Salud Pública de México

LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN JALISCO

LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN JALISCO

AUTORES

BETTYLU RASMUSSEN-CRUZ.M.S.P.,(1) ALFREDO HIDALGO-SAN MARTIN, M.S.P.,(1) ALFREDO PÉREZ P., M.C.,(1) FELICITAS RODRÍGUEZ T.S.,(1) JAVIER LÓPEZ M., M.C.,(2) SILVIA MARQUEZ E., Lic. EN Psi.,(2) SERGIO MUNGUÍA A.E.F.,(2) RIGOBERTO MALLAGÓN S., ARQ.,(2) ENRIQUE GONZÁLEZ P.,M.C.(2)

(1) Departamento de Fomento a la Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Estatal en Jalisco.
(2) Dirección de Desarrollo Académico, Universidad de Guadalajara.

RESUMEN

Se presentan los logros y problemas de un modelo de participación comunitaria en salud que el Instituto Mexi­cano del Seguro Social desarrolla desde 1985 en Jalisco. La participación del personal institucional ha fluctuado entre 10 y 20 por ciento debido a que es un programa de lenta adopción por el cambio cultural que representa. La respuesta comunitaria ha sido importante, manifestán­dose mensualmente en más de un centenar de comités activos, fundamentalmente vecinales y escolares, y cer­ca de 2 000 promotores, en su mayoría amas de casas y jóvenes escolares. Otra instancia de participación la constituyen los grupos de autoayuda en torno a patolo­gías crónicas. Las acciones que las propias comunidades realizan se dirigen progresivamente hacia las causas de la salud y enfermedad, alcanzando más del 70 por ciento las tareas de promoción de la salud y prevención de enfermedades. El aporte comunitario representa más de la tercera parte de lo que el personal de medicina preventiva realiza. Este modelo participativo en salud resulta una alternativa valiosa y viable.

Palabras clave: participación comunitaria, autodiagnóstico de la salud, autocuidado de la salud, promotores de salud, comités, grupos de autoayuda, México

ABSTRACT

This paper describes the achievements and problems of a communityparticipation model in health care, developed by the Mexican Social Security Institute since 1985. The health team involved between 10 and 20 percent of the per sonnel due to the slow adoption this program requires in new of the cultural change it implies. The community's answer has been satisfactory, as it can be seen by the ware of 100 neighbours and school committees, and around the 2 000 housewins and sch000l students who are been working as promoters. This figurs staud monthly. The selfcare groups on chronic diseases constitute another form of participation. The community activites are progressively focused on causes of health and disease, embracing our 70 per cent of health promotion and disease prevention actions. The work realized by the community overcause one third of that realized by the preventive medicine personnel. This health community participation model represents a valuable and viable alternative.

Key words: community participation, selfdiagnosis in health, selfcare in health promoter, health commitce groups Mexico


Solicitud de sobretiros: Lic. Bettylu Rasmussen C., Apartado Postal 31-178, Guadalajara 45070 Jalisco, México

Introducción

LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA en salud no sólo legitimó con sus logros su status como estrategia eficaz para la atención de la salud a nivel de países desarrollados como Canadá,1 y de naciones latinoamericanas como Cuba,2 Nicaragua,3 Chile,4 Costa Rica5 y México,6 sino que encontró en diversas expresiones jurídicas internacionales y nacionales un marco legal que impulsará progresivamente su desarrollo. Así, desde la Declaración Universal de Derechos Humanos de la Organización de Naciones Unidas (ONU), en 1948, que establece el derecho a un nivel de vida adecuado, hasta la Declaración de la Conferencia de Atención Primaria en Salud de Alma Ata,7 treinta años más tarde, que legaliza internacionalmente la participación comunitaria en los sistemas de atención de su salud, se incorporaron progresivamente marcos jurídicos y programas nacionales congruentes. México, en 1984, integra a la Constitución, en el artículo 4°, el derecho a la salud y un año después, en la Ley General de Salud,8 enuncia la participación comunitaria como responsabilidad y deber de las personas e instituciones, la que pasa a ser componente permanente de sus planes de desarrollo hacia la modernización.

A partir de estas bases el Sector Salud de México y las instituciones formadoras de recursos humanos realizaron diversos esfuerzos por integrar sus planes y programas al marco de las políticas de la participación.9

Dentro de este contexto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) buscó integrar estas estrategias a su modelo de atención, y el objetivo de este estudio es el análisis de la experiencia de participación comunitaria en salud de la Delegación Jalisco, entre 1985 y 1991, en el Programa de Fomento a la Salud.

 
Antecedentes

México cuenta con una extensa historia de participación social solidaria6 desde el tequio de los grupos indígenas del sur hasta el esfuerzo popular durante el terremoto de la Ciudad de México de 1985. Justamente desde ese año sus instituciones de salud iniciaron programas para integrar a personas, grupos o comunidades al cuidado activo de su salud.

El IMSS, que atiende al 60 por ciento de los 80 millones de mexicanos, inició la estrategia de fomento a la salud10 dirigida a atacar las causas de la enfermedad mediante la participación activa de la comunidad, estuviera o no afiliada a la institución. Los objetivos fueron reducir la morbilidad y mortalidad mediante la prevención de factores de riesgo por medidas específicas o por acción educativa y mejoramiento del medio ambiente, así como disminuir la gravedad de la patología crónica por adopción de conductas de salud. Además, pretende crear una cultura de salud que favorezca la participación comunitaria mediante líneas encaminadas a mejorar el medio ambiente, la alimentación, la higiene, el ejercicio físico, la salud mental, el uso del tiempo libre, la seguridad en el hogar, vía pública, escolar y laboral.

La estrategia de fomento a la salud comienza a funcionar mediante el Programa Institucional de Fomento a la Salud, que inicia en 1985 con una unidad piloto en 10 estados; actualmente se extiende a todas las delegaciones del país y a sus respectivas unidades bajo una normatividad enriquecida con un sexenio de experiencia.11

Esta estrategia se estructura desde el nivel local, en cada unidad integrada, con una capacitación enfocada a la atención de la salud y a la participación comunitaria,
bajo la dirección de un comité local (constituido por el cuerpo directivo de la unidad médica en concertación con representantes comunitarios y de otras instituciones del sector salud, así como de otros sectores como educación, alimentación, etcétera); posteriormente el equipo de la unidad realiza —junto con las organizaciones comunitarias— un diagnóstico de las necesidades de salud vistas por la comunidad y por las instituciones, para llegar a un acuerdo en cuál(es) trabajar. Para tener un mayor efecto multiplicador y educador se invita a reforzar o constituir el Comité Comunitario de Salud (integrado por representantes comunitarios) y se promueve la formación de promotores así como la organización de grupos de autoayuda, los cuales, junto con el equipo de la unidad, realizarán actividades de promoción y prevención para concientizar sobre la importancia de las causas.

Además, debido a que cuando una institución con tanto personal (220 000 en México y 25 000 en Jalisco) y con una tradición de medicina curativa de alto nivel avanza hacia mejores modelos de promoción a la salud con participación de la población, el proceso de cambio no resulta fácil según lo observado en diversos países,13 se diseñó una estrategia nacional de experiencias piloto durante un año para que de acuerdo a sus resultados se generalizara.

El programa piloto se inició en El Salto, Jalisco, (localidad industrial-agrícola de 20 000 habitantes). Se estableció con el apoyo del Presidente Municipal, el Comité Municipal de Salud que, en una asamblea de representantes de organizaciones comunitarias, aprobó el proyecto a desarrollar en un mercado, tres escuelas, un grupo de empresas, vecindarios y los clubes deportivos. Se realizó un diagnóstico de necesidades de salud y de acciones pertinentes, a través de comités y promotores de salud que después de una capacitación realizaron numerosas actividades en las diversas líneas del programa. Esto fue evaluado a los seis meses y al año, decidiéndose el proceso de expansión antes señalado. Se integraron otras seis unidades14 en 1986 yen 1988 se difundió esta estrategia a las otras 150.

Material y Métodos

Se consideró la información generada por las unidades médicas de la Delegación Jalisco acerca del Programa de Fomento a la Salud, entre 1985 y 1991, captada en las formas FS-1 de informe mensual que contiene las áreas comunitarias donde se efectuaron actividades, las necesidades acordadas a trabajar comunidad-Unidad Médica, los participantes, las concertaciones, las acciones y los cambios en necesidades. Además se utilizaron los informes de reuniones de evaluación local, zonal y delegacional donde se analizan los logros de organización, participación comunitaria y acciones y las causas que los condicionaron.12

La metodología empleada fundamentalmente fue descriptiva de los hallazgos pero postulando algunas explicaciones identificadas en las evaluaciones.

Resultados

La colaboración de las unidades médicas (que consiste en conformar un comité local, formular un plan de trabajo y realizar acciones intra y extramuros en forma permanente) no logró superar el 70 por ciento de dichas unidades, y este rol educativo en salud y en participación comunitaria es apoyado sólo por un 10 a 25 por ciento del personal de dichas unidades, al destinar tiempo específico a la capacitación comunitaria y de asesoría en este terreno. Esto propició la estrategia de unidades de demostración como centros de capacitación y el fortalecimiento de los sistemas de supervisión y asesoría de directivos.

En las unidades en donde se estableció el programa, la participación del personal en los dos primeros años fue voluntaria, pero a medida de que se alcanzaron las metas, se hizo obligatorio que cada unidad lo llevara a cabo con sus propios recursos humanos. Los más involucrados han sido el director, la trabajadora social, enfermeras de medicina preventiva y epidemiólogos. En algunas unidades cuentan con una brigada de fomento a la salud (promotor-chofer, médico y pasantes de enfermería) y una brigada de seguridad (técnico en seguridad, médico del trabajo y enfermeras), enfermeras materno infantiles, promotor de salud estomatológica (para educación dental preventiva), médico de atención a la salud (encargado de la educación y control de familias sanas).

Un aporte significativo ha sido el desarrollo de tecnologías y materiales que faciliten la participación a través del autodiagnóstico y autocuidado, apoyándose con manuales sencillos que permiten que personas y grupos identifiquen sistemáticamente factores y condiciones de salud a alcanzar,15 y que constituye parte de una metodología de concientización fundamental.16
 
Pese a las dificultades de la integración del personal, la respuesta comunitaria para participar es considerable a partir del año de la prueba piloto (cuadro I).



El aumento de la participación observada se relaciona con la progresiva integración de unidades, así como en el mayor dinamismo de algunas. En contraste, su reducción se relaciona con periodos de cambios administrativos que retrasan el proceso provocando una deficitaria producción de la información.

Los comités comunitarios son valiosos porque formalizan las acciones iniciales; sin embargo, su actividad es baja en general, en razón de que resulta una tarea de alta dedicación para sus integrantes líderes formales o informales con muchas ocupaciones, que tienden a abandonarla o no asumirla.

En el cuadro II se presenta el promedio de comités, de acuerdo al tipo, que había en 1990, cuando se obtuvieron grandes logros y diversidad de experiencias.



Se observa que la mayoría son comités comunitarios de pequeñas localidades, así como comités municipales y escolares; éstos, por tradición participativa, son los más permanentes, hecho señalado en otras experiencias en México.17

Lo más destacado es la respuesta comunitaria manifestada en el gran número de los promotores voluntarios. La mayoría son "promotores incidentales", principalmente jóvenes que realizan acciones esporádicas, es decir, ofrecen su colaboración en tareas que les son interesantes o necesarias como campañas de aseo, de vacunación, organización de un evento deportivo, ecológico, cultural, etcétera. Un porcentaje menor son "promotores periódicos" que participan en acciones de fin de semana o mensuales, en cualquier ámbito social. El porcentaje más bajo corresponde a los "promotores permanentes" que son comúnmente mujeres adultas que generalmente tienen como base, su casa para otorgar educación y servicios de control de salud, prevención, detección y curación básica, especialmente en aquellos lugares donde carecen de atención médica. La participación de los promotores en las distintas áreas se observa en el cuadro III.


Además de los promotores vecinales y escolares —de primaria y secundaria (que incluyen maestros, padres y jóvenes de cursos superiores)— existen los deportivos, constituidos por los entrenadores, directivos y deportistas. Las parteras empíricas son capacitadas por el mss para que realicen acciones de planificación familiar y control de salud materno infantil, además de un manejo adecuado del parto, y su importancia ha sido demostrada a nivel nacional por Lozoya y Velázquez.18

Un tipo de participación comunitaria que comenzó a desarrollarse desde 1990 son los grupos de autoayuda.
Se basan en la consideración de que si los recursos para una acción comunitaria son insuficientes, se puede formar una conciencia participativa con acciones intramuros, convirtiendo los tradicionales grupos "educativos" (verdaderamente de información) en grupos de autoayuda que se caracterizan por el intercambio de experiencias en torno a un problema común. Los grupos de autoayuda más frecuentes son los de hipertensos, neuróticos, alcohólicos, embarazadas, diabéticos, estimulación temprana, tercera edad, etcétera, y son coordinados inicialmente por un médico, trabajadora social o enfermera y, posteriormente, algunos alcanzan su autonomía.

La estrategia de fomento a la salud consideró desde el comienzo enfatizar las acciones sobre las causas de la salud y enfermedad (es decir, promoción y prevención), más que sus efectos.

Al inicio del proyecto las acciones de promoción y prevención fueron sólo del 46 por ciento, pues existía una preocupación de la comunidad en relación al tratamiento de enfermedades y el equipo de salud respetó esas necesidades. Con el paso de los años y con una educación sistemática y la implantación de un mayor número de servicios curativos profesionales, las acciones comunitarias se encaminaron para atender las causas, que en 1991 alcanzaron el 70 por ciento.
 
En una estimación que se efectuó en 1990 se calculó que el esfuerzo comunitario en acciones de promoción, prevención y detección correspondía a la tercera parte de lo que realizó el personal contratado por la institución.

Al estudiar en todo Jalisco las acciones realizadas por la propia comunidad (como comités, promotores o grupos de autoayuda), se encontró que predominan las dirigidas a las causas (promoción, 41.0% y prevención, 28.4%). Las acciones de detección representaron 9 por ciento y las curaciones (21.8%) siguen siendo una actividad comunitaria, lo que demuestra el déficit del sistema de atención para cubrir dichas necesidades.

Algunas de las acciones dirigidas a la promoción de la salud que los comités y promotores ayudaron a gestionar son: forestación, saneamiento de sitios y locales, comercialización de la soya y apoyo a compras en común. Asimismo, participaron en actividades de desparasitación, desinfección, educación sexual, planificación familiar, organización y capacitación de equipos, etcétera. Con ello se trató de cubrir aspectos biológicos individuales ambientales, nutricionales y de salud mental, a través de concertaciones interinstitucionales e inter-sectoriales.

Las detecciones y curaciones (cuadro IV) fueron menos estimuladas por el rmss porque los equipos de las unidades pueden asumir directamente dicha tarea y por tratarse de acciones individuales, especialmente, lo que limita su impacto. Sin embargo la respuesta de la comunidad es siempre alta porque la curación es una necesidad sentida.
 

CONCLUSIONES

En instituciones de salud como el IMSS con modelos de atención de alto nivel, es posible tener cambios graduales hacia formas de atención primaria que demuestren las ventajas de la participación comunitaria en unidadescon características y personal innovadores. Existen grupos y organismos comunitarios dispuestos a integrarse a una estrategia de este tipo y deben adaptarse los equipos a estas circunstancias. La incorporación de la participación comunitaria en salud y de tecnologías de autodiagnóstico y autocuidado dirigidas a la salud requiere de una capacitación distinta a la tradicional de los equipos de salud, una estabilidad de las políticas participativas, un apoyo de recursos sostenido y un desarrollo importante de la investigación. Es el desafío de la atención de la salud del siglo XXI.

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