Salud Pública de México

EDUCACIÓN SUPERIOR EN SALUD NECESIDADES DE EDUCACIÓN PARA EL DESARROLLO DE PROGRAMAS BINACIONALES DE ATENCIÓN A LA SALUD

EDUCACIÓN SUPERIOR EN SALUD NECESIDADES DE EDUCACIÓN PARA EL DESARROLLO DE PROGRAMAS BINACIONALES DE ATENCIÓN A LA SALUD

AUTORES

JORGE G. OVEDO-ARCE, M.C.(1) LEA PELLET, PH. D.(2) ALEJANDRA PRIEGO-LÓPEZ, LIC. EN PSIC.(1) ARTURO NEGRETE-GARCÍA, M. C.(3)

(1) Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.
(2) Departamento de Sociología, Christopher Newport College Virginia, EUA.
(3) En 1991, estudiante de la Maestría en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de México.

RESUMEN

En este trabajo se describe una investigación realizada en cinco clínicas para migrantes de la costa Noreste de Estados Unidos de América (Virginia, Maryland, Delaware y Pennsylvania) para migrantes de origen mexicano. Se utilizó una metodología de investigación participativa con la que se identificaron, en un primer momento, las necesidades de educación continua para el desarrollo de programas binacionales de atención primaria a la salud. Se entrevistaron a los responsables de los programas de atención médica, educación para la salud y enfermedades venéreas en cinco clínicas para migrantes que funcionan actualmente en los estados citados. Con los resultados de la investigación se diseñó en la Escuela de Salud Pública de México (ESPM) un curso de educación continua dirigido a los responsables y prestadores de servicios de las clínicas para migrantes. El curso fue evaluado satisfactoriamente por los participantes y se ha incorporado al programa anual de educación continua de la ESPM. Además, con los participantes al primer curso se estableció un anteproyecto de investigación que permitirá un mayor conocimiento de las condiciones de salud de esta población, así como sus repercusiones en México.

Palabras clave: atención primaria a la salud, migración, investigación participativa, educación continua.

ABSTRACT

The purpose of this article is to describe a research project carried out in Virginia, Maryland, Delaware and Pennsylvania. The main objective was to find out the continuing education needs of the staff implementing Primary Health Care (phc) programs developed with Mexican migrant workers. The methodology was based on applied research techniques. It was divided into two stages. The first stage was an interview which was applied to the coordinators of three programs: medical care, health education and sexually transmitted diseases. The second part of the methodology was to design a continuing education course with the input of the first stage. The course was implemented in the School of Public Health of Mexico in 1990. It had three main components: sociology and health in Mexico; health programmes in Mexico, and traditional medicine. The course also included a set of visits to clinics, hospitals and curanderos. The course has generated a group of scholars who are planning projects in this field to define the health needs of the migrant Mexican population in that area and the impact in Mexico. The course is also part of the regular Continuing Education Programme of the School of Public Health of Mexico now.

Key words: primary health care, migration, applied research, continuing education.

Solicitud de sobretiros: Dr. Jorge G. Oviedo, Escuela de Salud Pública de México, Av. Universidad 655, colonia Sta. María Ahuacatithán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

LA ATENCIÓN PRIMARIA a la salud (APS) representa una estrategia que pretende mejorar las condiciones de salud de una población. Comprende básicamente una serie de principios elementales que le dan sustento, como son servicios de atención médica, educación para la salud, saneamiento básico, tecnología necesaria, y medicamentos básicos y necesarios.1,2

La estrategia requiere, por un lado, que los servicios de salud incluyan una asistencia médica de calidad y una serie de acciones que permitan la prevención de las enfermedades. Por otro lado, la APS sostiene que estas prácticas deben darse dentro de un contexto que reconozca los recursos con los que cuenten las comunidades y dentro de un marco de acciones que sean aceptadas por los miembros de las mismas en concordancia con sus creencias, hábitos y actitudes.

Bajo estas premisas, la organización y dirección de servicios de salud requiere de recursos humanos formados y capacitados en la filosofía de APS.

En México se han dado pasos significativos para lograr este propósito, y así se han reorientado planes y programas de estudio de disciplinas que convergen en la salud.3

Un hecho importante de considerar es que estos esfuerzos tienen su principal impacto dentro de los límites de nuestro ámbito geográfico, pero la estrategia de APS aún no ha podido incluir a un grupo imponente de mexicanos que se encuentran fuera de la República Mexicana.

Es bien conocido que desde el inicio de este siglo se ha registrado un movimiento migratorio de trabajadores mexicanos hacia Estados Unidos de América. Este desplazamiento ha sido especialmente destacado en los estados fronterizos del sur de ese país, en donde se han realizado una serie de esfuerzos para proporcionar algún tipo de cobertura de servicios desde las instituciones del Sector Salud mexicano.4

Sin embargo, existen estados de la Unión Americana, que no son los fronterizos del sur, que registran recientemente y de manera progresiva la llegada de mexicanos migrantes. Tal es el caso de Virginia, Maryland, Delawere y Pennsylvania.5,6

En estos lugares se ha empezado a detectar, durante la última década, el arribo de mexicanos a los campos de cultivo de tomate, tabaco, duraznos y hongos, así como a la industria de los mariscos. Este movimiento migratorio se debe en parte a la necesidad de encontrar nuevas fuentes de trabajo, que ya no se ofertan tan fácilmente como en otoño. La estancia promedio de los migrantes mexicanos es de seis meses (mayo a octubre, excepto en el cultivo del hongo que se desarrolla durante todo el año).

Esta comunidad, que inicia su migración desde Florida, Texas y California, está integrada especialmente por hombres jóvenes que regresan a México cada dos o tres años, particularmente para la celebración de las fiestas de fin de año. Durante su estancia en Estados Unidos estos trabajadores suelen recurrir a las clínicas para migrantes que proporcionan servicios de atención primaria a la salud.

Estas clínicas forman en los estados de Virginia, Maryland y Delawere la organización conocida como DELMARVA, que proporciona básicamente servicios médicos, educación para la salud, atención de enfermedades venéreas y SIDA, abastecimiento de alimentos y fórmulas lácteas. En su inicio, las clínicas sólo desarrollaban sus programas durante la temporada de cultivo. Sin embargo, actualmente algunas clínicas se mantienen abiertas durante todo el año, debido a que cada vez permanecen más mexicanos en estas zonas de cultivo.6

Las clínicas funcionan con personal de origen norte- americano. Al iniciar este estudio, en julio de 1989, se sostenía la hipótesis de que el desarrollo de programas de APS a la población migrante de origen mexicano, bajo la coordinación norteamericana, tendría una serie de problemas, ya que seguramente los programas no tomarían en cuenta las características socio-culturales de la población mexicana.

Con base en esta premisa, fue necesario diseñar una estrategia que permitiera detectar características específicas y al mismo tiempo desarrollar una serie de alternativas que dieran respuesta a dicha problemática. Así, se decidió establecer una metodología de investigación participativa realizada por investigadores tanto norteamericanos como mexicanos para poder aproximarse al objeto de estudio.7

La investigación consistió en la detección de necesidades, sentidas y reales, de los trabajadores de la salud en las clínicas para migrantes en Virginia, Maryland, Delawere y Pennsylvania.

La segunda parte consistió en el diseño de un curso de educación continua con los insumos recolectados en la primera parte de la metodología, tal y como se describe a lo largo de este informe, que favoreciera el desarrollo de los programas de APS en aquella región de Estados Unidos.

Material y Métodos

INVESTIGACIÓN

La detección de necesidades sentidas por los prestadores de servicios de salud, y las necesidades de atención de los pacientes de origen mexicano, se hizo a través de dos estrategias. En la primera, se diseñó una entrevista que se aplicó en las cinco clínicas a los 15 responsables de los programas de: a) atención médica; b) educación para la salud, y c) enfermedades venéreas y SIDA.

La entrevista incluyó tres apartados diferentes. El primero contiene una ficha de identificación del entrevistado; el segundo, preguntas relacionadas con la atención de pacientes de origen mexicano, y el último los cinco problemas más frecuentes a los que se enfrentan los proveedores de atención a pacientes de origen mexicano.

La segunda estrategia de investigación se dirigió a observar las actividades de los programas de atención médica, educación para la salud, y enfermedades venéreas y SIDA.

Programa de atención médica

En cada centro de salud se realizaron cinco observaciones en el programa de atención médica y se diseñó una lista de cotejo que orientó la observación de la relación médico-paciente.

Se dividió ésta en tres apartados: interrogatorio, exploración y diagnóstico. Este seguimiento permitió detectar la gran dificultad de la interacción médico-paciente, aún cuando se utilizara un traductor para llevar a cabo la entrevista clínica. Varias situaciones nunca pudieron ser entendidas ni por el médico ni por el paciente.

De igual forma, se aplicó un cuestionario para detectar los principales problemas a los que se enfrentan los trabajadores de las clínicas en su interacción con pacientes de origen mexicano, así como la identificación de los problemas de salud más frecuentes desde su punto de vista.

A partir del cuestionario se pudo priorizar (cuadro I) que uno de los problemas más importantes era el de la comunicación. No sólo por el hecho de no comprender totalmente el español, sino porque los pacientes hacían referencia a una serie de situaciones que son más de índole socio-cultural. Esto último llevó a priorizar los valores, creencias y hábitos que determinan en general los patrones de conducta de la sociedad mexicana que, sin hacer un análisis exhaustivo, pueden calificarse como muy diferentes a los de la sociedad norteamericana, en especial a los de la zona de migración en estudio.



En cuanto a los problemas de salud de la población migrante por grupo de edad y sexo, destacan los accidentes y violencias, así como las enfermedades de transmisión sexual en los adultos jóvenes y las enfermedades infecto-contagiosas y parasitarias en los niños (cuadro II).



Programa de educación para la salud

En este programa se revisó todo el material audiovisual utilizado en cada centro, y se registraron tres actividades de educación para la salud en los campamentos en los que vivían predominantemente trabajadores de origen mexicano. El registro de la actividad comprendió la descripción de cada tarea ejecutada en cada campamento. El observador no participó en ninguna actividad; sólo fue presentado como parte del equipo de la clínica.

En los registros realizados en el programa de educación para la salud se pudo observar que las actividades se realizaron en campamentos en donde viven los migrantes, en las clínicas y en las escuelas para hijos de migrantes.

En los campamentos se observó que las visitas se efectúan con todo tipo de grupos, las pláticas se hacen en grupos y se relacionan básicamente con enfermedades venéreas y SIDA. Las pláticas se imparten generalmente a manera de conferencias, y se observó en una ocasión una dinámica de grupo focal para tratar el tema de SIDA con esposas de migrantes.

Se revisaron todos los audiovisuales, carteles y trípticos utilizados en este programa, encontrando que la gran mayoría de estos apoyos están en inglés, y los que están traducidos al español resultan confusos debido al vocabulario utilizado o a las imágenes mostradas. Este material se proporciona a los pacientes cuando esperan consulta en la clínica, y en las visitas a los campamentos.

Es importante mencionar que en una de las clínicas el responsable es de origen mexicano, y fue entrenado para dar pláticas en los campamentos, dirigidas a proporcionar información sobre SIDA. Aquí se observó que aunque los apoyos audiovisuales pudieran ser confusos, la participación de un mexicano lograba un tipo de interacción muy diferente a la observada en los otros casos: el lenguaje y las actitudes eran claramente entendidos por todos.

En las escuelas no se detectó, al menos durante las visitas, ningún tipo de actividad relacionada con la salud.

Programa de enfermedades venéreas y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Este programa tiene actividades conjuntas con las señaladas en los dos programas previos.

Cuando en el programa de atención médica se detecta a un paciente con enfermedades venéreas, se envía al programa correspondiente y se le proporciona la misma información que se utiliza en el programa de educación para la salud con relación a este tópico.

Si el paciente decide practicarse la prueba serológica, ésta se maneja en forma confidencial y se proporciona el apoyo psicológico e informativo necesario. Dada la confidencialidad con la que se maneja este programa, no fue posible hacer observaciones individuales.

Los resultados de las dos estrategias de recolección de información se utilizaron en la planeación y ejecución de un curso de educación continua en la Escuela de Salud Pública de México (ESPM).

CURSO DE EDUCACIÓN CONTINUA

Ante estas observaciones y problemas priorizados se diseñó un curso de educación continua con el propósito de facilitar a los prestadores de servicios norteamericanos su ejercicio profesional con pacientes de origen mexicano. El primer aspecto priorizado fue el de la comunicación, rubro en el que no se pudo dar una respuesta directa con el curso de educación continua. Se realizaron contactos con diferentes escuelas de idiomas y con centros de salud, para complementar las clases con experiencia práctica en los servicios. Hasta el momento se ha logrado que tres de los participantes permanezcan en México, bajo ese esquema, por espacio de seis meses.

Con el resto de los problemas se diseñó el curso dividido en tres módulos como se indica en el cuadro III. Todos los contenidos pretendieron proporcionar información relevante que diera un marco de referencia, conceptual y vivencial propicio para facilitar su quehacer profesional.




El primero de los contenidos se dirigió especialmente a aspectos sociales y psicológicos del proceso salud-enfermedad en el contexto mexicano.

En un segundo plano se abordan los principales problemas de salud, en especial las enfermedades infecto-contagiosas, el alcoholismo y el SIDA, así como las opciones que ofrece la respuesta social organizada a estos problemas en México.

Otro aspecto importante lo constituye el contenido sobre medicina tradicional (módulo II) y, muy en especial, la posibilidad de conocer los lugares de donde proceden los pacientes y las opciones que tienen de acudir a prácticas de la medicina tradicional (módulo III).

Un punto igualmente favorable de la práctica de campo fue poder visitar las casas de los migrantes en esa zona de México.

Los módulos fueron desarrollados por profesores investigadores de la ESPM; en algunos casos se solicitó la participación de docentes externos, cubriendo un total de 60 horas. Se utilizaron diferentes estrategias didácticas y para cada sesión el ponente desarrolló una guía de clase. Con este material se editó una antología que sirvió como material de apoyo para las sesiones teóricas de los módulos I y II.

El módulo III consistió en visitar dos poblaciones que envían migrantes a la costa noreste de Estados Unidos. En cada lugar se realizaron visitas a los servicios de salud, a los médicos tradicionales de la comunidad ( curanderos, hierberos, etc.) y al domicilio de los migrantes. Los participantes desarrollaron en cada lugar una entrevista, que sirvió como insumo para la elaboración de un ensayo.

El primer curso fue evaluado satisfactoriamente por los 22 participantes, sugiriéndose la incorporación de otros tópicos y la ampliación de más horas de enseñanza.

Se han realizado hasta el momento tres cursos más de características semejantes al primero, sólo que la sede de las visitas ha sido Chiapas, debido a que, por alguna razón aún no esclarecida totalmente, la corriente de migración empezó a registrar un cambio importante desde 1991, colocando a Chiapas como un estado proveedor de trabajadores migrantes de esa zona de Estados Unidos. De hecho el curso forma ya parte del programa anual de educación continua de la ESPM.

Una aportación más de este trabajo ha sido la incorporación de la Asociación de Médicos Hispanoparlantes del Estado de Virginia a las clínicas de DELMARVA. Esto debido a que los prestadores de servicios de las clínicas reconocieron la importancia de contar con este apoyo, que les facilitara una mejor prestación de servicios a la población migrante.

También el curso ha favorecido una mayor relación entre profesores-investigadores mexicanos y norteamericanos para el desarrollo de otros estudios que permitan conocer más de la migración a esa zona de EUA desde México. Recientemente se concluyeron los trabajos de un estudio etnográfico en las costas de Virginia y se iniciará uno de características semejantes en tres estados mexicanos.

Resultados

CONCLUSIONES

La APS es una estrategia que busca mejorar las condiciones de salud en los integrantes de una comunidad. La APS no reconoce fronteras o grupos étnicos, intenta ser una estrategia de aplicación universal. Sin embargo, la población migrante de mexicanos a Estados Unidos constituye una comunidad con características y actividades propias, que resultan ajenas tanto a los prestadores de servicios estadounidenses como a los mexicanos.

Es por ello que las acciones de este trabajo se orientaron a la detección de necesidades de educación continua de los prestadores de servicios de salud de origen norteamericano a la población de mexicanos migrantes.

Fue necesario establecer una metodología de investigación aplicada que permitiera detectar problemáticas de una manera rápida y que de igual forma diera una respuesta concreta, y a corto plazo, a los prestadores de servicios de salud en esta región.

Esta situación trajo como consecuencia la participación de un 60 por ciento de los prestadores de servicios y de estudiantes a un curso de educación continua que dio respuesta a una serie de interrogantes que surgieron en su relación con una cultura de la que conocían poco.

Los aspectos teóricos del curso resultaron de gran utilidad para crear un espacio de reflexión y de intercambio de experiencias entre los mismos participantes y con los diferentes ponentes.
De igual manera, las visitas a los lugares de origen de los pacientes y el contacto directo con las prácticas de medicina tradicional, han dado un amplio marco de referencia para favorecer quizás una mejor interacción con sus pacientes de origen mexicano.

Las experiencias de aprendizaje en el módulo II permitieron el conocimiento de las principales hierbas utilizadas con frecuencia en el ámbito de la cultura mexicana.

La estrategia global ha logrado, por otro lado, consolidar una serie de acciones encaminadas a diseñar protocolos de investigación más relacionados con las necesidades de salud de la población mexicana migrante en la costa noreste de Estados Unidos.

La motivación para implementar proyectos binacionales en el área de planeación y desarrollo de servicios es quizás el objetivo indirecto más importante de este trabajo.

Si la estrategia de APS ha de desarrollarse más allá de los límites geográficos de nuestro país, en comunidades de origen mexicano, es necesario implementar primeramente tareas de educación entre los prestadores de servicios que les permitan comprender y ofrecer una respuesta social organizada congruente con las necesidades de salud de una población que hasta cierto punto es ajena a ellos.

Los programas y proyectos de APS en México tienen una larga historia que permitió que en el país se dieran cambios incluso en la legislación. Sin embargo han sido muy pocos los esfuerzos para llevar esta serie de cambios más allá de nuestros límites fronterizos.

Es cierto que existen proyectos que buscan comparar la situación de salud de poblaciones de origen mexicano en Estados Unidos con poblaciones mexicanas. Sin embargo, ahora es necesario reforzar las acciones que permitan, en el mediano y largo plazo, mejorar las condiciones de salud de los mexicanos que viven fuera del territorio nacional.

La educación continua, en este sentido, puede ejercer una influencia efectiva binacional en los prestadores de servicios y en los que estudian la problemática de salud pública en el contexto mexicano.

Reconocer opciones y alternativas de colaboración en un área en la que se comparten problemas representa una experiencia académica única, y en la práctica puede tener efectos importantes en el proceso de salud-enfermedad de ambas naciones.

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Atención primaria a la salud. Alma Ata, URSS: OMS, UNICEF, 1978.
2. Soberón G, Langer A, Frenk J. Requerimientos del paradigma de la atención primaria a la salud en las labores del siglo XXI. Salud Pública Mex 1988; 30:791-803.
3. Soberón G, Martuscelli J, Alvarez-Manilla JM. La implementación de la estrategia de atención primaria a la salud. Salud Pública Mex 1988;30:683-690.
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5. Pellet L, Oviedo J. Sojorners in Aztlán: Mexican women who go north to work. Trabajo presentado en la reunión anual de North Central Sociological Association. Lousville, Kentocky, 21 de marzo de 1990.
6. Pellet L, Oviedo J. Health and illness: Mexican migrants in the mid-atlantic agricultural system. Trabajo presentado en la reunión anual de North Central Sociological Association. Lousville, Kentocky, 21 de marzo de 1990.
7. Laguna J. Las estrategias para la investigación aplicada. Salud Pública Mex 1990;32(4):487-491.

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