Salud Pública de México

PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN-ACCIÓN COMUNITARIA EN MIGRACIÓN Y NUTRICIÓN

PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN-ACCIÓN COMUNITARIA EN MIGRACIÓN Y NUTRICIÓN

AUTORES

ALBERTO YSUNZA-OGAZON, M.C. (1) SILVIA DIEZ URDANIVIA CORIA, LIC. EN NUTR.(2) AURENCIO LOPEZ-NUÑEZ, L.C.B. (2)

(1) Jefe del Departamento de Estudios Experimentales, Subdirección General de Nutrición de Comunidad, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ), México.
(2) Investigador del INNSZ.

RESUMEN

Este estudio analiza la importancia que tienen los programas de investigación-acción, como parte de la atención primaria a la salud. El proyecto lo realizó el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" en la Sierra Norte de Oaxaca. El objetivo general de la investigación consistió en hacer un diagnóstico y establecer la correlación entre el proceso migratorio de una zona con alta expulsión demográfica y la situación nutricional y de salud de seis comunidades oaxaqueñas. El componente de acción comunitaria correspondió a la instrumentación de acciones resolutivas aplicadas en las comunidades expulsoras, tales como: diagnóstico y vigilancia nutricional; etnobotánica alimentaria, parasitología y desparasitación con plantas vermífugas; educación nutricional (teatro campesino), entre otras. Los resultados del diagnóstico permiten apreciar la diversidad de formas del fenómeno migratorio, que pueden ser desde la desorganización de la comunidad expulsora, hasta las estrategias colectivas de supervivencia. En cuanto al estado nutricional de los preescolares, se encontró que mientras en la sierra el 85 por ciento está desnutrido, en los niños de las familias migrantes a la Ciudad de México ésta es inexistente. En lo que respecta a las acciones, se concluye que se obtuvieron resultados positivos, en las áreas de nutrición, salud y ecología debido a la colaboración activa de las comunidades y de los promotores capacitados. Es necesario establecer esquemas de investigación-acción, con un mayor nivel de participación interdisciplinaria, donde el objetivo principal sea el mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones objeto-sujeto de investigación, y no sólo reducir los resultados a "simples números", en donde muchas veces se pierde la realidad de las comunidades donde se trabaja.

Palabras clave: migración, nutrición, investigación-acción, promotores de salud, participación comunitaria, México

ABSTRACT

This paper discusses the importance of research in community participation as part of primary health care. The research component was carried out in the northern mountains of Oaxaca, including the diagnosis and correlation between the migratory process from an area with high demographic expulsion and the nutritional and health conditions of six communities in Oaxaca. The action component included the implementation of resolutive actions in the communities with the highest migration. These actions were: diagnosis and nutritional surveillance; parasite infestation surveillance and treatment with antihelmintic plants; unconventional edible plants; and nutritional education (through community participation theatre), among others. In general terms, the results of the diagnosis provided insights into the variety of forms of migration, ranging from the disorganization of the community to more intelligent collective strategies for survival. Regarding the nutritional condition of preschoolers, it was found that, while 85 per cent of those living in the mountains were undernourished, undernourishment practically does not exist in the migrant families in Mexico City. It can be concluded that positive results were obtained from these actions largely due to the active participation of the communities and to the health auxiliaries trained in the fields of nutrition, health and ecology. Finally, the need to establish research-action plans with a higher level of interdisciplinary participation is emphasized. The primary goal of these plans would be to improve the living standards of people who are both the object and subject of research and not to reduce the findings to "mere numbers", because, as it is so often the case, when this occurs, the perspective of the communities' reality is lost.

Key words: migration, nutrition, research-action programs, health promoters, community participation, Mexico


Solicitud de sobretiros: Dr. Alberto Ysunza Ogazón, Jefe del Departamento de Estudios Experimentales de la Subdirección General de Nutrición de Comunidad, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", Vasco de Quiróga 15, colonia Tlalpan, 14000 México, D.F.

Introducción

AL EXPLICAR EL concepto de investigación diagnóstica en salud, inevitablemente hay que referirse a los términos de investigación y diagnóstico. El término investigación, de acuerdo al diccionario y desde el punto de vista científico, se refiere al descubrimiento de nuevas técnicas en el campo de las ciencias. Por su parte, el término diagnostico adquiere mayor relevancia cuando, como en este caso, se enfoca a cuestiones específicas de salud. Su definición deriva de un acto médico que se refiere al hecho de determinar, por medio de los síntomas, el carácter de una enfermedad. De esta manera, se puede señalar que la investigación diagnóstica en salud comunitaria se relaciona con el proceso de buscar nuevas técnicas que faciliten determinar, de manera objetiva, la problemática de la salud a nivel comunitario. Sin embargo, la investigación diagnóstica planteada de esta manera, resultaría demasiado estática y simplista. Por lo tanto, ésta requiere de un análisis profundo, sobre todo cuando se hace referencia a los programas de Atención Primaria en Salud, que en última instancia sería la forma de operar la investigación diagnóstica y el objetivo prioritario en las instituciones de salud. Incluir el concepto de Atención Primaria en Salud (APS) adquiere una dimensión esencialmente política,1 donde se presenta un espacio de confrontación igualmente política, científica e ideológica, como ha sido señalado por diversos autores. A pesar de que en cualquier programa de APS se encuentran elementos o características intrínsecos comunes, como la participación comunitaria, la educación para la salud, el enfoque más preventivo que curativo, la mayor eficacia, etcétera, en realidad, son pocos los programas que operativamente cumplen con estas características, debido a que la dinámica para su implantación por las partes involucradas, está enfocada a la provisión de bienes y servicios con poco o ningún cambio en la propiedad de estos bienes. Es decir, prevalece una APS con estratificación social encaminada de forma paternalista a los pobres. Por lo tanto, la investigación diagnóstica dentro de los programas de APS requiere de una visión social más globalizadora y multidisciplinaria, con diferente dinámica en el ejercicio del poder en varios niveles:*

* Eibenschutz C. Atención primaria en salud. México, D.F.: Maestría en Medicina Social, UAM-Xochimilco, 1989. Documento mimeografiado.

1. Dentro del equipo de salud mismo, para hacerlo más interdisciplinario y menos biologicista.

2. El equipo de salud y su relación con la comunidad, donde ésta ejerza un poder de decisión real que la conduzca a un proceso de autogestión.

3. Del equipo de salud con la comunidad y con el estado, donde éste asuma su responsabilidad de financiamiento y servicios, sin pretensiones de manipulación y/o validación política.

Independientemente de la capacidad técnica del equipo de salud para realizar este proceso, se requiere de la participación activa y dinámica de la comunidad, tanto para definir e implantar el proceso, como para conducirlo. De esta forma, la comunidad se convierte en un recurso natural indispensable y, desde luego prioritario, y debe ser motivada a través de una sensibilización que conduzca a la autoreflexión y, desde luego, a su participación activa y directa.

La investigación diagnóstica, desde esta perspectiva, debe derivarse obligadamente en el establecimiento de soluciones a corto, mediano y largo plazo, ya que de otra manera se corre el peligro de limitarse a realizar diagnósticos inoperantes. De aquí la importancia de ampliar el término de investigación diagnóstica al de investigación-acción, el cual, como su nombre lo indica, se refiere a la implantación de resoluciones colaterales y simultáneas en la investigación en cuestión.

La experiencia en investigación en salud comunitaria que a continuación se describe, forma parte de los programas de Investigación-Acción que se desarrollan en algunos de los proyectos comunitarios del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ), en diferentes regiones del país. En la mayoría de los casos, estos programas están apoyados en la capacitación de promotores locales y, cuando se trata de regiones indígenas colaboran promotores biling�es, como en este caso.

Estos programas están basados en talleres de capacitación inter-regionales, cuyo contenido temático está enfocado a la problemática epidemiológica de las comunidades en cuestión, lo que le da un carácter de capacitación resolutiva o de capacitación-acción.

La sistematización de estos talleres, por su parte, ha dado origen al Centro de Capacitación Integral para Promotores Comunitarios (CECIPROC),2 el cual es una propuesta interinstitucional multidisciplinaria y experimental, cuyo objetivo es crear un modelo innovador de capacitación en las áreas de salud, nutrición, ecología, odontología y educación comunitaria, para los promotores indígenas, además de ser coherente con la realidad rural del país y en particular con la del estado de Oaxaca.

PROGRAMA INVESTlGACION-ACCION: PROYECTO NUTRICION Y MIGRACION

El proyecto tuvo dos componentes principales: el primero se refiere a la investigación propiamente dicha, en que el objetivo fue hacer un diagnóstico y una correlación entre el proceso migratorio dentro de una área considerada como de alta "expulsión demográfica" del país (como lo es la Sierra Norte de Oaxaca), y la situación nutricional y de salud de seis comunidades de la región. También se realizó, como parte del plan de trabajo, un seguimiento comparativo en las áreas consideradas como de alta "atracción demográfica", en una muestra de emigrantes de estas mismas comunidades, pero con residencia en las ciudades de Oaxaca y México.

Los resultados obtenidos en el diagnóstico del fenómeno migratorio y su repercusión en la salud,3 permiten concluir que éste reviste una diversidad de formas que se originan desde la desorganización de la comunidad expulsora, manifestándose en el total desarraigo de los individuos de su lugar de origen, hasta las estrategias colectivas de supervivencia, donde los sujetos no sólo resuelven su precaria situación, sino que participan en el desarrollo y cambio social de sus comunidades de origen; muchas de éstas cuentan con caminos, agua, casas de salud, energía eléctrica, reactivación de la producción agrícola, etcétera, gracias a la colaboración de los migrantes residentes en otras ciudades del país y fuera de éste.

Si comparamos el estado nutricional de la población migrante, con el de los que permanecieron en su comunidad, se encontrarán evidentes diferencias. Mientras que en la sierra existen comunidades en las que casi el 85 por ciento de la población preescolar está desnutrida, en la ciudad de Oaxaca esta situación se reduce en aproximadamente un 50 por ciento y alcanza su mínima expresión en las familias de los migrantes a la ciudad de México, donde la desnutrición de preescolares es prácticamente inexistente (figura 1)



Sería un error concluir que la migración a las zonas urbanas obra positivamente o es un fenómeno deseable, por lo que es preciso señalar que esta situación produce graves distorsiones y desequilibrios sociales a nivel nacional, que generan situaciones difíciles tanto en la ciudad como en el campo. Todo migrante es una pérdida irreparable de riqueza humana para su comunidad y la mejoría de su estado nutricional tiene su contraparte en la desnutrición de quienes permanecen en el lugar de origen.

Todo programa de desarrollo regional en general, y de salud en particular, deberá analizar detenidamente los procesos migratorios de la población beneficiaria. Estos generalmente no se consideran, no obstante que constituyen en nuestro país y en los países del Tercer Mundo, un elemento central que puede obrar negativa o positivamente en las condiciones de calidad de vida de la población.

El diagnóstico de migración-nutrición realizado con la colaboración de los promotores, pone en evidencia no únicamente la mejoría en el estado nutricional de la población migrante, respecto a las dramáticas condiciones de salud de las comunidades de la sierra, sino la potencialidad de los migrantes de la ciudad como agentes de desarrollo social y como un importante recurso para la promoción de la salud.4

El segundo componente de esta investigación, corresponde al establecimiento de acciones resolutivas que se aplicaron en las "comunidades expulsoras", donde los problemas de nutrición y salud tienen una mayor magnitud y trascendencia, de tal manera que las acciones que se realizaron, se ubicaron en diferentes subproyectos de investigación-acción.

SUBPROYECTO DE DIAGNOSTICO Y VIGILANCIA NUTRICIONAL

En lo que respecta a los aspectos eminentemente nutricionales, el diagnóstico realizado en la región confirmó la desnutrición, que un estudio practicado en 1979 detectó, y que la encuesta de 1989 confirmó, en el sentido de que Oaxaca presenta los índices más altos de desnutrición si se comparan con las cifras del resto de las entidades del país.5

Los resultados obtenidos de este diagnóstico regional, a través de una encuesta dietético-antropométrica, mostraron que el consumo de alimentos a nivel de preescolares, se traducía en una desnutrición que fluctuaba entre el 50 y el 90 por ciento en las comunidades estudiadas.

Un indicador indirecto que se utilizó para medir el estado nutricional, fue la edad de la menarquia, la cual, como es sabido, únicamente se presenta hasta haber alcanzado una condición nutricional (peso) específica. En tales circunstancias, los datos obtenidos muestran que sólo el 2 por ciento de las adolescentes de las comunidades estudiadas presentan su menarquia a los 10 años, 5 por ciento a los 11, y 17 por ciento a los 12 años; la mayoría de ellas (43%), la tienen después de los 14 años. Esta situación indica un estado nutricional deficiente que se agrava aún más cuando estas mujeres se embarazan.

Desafortunadamente, por la falta de recursos materiales para aplicar medidas correctivas en la población que presenta déficit nutricional, así como la discontinuidad y complejidad burocrática existente en los programas de reparto de alimentos, se propició un inadecuado seguimiento de esta vigilancia nutricional. Sin embargo, desde hace seis meses con el apoyo del programa CECIPROC, se inició una vigilancia sistematizada a través de la Cartilla de Crecimiento y Desarrollo y de la implantación del Paquete de Detección-Atención6 que está basado en el reconocimiento del efecto multiplicador (sinérgico) que tienen las medidas, cuando éstas se realizan simultáneamente.

SUBPROYECTO DE ETNOBOTANICA ALIMENTARIA

Es ampliamente conocido que Oaxaca es un estado con una gran riqueza de recursos naturales y culturales; la gran diversidad de grupos indígenas (18 de los 56 existentes en el país), hace que el conocimiento en el uso de plantas y la cultura botánica que tienen, sea también una de las más importantes del país. Sin embargo y debido al proceso de colonialismo interno y externo, gran parte de este conocimiento botánico cultural se encuentra en vías de desaparición. De ahí la relevancia que cobra la preservación y el rescate de este conocimiento, con objeto de fomentar el uso racional de estos recursos.

Se contó con la asesoría del personal del Jardín Botánico de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y del Herbario del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a través de lo que se conoce como "caminatas botánicas"; éstas han servido para identificar 68 variedades de plantas comestibles silvestres de la región, de las cuales 33 cuentan con un análisis químicoproximal. De cada planta se tiene un informe que incluye su proceso culinario, nombres científicos y locales, y sus diferentes usos.

El objetivo de este subproyecto, además de determinar el potencial comestible no convencional de la región, fue recuperar el conocimiento popular acerca de la preparación culinaria y consumo de diferentes plantas silvestres que están en extinción: hoja elegante, huele de noche, hierbamora, diferentes quelites, etcétera) y difundirlo con la mayor información posible, con el propósito de diversificar la dieta tradicional con estos alimentos que cultural y ecológicamente están adaptados (figura 2). En función de estas consideraciones, se elaboraron un manual de plantas comestibles de la región,7 y un herbario popular de cada una de las comunidades en estudio, así como de una colección-herbario de plantas comestibles y medicinales para el INNSZ.8



SUBPROYECTO DE PARASITOLOGIA Y DESPARASITACION

Consistió en capacitar a los promotores en el uso del microscopio portátil, con el propósito de enseñarles las técnicas simples para identificar los parásitos más comunes en las comunidades rurales y capacitarlos con la finalidad de que desparasiten con las plantas vermífugas disponibles.

Para desparasitar a la población se puede utilizar el "epazote" (Teloxis ambrosoides) un recurso natural, local y disponible todo el año. El epazote es una planta de origen mexicano, reconocida mundialmente como desparasitante (vermífuga). Es empleado a través de una solución hidroalcohólica llamada "microdosis" que se administra a base de gotas, varias veces al día y durante algunos días.9 En conclusión, este proceso de negativización postratamiento (de una semana), fue el siguiente: en la primera muestra control, se negativizó el 51.6 por ciento de 176 casos positivos de Ascaris lumbricoides; en la segunda, después de elaborar otro esquema de tratamiento, se negativizó al 69.4 por ciento de la muestra, únicamente se quedó un 30.6 por ciento con positividad presente. Por cuestiones de tipo operativo fue imposible administrar un tercer esquema de tratamiento a estos casos, sin embargo -si se observa la distribución en el número de huevecillos del primer examen de diagnóstico coproparasitoscópico y los dos exámenes de control posttratamiento- se notarán cambios estadísticamente significativos. Es decir, de acuerdo a las cuatro categorías establecidas arbitrariamente para el número de huevecillos por gramo de heces, existe una tendencia a disminuir el número de huevecillos cuando se consideran éstas en función de la primera, segunda y tercera muestras (figura 3).



Por lo tanto, se puede aseverar que un tercer esquema de tratamiento, posiblemente hubiera logrado la negativización de la muestra total.

Es preciso señalar la inexistencia de un patrón de referencia dentro del esquema de evaluación de eficacia de este tratamiento, que pueda validar comparativamente estos resultados. El hecho de no contar con un esquema metodológico que mida su eficacia terapéutica en función de otro tratamiento médico reconocido científicamente como eficaz, hace que la validación de éste sea cuestionable. Sin embargo, existen algunos elementos que lo aprueban; por eso se propone, en primer lugar, realizar una investigación-acción, que estudie a las mismas comunidades; por lo tanto no se trata de efectuar un trabajo en éstas, tomándolas sólo como objeto de estudio, sino con ellas como sujeto de trabajo. Lo anterior implica formar parte de un proceso autogestivo.

Las limitaciones económicas que prevalecieron durante el desarrollo de esta investigación, hacen que esto sea imposible; por lo tanto, lo que resta para validar este tratamiento de bajo costo y recursos locales, es continuar con las desparasitaciones sistemáticas con esquemas de tratamiento de dos o más semanas. De esta manera se podría asegurar que la negativización de las muestras fecales, se deben al tratamiento con microdosis de epazote. Es importante indicar que hasta la fecha no se ha presentado ni un caso de intoxicación.

Hay que subrayar que este tratamiento sólo puede lograr su eficacia cuando se cuenta con una infraestructura organizativa de la comunidad que asegure la administración del tratamiento como es indicado; de otra manera, y como en cualquier otro tipo de tratamiento, si no se realiza adecuadamente, los resultados serán limitados. Es posible que los 54 casos que permanecieron positivos, a pesar de que disminuyeron significativamente su conteo en el número de huevecillos de parásitos entre la primera y tercera muestras, se deba a una inadecuada e incompleta administración del tratamiento.

SUBPROYECTO DE EDUCACION NUTRICIONAL

Por su misma naturaleza, engloba a todos los demás subproyectos del programa, y a través de éste se refuerzan todos los conceptos y conocimientos que se incluyen en cada uno de los contenidos educativos.

La educación para la salud que se proporciona es mediante el método "no formal", a través de juegos didácticos, concursos, exposiciones, discusiones con audiovisuales y talleres de capacitación, donde se realizan prácticas para elaborar y conservar alimentos, así como preparar productos herbolarios (jabones, pomadas, tinturas, tisanas, jarabes, etc.).

El teatro campesino tiene actividades que contribuyen fundamentalmente en este subproyecto: su participación consiste en producir y montar diversas obras, cuyos contenidos están basados en cuestiones nutricionales y de salud comunitaria, que se detectan en los diferentes talleres de capacitación. Estas son representadas en las diferentes comunidades de la región y en algunas ocasiones también en lugares fuera del estado de Oaxaca. Esta actividad lleva a la creación de espacios de cuestionamiento y autoreflexión que no se tienen considerados como parte de las expectativas de los talleres, mismas que brindan las pautas para cambiar los objetivos y estrategias de trabajo. De esta manera, aparte de que sirven de elementos de representación étnico-cultural y de autoreflexión, exponen un mensaje con un enfoque de educación para la salud comunitaria, donde las comunidades se identifican y donde también existe la posibilidad del cambio de actitudes que favorezcan la salud individual y colectiva.

CONCLUSIONES

Es necesario considerar el concepto investigación-acción en salud comunitaria, como un proceso de búsqueda de nuevas técnicas, que permitan en primer término conocer de manera objetiva la problemática de la salud comunitaria, así como de establecer simultáneamente acciones específicas que la resuelvan. Para ello se requiere de una visión social más globalizadora y multidisciplinaria, tanto a nivel del equipo de salud, como de la comunidad y del propio estado; sin este requisito los programas de Atención Primaria de la Salud se verán condenados al fracaso. Se corre el peligro de realizar diagnósticos inoperantes.

La experiencia obtenida en la Sierra Norte de Oaxaca resultó positiva, en cuanto a que incorporó desde el inicio los dos elementos conceptuales -investigación-acción-, y a la comunidad misma. Esto es, poner en práctica las diferentes medidas no sólo "en" las comunidades, sino "junto con" y "para" las comunidades.

Bibliografía

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2. Ysunza OA. Integral training for community promoters. Abstracts of the III International Congress of Ethnobiology Noviembre de 1992; Mexico, D.F.
3. Ysunza A et al. El proceso migratorio y su efecto sobre el estado de nutrición en población indígena Oaxaqueña. En: Menéndez E, García de Alba J, ed. Prácticas populares, ideología médica y participación social. Guadalajara, México: Universidad de Guadalajara-CIESAS, 1992.
4. Ysunza A et al. Condiciones materiales para la salud y situación nutricional en 3 grupos étnicos Oaxaqueños. Rev INNSZ Medicina: Ciencia, Técnica y Humanismo México, 1992; 3 (14): 8-21.
5. Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural, 1989. México, D.F.: Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", Div de Nutrición de Comunidad, 1990; Publ. L-86.
6. Moreno-Terrazas O. et al. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Nutrición (SIVIN). México, D.F.: División de Nutrición de Comunidad, INNSZ, 1984; Publ. L-48. 7. Urdanivia S, Ysunza A. Manual para la utilización de plantas comestibles de la Sierra Juárez de Oaxaca. 2a. edición. México, D.F.: División de Nutrición de Comunidad INNSZ-CECIPROC, 1992.
8. Ysunza A. Colección-Herbario de Plantas Comestibles no Convencionales del INNSZ. Rev INNSZ Medicina: Ciencia Técnica y Humanismo 1990; 1: 26-30.
9. Ysunza A, López L, Rueda F, Diez-Urdanivia S. Evaluation of "epazote" (Teloxis ambrosioides) on the antiparasitic treatment in marginal rural communities. México, D. F: Abstracts of the III International Congress of Etnobiology, 1992.

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