Salud Pública de México

COSTOS DE OPERACIÓN DE HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE LA SECRETARÍA DE SALUD EN EL DISTRITO FEDERAL

COSTOS DE OPERACIÓN DE HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE LA SECRETARÍA DE SALUD EN EL DISTRITO FEDERAL

AUTORES

EDUARDO DE GORTARI-GOROSTIZA, M.C., M. EN PSI.(1) ELIZABETH CASTRO-MILLA, M.C., M.C.S.S.(2) JUAN FRANCISCO FERNANDEZ-PELLON, M.C., E.S.P., M.A.H.(3)

(1) Director General de Regulación de los Servicios de Salud, Secretaría de Salud, México.
(2) Jefe de Control de Calidad, Hospital American British Cowdray (ABC), México.
(3) Director de Servicios Clínicos, Hospital ABC.

RESUMEN

Los hospitales de la Secretaría de Salud, y particularmente los hospitales psiquiátricos, han enfrentado problemas en su operación por la escasez de presupuesto, derivada de la poca información que se tiene respecto a sus necesidades y costos de operación. Este estudio es un primer acercamiento, desde esta perspectiva, para este tipo de hospitales. Se diseñó una cédula para la captación de datos que permitió diferenciarlos por tipo (directos e indirectos), dentro de cada una de las áreas del hospital; estos datos se trabajaron en una hoja de cálculo, donde se analizaron por servicio, por día-cama y en su totalidad en la unidad. Los resultados muestran la distribución inequitativa del presupuesto entre las tres unidades estudiadas, reflejada en los costos por concepto de personal y de materiales de consumo, los cuales no están relacionados ni con el número de camas ni con el porcentaje de ocupación de cada una de las unidades.

 

ABSTRACT

The hospitals of the Ministry of Health in Mexico City, particularly psychiatric hospitals, have been confronting operational problems due to a scarce budget and lack of informational on their operation and costs. The present study intends to begin to solve some of those problems through an initial diagnosis. A form was designed for data harvesting, which enables to sort costs by class (direct and indirect). This information was projected in a worksheet and analyzed by service, day-bed and unity as a whole. The results show an inequitative distribution of the budget among hospitals.

Introducción

EN NUESDTRO PAÍS son aún incipientes los estudios en los que se busca identificar los costos de operación de los servicios de salud, dada la complejidad intrínseca que ello significa y el gran número de variables que intervienen para modificarlos.

En la Secretaría de Salud específicamente, las unidades han sufrido transformaciones, pues al haber sido construidas con objetivos muy precisos de atención, para una población menor y con necesidades de salud específicas, la dinámica demográfica y epidemiológica ha originado cambios en estas necesidades, con el consiguiente impacto en las instituciones de salud, que han tenido que adaptarse a esos nuevos requerimientos. Lo anterior ha dado lugar a trastornos en la presupuestación y a dificultades para conocer los costos de operación, en relación a los servicios que prestan.

Así, aunque en sus inicios las unidades de salud posiblemente contaban con una definición clara de sus recursos materiales, humanos y financieros, en la actualidad éstos han quedado por debajo de sus necesidades reales.

Debido a ello, la presupuestación se realiza con un amplio margen de error, porque se parte de esos recursos predefinidos, contrastados con los consumos del ejercicio anterior, a lo que en ocasiones se agrega un porcentaje mínimo, sin saber con certeza si ese incremento es necesario, suficiente o insuficiente.

La planeación y presupuestación de las instituciones de salud se ha efectuado sobre bases retrospectivas y pragmáticas, más que por medio de un enfoque prospectivo; es decir, al considerar un presupuesto e infraestructura determinados, se da prioridad a los servicios y recursos, en vez de partir de un análisis de las necesidades de salud y de las intervenciones que éstas requieren, para emitir un presupuesto. Si bien el empleo del enfoque retrospectivo puede asegurar la productividad, no afecta el contenido de las intervenciones ni la distribución de recursos, perpetuando los aciertos, los defectos y las omisiones de los servicios de salud.1

Los hospitales psiquiátricos no escapan a esta situación, además de que habían quedado, hasta cierto punto, relegados a un segundo término, dada la naturaleza de los padecimientos que ahí se atienden, por lo que el conocimiento de su dinámica es aún menor.

No es fácil lograr que nuestras unidades de salud cuenten con los recursos necesarios y suficientes para proporcionar una atención digna y con alta calidad; sin embargo, es posible dar un primer paso al conocer los recursos con que operan actualmente y los costos que genera dicha operación, con la finalidad de contar con datos específicos que permitan realizar una presupuestación más cercana a las necesidades de las unidades de salud.

Aunque el enfermo mental esté sujeto a "etiquetamiento" y marginación por parte de la sociedad, las instituciones psiquiátricas no lo estarán por parte del Sistema Nacional de Salud.

Por esta razón, la justificación del presente trabajo rebasa las fronteras de la economía y se inscribe dentro de los derechos humanos, la equidad y la justicia social de un grupo de la población que sufre este tipo de problemas de salud.

Asimismo, se relaciona con el incremento de las fases de estos padecimientos que se asocian, sobre todo, a los cambios en la dinámica de la población que tienen que ver con la distribución espacial de la misma y que, según las tendencias, es posible que sigan en aumento. Esto significa mayores necesidades de salud y de recursos, tanto para la prevención, como para la curación y rehabilitación.

Se trata, entonces, de aplicar la teoría económica para dignificar los establecimientos de atención a enfermos mentales, el personal de salud y, lo más importante, la atención que se brinda a este tipo de pacientes.

El objetivo del presente estudio es determinar los costos actuales de operación mensual de los hospitales psiquiátricos de la Secretaría de Salud, ubicados en el Distrito Federal. Esta investigación enfrentó problemas originados por el hecho de que estas instituciones reciben insumos provenientes de fuentes diversas; las unidades desconocen con frecuencia no sólo los costos, sino el volumen y tipo de sus insumos y los gastos por conceptos tales como mantenimiento o servicios públicos. Por estas razones, la información se obtuvo de: la propia unidad, la Dirección de Normas de Infraestructura y Equipamiento Médico de la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud y del presupuesto de dichas unidades para el segundo semestre de 1992.

ANTECEDENTES

Un aspecto de trascendental importancia en el funcionamiento de un hospital, son los costos que éste genera. Aun cuando este hecho había sido ampliamente reconocido, sólo hasta las últimas décadas se han realizado una serie de estudios al respecto, que permiten visualizar la complejidad de este tipo de análisis.

En términos generales, se puede decir que los costos hospitalarios pueden ubicarse en dos grandes grupos, de acuerdo con su identificación con una actividad o producto: directos e indirectos.2 Los costos directos son aquellos que se identifican plenamente con una actividad, departamento o producto: los generados por el pago de personal y material de consumo. Los costos indirectos son aquellos que están presentes, pero que son difíciles de cuantificar y vincular con el trabajo de un área o la producción de un servicio. Incluyen amortización del equipo y los costos de oportunidad,3,4 es decir, el costo de las cosas a las que se renuncia cuando se toma la decisión de emplear el recurso en una actividad determinada, en lugar de otra: contribución de la infraestructura física, costos por servicios públicos y otros. Debido a lo complejo que resulta estimar los costos indirectos, en los estudios de costos hospitalarios únicamente se han abordado los costos directos.

Para entender la forma en que los diferentes insumos y productos en un hospital generan un determinado costo, es necesario comprender las características del proceso de producción económicamente eficiente (en la cual el costo medio por unidad de producción es el más bajo),2 así como precisar los productos que se van a generar y su cantidad. Por función de producción entendemos la relación técnica que existe entre los insumos para generar el o los productos. La función de producción técnicamente eficiente es aquella en la que, con una tasa de insumos dada, se obtiene la mayor tasa de producto. La determinación de una función de producción eficiente requiere estudios previos de tiempos y movimientos, que todavía no se han realizado para el hospital.

Para estimar los costos en que incurren los hospitales, nos encontramos con varios problemas, desde la definición de productos y la identificación de insumos, hasta la búsqueda de unidades de medida cuantificables y que satisfagan diversos criterios.

Respecto a la definición de productos, existen varias propuestas: Montford5 plantea una definición en términos del efecto de los servicios hospitalarios sobre el estado de salud del paciente (número de admisiones y días paciente) y otro en términos de productos intermedios (días-paciente y tratamientos de laboratorio, radiología, cirugías, etcétera).

Kenneth Lee6 presenta una amplia revisión de los estudios de costos hospitalarios, observando la gran variedad de unidades de medida, por lo que concluye que es el investigador, junto al tomador de decisiones, quienes deben definir las unidades de medida a emplear, de acuerdo a sus necesidades de información. En cuanto a la identificación y medición de los insumos, encontramos que no existen grandes diferencias. Pauly7 propone dividirlos en: trabajo no médico y bienes de capital. En México, existe una clasificación de insumos específica para la salud. Sin embargo, determinar en qué medida participan estos insumos en la producción de un producto en particular y costearlo, no es tan simple, ya que un producto proviene de varios insumos y un insumo puede dar lugar a varios productos. Sin embargo, como un requisito metodológico para lograr un adecuado cálculo de los costos hospitalarios se plantea romper, para su análisis, esta intrincada relación entre insumos y productos.

Una dificultad adicional a la que se enfrenta el estudio de costos hospitalarios es que los hospitales no pueden estar operando necesariamente en la forma más eficiente (minimizando costos). Como ejemplo, los hospitales públicos y los privados que reciben sus ingresos de terceros (del gobierno o de compañías aseguradoras), pueden no operar al costo mínimo, dado que no se enfrentan a la disciplina directa de la competencia.8

Material y Métodos

El estudio realizado es de tipo descriptivo transversal y fue elaborado durante los meses de junio y julio de 1992.

Se estudiaron los tres hospitales psiquiátricos dependientes de la Secretaría de Salud ubicados en el Distrito Federal: el Hospital Juan N. Navarro, para niños con problemas mentales agudos o crónicos; el Hospital Fray Bernardino Alvarez, para adultos con padecimientos psiquiátricos agudos y el Hospital Samuel Ramírez Moreno, para enfermos mentales crónicos.

Los datos se recolectaron a través de una cédula diseñada para la captación de:

• Datos de identificación de la unidad, tales como: número de camas, antigüedad, metros cuadrados construidos, costo por m2 de terreno y costo por m2 de construcción.

• Recursos humanos, por tipo, salario integrado y ubicación dentro del hospital, es decir, de acuerdo al servicio al que estuvieran asignados; descripción del equipo ubicado en cada área, su antig�üedad, su costo actual y su vida media, para estimar su depreciación, así como el costo de mantenimiento de cada uno de los equipos; el costo mensual de servicios públicos, tales como luz, agua, teléfono y gas.

• El costo mensual de los insumos utilizados, independientemente de la fuente de origen.

• Datos específicos de productividad, tales como: pacientes hospitalizados, promedio de días de estancia, porcentaje de ocupación, número de consultas y la cantidad de actividades realizadas en otros servicios paralelos.

Los datos así recabados se procesaron en hoja de cálculo. Para ello, se realizó el siguiente procedimiento:

1. Definición de las áreas de atención directa al paciente: hospitalización, consulta y urgencias. Definición de las áreas de apoyo y administrativas.

2. Identificación de los costos derivados de la plantilla de personal y del material de consumo de cada una de ellas.

3. Identificación de los costos de mantenimiento de equipo de cada área.

4. Prorrateo a cada área de los costos generados por los servicios públicos y el inmueble. Para el cálculo de este rubro, se solicitó la superficie (m2) construida y la antigü�edad del inmueble. Se investigó el costo por m2 de terreno y construcción en la zona. Se consultó la Ley del l.S.R.9 y se estableció una depreciación anual del 2.5 por ciento, calculando posteriormente la cantidad equivalente mensual.

5. De acuerdo al equipo de cada área, se estimó una depreciación lineal a cinco o diez años (de acuerdo al tipo del mismo) y se sumó a los costos indirectos. Para ello, con la descripción exacta del equipo se obtuvieron sus costos actuales. En función de su vida media, se realizó una depreciación lineal y la proporción mensual de ella se agregó al total de los costos indirectos mensuales*. Este procedimiento se utilizó para la determinación de los costos de operación tanto de las áreas de atención directa al paciente (hospitalización y consulta externa), como para las áreas de apoyo y administrativas.

*Esta metodología fue inicialmente desarrollada y aplicada en hospitales generales de la Secretaría de Salud. Sólo se desarrollaron las adecuaciones necesarias para utilizarla en hospitales psiquiátricos. Actualmente está en preparación el estudio de costos de hospitales generales, para su publicación.

6. Los costos de los servicios de apoyo y administrativos se prorratearon entre las áreas de atención directa al paciente (hospitalización, urgencias y consulta externa), con base en dos criterios: el área física de cada uno de estos últimos, su volumen de equipo y su productividad. De esta forma, se determinó el costo de operación total mensual del hospital y de los servicios de hospitalización y se pudo obtener el costo por día cama. Se decidió utilizar este indicador y no el número de egresos, debido a que los promedios de estancia en estas instituciones son tan largos que, a pesar de tener una ocupación mayor al 80 por ciento, un hospital puede no tener egresos en un mes, por lo que el costo por egreso es una cifra poco útil.

Resultados

No se hizo un análisis comparativo, porque las características propias de cada una de las unidades las hace cualitativamente diferentes: el Hospital Juan N. Navarro atiende a pacientes pediátricos con problemas mentales agudos o crónicos, por lo que sus promedios de estancia y tipos de tratamiento son extremadamente variables; el Hospital Fray Bernardino Alvarez, atiende a pacientes adultos con problemas psiquiátricos agudos y en el Hospital Samuel Ramírez Moreno, se asila a pacientes psiquiátricos adultos con problemas crónicos.

El Hospital Samuel Ramírez Moreno tiene 502 camas y opera al 98 por ciento de ocupación, lo que significa un promedio de 492 pacientes permanentemente. Su costo total mensual es de $ 914 293 161* y el costo por día cama es de $ 53 135. Es importante señalar que estas cifras bajas están muy influidas por el reducido presupuesto que tiene asignado esta unidad para sus materiales de consumo, así como a su plantilla de personal, la cual es la más pequeña de los tres hospitales estudiados, a pesar de ser el hospital con mayor número de pacientes (cuadro I).

* Todas las cifras están en pesos de 1992



El Hospital Fray Bernardino Alvarez opera a un 89 por ciento de ocupación de sus 400 camas; es decir, tiene un promedio de 356 pacientes en el mes. Esta unidad es la que cuenta con la mayor plantilla de personal y con el presupuesto más elevado por concepto de gastos de consumo (en promedio $713 373 000 mensuales), es decir, 12 por ciento más que el Hospital Juan N. Navarro y 44 por ciento más que el Hospital Samuel Ramírez Moreno (cuadro I). Esta unidad trabaja con un costo total mensual de $ 1 506 654 882 y con un costo por día cama de $166 990.

El hospital que se ha visto más favorecido en cuestiones presupuestales es el "Juan N. Navarro", dado que tiene el menor número de camas, 140, y opera a un 50 por ciento de ocupación, lo que hace un total de 70 pacientes permanentemente en el mes. Para su operación, cuenta con un presupuesto para materiales de consumo de $ 627 766 000, lo que hace un promedio mensual de aproximadamente $ 4 500 000 por cama y, al considerar que sólo están ocupadas 70, el promedio de gasto en materiales de consumo por cama es de $ 9,000 000 mensuales. Su plantilla de personal es 17.5 por ciento mayor que la del Hospital "Samuel Ramírez Moreno", en tanto que atiende a 85 por ciento menos pacientes que este último. El costo total mensual de esta unidad es de $1 023 749 656 y el costo por día cama es de $196 793.

Discusión

Los resultados muestran una variación importante en el presupuesto día-cama que se asigna a cada uno de los hospitales analizados. Esto obedece a diferentes criterios, uno de los cuales es la diferencia en el tipo de servicio que prestan, pues si bien todos ellos atienden a pacientes con padecimientos mentales, uno lo hace con pacientes crónicos adultos, otro con pacientes agudos adultos y otro con pacientes infantiles agudos y crónicos.

Otro criterio es el de asignar un presupuesto con base en el gasto histórico y sin planes de inversión y mejoramiento de las condiciones, de tal forma que, a medida en que pasa el tiempo, se incrementan los costos indirectos en mantenimiento del inmueble y equipo, los cuales se sustentan a partir de la desviación de una parte del presupuesto para la atención directa de los pacientes.

El mecanismo se vuelve un círculo vicioso, ya que al no aumentar la productividad y los ingresos, no se incrementa el presupuesto, lo que a su vez se constituye en una causa importante para impedir el mejoramiento de la calidad y cantidad de la atención que se brinda a estos pacientes.

El estudio también pone de manifiesto que no es posible realizar comparaciones entre los hospitales, debido a que se rigen con distintos esquemas, tanto de gasto como de inversión, para tratar a diferentes tipos de pacientes, por lo que se propone que, una vez analizado cada hospital, se planteen metas de mejoría en la atención a sus pacientes, tanto cualitativas como cuantitativas. Para ello, es necesario desarrollar estrategias para el crecimiento, considerando el uso óptimo de los recursos y la mejoría en los resultados de atención médica, ligados a un incremento presupuestal racionalizado.

Se considera indispensable que cada institución hospitalaria establezca un método de costeo, ya que el conocimiento de sus costos para cada producto les proporcionará instrumentos de presupuestación, estrategias de crecimiento, formas de evaluación más adecuadas y la posibilidad de establecer los precios de venta de los productos en forma racional, lo que permitirá conocer el rango en que se establece el subsidio en los hospitales de asistencia pública.

Finalmente, se considera pertinente analizar los resultados de este estudio y tomarlos como referencia, con la intención de realizar una planeación estratégica que asegure al individuo y a la sociedad una atención de la patología mental digna, profesional y moderna, ya que el área de la psiquiatría no debe caminar al margen del derecho constitucional de la atención a la salud.

Bibliografía

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2. Cullis J, West P. Estimaciones de costos hospitalarios. En: Introducción a la economía de la salud. Bilbao: Desclée Dbrouwer, 1984:151-170.
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4. Samuelson N. Economía. México: McGraw Hill, 1986: 566-570.
5. Montford AP. Production Function of General Hospital. Soc Sci Med 1981; 15: 95-99.
6. Lee K. Planning and hospital costs. En: Lee K. Economics and health planning. London: Croom Helm, 1979: 90-99.
7. Pauly M. The not for profit hospital as physician cooperative. En: Luke Bauer. Issues in health economics. Rockville Maryland: Aspen, 1982: 211-214.
8. Berki S. The cost of hospital operation. En: Berki S. Hospital economics. England: Lexington Books, 1972: 85-119
9. Ley del Impuesto sobre la Renta, Cap. IIA, Art. 44. México 1992.

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