Salud Pública de México

INEQUIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD A POBLACIÓN ABIERTA EN MÉXICO

INEQUIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD A POBLACIÓN ABIERTA EN MÉXICO

AUTORES

RAUL MlRANDA-OCAMPO, ANTROP., M.I.S.S.(1) BENITO SALVATIERRA IZABA, M.C., M. EN C.(1) BERTHA VlVANCO-CEDEÑO, C.D., M.I.S.S.(1) CARLOS ALVAREZ-LUCAS, C.D., M.I.S.S.(1) MIGUEL ANGEL LEZANA-FERNANDEZ, M.C., M. EN C.(1)

(1) Dirección General de Estadística Informática y Evaluación, Secretaría de Salud, México.

RESUMEN

Este estudio transversal se realizó con el propósito de conocer la cobertura de los servicios de salud a población abierta atendida por la Secretaría de Salud (SSA); se utilizaron como variables de análisis factores sociales y económicos. Se tomaron las cifras oficiales de la SSA y del XI Censo General de Población y Vivienda de 1990; también se estimaron razones de cobertura y de mortalidad hospitalaria; los datos se procesaron mediante análisis simple y se estratificaron según el agrupamiento de las entidades por índices de pobreza, que se obtuvieron con base en un análisis factorial por el método de componentes múltiples. El resultado fue que la polarización económica y las políticas de salud a población abierta en México, generan complejas dificultades por la desigual asignación de los recursos, lo que afecta la distribución de la oferta de servicios en las entidades federativas. El 76.5 por ciento de la población abierta se concentra en las entidades más pobres, mientras que la cobertura potencial alcanza apenas al 34.2 por ciento, de la cual únicamente utilizan los servicios el 63.4 por ciento. La cobertura de los servicios de salud en los estados con bajos índices de pobreza es 1.9 veces mayor, en relación con las entidades con índices elevados. Asimismo, se observó que la mortalidad hospitalaria para menores de un año es 1.7 veces superior en las regiones más pobres. En términos generales, la cobertura del servicio es baja, por lo que sólo si se amplía el acceso y se mejoran la calidad del servicio y las condiciones de vida de la población en las entidades federativas con mayor pobreza, será posible extender la cobertura de atención y con ello tener las bases materiales para la integración de un Sistema Nacional de Salud equitativo y de calidad aceptable.

ABSTRACT

In order to assess the coverage of health services for non- insured population receiving health care from the Ministry of Health (SSA), a cross-sectional study was developed. With official statistics of SSA and data from the XI General Census of Population and Housing (1990), ratios of coverage and mortality rates in hospitals were assessed. The data were processed through simple analysis. In addition, states were stratified by groups according to poverty indicators obtained through a factorial analysis with the method of multiple components. The results showed that a polarized health economy for the non-insured population in Mexico is the cause of complex difficulties in the health care provision. The low financial resources affect the distribution of health care services in the states. Seventy six per cent of the non- insured population is concentrated in those states with the highest levels of poverty, with a potential coverage of only 34.2 per cent and just 63.4 per cent of potential population use. The coverage of health care services in the states with lower poverty indicators is 1.9 times that of the states with higher poverty indicators. It was also observed that hospital mortality rate among children less than one year old was 1.7 times higher in poor regions. In general, the health services coverage is low. Therefore, it is necessary to expand the access to health care and improve the quality of services as well as life conditions of the population in the states with the highest poverty indicators. If this occurs, it will be possible to close the gap in order to build a better National Health System.

Introducción

EL MODELO DE desarrollo de sustitución de importaciones que se implantó en México durante las décadas de posguerra hasta 1978,1,2 se asoció a una política que seccionó la atención médica mediante la creación de instituciones cuyos niveles de calidad, cobertura y costos diferían de manera importante.3 La atención a la población abierta resultó ser la menos afortunada,4 ya que se enfocó a atender a la población de la ciudad y el campo que, por sus relaciones laborales, quedaba excluida de la seguridad social. obreros de la pequeña industria, construcción, campesinos, jornaleros, el sector informal y desempleados, al carecer de garantías laborales, requerían de un medio para satisfacer sus necesidades de atención médica, por lo que la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) asumió esta responsabilidad de interés para la salud pública, cuya exigencia se comprende por los avances de la ciencia moderna.5

El aumento en la productividad, la tendencia a la baja de la tasa de ganancia y las altas tasas de crecimiento de población, incrementaron la demanda en millones lo que, aunado a los escasos recursos orientados a dichas tareas, ha ocasionado que no se pueda satisfacer la demanda. Las entidades de menor desarrollo económico tienen problemas para cubrir sus servicios de salud;6-10 sin embargo, es necesario avanzar en el análisis cuantitativo que mida las diferencias y el impacto que éstas generan. En la investigación se analizan algunos aspectos con la finalidad de considerar si es factible mejorar el impacto sociomédico mediante una ampliación y aplicación eficiente de los recursos, en el contexto geoeconómico y político de México. Partiendo de la hipótesis de que la inequidad en la distribución de los servicios de salud a población abierta limita la atención y disminuye la calidad del servicio, el objetivo de este estudio ha sido conocer cuál es la distribución de los servicios de salud a población abierta a partir de indicadores sociales, demográficos y de cobertura.

Material y Métodos

El estudio se desarrolló en dos momentos. El primero fue un acercamiento con indicadores sobre marginalidad,11 concepto de moda hace algunos años (1985) y que comprende el estudio de indicadores económicos, sociales y demográficos. Estos fueron comparados con cifras oficiales sobre indicadores de servicios de salud para 1990.12 Se actualizaron los datos sociodemográficos (1990) y con ello se construyó un índice de pobreza con la metodología utilizada para marginalidad.

El estudio se realizó con datos de fuentes secundarias de información, como son el XI Censo General de Población y Vivienda de 1990,13 realizado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y de la SSA.12 Se hizo un análisis de los principales componentes múltiples14 utilizando 11 indicadores sociodemográficos:

1. Población ocupada que obtiene menos de un salario mínimo.

2. Población rural.

3. Población ocupada en el sector primario,

4. Población analfabeta.

5. Población sin instrucción.

6. Tasa de mortalidad general.

7. Tasa de mortalidad preescolar.

8. Viviendas sin agua.

9. Vivienda sin electricidad.

10. Vivienda sin drenaje.

11. Promedio de ocupantes por cuarto, para las 32 entidades federativas, obteniéndose los coeficientes de correlación, medias y desviación estándar.

Se utilizó la siguiente fórmula" para obtener los índices de pobreza:

 


Donde: IP= índice de pobreza; FP= factor de ponderación obtenido a través del análisis de los principales componentes múltiples; Xij= valor del i-ésimo indicador en el j-ésimo estado, Xi= media del i-ésimo indicador; di= valor de la desviación estándar del i-ésimo indicador.

Las entidades federativas se agruparon según sus índices positivo (expuestos) y negativo (no expuestos) y se hizo un análisis simple (figura 1). Los estratos que corresponden a los grados de pobreza alto, medio y bajo, se conformaron con los percentiles 33.3 y 66.7 de la serie de datos, los cuales se consideraron como gradientes de desventaja. Cada estrato fue comparado con los datos publicados en el Anuario Estadístico de la SSA para 1990,12 entendiéndose por: a) población abierta al segmento de la población total que no es derechohabiente de las instituciones de seguridad social; b) población potencial al segmento de la población abierta a la que se le puede brindar atención médica de acuerdo con los recursos humanos y materiales disponibles (representa la capacidad de oferta de los servicios); y c) población usuaria al segmento de la población abierta que emplea los servicios institucionales de atención médica al menos una vez durante el año.



En una primera parte, se estimaron tasas, proporciones, razones de cobertura y de mortalidad según factores sociales y económicos.14,15 Las tasas y proporciones se calcularon a partir de la relación de los sujetos referidos dentro de la cobertura entre el total de los mismos en el área geográfica; las razones, con base en el contraste entre dos tasas de cobertura de entidades de distinto nivel de pobreza. El análisis estratificado del grado de pobreza se realizó con la finalidad de conocer con más claridad las diferencias.

En el otro nivel de análisis se obtuvieron las tasas de cobertura de demanda y de uso real, a las cuales se les aplicó un estudio de ANOVA a fin de identificar diferencias. Finalmente, se sacaron los índices de oferta y demanda de servicios con las siguientes fórmulas:
 


Donde: IO= Indice de oferta; ID= Indice de Demanda; Pp= Población potencial; Pa= Población abierta; Pt= Población total; y, Pu= Población usuaria.

Lo anterior permitió obtener la curva de oferta y demanda de servicios de salud. Un análisis de varianza y de regresión comparó los niveles de cobertura, lo que facilitó identificar diferencias y tendencias.

Resultados

POBREZA Y COBERTURA

Poblaciones

Población abierta, potencial y usuaria. La población abierta alcanza el 76.5 por ciento de los habitantes en las entidades con mayor pobreza, en las otras representa el 53.9 por ciento, con una Razón de Cobertura (RC) de 1.4. El análisis estratificado mostró que la distribución de la población abierta en México es inversa al desarrollo económico y social: en el estrato de alto índice de pobreza la población abierta es del 77.1 por ciento del total, en el otro extremo es del 52.6 por ciento. Al comparar la cobertura potencial se encontró una inclinación a favor de las entidades federativas con menores índices de pobreza, éstas satisfacen al 63.3 por ciento contra el 34.2 en las otras (RC= 1 .9). Al estratificar se encontraron diferencias polarizadas, las de menor pobreza tienen una cobertura potencial del 67.4 por ciento y en el grupo con índice alto fue de 33.3 (RC= 2).

En el cuadro I se observa que se utiliza con mayor frecuencia el servicio de salud en las entidades de mayor pobreza donde asisten 63 por 100 sujetos de la cobertura potencial, en las otras entidades la cifra es 50 por ciento y la RC es de 1.3, lo que sugiere que con menores recursos las entidades más pobres tienden a proporcionar un mayor número de servicios. La población usuaria atendida en el primer nivel fue de 58 y 46 por ciento, para los índices altos y bajos de pobreza; el contraste de ambos mostró una desventaja para los de mayor marginación, RC de 1.3. Por otro lado, el estudio estratificado indicó que en las entidades de mayor pobreza la población usuaria en el segundo nivel fue de 5.2 por cien sujetos de la cobertura potencial, y en las otras únicamente llegó a 3.9, con una RC de 1.3.




Egresos hospitalarios. En las entidades con conocidas desventajas, se observaron 3.4 egresos por 100 sujetos de la población potencial; en las otras, la cifra alcanzó 2.5, la diferencia mostró que se presentan 1.4 veces más egresos en las entidades de mayor pobreza, con respecto a las de menor pobreza. El contraste previo es significativo al realizar la estratificación (cuadro II). La mortalidad general hospitalaria se relaciona, en cierta manera, con la calidad de atención, que señala la parte más delicada del problema; se encontró que para los servicios médicos en las entidades de mayor pobreza este indicador llegó hasta 21 defunciones por 1 000 egresos, en tanto que en las otras entidades fue de 16 por 1 000, situación que se confirmó con la razón de 1.4 según el índice de pobreza. Con el propósito de conocer más particularmente las diferencias se realizó un análisis estratificado, lo que permitió confirmar las grandes desventajas para las entidades más pobres, con 22 muertes por 1 000 egresos contra 15, con una razón de 1.4. La mortalidad infantil hospitalaria en las entidades de mayor pobreza alcanzó 8.4 defunciones por 1 000 egresos, en tanto que para las otras fue de 5 por 1 000, con una razón de sobremortalidad de 1.7. El análisis estratificado demostró las desventajas de las entidades más pobres, con 9 muertes por 1 000 egresos contra 5, con una razón de 1.7.




Recursos materiales, humanos y financieros

Consultorios en unidades de consulta externa. Al comparar la distribución de consultorios y población abierta, se encontró que en las entidades con mejores condiciones existen 0.273 por 1 000 habitantes contra 0.161 en las de índice positivo de pobreza. El análisis estratificado confirmó las desventajas en la zona de alto nivel de pobreza (cuadro III).




Personal de salud en contacto con el paciente. Se evaluó la cantidad de médicos y enfermeras generales. Los resultados indican que en las entidades de mayor pobreza cuentan con 0.286 médicos y O.399 enfermeras por mil habitantes de población abierta, en tanto que en las otras entidades la cifra es de 0.641 médicos y 0.707 enfermeras. La razón del personal de acuerdo al índice de marginación mostró 2.3 y 1.8 más recursos en zonas menos pobres que en las otras. El obligado análisis estratificado señala también mayores diferencias, 0.533 y 0.729 médicos y enfermeras para las entidades de menor pobreza contra 0.281 y 0.405 en las de mayor pobreza, con una RC de 1.9 y 1.8, respectivamente.

Recursos financieros. El gasto en servicios de salud a población abierta es un indicador de la política sanitaria gubernamental. Las diferencias se observan en el análisis simple con 35.5 mil viejos pesos en gasto por habitante de la población abierta destinados para las entidades de menor pobreza y 19.5 mil viejos pesos, para las de alto grado de pobreza, confirmada dicha inequidad con una razón de 1.8. El estudio estratificado muestra la polarización en la distribución del gasto federal en salud, con 36 mil pesos en la agrupación de menor grado de marginación y una razón de gasto de 1.8. Esta situación es un fenómeno generalizado que indica que la mayor pobreza exige más gasto en salud.

Curvas de oferta y demanda

Tendencias de la pobreza en México. Se utilizaron los percentiles 33.3 y 66.7 de la serie de datos de los índices de marginación informados por COPLAMAR en 1985, éstos permiten observar las tendencias de pobreza en México al compararlos con los índices de pobreza elaborados en este estudio. De acuerdo a lo anterior, entre 1985 y 1990 la pobreza mostró una tendencia ascendente en la geografía del país, agregándose dos entidades fronterizas al nivel medio, al tiempo que los índices de pobreza indican que la población en las peores condiciones de vida está en el sur y sureste del país.

Tasa de demanda potencial. Al estudiar la distribución de la población abierta se tiene una mediana de 1.8 millones por entidad federativa para la región de mayor pobreza, contra 977 mil en la zona de menor pobreza, con una RC de 1.9 y 1.7 respecto a la de mediano grado de pobreza, cuya mediana es de 1.1 millones de personas por entidad (cuadro IV). La tasa de demanda, obtenida de la razón entre población abierta y la población total, indica una mayor necesidad de servicios de salud en la parte sur del país. Al estudiar las tasas de demanda a través del análisis de varianza (ANOVA) encontramos que las diferencias son significativas (p= 0.0002).





Tasa de cobertura. Las medianas de la cobertura potencial presentan valores menos contrastados, con 483, 383 y 557 mil para las regiones de menor a mayor pobreza y una RC= 1.2 y 1.5 en la comparación de las entidades de mayor pobreza respecto a las otras dos. La tasa de cobertura, obtenida de la razón entre población potencial y abierta, indica menor posibilidad de atención para el sur del país, corroborando las diferencias significativas a través del análisis de ANOVA (p= 0.0007).

Tasa de utilización de servicios. Los indicadores demuestran una mayor utilización de los servicios en las entidades con mayor pobreza, con una mediana de usuarios de 445 mil personas por entidad, contra 254 mil para las de grado medio y 261 para las de grado bajo, con una RC= 1.7 y 1.8, respectivamente. Las tasas de utilización de servicios, obtenidas de la razón entre la población usuaria y la población potencial, confirman la mayor demanda en las entidades más pobres, aunque existe una tendencia a mayor utilización en las entidades fronterizas al noreste del país. Si bien la conclusión obtenida a través del análisis ANOVA arrojó diferencias, la significancia estadística es marginal (p= 0.073).

Tasa de uso del primer nivel de atención. Analizando el uso de los servicios de manera particular, se encontró que la población usuaria del primer nivel alcanza una mediana para las entidades más pobres de 402 mil personas contra 230 en las de menor pobreza y 224 para el grupo medio, con RC= 1.9 en ambos casos. Las tasas de uso de primer nivel de atención obtenidas de la razón entre población usuaria de primer nivel y población potencial ratificaron el mayor uso del servicio en las más pobres, teniéndose diferencias a un nivel de significancia p= 0.08.

Tasa de uso del segundo nivel de atención. Se encontró una mediana de 31 mil usuarios de los servicios de segundo nivel en las entidades de mayor pobreza, en las de menor pobreza la cantidad fue similar y para las de mediano grado de pobreza de 19, obteniéndose en la RC= 1.0 y 1.6, respectivamente. Las tasas de uso de segundo nivel indican una situación polarizada, norte-sur, no teniéndose diferencias en las entidades (p =0.67).

Curva de oferta y demanda. Para construir la curva de oferta de servicios se comparó la proporción de personas que requieren el servicio entre la población total; ésta a su vez fue comparada a través de una razón con la población potencial sobre la población abierta, obteniéndose la proporción de personas con necesidad de servicio que pueden ser atendidas . La curva de demanda se elaboró a partir de la división de la población potencial entre la población abierta para obtener la cobertura de personas teóricamente factible de atender; éste se constituyó en el denominador de la demanda real, o tasa de utilización de servicios, obteniendose el índice que permite construir el patrón de demanda (figura 2).



Como se observa en la figura 2, la mayor oferta se concentra en el norte del país, y la mayor demanda se tiene en el sur. Al compararlas se obtiene la curva de oferta y demanda (figura 3), estableciéndose que el uso es mayor donde existen menos servicios; el análisis de regresión de los índices señalados considera como variable independiente al índice de demanda, con un valor de r2 de 0.42 (p< 0.05); esto es, 58 por ciento de los estados estudiados presentan un desequilibrio en la curva de oferta y demanda de los servicios. Un análisis simple de tasas de los datos (población potencial/población abierta; y población abierta/población total por cien) indica un comportamiento similar.


Discusión

En México se ha señalado la necesidad de un sistema de salud equitativo en su doble dimensión: de cobertura y calidad de los servicios. Para ello, es indispensable determinar su realidad actual y lo que podría o debería ser, al tomar en cuenta cómo puede evaluarse e implementarse. En primer término, es prioritario generar análisis sistemáticos de la estructura y funcionamiento de los servicios, que permitan fundamentar racionalmente los criterios de equidad. Se propone en primer lugar un acercamiento que incluya los servicios de salud a población abierta atendida por la SSA; este análisis parte de la información estadística que se origina en las unidades operativas y que se concentra a nivel nacional, por lo que el sistema de evaluación podría desarrollarse a partir de los recursos existentes; se contaría con variables homogéneas de alto nivel de agregación y confiabilidad para una apreciación global, en la que no se pierden de vista particularidades de las necesidades de la población, del gasto en salud y la efectividad de los servicios. Esta propuesta implantada sistemáticamente registraría las necesidades de salud de acuerdo a los cambios de a estructura poblacional y los efectos de la transición epidemiológica en el grupo que se estudia, aspectos de importancia en la planeación de los servicios a corto, mediano y largo plazo, lo que tiene implicaciones políticas para los programas de salud.

CONCLUSIONES

La inequidad de cobertura de la atención médica a la población abierta en México muestra las diferencias que existen en el interior del país, pues las entidades federativas del norte disponen de más recursos financieros y humanos que las del sur y sureste. A pesar de que la polarización económica, política y social del país requiere que se atenúe el impacto negativo generado por las desigualdades en la salud de la población, y cuyos costos médicos recaen sobre las personas que viven en las entidades federativas más pobres, el financiamiento para la salud de la población abierta se asigna principalmente a las entidades de mayor desarrollo económico. En efecto, una gran parte de la población abierta se encuentra en las entidades más pobres donde existe una limitada cobertura de los servicios médicos de la SSA, aún cuando la demanda es más alta, tanto en el primero como en el segundo nivel de atención médica. Una de las consecuencias de la inequidad se observa en el desequilibrio de la curva de oferta/demanda, resultado de la existencia de pocos recursos en las entidades más pobres, lo que conlleva una mayor utilización de los servicios en éstas, asociado con grandes diferencias en la mortalidad hospitalaria.

Una solución para el desarrollo de la estrategia de salud para todos en el año 2000, es que se distribuyan igualitariamente los escasos recursos actualmente destinados a dicha atención; esto resultaría parcial y terminaría por agravar el problema; por lo que para mejorar las condiciones de salud de un gran sector de la población de México, se tendría que dar un incremento per cápita del gasto en salud, orientar la formación profesional de los recursos humanos de salud hacia la atención primaria sin olvidar la problemática rural, orientando a la población en las acciones preventivas, e introducir mejoras en el bienestar social, fundamentalmente en el sur del país.

AGRADECIMIENTOS

Al señor Armando Cárdenas Reyes, Técnico en Computación.

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