Salud Pública de México

LEISHMANIASIS: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PRELIMINAR EN UNA LOCALIDAD DE LA ZONA ENDÉMICA DEL ESTADO DE TABASCO

LEISHMANIASIS: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PRELIMINAR EN UNA LOCALIDAD DE LA ZONA ENDÉMICA DEL ESTADO DE TABASCO

AUTORES

CANDELARIA CÓRDOVA-USCANGA, M.C.,(1) NELLY EUGENIA ALBERTOS-ALPUCHE, M. EN C.,(2) FERNANDO TOSE ANDRADE-NARVÁEZ, DR.(3) SILVIA BEATRIZ CANTO-LARA, Q.F.B (4)

(1) Médico Residente, Hospital 1 de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, México.
(2) Responsable del Area de Epidemiología del Departamento de Inmunología, Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi" (CIR), Universidad Autónoma de Yucatán (UADY), Centro de Referencia para el Estudio, Vigilancia y Control de la Leshmaniasis en la Península de Yucatán, México.
(3) Jefe del Departamento de Inmunología y Coordinador del Programa Leshmaniasis, CIR-UADY.
(4)Responsable del Area de Parasitología del Departamento de Inmunología, CIR-UADY.

RESUMEN

El estado de Tabasco se encuentra dentro de la zona endémica de leishmaniasis cutánea, aunque recientemente también se informó de casos de leishmaniasis cutánea difusa y leishmaniasis mucocutánea. Con el propósito de ampliar el conocimiento de la situación de este padecimiento, que a nivel mundial tiene importancia desde el punto de vista de salud pública, se determinó un índice alérgico, en una muestra aleatoria de la ranchería Miguel Hidalgo, del municipio de Comalcalco, Tabasco, México. Se buscó que el índice alérgico fuera del 56 por ciento para toda la muestra. Los que desempeñan actividades agrícolas y las amas de casa mostraron una mayor positividad a la reacción de Montenegro, sin haber diferencia estadísticamente significante al comparar los sexos. Se detectaron pacientes con lesiones activas y personas con antecedentes de leishmaniasis. Por lo anterior la localidad estudiada se considera un foco de alta endemia.

Palabras clave: índice alérgico, leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mexicana, leishmaniasis en Tabasco, epidemiología de leishmaniasis.

ABSTRACT

The State of Tabasco is localized in the endemic área of cutaneous leishmaniasis where both diffuse cutaneous leishmaniasis and mucocutáneous leishmaniasis have recently been reported. The objective of the present study was to obtain reliable information of the situation of this disease -which has a great relevance as a worldwide public health problem- through determination of the allergic index in a randomized sample from Rancheria Miguel Hidalgo, Comalcalco Municipality, Tabasco, Mexico. We found and allergic index of 56 per cent. Farmers and housewives had the highest positive responses to the Montenegro skin test. We found no statistical differences between males and females. Moreover, 3 patients with active lesions and people with scars suggestive of prior leishmaniasis were detected during the study. This village should be considered a high endemic focus.

Key words: allergic index, leishmaniasis, mexican leishmaniasis, Tabasco, epidemiology of leishmaniasis.


Solicitud de sobretiros: Dra. Nelly Eugenia Albertos Alpuche, Apartado Postal 2-1277, Mérida 2, 97240 Yucatán, México.

Introducción

LAS LEISHMANIASIS COMPRENDEN una amplia variedad de enfermedades, causadas por un protozoario flagelado, intracelular obligado del género leishmania, transmitido al humano desde un reservorio vertebrado por un antrópodo de la subfamilia Phlebotominae.1,2 Se encuentran en todo el mundo3 y se comportan como una endemia aunque ocasionalmente se presentan picos epidémicos.4 En Latinoamérica están prácticamente en todos los países.1,5 En México, se conoce su existencia desde la época prehispánica,6 así como su presencia en las diversas formas clínicas: en Campeche, Chiapas, Coahuila, Jalisco, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca, Tamaulipas, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz y Yucatán se informó de leishmaniasis cutánea localizada (LCL);7-10 en Tabasco, Michoacán, Coahuila y Tamaulipas de leishmaniasis cutánea difusa (LCD),9 que fue descrita por primera vez en 1965;11 en Tabasco y Chiapas leishmaniasis mucocutánea (LMC)12 y en los estados de Guerrero y Morelos de leishmaniasis visceral (LV) o Kala- Azar.13,14

La leishmaniasis cutánea fue descrita por vez primera en la península de Yucatán por Seidelin en 1912,15 quien la denominó "úlcera de los chicleros"; además identificó al parásito por impronta y lo consideró indistinguible morfológicamente de Leishmania tropica. A partir de entonces diversos investigadores publicaron trabajos sobre esta parasitosis.12 El primer estudio epidemiológico sobre esta patología fue realizado en 1942 por Beltrán y Bustamante.16 Biagi17 aisló y cultivó al parásito denominándole Leishmania tropica mexicana, posteriormente Garnhman18 lo clasificó serológicamente como Leishmania mexicana. Se reclasificó como Leishmania mexicana mexicana por Lainson y Shaw,19 lo que después fue confirmado por Grimaldi20 mediante anticuerpos monoclonales. En cuanto al vector, el único que se comprobó es Lutzomyia olmeca olmeca21,22 y como probable reservorio en esta zona se señalan principalmente a los roedores silvestres que fueron identificados por Lainson y Stranways Dixon,23 en Belice.

En el estado de Tabasco, existen informes sobre casos de leishmaniasis desde la primera mitad de este siglo.16 Y aunque este estado se sitúa dentro de la zona endémica, no cuenta con información sino a partir de 1987 en que se registran casos de LCL, LCD9 y LMC.12,24 Las jurisdicciones sanitarias más afectadas son Comalcalco, Cárdenas y Cunduacán.24 Sin embargo, hay que considerar que a fines de 1985 se volvió obligatorio notificar las leishmaniasis.25 En el primer semestre de 1990 se informó de tres casos de LCL con diagnóstico de certeza, en la ranchería Miguel Hidalgo del municipio de Comalcalco, Tabasco.24

Para hacer el diagnóstico de LC se desarrollaron diversos métodos, pero la detección del parásito por impronta, estudio histopatológico de las biopsias, aislamiento y cultivo para su posterior identificación, es lo que corrobora el diagnóstico.26,27 Desde luego que las pruebas inmunológicas como ELISA y la intradermorreacción (IDR) de Montenegro son importantes para establecer el diagnóstico.26,28 La IDR se aplica con un criterio epidemiológico desde 1941.29 El grado de endemicidad de una zona, está relacionado con la susceptibilidad y resistencia de sus habitantes y se mide al emplear los índices parasitario y alérgico.29 A fin de tener un mejor conocimiento de la magnitud de la situación, en el estado de Tabasco se planteó efectuar la determinación del índice alérgico en una muestra de la ranchería antes mencionada.

Material y Métodos

Este estudio se realizó en la ranchería Miguel Hidalgo, municipio de Comalcalco, Tabasco, México, que cuenta con una población de 4 250 habitantes, y se localiza al occidente de la ciudad de Comalcalco, cabecera municipal30 (figura 1). La principal actividad económica de los habitantes de esta ranchería es la agricultura (cultivo de cacao), lo que motiva que sus casas se encuentren ubicadas dentro de una vegetación alta y abundante, empleada para dar protección a las plantas de cacao. El municipio tiene una temperatura media de 26.4oC, una precipitación pluvial anual de 2 052 mm y una humedad relativa de 82 por ciento en promedio.31


Se seleccionó una muestra aleatoria de 330,32 estratificada por grupos de edad, con el fin de determinar el índice alérgico con un 95 por ciento de certeza. El criterio de inclusión usado fue el de ser residente de la localidad y no presentar signos ni síntomas de la enfermedad.

A todos los individuos de la muestra se les preguntó edad, sexo, lugar de nacimiento, ocupación, tiempo de residencia en la localidad, antecedentes de leishmaniasis, y se les aplicó la IDR, inyectando 0.1 ml de leishmanina obtenida a partir de una cepa de L. mexicana mexicana (M/HOM/MX/85/UADYLM), caracterizada isoenzimáticamente y por anticuerpos monoclonales la Saravia NG, CIDEIM, Colombia, 1989 Comunicación personal; la medición se realizó mediante la técnica del bolígrafo.1 Asimismo durante el desarrollo del trabajo de campo se buscaron casos activos y de personas con cicatriz sugestiva de LCL previa; a los primeros se les elaboró una historia clínica completa, se les aplicó IDR y se tomaron improntas en busca del parásito.

El índice alérgico se calculó dividiendo el número de personas con IDR positiva (esto es diámetro igual o mayor a 5 mm), entre el número de personas a las que se les aplicó la IDR, multiplicando por 100.29

Resultados

De agosto de 1990 a mayo de 1991, se encuestó y aplicó la IDR a todos los individuos de la muestra que cumplieron con los criterios de inclusión. El 87 por ciento eran de la localidad estudiada y el 13 por ciento restante tenían varios años de residir en la misma. En el cuadro I, se observa el número de personas, por grupos de edad, a las que se les aplicó la IDR, el número de positivos y el índice alérgico por edad, que en la muestra estudiada fue del 56 por ciento. Al analizar la reactividad positiva a la IDR en relación al sexo, se encontró que en los hombres fue de 59 por ciento y en las mujeres de 52 por ciento, sin tener una diferencia estadísticamente significante. En cuanto a la positividad a IDR relacionada con la ocupación, se observa en el cuadro II una mayor respuesta positiva a la IDR en el grupo de campesinos (68%) y de amas de casa (65%). Nueve personas de la muestra tenían antecedentes de LC, lo que se comprobó por la presencia de una cicatriz sugestiva; en todos fue única y localizada en zonas expuestas en 88.9 por ciento (8/9); el 100 por ciento eran nativos y residentes de la ranchería. En el cuadro III se nota que la edad osciló entre los 12 y 51 años de edad; seis corresponden al sexo masculino y tres al femenino; en cuanto a la ocupación el mayor número correspondió a campesinos y amas de casa, y la IDR fue positiva casi en su totalidad excepto uno.





En dos de ellos se realizó diagnóstico parasitológico por impronta y ambos recibieron tratamiento específico con antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®).5 Durante el trabajo de campo se detectaron: una persona no incluida en la muestra con antecedentes sugestivos de LC, y dos casos activos, todos originarios y residentes de la localidad. Uno del sexo masculino con mes y medio de evolución y un caso recidivante con un mes de evolución y antecedentes de LC que fue tratada durante un año y nueve meses antes; en estos dos se realizó impronta y se les aplicó IDR, ambas pruebas resultaron positivas. Además fueron sometidos a un tratamiento antileishmanial específico (hasta la cicatrización total), curación diaria y calor local; después de cinco meses de postratamiento se observó cicatriz típica sin recidiva.

La presencia de individuos con antecedentes de leishmaniasis y los casos activos permitieron calcular las tasas de prevalencia e incidencia específicas para el área de estudio, que fueron de 2.35 y 9.41 x 10 000 habitantes.

Discusión

Con base en los objetivos planteados y los resultados obtenidos, en este estudio se obtuvieron las tasas específicas de incidencia y prevalencia para esta población, localizada dentro del área endémica de leishmaniasis: 2.35 y 9.41 por 10 000 habitantes respectivamente. Ambas se consideran elevadas, aunque no hay que perder de vista de que se trata de tasas específicas; sin embargo esto nos muestra la magnitud del problema en localidades con características semejantes a las de la estudiada.

En cuanto al índice alérgico, éste fue de 56 por ciento. Todos los grupos de edad presentan un índice mayor del que hipotéticamente se esperaba. El hecho de que a mayor edad mayor índice alérgico, probablemente se deba a que estos grupos tuvieron más tiempo de exposición al vector y al agente causal; esto es semejante a lo encontrado en un área endémica del estado de Campeche.32 La presencia de personas de diferentes edades, con cicatrices sugestivas de LCL (3%), los casos activos detectados, así como las tasas ya comentadas, señalan que el riesgo para adquirir la infección/enfermedad en este lugar es elevado, independientemente de la edad.

En relación al sexo, no existe diferencia estadísticamente significativa, lo que demuestra que tanto los hombres como las mujeres están igualmente expuestos y no es la ocupación la que juega un papel relevante, ya que se encontró un alto porcentaje de positividad a la IDR en todas las ocupaciones, lo que indica que cualquier persona puede adquirir la infección/enfermedad, lo que se podría explicar por las características de la situación de la vivienda dentro del área destinada al cultivo del cacao, que favorece una exposición similar para todas las personas de la localidad estudiada.

Todo esto comprueba que la localidad estudiada es un sitio donde se lleva a cabo la transmisión, lo que es evidente por el alto índice alérgico encontrado. Ambos sexos están igualmente expuestos y todos los grupos de edad presentan alta positividad a la prueba empleada, lo que indica un elevado contacto con el agente causal.

Por lo anterior, consideramos a la localidad estudiada como un área de alta endemia ya que el índice parasitario es del 36 por ciento y el alérgico del 56 por ciento, corroborando estadísticamente lo que otros autores señalan.12 Por ello es necesario realizar más trabajos epidemiológicos cuantitativos, que permitan conocer la situación real de otros lugares del estado de Tabasco, donde no sólo se informa de casos de LCL sino también de LDC y LMC.9,12,24

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a las autoridades de la Secretaría de Salud del Estado de Tabasco, por todas las facilidades otorgadas para el buen fin del presente estudio.

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