autores han advertido, no se trata de formar a un especialista en sociología médica sino a un especialista en salud pública pero con capacidad crítica para aprovechar al máximo los aportes de la sociología y de otras disciplinas sociales.7

En segundo lugar, es necesario contar con un marco conceptual de referencia que especifique lo que se entiende por salud pública, así como las áreas que la componen. Ello permite, por una parte, identificar los campos donde cabe esperar aportes concretos de la sociología de la salud; y por otra, evaluar la enseñanza en función de esas expectativas. En este sentido, Frenk y colaboradores8 han desarrollado un modelo que propone que el objeto de análisis de la salud pública debe incluir tanto las condiciones de la salud y la enfermedad (frecuencia, distribución, determinantes, etc.), como las respuestas sociales que se ofrecen a las mismas (desarrollo y distribución de los recursos para la salud, calidad, efectividad, etc.).

Siguiendo este modelo es posible identificar un segundo objetivo de la enseñanza de la sociología en la salud pública. Este consiste en difundir los principales conocimientos desarrollados hasta ahora a través de la investigación respecto a la determinación social de las necesidades de salud, así como de la provisión y utilización de servicios de salud. En este sentido, existe ya un cuerpo de conocimientos sólidamente fundamentados que demuestran que la determinación social de la enfermedad puede ser estudiada a diferentes niveles de análisis. Así por ejemplo, al nivel más general, diversos estudios han documentado que las formas predominantes de enfermar están determinadas por el tipo de organización económico social de una sociedad: los individuos no se enferman ni mueren de la misma manera en sociedades con un capitalismo avanzado que en sociedades dependientes.9,10 De la misma manera, a un nivel de análisis más específico, ha sido ampliamente documentado que la pertenencia de clase de los individuos se refleja directamente en desiguales oportunidades de salud: la esperanza de vida y las tasas de mortalidad infantil no son las mismas para todos los integrantes de una sociedad.11,12 En estrecha asociación con el nivel de análisis anterior, diversas investigaciones han mostrado la vinculación que existe entre trabajo y salud: el tipo de inserción que tienen los individuos en el mercado de trabajo se relaciona directamente con formas específicas de enfermar y morir.13-15 Finalmente, a un nivel de análisis aún menor, el nivel micro, la vinculación que existe entre el llamado estilo de vida de los individuos y su salud ha sido ampliamente documentada en diversas investigaciones.16

Es claro que la discusión original sobre la pertinencia de utilizar los aportes de las ciencias sociales en el estudio de las necesidades de salud ha sido trascendida con amplitud: hoy la discusión se refiere a las formas específicas en que los factores sociales influyen en la determinación de los fenómenos de salud. La enseñanza de estos hallazgos debe constituir el aspecto prioritario, desde el punto de vista de la sociología, en el caso de los estudiantes de la salud pública.

El estudiante en salud pública debe también aprender que la provisión de servicios de salud y la utilización de los mismos está asimismo determinada socialmente. Por citar sólo unos ejemplos, recientes investigaciones han mostrado que el origen de clase se asocia estrechamente con las oportunidades de trabajo de los médicos;17 que los patrones de prescripción médica varían en función de ciertas variables sociológicas;18 y que la planificación y la asignación de recursos para la atención de la salud puede comprenderse mejor en términos de un análisis de políticas de salud y de los condicionantes socio-políticos de éstas.19-21

Recientemente se ha señalado que las escuelas de salud pública de Latinoamérica atraviesan por una crisis que se manifiesta, entre otros aspectos, en su incapacidad para actualizar sus programas a la misma velocidad con que se transforma la realidad de salud que buscan estudiar.22 La enseñanza de la sociología en salud pública debe contribuir a superar este problema.

En consecuencia, el tercer objetivo debe ser preparar a los estudiantes de salud pública para enfrentar las necesidades actuales y del futuro próximo en el ámbito de la salud de la población. En el contexto actual de reordenamiento de los países del mundo por "zonas económicas", México ha iniciado un proceso de cambio económico y social que no tiene precedentes en su historia inmediata. Todo indica que este país pronto formará parte de un bloque económico junto con EUA y Canadá, en los términos del Tratado de Libre Comercio. El estudiante en salud pública debe ser preparado para integrar esta circunstancia en sus análisis de la realidad. Es en el contexto de una economía de mercado más competitiva –esto es, en el contexto de un capitalismo más acendrado– en que habrá que analizar los problemas de salud pública de los tiempos que vienen.

El estudiante de salud pública debe obtener de la sociología los elementos de análisis centrales para poder entender la sociedad hacia la que vamos. Por ejemplo, debe tener claro que el crecimiento económico de un país no se refleja automáticamente en una mejoría de las condiciones de salud, salvo que estos dos factores estén mediados por una distribución más equitativa de los bienes y servicios. Debe tener las herramientas teórico metodológicas que le permitan analizar las causas últimas de los problemas de salud que se asociarán con las nuevas formas de tenencia de la tierra, y con las posibles migraciones masivas que ello generará a la Ciudad de México y a los Estados Unidos. En una palabra, debe obtener de la sociología los elementos necesarios para comprender las nuevas formas específicas de determinación de las necesidades de salud y de provisión de servicios, que muy posiblemente aparecerán en la medida en que la nueva realidad económica se materialice.

De lo anterior se desprende un primer corolario: la enseñanza de sociología médica a los estudiantes de salud pública debe vincularse estrechamente con la investigación.23 Esta vinculación debe entenderse en, por lo menos, dos niveles: en primer lugar, es necesario que los docentes de sociología en salud pública estén al mismo tiempo comprometidos en proyectos de investigación y que los investigadores a su vez estén comprometidos con la docencia. Sólo así será posible convertir a la enseñanza en un ámbito de análisis crítico de los resultados de la investigación.24 En segundo lugar, la enseñanza de la sociología debe abarcar también contenidos metodológicos que los estudiantes puedan utilizar para organizar sus proyectos de investigación, de acuerdo a sus necesidades específicas. En este sentido, la enseñanza de un amplio espectro de métodos cuantitativos y cualitativos como la encuesta, las entrevistas a profundidad, los etnográficos y el análisis histórico, resulta de central importancia.

Los temas prioritarios a enseñar –determinación social de las necesidades de salud y de la atención a la misma– están claros, así como los objetivos principales a alcanzar y la estrategia general a seguir: integración de la investigación a la docencia. La enseñanza de la sociología en el ámbito de la salud pública, sin embargo, presenta una serie de problemas y dilemas específicos que deben ser tomados en cuenta si se desea que la discusión sobre este tema trascienda el ámbito meramente retórico. A ellos se refiere la siguiente sección.

PROBLEMAS Y DILEMAS


En el fondo, cuando se discute cuáles son los contenidos prioritarios de sociología médica que deben enseñarse a los estudiantes de salud pública, lo que está en debate es el concepto mismo de salud pública. Si se concibe como una disciplina predominantemente instrumental cuyo cometido fundamental es la solución de problemas de salud inmediatos y concretos, el papel de la sociología se ve restringido también a una función meramente práctica. Esta concepción de la salud pública asume que el aporte de la sociología se reduce al ámbito de métodos como la encuesta o los estudios etnográficos, y a la incorporación de un mínimo de variables socioeconómicas (como ingreso o educación) en el análisis de la realidad. Si por el contrario la salud pública se entiende, como propusieron sus fundadores, como una disciplina social, el problema de qué y cómo enseñar sociología deviene la cuestión de qué y cómo enseñar salud pública. Porque desde esta perspectiva se asume que un análisis completo de los problemas epidemiológicos, de salud ambiental, de administración de servicios de salud, y de educación para la salud requiere de un análisis del contexto y de las determinaciones sociales que subyacen a estos dominios.

En consecuencia, un segundo corolario se refiere al hecho de que la discusión sobre los contenidos prioritarios de sociología en salud pública debe necesariamente analizar las condiciones concretas de la práctica docente. Si el curriculum del programa se organiza por ejes curriculares con poco en común entre sí, y si existe poca o nula  comunicación –y pocos acuerdos– entre los docentes de las diferentes áreas temáticas, es muy alto el riesgo de reproducir el esquema de la enseñanza tradicional en el que el alumno recibe contenidos educativos desvinculados entre sí, y donde la sociología no constituye sino una más de las diversas asignaturas que deben cursar. En un escenario así, está de más insistir en la escasa o nula utilidad de la sociología, independientemente de los contenidos que se elijan.25,26 Por el contrario, si la organización del programa de enseñanza permite la integración vertical de los contenidos de las diferentes asignaturas, y si los diversos docentes forman un equipo con acuerdos comunes respecto de lo que es la salud pública y de la forma en que la dimensión social permea las diferentes áreas específicas, la posibilidad de que la enseñanza de la sociología sea verdaderamente útil es muy alta. Esta integración debe darse no sólo entre las diversas ciencias sociales que deben enseñarse al estudiante de salud pública (antropología, administración, psicología social, etc.), sino también entre las disciplinas sociales y el resto que componen el curriculum de salud pública. De esta manera, las condiciones objetivas de la enseñanza de las ciencias sociales en el área de la salud deben convertirse en un problema de investigación sociológico y educativo, pues sin duda una investigación así permitirá conocer mejor las condiciones estructurales que limitan el éxito en la enseñanza de estas disciplinas.27-30

También el concepto mismo de sociología puede ser problematizado con consecuencias directas en su enseñanza. Si se adopta una postura teórica que concibe a la sociedad como un sistema en equilibrio que determina la conducta de los individuos a través de normas y valores, se tenderá a enseñar una ciencia social más bien acrítica, en la que la conducta de los médicos, del personal de salud y del público en general se concibe como un problema de actitudes y de conformidad con las normas31,32 Si por el contrario se adopta una postura teórica que enfatiza el conflicto y la diversidad de intereses de los miembros de la sociedad, la dominación que unos grupos ejercen sobre otros, así como el carácter histórico de los fenómenos sociales, se tenderá a enseñar una sociología que problematice los fenómenos de salud. Así, la conducta del personal de salud, y la distribución de la salud y la enfermedad, se explicarán en función de las determinaciones de clase y del carácter socio-económico de la sociedad de que se trate.33,34

Para alcanzar el objetivo señalado al principio, en el sentido de formar especialistas en salud pública con capacidad crítica, la enseñanza de la sociología debe incluir esta variedad de perspectivas teórico metodológicas, así como un análisis de sus alcances y limitaciones. En esta revisión debe mostrarse a los estudiantes que existen diferentes niveles de análisis de la realidad: tanto aquéllos que enfatizan la determinación estructural de los hechos sociales, como los que enfatizan el carácter interpretativo de la acción social. Sin perder de vista la enorme contribución que los enfoques sociológicos a nivel macro y cuantitativo han hecho al estudio de los fenómenos de la salud de las poblaciones, es preciso recuperar el estudio de la dimensión subjetiva de los actores. El estudio sociológico de la subjetividad de los individuos resulta crucial para problemas de salud pública tan graves como el SIDA.35 A través de la enseñanza de la sociología, el estudiante de salud pública debe aprender que junto a las llamadas "ciencias duras" que enfatizan los abordajes cuantitativos, existe toda otra dimensión de la realidad social, menos mensurable pero no menos importante para comprender la complejidad de los fenómenos relacionados con la salud de la población.

En esencia, es necesario enseñar el carácter multiparadigmático de la sociología y los dilemas a que esta condición dé lugar. Al estudiar sociología médica, el alumno de salud pública debe aprender que para cada problema de investigación en salud es necesario optar por un paradigma y renunciar a otros. Debe, en consecuencia, contar con los elementos críticos que le permitan tomar estas decisiones con conocimiento de causa, con plena conciencia de las ventajas y desventajas de cada elección.

Junto con el anterior, otros dilemas o "hechos incómodos", como los llamaba Weber,36 deben incluirse en la enseñanza de la sociología. De la mayor importancia es el problema de la creciente medicalización de nuestra sociedad. Por una parte, la sociología médica ha insistido en que la explicación de la enfermedad debe trascender el ámbito meramente biomédico pues las causas últimas se encuentran al nivel de lo social. Por otra, la misma sociología ha criticado la creciente extensión del pensamiento médico a dominios que antes pertenecían al ámbito del derecho, o a la vida privada.37 El caso de los estilos de vida es ilustrativo. Hoy, miles de individuos destinan una parte considerable de su tiempo personal a realizar ejercicio físico, motivados por un discurso médico que atribuye a esta práctica la posibilidad de una mejor calidad de vida, discurso que ha medicalizado los espacios de su tiempo personal 38,39
 
Estrechamente vinculado a este ejemplo, otro "hecho incómodo" que debe incluirse en la enseñanza de la sociología se refiere al dilema de la educación para la salud versus la ideología de acusar a la víctima. Por un lado la sociología médica ha criticado la orientación curativa de la medicina contemporánea y ha pugnado por una orientación preventiva de la misma.40,41 Por el otro lado, también desde la sociología médica se ha criticado a la educación para la salud argumentando que es una estrategia de los grupos dominantes para justificar —a través de hacer responsables a los individuos de su propia salud— la imposibilidad de la sociedad de ofrecer servicios de salud de igual calidad y accesibilidad para toda la población.42

Un último ejemplo se refiere a la participación comunitaria en salud. Por un lado, desde la sociología médica se ha señalado el carácter autoritario de la medicina contemporánea en donde la profesión médica ejerce un monopolio en lo que se refiere a la planeación y la prestación de los servicios de salud,43 así como de la definición misma de lo que debe considerarse como enfermedad.44 Esta postura ha insistido en la importancia de que sea la población misma la que participe activamente en la definición y solución de sus necesidades de salud. En este sentido, la declaración de Alma Ata ha recogido este reclamo y ha recomendado a los países de todo el mundo que se fomente la participación comunitaria en los programas de salud. Por otro lado, también desde la sociología médica se ha criticado a los programas participativos impulsados por los gobiernos, y se les ha calificado como estrategias de manipulación y de generación de mano de obra barata, que facilitan la provisión de una medicina de segunda clase que los grupos dominantes de la sociedad no están dispuestos a proveerse a sí mismos.45

No es este el momento para analizar en detalle la parte de razón que asiste a cada uno de estos argumentos. A partir de estos ejemplos, lo que importa es enfatizar el tercer y último corolario de este trabajo: la enseñanza de la sociología en los programas de salud pública debe incluir el carácter polémico de esta disciplina, y explicitar el origen de esta condición: se trata de una ciencia cuyo objeto de estudio está constituido por asuntos sensibles como el poder, la desigualdad social, la dominación, etcétera. Por otra parte, la enseñanza de la sociología debe incluir a los nuevos paradigmas que recientemente se han sumado a estas inacabadas polémicas. El mejor ejemplo son los estudios de género, que han comenzado a documentar en forma sistemática problemas de salud pública —por ejem¬plo, la violencia doméstica contra las mujeres, así como formas de desigualdad en la atención médica a pacientes del sexo femenino— que hasta hace poco permanecían desconocidos o desestimados por los estudiosos de las ciencias en este ámbito y cuyo análisis a profundidad conlleva hondas implicaciones de diverso tipo.46-48 Sin duda, con la incorporación de estos nuevos paradigmas, los estudiantes de salud pública enriquecerán su entendimiento de los problemas centrales de la salud pública.

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