Salud Pública de México

CIRCUNFERENCIA DE BRAZO COMO INDICADOR DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN EN PREESCOLARES

CIRCUNFERENCIA DE BRAZO COMO INDICADOR DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN EN PREESCOLARES

AUTORES

MA. DE LOS ANGELES MARIN-FLORES, LIC. EN NUT.(1) MA. DEL CARMEN GONZALEZ-PERALES, LIC. EN NUT.(1) MA. EUGENIA ALONSO RAMIREZ, LIC EN NUT.(1) MIRIAM BELTRAN-VILLA, LIC. EN NUT (1)

(1) Investigadora de la Jurisdicción Tláhuac, Secretaría de Salud, México

RESUMEN

Se validó la cinta CIMDER de colores, por medio de la sensibilidad y la especificidad; se comparó cada grupo de color con el peso para la edad, peso para la talla y la talla para la edad y se evaluó el punto de corte de la cinta para poder incluirla en un programa de vigilancia nutricional en preescolares de la Delegación Tláhuac del D.F. Se midió un total de 575 niños entre los 48 y 71 meses; al aplicar la cinta CIMDER, 93 (16.2%) resultaron rojos, 218 (37.9%) amarillos y 264 (45.9%) verdes. Los resultados demuestran que la cinta CIMDER tiene alta sensibilidad y especificidad cuando se relaciona con la clasificación de Gómez de peso para la edad Si se relaciona con las tablas percentilares del National Center for Health Statistics (NCHS), de peso para la talla y peso para la edad, ofrece alta sensibilidad, si bien no sucede lo mismo con respecto a la especificidad.

Palabras clave: CIMDER, sensibilidad, especificidad, NCHS, México

ABSTRACT

The purpose of the study was to validate the CIMDER strip to determine it's sensitivity and specificity comparing different children groups in Tlahuac, a Mexico City county, according to the strip color related to weight/age, height/age and weight/height. Five hundred and seventy five children between 41 and 71 months old were measured using the CIMDER strip. They fell in the following ranges: 16.2 per cent (93 children) were red, 37.9 per cent (218 children) were yellow and 45.9 per cent (264 children) were green. Results showed that when related to Gómez classification for weight/age, CIMDER strip presented high sensitivity and specificity. When related to National Center for Health Statistics (NCHS) percentiles table for weight/height and weight/age, it presented high sensitivity but low specificity.

Key words: CIMDER, sensitivity, specificity, NCHS, Mexico


Solicitud de sobretiros: Lic. Ma. de los Angeles Marín Flores, Investigadora de la Jurisdicción Tláhuac de la Secretaría de Salud, Carlos A. Vidal y Quintana Roo, colonia San Francisco Tlaltenco, 13400 México, D.F.

Introducción

UNA PARTE IMPORTANTE de la población padece desnutrición, misma que en sus formas más severas y durante la edad preescolar, puede tener repercusiones en el crecimiento y desarrollo integral de los niños. Para asegurar la salud a toda la población, especialmente a los grupos en riesgo, es necesario aplicar medidas preventivas oportunas y accesibles y, si posible, que requieran de menor presupuesto en comparación a otras opciones, como son el tratamiento y la rehabilitación.

La edad preescolar se ubica al final del primer brote de crecimiento; de los 15 a los 48 meses los incrementos de peso y talla disminuyen en forma gradual, para luego hacerse constantes de los cuatro a los seis anos. Sin embargo, los incrementos del área muscular del brazo son moderados pero ininterrumpidos en niños y niñas de los 18 a los 69 meses; en el área grasa, éstos son mayores en las niñas que en los niños, aunque a los cuatro y medio años, se hace igual en ambos sexos, situación que permanece hasta los seis años.1

Si se toma en cuenta que el músculo y la grasa corporal son los elementos que más varían por la deficiencia de proteínas y calorías, la antropometría se convierte en un método útil en la valoración del estado de nutrición. Si bien por sí misma no proporciona un diagnóstico fino, sí permite tener un panorama amplio de la situación nutricional del individuo. En la edad preescolar, las medidas antropométricas como el peso, la talla, la circunferencia de brazo (CB) y pierna, la circunferencia cefálica y el pliegue cutáneo, entre otras, pueden proporcionar información valiosa sobre el estado de nutrición.

En Tláhuac, una delegación ubicada al sureste del Distrito Federal carecía de cifras reales sobre el riesgo de desnutrición en preescolares, por lo que se decidió utilizar la cs como una medida preventiva, pues tiene la ventaja de ser oportuna, accesible y requiere de poco presupuesto. Por otra parte, además de guardar una buena correlación con el peso,2,3 proporciona información sobre el estado de reservas de proteína en el músculo, sugiere la disponibilidad de reserva en forma de grasa subcutánea y es indicador del déficit global en el crecimiento.

Al respecto, Ramos Galván4 coincide con Jelliffes al señalar que el uso de la CB puede ser un buen indicador de composición corporal, puesto que involucra grasa y músculo, y puede ser importante cuando se le considera como un indicador de desnutrición energético-protéica.

Por su accesibilidad y poca relación con el edema, la CB ha sido muy útil para detectar bajo peso para la talla y bajo peso para la edad, en estudios poblacionales de barrido grueso. González Richmond6 afirma que es sensible y específica para detectar niños con bajo peso para la edad y bajo peso para la talla y que hace notorios los cambios en el estado de nutrición a corto plazo; Jelliffe añade, además, que este indicador es relativamente independiente de la edad.7 Por su parte, Waterlow8 considera que no es necesario conocerla con exactitud, que puede ser un buen índice en situaciones de emergencia y que, al relacionarlo con la talla, proporciona la misma información que peso para la talla, pero con menos precisión.

Por las razones anteriores, se decidió utilizar la cinta CIMDER para medir la CB tiene impresos tres rangos o colores: el verde, que se relaciona con la normalidad; el amarillo, que indica riesgo de desnutrición y que, por lo tanto, hay que mantener al niño bajo vigilancia y, por último, el rojo que señala la necesidad de una atención inmediata. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) utiliza la cinta como un instrumento útil en la detección gruesa del riesgo de desnutrición en niños de 12 a 71 meses ya que, además de ser un método práctico y sencillo, puede utilizarlo personal no especializado.

A través de esta investigación, se buscó validar la cinta CIMDER de colores como el instrumento para detectar riesgo de desnutrición en preescolares inscritos en los jardines de niños oficiales, en la Delegación Tláhuac del Distrito Federal, a fin de incluirla como base de un programa de vigilancia nutricional en el grupo edad de cuatro a seis años.

La validación de la cinta se llevó a cabo mediante la prueba de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad se definió como la probabilidad de detectar niños verdaderamente desnutridos y la especificidad como la de detectar niños verdaderamente no desnutridos.

Material y Métodos

El estudio fue de tipo transversal, observacional y comparativo.9 El muestreo fue aleatorio, estratificado, bietápico,10,11 y tuvo como base el muestreo irrestricto aleatorio.

Se optó por esta metodología porque la estratificación produce un límite más pequeño para el error de la estimación; el costo por observación en la encuesta se reduce (estratificación de los elementos de la población en grupos convenientes) y se pueden obtener estimaciones de parámetros poblacionales para subgrupos de la población, al ser éstos estratos identificables. Además, se asegura a todos los miembros de la población igual oportunidad de ser seleccionados para la muestra. Cabe hacer mención que en la primera etapa, previa capacitación de las maestras de educación preescolar en el uso de la cinta, se midió a la totalidad de niños de las escuelas de educación preescolar de Tláhuac. La segunda etapa consistió en estratificar estos centros y proceder, a través del muestreo aleatorio, a la selección de niños a estudiar según el tamaño de la muestra.

El universo total de niños preescolares en las escuelas fue de 6 287. A partir de este universo, se seleccionó aleatoriamente una muestra de 575 niños.

Las variables consideradas fueron: peso, talla, perímetro braquial, circunferencia braquial con cinta CIMDER de color, edad y sexo.

Se capacitó a las encuestadoras (nutriólogas en servicio social) en las técnicas de medición de acuerdo con el estudio semilongitudinal de Ramos Galván,12 a fin de disminuir la probabilidad de cualquier sesgo y tener el mínimo de errores, tanto en la medición, como en el registro de resultados.

La información se concentró en una cédula de registro individual, se capturó en una base de datos a través del paquete Dbase III plus, y se procesó a través del paquete Anthropometric para obtener los resultados absolutos y relativos, sus percentiles y, finalmente, elaborar las tablas de contingencia 2 x 2 necesarias para calcular la sensibilidad y la especificidad.

Para realizar las pruebas, se tomó como referencia las tablas del National Center for Health Statistics (NCHS) y se utilizaron los siguientes índices:

- Peso para la talla

- Peso para la edad

- Talla para la edad

- Clasificación de Gómez

Se clasificó como positivos a los niños que resultaron con rojo y amarillo, y como negativos a aquéllos con color verde, según la cinta CIMDER. De acuerdo con los índices de referencia, se clasificó como positivos a aquéllos que estuvieron por debajo del percentil 10 de peso para la talla, peso para la edad y talla para la edad; y los negativos fueron los que estuvieron por arriba del percentil 10. Para la clasificación de Gómez, los positivos fueron los que resultaron con desnutrición de primero, segundo y tercer grado; los normales fueron los negativos.

Se analizó la CB tanto en centímetros como por colores, a diferentes niveles diagnósticos, y se usaron los índices de peso para la talla, peso para la edad y talla para la edad. Los positivos y negativos, según las referencias, se clasificaron de la misma forma que para la validación de la cinta CIMDER. Con los resultados de estas pruebas, se buscó el punto de la circunferencia mesobraquial en el que la sensibilidad y la especificidad se cruzaban.

Resultados

Se midió un total de 575 niños, entre los 48 y los 71 meses de edad; 93 (16.2%) resultaron rojos, 218 (37.9%) amarillos y 264 (45.9%) verdes.

Con la cinta previamente estandarizada, en el punto de corte para la edad de 48 a 59 meses, el color rojo va de 7 a 15.1 cm, el amarillo de 15.1 a 16.5 cm; y el verde, de 16.5 a 19.5. En al rango de edad de 60 a 71 meses, el rojo va de 7 a 15.3 cm, el amarillo de 15.3 a 17 cm y el verde de 17 a 19.5 cm.

Con la medición del peso, la talla y el registro de edad en meses y años, se hicieron las pruebas de sensibilidad y especificidad y se comparó cada grupo de color con el peso para la talla, peso para la edad y talla para la edad.

Los resultados muestran que la cinta CIMDER tiene alta sensibilidad y especificidad cuando se relaciona con la clasificación de Gómez de peso para la edad. Si se relaciona con las tablas percentiles de la NCHS de peso para la talla y peso para la edad, tiene alta sensibilidad, aunque no especificidad (cuadro I).



Esto significa que de cada 100 niños detectados en amarillo y rojo con la cinta CIMDER, 90 tienen algún grado de desnutrición según Gómez. Del mismo modo, de cada 100 detectados en verde, 65 efectivamente son normales.

Por otra parte, se observa que para cada indicador, la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye a medida que se eleva el punto de corte de la circunferencia de brazo en cm a diferentes niveles críticos. Asimismo se observa que, en el mismo nivel de circunferencia braquial, la sensibilidad es mayor en peso para la edad y en peso para la talla, que en talla para la edad.
 
En la figura 1 se obseva que al hacer las pruebas en relación al peso para la talla, a 16.1 cm se alcanza una sensibilidad y especificidad máxima e idéntica de 75 por ciento. Esto revela que de cada 100 niños con una circunferencia mesobraquial de 16.1 cm o menos, 76 estarían por debajo de la percentila 10 de peso para la talla según la NCHS. Al mismo tiempo, de cada 100 niños con más de 16.1 cm 76 estarían arriba de la percentila 10.



El mismo procedimiento se llevó a cabo en relación al peso para la edad y a la talla para la edad. En el primer indicador (figura 2), a 16.3 cm de circunferencia de brazo se alcanza un máximo del 77 por ciento de sensibilidad y especificidad. Cuando la relación se hace con la talla para la edad (figura 3) el punto donde se cruzan las líneas es en 16.7 cm con una sensiblidad y especificidad de 62 por ciento.





Discusión

Las ventajas atribuibles a la circunferencia de brazo son varias; al respecto, Butterwoth3 la recomienda para una valoración rápida de desnutrición en niños de uno a seis años, aunque no considera que pueda igualar al peso. Por otro lado, Zerfas13 afirma que es útil para evaluar el estado nutricional en niños de uno a cinco años, además de ser económica, práctica de obtener en comparación con otros índices y universalmente aplicable.

Frisancho14 señala que la circunferencia de brazo es un índice general del estado nutricional y que las evaluaciones nutricionales basadas en ésta durante la infancia, no requieren conocer la edad exacta, además de ser independiente del sexo. Asimismo, aclara que la medición de pliegues refleja mejor la reserva calórica, pero que puede ser poco sensible. Trowbridge15 la considera como un buen indicador para detectar grupos de riesgo con desnutrición clínica aguda y que por la sensibilidad y especificidad resulta útil, fácil, simple y barato, dando los mismos resultados que peso para edad y peso para talla.16

Para Jellife7 es un elemento relativamente independiente de la edad y útil para detectar desnutrición protéico-calórica, además de ser un buen indicador de masa corporal por involucrar masa y músculo. Asimismo, está poco relacionada con el edema y es de sencillo manejo por parte de personal no especializado; es decir, de fácil estandarización y clasificación para trabajos de campo y tiene validez científica.5

González Richmond6 considera que la CB es útil para detectar la desnutrición protéico-calórica, principalmente entre los 12 y 59 meses, y que se correlaciona mejor con peso para edad que con peso para talla, además de ser sensible y específica para detectar niños con bajo peso para edad y bajo peso para talla. Por otra parte, señala notorios cambios en el estado nutricional a corto plazo y, finalmente, establece como punto crítico los 14.5 cm. para detección de niños con menos del 75 por ciento de peso para la edad; donde la sensibilidad y especificidad son máximas e idénticas, usa tablas de la NCHS y porcentaje de peso para la edad. Al comparar la CB con la circunferencia de pierna, el autor señala que esta última es más sensible, sin embargo, le confiere mayor validez a la circunferencia de brazo, por ser más fácil de estandarizar. Está de acuerdo en que la CB, al igual que el peso, proporciona una perspectiva del estado nutricional del individuo en el momento en que se le aplica la prueba, sin requerir equipo sofisticado.17

Ramos Galván4 menciona que en trabajos de campo el peso y la talla son los indicadores más usados, pero no son del todo confiables para un diagnóstico preciso. Considera que la circunferencia de brazo, e inclusive la de pierna, son mejores indicadores que el peso, además de que son más fáciles de cuantificar. Por otra parte, el autor aclara que la circunferencia de brazo libre de grasa sería de mayor utilidad porque proporcionaría información sobre desnutrición protéica; en general, señala que la CB es un indicador útil de desnutrición energeticoprotéica.

Shakir propone que la circunferencia de brazo, relacionada con la edad y expresada en porcentaje, es igual que el peso para la edad. En un estudio de Bagdad, en niños de 13 a 60 meses concluyó que todos los niños con circunferencia de brazo por debajo de 12.5 cm tenían menos del 80 por ciento de peso para la edad y que todos los que estaban por arriba de 14 cm tenían más del 80 por ciento de peso para la edad. A partir de lo anterior, estableció que los niños con circunferencia de brazo por debajo de los 12.5 cm, requieren atención inmediata y que los niños entre los 12.5 y 14 cm están en el límite de la desnutrición calórico-protéica.18

Ordoñez y colaboradores,19 al utilizar la cinta CIMDER, encontraron que refleja el peso en menores de cinco años en mayor medida que la talla y que, al compararla con peso para la edad según la clasificación de Gómez, permite detectar al 71.6 por ciento de los casos con desnutrición inicial o amarillos, y al 91.7 por ciento de los casos con desnutrición avanzada o rojos, aunque no hace discriminación de primer y segundo grado. Dichos autores concluyen que la cinta CIMDER, además de ser práctica, sencilla y de no requerir de personal profesional, debe incluirse en programas de atención primaria en niños.

De acuerdo con nuestros resultados de sensibilidad y especificidad y dado que la circunferencia de brazo es un buen indicador de composición corporal, la cinta CIMDER resulta más sensible y específica cuando se usa la clasificación de Gómez o algún otro indicador de peso. De esta manera, puede aceptarse para detectar grupos de riesgo, pero nunca como elemento diagnóstico.

Según los resultados de esta investigación, cuando se compara circunferencia de brazo con peso para la talla, la máxima sensibilidad-especificidad es de 76 por ciento, cuando se tiene un punto de corte de 16.1 cm en circunferencia de brazo. Cuando se utiliza peso para la edad, la sensibilidad y especificidad máxima e igual es de 77 por ciento, con un punto de corte de 16.3 cm.

Si se establece un punto crítico abajo de los 16.3 cm se detectaría el 77 por ciento de los niños que tienen un peso para su edad por debajo del percentil 10; por arriba de los 16.3 cm, se tendría el mismo porcentaje por encima del percentil 10.

Del mismo modo, con 16.3 cm se detecta al 80 por ciento de niños que tienen peso bajo para la talla, es decir, 80 por ciento de niños por debajo del percentil 10 de peso para la talla.

Existe coincidencia con los autores en que la CB en la edad preescolar es una medida rápida, económica, sencilla, práctica, universalmente aplicable, poco relacionada con el edema, que no requiere conocer la edad exacta y que es independiente del sexo.

Debido a que la edad de los niños en escuelas preescolares oficiales (cuatro a seis años) es diferente al rango que clásicamente se utiliza (cero a cinco años), se concluye que, para el uso de la cinta CIMDER en ellos, hay que hacer algunas modificaciones en el punto de corte, proponiendo que sea de 16.3 cm, además de tener cuidado en la impresión precisa de los colores. Dado que la CB es relativamente independiente de la edad, es útil para detectar grupos en riesgo de desnutrición clínica aguda, no así en desnutrición clínica pasada o adaptada, además de que permite establecer programas de vigilancia nutricional, objetivo final de esta investigación.

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