Salud Pública de México

MORTALIDAD DE LOS JÓVENES ADULTOS: COMPARACIONES INTERNACIONALES* * Ponencia presentada en el Simposio Internacional "Evolución y Revolución en Salud", realizado en el marco de la Sexta Reunión Anual del Comité Consultivo Académico del Instituto Nacional de Salud Pública, 9 de julio de 1990, Cuernavaca, Morelos, México.

MORTALIDAD DE LOS JÓVENES ADULTOS: COMPARACIONES INTERNACIONALES* * Ponencia presentada en el Simposio Internacional "Evolución y Revolución en Salud", realizado en el marco de la Sexta Reunión Anual del Comité Consultivo Académico del Instituto Nacional de Salud Pública, 9 de julio de 1990, Cuernavaca, Morelos, México.

AUTORES

JOHN R. GOLDSMITH, M. D., M.P.H.,(1) JULIE M. CWIKEL, PH.D.(2)

(1) Facultad de Ciencias de la Salud de Ben Gunon, Universidad de Negev.
(2) Facultad de Ciencias Sociales de Ben Gurion, Universidad de Negev.

RESUMEN

Las fuentes habituales relacionadas con las estadísticas de salud resultaron insuficientes en la búsqueda de un indicador epidemiológico que pudiera reflejar el impacto del uso difundido de drogas entre los jóvenes californianos al final de la década de los sesenta, debido a la falta de consenso en el diagnóstico de problemas relacionados con la drogadicción. El análisis de las cifras de mortalidad en jóvenes adultos (MJA), personas entre 15-24 años, evidencia un marcado y paradójico ascenso con el aumento en el uso de drogas. Los varones y los individuos de raza negra tuvieron tasas más elevadas que las mujeres y las personas de raza blanca; los accidentes automovilísticos fueron la causa principal de mortalidad. Sin embargo, tanto en California como en EUA el alimento jite proporcionalmente mayor entre las mujeres, y los accidentes automovilísticos no contribuyeron a este incremento. El análisis de las tasas correspondientes a mediados de los sesenta en varios países, mostró que en el caso de cuatro naciones con ingreso per capita menor a los 3 000 dólares anuales, la MJA por enfermedad tenía una estrecha correlación con el ingreso per capita. Además de esta causa externa, la MJA, en especial la ocasionada por accidentes automovilísticos, aumentó de acuerdo con el ingreso per capita. Este incremento fue más intenso en ciertos países. La diferencia entre estos dos grupos se correlacionó con el porcentaje del producto nacional destinado a la educación y con la homogeneidad étnica. En EUA, las fluctuaciones en la MJA son paralelas a las hospitalizaciones por consumo de heroína. Como parte de la transición epidemiológica, la mortalidad en los jóvenes adultos se complementa con la mortalidad infantil, dado que está estrechamente relacionada con la salud social, las oportunidades de empleo y la educación apropiada. Además, es importante para el desarrollo potencial de un país, de una región o de una comunidad. En este trabajo se analizan los datos de la MJA correspondientes a mediados de los ochenta en ciertos países y se destacan los cambios más importantes ocurridos durante la década pasada, observándose marcados decrementos en la mayoría de países. En ciertas naciones, las altas tasas de suicidio, homicidio y muerte debidas a revueltas civiles, constituyen un incentivo para su control. En el caso de otros países, llaman la atención las altas tasas de mortalidad por accidentes automovilísticos. Una importante estrategia es la de involucrar a los jóvenes en planes orientados a mejorar sus oportunidades.

ABSTRACT

In searching for and epidemiological indicator which might reflect the impact of the widespread use of various drugs among California youth in the late 1960s, the customary sources of health statistics were found to be unsatisfactory due to the lack of consensus on diagnosis of drug related problems. Examination of mortality of young adults (persons aged 15-24, YAM) showed marked and paradoxical rises when drug use was rising. Males and Blacks had higher rates than females and Whites; motor vehicle accidents were the largest single overall cause. But the rise, both in California and the us was proportionally greater among women and motor vehicle accidents did not contribute to the rise. Examination of rates during mid-1970s for various countries showed that for countries with per capita income less than about $ 3 000 per year, YAM due to diseases was very closely correlated with per capita income. Above that external cause, YAM and particularly that due to motor vehicle accidents, increased with per capita income. The increase was steeper in some countries than in others. The difference in these two groups of countries was correlated with fraction of national income spent on education and with ethnic homogeneity. In the us fluctuations in yam paralleled admissions for heroin use. As part of the Epidemiological Revolution, young adult mortality complements infant mortality, since it is closely related to social health, employment opportunities and appropriateness of education. Further, it is important for the potential development of a country, region, or community. This report examines YAM data for mid-1980s from selected countries and notes major changes during the past decade, most countries having shown striking decreases. In some countries high rates of suicide, homicide and death due to civil disorders provide an incentive for further improvement. In other countries, the high rates for death attributed to motor vehicle crashes compels attention. Involvement of young persons themselves in plans for improvement of their opportunities seems an essential strategy, for which the educational strategies suggested by Friere seem to be appropriate.

Introducción

LA DEFINICIÓN DE salud de la Organización Mundial de la Salud propone la búsqueda del bienestar social, pero los resultados han sido, de alguna manera, afectados por la carencia de definiciones e índices. Se han creado indicadores sociales1,2 y estimadores de las interacciones sociales, a fin de predecir la mortalidad3,4 y la morbilidad pero, hasta ahora, no han proporcionado bases para llevar a cabo acciones de salud orientadas, como sucede, por ejemplo, con la mortalidad infantil.

Los resultados de un estudio realizado en 1970 en el área de la Bahía de San Francisco5 con respecto a los riesgos de mortalidad por abuso de drogas fueron alarmantes; sin embargo no están disponibles como indicadores de salud pública que reflejen lo que puede constituir un problema urgente.

A partir de la investigación de Haddon, se sabe que muchos decesos por accidentes automovilísticos se relacionan con el abuso en el consumo de alcohol6 y que cierto tipo de choques fatales, en especial los de un solo vehículo y que acontecen de noche, podrían constituir una forma de suicidio. Por lo tanto, si las estadísticas de salud pudieran proporcionar un indicador del riesgo a la salud que constituye el abuso en el consumo del alcohol y las drogas, sería preferible considerar la mortalidad total más que la causa específica, en particular cuando se comparan varias jurisdicciones, épocas y grupos étnicos. En California se observó que si bien las tasas de mortalidad en edades de 15 a 24 años eran más altas en los hombres, el incremento proporcional en la década de 1960 a 1970 fue mayor en el caso de las mujeres (cuadro I).


Como se puede observar en el cuadro II, la tasa de los individuos de raza negra del condado de Los Angeles, fue 88 por ciento superior que la de los blancos. En el cuadro III la diferencia en el grupo de raza negra, correspondió esencialmente a homicidios y "otras causas accidentales".


La característica más desfavorable de la tendencia de mortalidad por edad específica en la población de Estados Unidos durante el periodo 1960-1970, fue el aumento en la mortalidad de 15 a 24 años de edad (figura 1). Esto fue más notorio en los hombres, aunque se asoció con patrones similares para las mujeres y, en menor aumento, para los hombres de 25 a 34 años. El aumento se debió, fundamentalmente, a la violencia o a causas externas, mismas que para ambos sexos pasó de 64.8 por 100 000 en 1961, a 91.1 en 1969; es decir, tuvo un incremento del 40.6 por ciento.
 


A pesar de que en EUA los accidentes automovilísticos contribuyeron en gran medida a la mortalidad en jóvenes adultos, la mortalidad por esta causa no se incrementó, proporcionalmente, tanto como la debida a suicidios y homicidios durante la década de 1960, así como tampoco influyó considerablemente en la mortalidad de los jóvenes negros comparada con los efectos que tuvo entre los jóvenes blancos. Por lo tanto, la información de EUA refleja patrones similares a la información de California.

De estos estudios se puede concluir que:7

1. El incremento en la mortalidad de jóvenes adultos en la décadas de los sesenta y setenta, no se debió al aumento en los accidentes automovilísticos.

2. El riesgo fue mucho mayor entre los individuos de raza negra que entre los blancos.

3. El papel que juega el consumo de drogas y de alcohol es importante, pero no puede percibirse a través del examen usual de los certificados de defunción.

Por lo tanto, propusimos la MJA como el índice más apropiado de riesgos a la salud por el abuso en el consumo de drogas y alcohol entre los jóvenes. Asimismo, asumimos que los factores socioeconómicos, por ejemplo la educación y las oportunidades de empleo, también influyen.

Posteriormente, el Instituto Nacional del Abuso de Drogras desarrolló, con mayores recursos, un programa de estudios epidemiológicos. Kozel y Adams, en una revisión de la epidemiología del abuso de drogas, mostraron que las admisiones para tratamiento contra el consumo de heroína, son casi paralelas a las fluctuaciones en la MJA en EUA8 (figura 2).



MORTALIDAD POR CLASES SOCIALES

Durante años, en Gran Bretaña se ha estudiado la mortalidad desde el punto de vista de las clases sociales, basándose en la ocupación del padre de familia. El cuadro IV muestra una relación inversa entre mortalidad y clases sociales durante el periodo 1970-1972,9 aunque desde hace mucho tiempo se ha mostrado un patrón similar.

Se observaron tendencias similares tanto para las mujeres solteras, como para las casadas clasificadas por la ocupación de su marido.



EPIDEMIOLOGÍA DE LA MJA


En este punto de la investigación, el enfoque se orientó a considerar la MJA como un fenómeno epidemiológico de amplia relevancia, y no sólo como un indicador del posible impacto del abuso en el consumo de drogas y de alcohol. Tres descubrimientos provocaron este cambio: las alarmantes tendencias elevadas, las diferencias sociales y étnicas, y el asumir que los análisis de tendencias y diferencias subyacen en causas específicas de muerte, que pueden estar sujetas a prejuicios substanciales, debido al estigma percibido por distintos grupos religiosos y étnicos.

Se analizaron los datos sobre la MJA de varios países,7 recurriendo a la información del Anuario Estadístico de Salud de la Organización Mundial de la Salud, promediada para el periodo de 1972-1978, así como a los datos del ingreso per cápita para 1978 del Banco Mundial. A todas luces, los países con ingreso per cápita por debajo de los 3 500 dólares muestran una notable asociación inversa entre el ingreso y la MJA por enfermedad (figuras 3 y 4). Los países con un producto interno bruto (PIB) per cápita por encima de este nivel se ubican en estosdos grupos: siete tuvieron baja mortalidad con una tasa de mortalidad anual de 98.5 y 107.5 por cada 100 000 hombres (Suecia, Dinamarca, Noruega, Holanda, Japón, Inglaterra e Italia); 10 países desarrollados tuvieron altas tasas del total de muertes (Suiza, EUA, Alemania Federal, Canadá, Bélgica, Francia, Australia, Austria, Finlandia y Nueva Zelanda), entre 134.3 y 175.9 por 100 000 para el caso de los hombres. De las posibles variables, la mejor discriminación fue por el gasto en educación y homogeneidad étnica. Los cuadros V, VI y VII muestran los datos básicos de la MJA, con el ingreso per cápita (PIB/ persona, 1978).













SITUACIÓN ACTUAL

De los informes de la Organización Mundial de la Salud y del Banco Mundial, se tomaron datos recientes sobre la MJA y el PIB para el año de 1983. Los datos generales de salud reflejan diferencias a lo largo de 10 años. El cuadro VIII muestra los datos de 31 países seleccionados para los hombres, y el cuadro IX muestra información similar para las mujeres.





Resultados

La mayor parte de los países manifiesta una disminución sustancial en la MJA; sólo en Bulgaria y en Nueva Zelanda (para los hombres) y en Suiza (para las mujeres) ha habido incrementos que se asociaron con aumentos en causas externas (accidentes automovilísticos y de otro tipo). Los países con mayores decrementos se muestran en los cuadros X (hombres) y XI (mujeres). México mostró el mayor decremento en el caso de los hombres y secundó a Ecuador en el de las mujeres. El mayor componente del decremento en la mortalidad se atribuyó a enfermedades. Los niveles mínimos de la MJA todavíaestán presentes en países con ingresos intermedios, como se muestra en las figuras 5 y 6.




Nueva Zelanda tiene las más altas tasas de muerte por accidentes debidos a vehículo de motor, 82.2 para los hombres y 21.6 para las mujeres. EUA, Canadá, Australia, y Bélgica también tienen tasas elevadas. De los países con ingresos altos (amba de 9 500 dólares de PIB) Holanda, Suecia y Finlandia tienen las tasas más bajas por decesos en accidentes por. vehículos de motor, pero Hong Kong y Chile tienen las tasas más bajas de todos.

Cuando se observan las causas violentas de muerte, suicidio y homicidio, emergen diferentes patrones. México, Ecuador, EUA y Panamá tienen altas tasas de homicidio para los hombres (cuadro XII). Finlandia tiene la más alta tasa de suicidio en los hombres, seguida por Austria, Suiza, Canadá, Australia, Noruega, Nueva Zelanda y EUA. Para las mujeres, Hungría es la más elevada, seguida de Dinamarca, Ecuador, Finlandia y Suiza (cuadro XIII). La información disponible para todos los países se muestra en el cuadro XIV.









Las guerras y las revueltas civiles aún utilizan como su herramienta primaria a los jóvenes adultos, lo que se ilustra en la figura 7 con los datos para El Salvador y Guatemala, los cuales se comparan con Israel, EUA y Holanda.



Todavía se requiere estudiar los patrones locales y los
patrones étnicos. Sin embargo en Israel, por ejemplo, la tasa de mortalidad de jóvenes adultos es ligeramente mayor para musulmanes que para judíos y la tasa de suicidio para los hombres es menor entre musulmanes, pero no para las mujeres.10

Discusión

Las medidas preventivas para estas causas de muerte pueden estar basadas, al menos en parte, en el trabajo pionero del doctor William Haddon, cuyos conceptos fueron aplicados a la prevención de lesiones por accidentes en vehículos de motor,11 que es el componente mayor en la MJA. La aplicación de su concepción sobre las fases del proceso de lesión es conveniente para la prevención total de las lesiones, incluyendo el lugar de trabajo y el hogar, por ejemplo.

En el futuro la prevención debe estar basada en una fuerte interacción gubernamental, educativa y de organismos sociales, y con los mismos jóvenes adultos, ya que el uso de drogas, alcohol, automóviles y armas de fuego refleja una decisión de la gente joven.

Las políticas educativas y de defensa, y los atributos estructurales del sistema económico no pueden estar en manos de jóvenes, pero tales políticas y sistemas deben, si quieren tener impacto preventivo, tener en cuenta los puntos de vista de los jóvenes adultos, cuyas vidas están en juego.


Las revoluciones han sido concebidas y llevadas a cabo por personas jóvenes. Uno de los desarrollos revolucionarios en la salud pública, los grupos de alcohólicos anónimos, demuestra el potencial preventivo de involucrar a víctimas potenciales para evitar los riesgos más cercanos que les afectan. Los métodos pioneros de Paulo Freire,12 por ejemplo, han ayudado a comunidades a identificar problemas tales como el abuso de drogas, alcoholismo y lesiones por accidentes en vehículos de motor, basándose en el desarrollo de una "conciencia critica", diseñando estrategias para la protección y prevención.13,14 Tales aproximaciones son particularmente apropiadas para los factores que más contribuyen en la MJA: suicidio, homicidio, abuso de drogas, alcoholismo y accidentes en vehículos de motor. Wallerstein y Berstein15 han aplicado estos métodos en el Programa de Abuso de Substancias y Alcohol en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevo México. En su área la tasa de mortalidad de jóvenes adultos es 233/100000 para jóvenes indios, 115 para hispanos y 93 para anglosajones, en comparación a 83/100 000 para todo EUA. Ellos mencionan que "los programas de prevención deben dirigirse de una forma integral hacia conductas, personalidad, compañeros inmediatos, y ambiente familiar, así como hacia condiciones sociales negativas bajo las cuales vive la juventud. Para vencer sentimientos de impotencia, las estrategias deben construirse concretamente sobre atributos positivos dentro del individuo, la familia y el medio ambiente..."

Creemos que el análisis de la mortalidad de jóvenes adultos en el tiempo, basada en comparaciones entre comunidades y grupos étnicos, puede proporcionar oportunidades para aumentar esperanza, salud y auto-confianza para los jóvenes adultos, en cuyas manos y corazones recae la custodia futura de nuestro planeta.

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