Salud Pública de México

SEROEPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBEOLA EN UNA POBLACIÓN FEMENINA EN EDAD FÉRTIL DE LEÓN, GUANAJUATO.

SEROEPIDEMIOLOGÍA DE LA RUBEOLA EN UNA POBLACIÓN FEMENINA EN EDAD FÉRTIL DE LEÓN, GUANAJUATO.

AUTORES

Alejandro Ernesto Macías-Hernández M.C.(1) Samuel Ponce de León M.C., M. en C.(2) Juan Manuel Muñoz-Barrett, M.C.(1) Francisco López-Jiménez, M.C.(1) Alejandro Cano-Castro M.C (1) Agustín Vera-Peña, M.C (3)

(1) Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato.
(2) Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", México.
(3) Hospital Aranda de la Parra, León, Guanajuato.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo para conocer la seroepidemiología de la rubéola en una población femenina fértil de la ciudad de León, Guanajuato. Se estudiaron 176 casos del medio urbano y rural por el método de inhibición de la hemaglutinación, obtenidos entre junio de 1990 y junio de 1991. Se consideraron positivas para anticuerpos protectores las muestras con títulos iguales o mayores a 1:8. Se encontraron un total de 125 sueros positivos (71%). No se halló un incremento definido de la seropositividad de acuerdo con la edad. La positividad de la población rural fue de sólo el 58.9 por ciento. Este estudio muestra cifras de seropositividad menores que las reveladas por estudios de décadas anteriores para la población adulta de México, y confirma datos recientes del sector oficial. Con esta información los autores sugieren la necesidad de estudiar la viabilidad de un programa de vacunación nacional y, mientras tanto, puede ser peligroso permitir que se indique la vacunación infantil en la medicina privada, por el riesgo de transportar la rubéola a la edad adulta.

Palabras clave: rubéola, vacunación, epidemiología, seroepidemiología.

ABSTRACT

In order to asses the seroepidemiology of protective antibodies against rubella among women from León, Guanajuato, Mexico, a prospective study was done. The sample consisted in 176 serum samples from urban and rural women at reproductive age, drawn from June 1990 to June 1991. Samples were tested by the classic hemagglutination inhibition method, titers of 1:8 or higher were considered as positive. Global positivity was 71 per cent (125 sera). Seropositivity did not increase with women's age; the lowest values were seen at the rural zones (58.9%). This survey showed a lower seropositivity than the previously reported in Mexico, and confirms data from new official studies. With this information authors suggest that the utility and viability of a national vaccination program should be reviewed and propose that it could be risky that individual clinicians to recommend children vaccination because the lack of coordination could increase adult cases of rubella.

Key words: rubella, vaccionation, epidemiology, seroepidemiology.


Solicitud de sobretiros: Dr. Samuel Ponce de León, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", Vasco de Quiroga 15, Delegación Tlalpan, 14000 México, D.F.

Introducción

LA RUBÉOLA ES una enfermedad viral exantemática, clínicamente benigna, cuya importancia para la salud pública empezó a reconocerse en 1941, año en que se aportaron pruebas de su relación con malformaciones congénitas cuando la mujer embarazada la adquiere antes de las 20 semanas de gestación.1-4 Estas malformaciones son graves y originan cataratas, sordera, microcefalia, alteraciones de grandes vasos y muerte fetal, así como manifestaciones tardías en individuos aparentemente sanos al nacimiento, como diabetes mellitus o panencefalitis.1,5-11

Actualmente se cuenta con una vacuna eficaz contra la rubéola, a base de virus vivos atenuados. Las políticas de vacunación van desde la selectiva de las adolescentes (vacunación directa), hasta la universal en la infancia (vacunación indirecta).
12-17 En México se considera innecesaria su aplicación debido a que estudios efectuados en poblaciones urbanas durante la década de los setenta informaron que, al cumplir los 15 años de edad, más del 90 por ciento de la población femenina tenía ya anticuerpos protectores contra la rubéola.18-20 Sin embargo, un estudio reciente efectuado en poblaciones urbanas y rurales encontró cifras menores, semejantes a las de otros países en desarrollo.21

Existen varios métodos para la detección de anticuerpos contra la rubéola, como indicadores de infección previa y, por lo tanto, de susceptibilidad o inmunidad. En 1967 se describió por primera ocasión el método de inhibición de hemaglutinación (IHA) que, dada su sensibilidad, especificidad y sencillez, sigue considerándose como el estándar de referencia contra el que se comparan los demás métodos.8,22-24 En este estudio se efectuó un muestreo serológico de mujeres sanas en edad reproductiva, utilizando IHA en macrométodo.

Material y Métodos

Para conocer la seroepidemiología de anticuerpos protectores contra la rubéola en una población femenina fértil de la ciudad de León, Guanajuato, México, se realizó un estudio prospectivo y de observación entre el 15 de junio de 1990 y el 31 de junio de 1991. Se tomó sangre a mujeres sanas de entre 15 y 39 años de edad. Se estimó una muestra mínima necesaria de 138 (Epistat®), considerando una seroprevalencia esperada del 90 por ciento,18-20 en una población aproximada a 200 000 mujeres (de acuerdo con proyecciones del censo poblacional de 1980), calculando un intervalo de confianza del 95 por ciento. Las muestras de sangre se tomaron en tres niveles de atención, con las siguientes características:

a) Sesenta del Hospital General Regional de la Secretaría de Salud (SSA) de León, Guanajuato (mujeres de medio urbano o rural, de condición económica baja), que acudieron a donar sangre para familiares hospitalizados en dicho centro.

b) Sesenta del Hospital Aranda de la Parra (mujeres de medio urbano y nivel socioeconómico medio o alto) que asistieron a donar o a efectuarse la prueba de embarazo en sangre.

c) Sesenta de medio rural de los ejidos Plan de Ayala y San Pedro de los Hernández (Municipio de León), obtenidas por médicos pasantes en servicio social, por reclutamiento voluntario, previa información verbal del objetivo.

En todos los casos se anotó edad y domicilio. No se aceptaron muestras de familiares directas (madres, primas o hermanas) ya incluidas en el estudio.

Las muestras se colectaron en tubos de ensayo sin anticoagulante; se dejaron reposar durante 30 minutos y después se separó el suero por centrigufación o aspiración con pipeta. Se eliminaron las muestras de suero con datos de hemólisis, y las demás se congelaron a -20oC hasta su procesamiento.

Para determinar los anticuerpos contra la rubéola se utilizó la técnica de IHA de acuerdo con el método de Stewart y colaboradores,22 con reactivos preparados comercialmente por el laboratorio Organón Tecknica. La IHA se leyó en títulos de la dilución máxima alcanzada. El nivel de dilución para considerar una muestra como positiva para anticuerpos protectores contra la rubéola fue de 1:8 o mayor.

Resultados

Se tomaron 180 muestras de suero, de las cuales cuatro de las obtenidas en el medio rural tenían datos de hemólisis, por lo que se eliminaron del análisis. En el cuadro I se exponen los resultados globales de las 176 restantes. El 71 por ciento de la población estudiada tuvo títulos protectores. El rango de positividad varió entre 61.8 por ciento para el grupo de 25 a 29 años y 82.8 por ciento para el de 30 a 34.



Al analizar las poblaciones se encontraron algunas diferencias. La rural de los ejidos de San Pedro de los Hernández y Plan de Ayala mostró un menor índice de seropositividad (58.9%). El rango varió entre 44.4 y 83.3 por ciento para los grupos de edad de 15-19 y 30-34, respectivamente.

En lo que respecta a las muestras tomadas en el Hospital General Regional de la SSA, los resultados revelaron un índice de positividad del 70 por ciento, con un rango de 33.3 a 83.3 por ciento, para los grupos de edad de 25-29 y los grupos extremos.

En las muestras del Hospital Aranda de la Parra (hospital privado), los datos indican un índice de seropositividad de 83.3 por ciento, con rango de 72.2 a 90.9 por ciento para los grupos de 20-24 y 25-29 años.

Discusión

La rubéola es una enfermedad mundial cuya importancia estriba en su carácter teratogénico cuando infecta a la mujer embarazada, pero que es fácil de prevenir mediante la vacuna de virus vivos atenuados. En el estudio realizado, encontramos que las mujeres en etapa fértil tienen un alto riesgo de contraer la rubéola.

Los índices de seropositividad registrados en esta investigación están más acordes con la reciente experiencia mundial que con algunos estudios seroepidemiológicos efectuados anteriormente en nuestro país. Tres se realizaron entre 1968 y 1978 en población urbana, y mostraron una positividad de 87.1 a 97.5 por ciento en el grupo de menores de 14 años, y de 87.9 a 96.4 por ciento en mayores de 20 años, como consecuencia de la infección natural, ya que no se han efectuado campañas de vacunación nacional contra la rubéola.18-20 Los datos señalan un índice aún menor que el informado por el último estudio efectuado en nuestro país,21 en el que las cifras de seroprevalencia van del 69.2 al 87.8 por ciento. En la figura 1 se muestra la comparación de los estudios. El aplanamiento de las curvas oficiales seguramente se explica porque las muestras son mayores y el escrutinio fue en todo el país.



En poblaciones no inmunizadas la rubéola ataca por brotes epidémicos que se repiten cada seis a nueve años.1,5,15 Sin embargo, en México el comportamiento es diferente, con ciclos epidémicos estacionales que se presentan cada año y brotes de alta incidencia cada cuatro a cinco años.25 Probablemente la investigación realizada en 1979 se efectuó después de alguno de esos brotes, dando como resultado una cifra alta de seropositividad; también debe considerarse que los estudios de décadas pasadas se efectuaron sólo con población urbana, cuyo riesgo de rubéola es mayor. La última investigación se realizó durante los años de 1987 y 1988,21 e informó una seropositividad de 79.9 a nivel nacional y de 83.6 por ciento en el estado de Guanajuato. Esto no necesariamente representa una situación duradera para los años subsecuentes. En este estudio encontramos un índice de seropositividad global del 71 por ciento, lo que podría hacernos pensar en un nuevo periodo epidémico en breve, pues se calculó que el riesgo es alto cuando la susceptibilidad de un grupo es mayor al 15 por ciento.8 Susceptibilidad cercana al 30 por ciento se descubrió también en poblaciones de países en desarrollo que tradicionalmente tenían una menor 10 por ciento en grupos mayores de 15 años de edad.8

Los resultados del presente estudio no señalan un incremento constante de la seropositividad de acuerdo con la edad, como en el realizado por Gutiérrez Trujillo y colaboradores.21 Esto podría corresponder con el tamaño de la muestra y corregirse al incrementarla. De esta investigación no pueden inferirse tasas de incidencia, los resultados indican que existe un riesgo significativo de adquirir la enfermedad durante la etapa reproductiva. Como se comentó, la muestra se calculó para una cifra poblacional global y no sería adecuado pretender establecer validez significativa para las diferencias entre los grupos, pero conviene comentar que el problema de susceptibilidad para la población rural parece ser particularmente grave pues se encontró una proporción de anticuerpos protectores de sólo el 58.9 por ciento, contra el 70 y 83.3 por ciento para las instituciones oficial y privada, respectivamente. Esta situación, que también se presentó en la última encuesta nacional,21 puede ser debido a la mayor circulación del virus en las zonas urbanas, lo que permite que se alcancen niveles superiores de seroprevalencia.8 Los estudios efectuados anteriormente en México captaron únicamente población urbana;18-20 lo mismo sucede con la mayoría de los estudios mundiales que descuidaron la zona rural. En investigaciones futuras se deben considerar estas posibles diferencias.

La muestra se calculó esperando una prevalencia de anticuerpos protectores cercana al 90 por ciento. De acuerdo con las cifras del último estudio nacional,21 podría esperarse una muestra mayor que suavizara las curvas por grupo de edad y permitiera obtener conclusiones respecto a diferencias entre los distintos grupos poblacionales.

El examen de los casos de rubéola congénita en niños aparentemente sanos al momento de nacer indica que su baja prevalencia puede ser por la falta de información.2,8,26,27 El control de la rubéola congénita no se basa sólo en una supuesta baja prevalencia sino en la severidad de sus consecuencia.26-29 Esta enfermedad es completam ente prevenible, ya que se cuenta con una vacuna segura y de bajo costo, por lo que muchos países que actualmente no tienen estrategias de vacunación contra la rubéola deben hacerlo.12-14,28 No obstante, el inicio de una campaña de vacunación no debe tomarse a la ligera en ningún país, pues coberturas parciales sólo agravarán el problema.8,30,31 Se requiere de una susceptibilidad mayor del 10 al 15 por ciento en la población adulta, y de una infraestructura que permita vacunar a por lo menos el 90 por ciento de la población infantil.8,30

Los resultados de este estudio y de la encuesta nacional efectuada por Gutiérrez Trujillo y colaboradores,21 hacen necesario revisar la política de no-vacunación en México para adaptarla a las nuevas circunstancias. Basados en el análisis de seropositividad de niñas de 10 a 14 años de edad, Tapia-Conyer y colaboradores,27 concluyen que se debe continuar con la política de no aplicar la vacuna, manteniendo una vigilancia más frecuente de la epidemiología, y efectuando estudios bien diseñados para conocer la verdadera prevalencia del síndrome de rubéola congénita en México, que indique eventualmente el cambio de estrategia. Si la vacunación llega a justificarse, sería bueno aprovechar las campañas y cadenas de frío establecidas para el sarampión, pues podrían aplicarse al mismo tiempo.7,12,32


En México existen grupos de médicos que en la práctica privada recomiendan la vacunación infantil contra la rubéola. Sin embargo debemos ser conscientes de que, aunque esto representa un beneficio para los niños, también significa dejar desprotegida a la población no inmunizada, porque al disminuir la incidencia de rubéola infantil, ésta se trasladaría a los adultos.8,31 Se recomienda abandonar esta práctica para sugerir, en todo caso, la vacunación selectiva de las mujeres adolescentes con susceptibilidad demostrada por serología.

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