Salud Pública de México

LOS SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA EN LA SEGURIDAD SOCIAL MEXICANA DURANTE 1990

LOS SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA EN LA SEGURIDAD SOCIAL MEXICANA DURANTE 1990

AUTORES

PILAR TORRE, LIC. EN NUT.(1)

(1) Investigadora del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" y profesora de la Universidad Autónoma Metropolitana -Xochimilco.
 

RESUMEN

Este trabajo contiene información sobre cantidades, compañías productoras, tipos, costos y procedimientos derivados del uso de sucedáneos de la leche materna en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) durante 1990. En ese año se compraron en el IMSS poco más de 19 millones de latas (de 454 g) de fórmula en polvo, con un gasto ligeramente superior a los 61 mil millones de pesos corrientes (20 millones de dólares). Cerca del 1 por ciento del total de las adquisiciones se destinó al uso hospitalario, mientras que el 99 por ciento fue para la dotación a derechohabientes. El 53.3 por ciento fue de fórmula entera; el 43.2 por ciento de fórmula modificada y el 3.5 por ciento de fórmula no láctea. El número de nacidos vivos en el IMSS durante 1990 fue de 706 077, lo que arroja un índice de 27.1 latas por nacido vivo. Las unidades de primer nivel son la vía de entrega de una dotación reglamentada de 36 latas durante los primeros seis meses de vida. En el ISSSTE se compraron 3.7 millones de latas con un gasto aproximado de 17 mil millones de pesos (seis millones de dólares). El 42.4 por ciento del tipo modificada; el 55 por ciento de entera; el resto, 2.6 por ciento, de fórmula a base de soya. Aunque las normas institucionales señalan una dotación de 27 latas por niño derechohabiente, tomando en cuenta que el número de nacidos vivos fue de 79 224, resulta un índice de 46.5 latas por nacido vivo. La edad en la que se utiliza la fórmula y el elevado costo de esta práctica, en términos económicos y de salud, indican la necesidad de revisar las opciones alimentarias que se tienen para los menores derechohabientes en las dos instituciones de seguridad social más importantes en México.

Palabras clave: seguridad social, lactancia materna, fórmulas lácteas, México

ABSTRACT

An analysis of the amount, type, trade mark, cost and distribution procedures of milk formulas in the IMSS (Mexican Social Security Institute) and ISSSTE (Social Security Institute for Government Employees) during 1990 is presented. During this year, IMSS purchased 19 million cans of powdered milk (454 g each) with a total expenditure of 20 million U.S. dollars. Mothers have the right to receive 36 cans during the first six months of their baby's life. The type of milk formula distributed included whole milk (53.3%), modified milk (43.2%), and soy derived milk (3.5%). As the number of births during the same period was 706 077, the average of cans per child was 27.1. ISSSTE purchased 3. 7 million cans of milk with an expenditure of 6 million U.S. dollars; 42.4 per cent as whole milk, 55 per cent modified milk, and 2.6 per cent soy derived milk. Although this institution should provide 27 cans per child, the average was 46.5. The early age at which powdered milk is introduced to babies and the high cost (in economic and health terms) of this practice indicate the need to review newborn feeding policies within the two major social security agencies in the country.

Key words: social security, breast-feeding, formula, Mexico


Solicitud de sobretiros: Lic. Pilar Torre, Investigadora del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", Vasco de Quiróga 15, colonia Tlalpan, 14000 México, D. F.

Introducción

En México, LA lactancia materna como forma de alimentación infantil presenta una tendencia descendente, con marcadas diferencias regionales.1 La proporción de recién nacidos que inician la lactancia es de alrededor del 80 por ciento y sólo el 38 por ciento llega a los tres meses de edad con lactancia materna exclusiva; es decir, sólo leche materna sin la adición de líquidos, nutritivos o no nutritivos, y sólidos.2,3

Un estudio realizado en 1990, en tres regiones del país, muestra que el 81 por ciento de las mujeres atendidas en servicios de salud, amamantaba a las dos semanas post-parto, aunque sólo el 3 por ciento lo hacía de manera exclusiva; a los tres meses, estas cifras se redujeron al 55 y al 1 por ciento, respectivamente.4 En una encuesta probabilística nacional, se señala que el 40.1 por ciento de los menores de un año fue ablactado antes de los cuatro meses de edad.5 En un análisis de cuatro encuestas nacionales sobre alimentación infantil se indica que, en las áreas metropolitanas, el 21 por ciento de los recién nacidos nunca es amamantado, en tanto que el 38.5 por ciento sigue siendo amamantado a los seis meses de edad. En las comunidades menores de 2 500 habitantes, el 8.4 por ciento nunca es amamantado y el 77.8 por ciento es amamantado por más de seis meses. La lactancia mixta (combinación de leche materna y fórmula infantil a diferentes proporciones) antes de los tres meses de edad, se da en el 27 por ciento de los niños y niñas.6 Este mismo análisis señala que "el contacto con los servicios de salud tiene un efecto negativo con respecto a los patrones de lactancia y uno positivo en cuanto a los de ablactación". En las zonas rurales, se registra un promedio de duración de la lactancia materna de 8.7 meses.7

Uno de los factores que ha sido identificado por el gran impacto que tiene en el abandono de la lactancia materna, es la disponibilidad gratuita de fórmulas lácteas.8 En México esta disponibilidad se genera a través de la prestación laboral denominada ayuda en especie para la lactancia, conocida popularmente como "dotación". Este derecho se estipuló desde el surgimiento mismo de la primera institución de seguridad social: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en 1943.9 El texto vigente es el del 12 de marzo de 1973, que en el Capítulo IV, Artículo 102, dice:10

En caso de maternidad, el Instituto otorgará a la asegurada, durante el embarazo, el alumbramiento y el puerperio, las siguientes prestaciones:

I. Asistencia obstétrica

II. Ayuda en especie por seis meses para la lactancia y

III. Una canastilla al nacer el hijo, cuyo importe será señalado por el consejo técnico.

La segunda prestación se traduce en 36 latas de fórmula en polvo, de 454 g cada una, que se entrega durante los primeros seis meses de vida de los menores derechohabientes, cuyas madres cumplan con los requisitos para que les sean otorgadas. Las normas institucionales indican que durante los primeros tres meses se debe proporcionar fórmula modificada en proteínas, y del cuarto al sexto mes fórmula entera.

La segunda institución de seguridad social creada en el país fue el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Su legislación, sin modificaciones desde 1959 para el tema que nos ocupa, está basada en la del Seguro Social, vigente en ese año.11,12 Se señala, en el Capítulo II, Artículo 28:

La mujer trabajadora, la pensionista, la esposa del trabajador o del pensionista, o, en su caso, la concubina de uno u otro, y la hija del trabajador o pensionista, soltera, menor de 18 años que dependa económicamente de éstos, según las condiciones del artículo 24 tendrán derecho a las siguientes prestaciones:

I. Asistencia obstétrica necesaria a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo. La certificación señalará la fecha probable del parto para los efectos del artículo 28 de la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado;

II. Ayuda para la lactancia, cuando según dictamen médico, exista incapacidad física o laboral para amamantar al hijo. Esta ayuda será proporcionada en especie, hasta por un lapso de seis meses, con posterioridad al nacimiento y se entregará a la madre o, a falta de ésta, a la persona encargada de alimentarlo; y

III. Una canastilla de maternidad, al nacer el hijo, cuyo costo será señalado periódicamente por el Instituto, mediante acuerdo de la Junta Directiva.

La forma en que se aplica esta prestación desde 1985, consiste en proporcionar un total de 27 latas por niño o niña, comenzando con dos a partir del alta hospitalaria y aumentando una lata cada mes hasta entregar seis en el quinto y sexto mes de vida. Hasta los tres meses se debe entregar fórmula modificada y, posteriormente, entera.

En este trabajo, se presentan los resultados de una investigación que explora y describe las características globales de la adquisición, el uso y la dotación de sucedáneos de la leche materna durante 1990 en el IMSS y en el ISSSTE, a nivel nacional. El propósito es proporcionar información para el análisis y la discusión de las políticas y normas relacionadas con el uso hospitalario y con la dotación de sucedáneos de la leche materna a la población derechohabiente.

Material y Métodos

Por medio de la gestión de los directivos de alto nivel institucional, se tuvo acceso a los registros internos de abastecimiento, almacenamiento, distribución y control. Los datos sobre el IMSS los proporcionó la Subdirección General de Abastecimiento. En el ISSSTE se consultaron los archivos y cardex de los Almacenes Generales.

Para analizar la información, se elaboró el índice latas/nacido vivo, que resulta de dividir el total de latas adquiridas entre el número de nacidos vivos correspondientes a la institución y la delegación estatal, durante el periodo estudiado -1990. Este índice representa la disponibilidad per cápita.

Esta investigación puede colocarse dentro de los estudios de vigilancia de los sistemas de salud y pretende aportar elementos que colaboren a dilucidar el desempeño de los servicios de salud pública.13

Resultados

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

En México hay alrededor de 2 400 000 nacimientos anuales.14 En 1990 se registraron en el IMSS-Régimen Ordinario 706 077 nacidos vivos y 68 439 en el de Solidaridad Social.15 La información que se presenta se refiere sólo al Régimen Ordinario, ya que se le destina el 99 por ciento de las adquisiciones de fórmula láctea.

Durante 1990 se compraron 19 127 036 latas de 454 g de fórmula en polvo para la alimentación infantil, con un costo ligeramente superior a los 61 mil millones de pesos (21.8 millones de dólares). El 53.3 por ciento de tipo entera, clave 0001 del Cuadro Básico de Medicamentos; el 43.2 por ciento de modificada en proteínas, clave 0011; y el 3.5 por ciento restante, de fórmula no láctea, elaborada a base de soya, clave 0021. El índice latas/nacido vivo fue de 27.1, con un costo de 86 572 pesos corrientes, que equivalen a casi 10 días de salario mínimo vigente (cuadro I).



Sólo una pequeña proporción del total de las adquisiciones del 'MSs se destina al consumo interno en las unidades médicas de segundo y tercer nivel. En 1990 se utilizaron en los hospitales del IMSS 187 008 latas que representan el 0.98 por ciento del total. El índice es de 0.26 latas/nacido vivo, que equivale a 120 g, con los que pueden prepararse 800 ml de fórmula a dilución normal. El 54.3 por ciento de este consumo es del tipo modificada, 34.9 por ciento de entera y 10.8 por ciento de fórmula no láctea. Con respecto a la proporción que representa el consumo hospitalario del total de latas por tipo de fórmula, destaca que la no láctea, que presenta el porcentaje más elevado, 3.02 por ciento del total, mientras que sólo una mínima parte de la fórmula tipo entera, el 0.64 por ciento, se usa en los servicios médicos (cuadro II). Estas fórmulas se utilizan, de manera selectiva, en las áreas de cunero fisiológico, patológico y de transición; en las unidades pediátricas de cuidados intensivos e intermedios, y en hospitalización pediátrica. Los biberones se preparan en los "bancos de leche" de cada unidad médica.



Por otra parte, el 99 por ciento del total adquirido -18.9 millones de latas-, se destina a la dotación mensual para los menores derechohabientes. La vía de entrega son las unidades de primer nivel, conocidas como Unidades de Medicina Familiar. Para obtener la dotación, se requiere registrar al pequeño; asistir a una consulta (control del niño sano), que puede ser responsabilidad de medicina familiar, pediatría o enfermería materno infantil; obtener la receta, y recoger las latas en la farmacia correspondiente.

Con base en un convenio firmado en 1986, durante 1990 LICONSA abasteció el total de la demanda de la fórmula modificada (nombre comercial: Vitalac) y de fórmula entera (Plenilac), que constituyen el 96.5 por ciento de las adquisiciones anuales del miss y representan un gasto de 58 000 651 millones de pesos. El 3.5 por ciento restante fue de fórmula no láctea, elaborada a base de soya, manufacturada por Mead-Johnson (Prosobee). Ambas compañías, LICONSA y Mead-Johnson, cumplen con el requisito de señalar en la etiqueta la clave del Cuadro Básico de Medicamentos.

Sobre el abastecimiento de fórmulas a las 37 delegaciones estatales -en el Distrito Federal hay cuatro y en el Estado de México y Veracruz dos-, sólo se dispone de la información para las claves 0001 y 0011, que constituyen el 96.5 por ciento del volumen total adquirido. Se obtuvo el índice latas/nacido vivo para cada delegación y, tomando en cuenta la distribución –14.7 en Guanajuato, a 66.4 en la Delegación Noroeste núm.1 del Distrito Federal– y la media nacional –27.1– se establecieron, arbitrariamente, tres categorías de disponibilidad de fórmulas: baja < 20; media 20-40 y alta > 40 (figura 1).



Dos delegaciones se pueden calificar con baja disponibilidad; 28 con media y ocho con alta. Con respecto a la media nacional, 12 delegaciones tienen valores inferiores y 25 superiores a las 27.1 latas por nacido vivo.

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

En 1990 se compraron en el ISSSTE 3 682 508 latas con un costo ligeramente superior a los 17 mil millones de pesos (6.1 millones de dólares). El número de nacidos vivos en esta institución, durante el mismo año, fue de 79 224, que resulta en un índice de 46.5, con un costo de 216 395 pesos/ nacido vivo, equivalente a más de 22 días de salario mínimo vigente (cuadro III).



El 42.4 por ciento del total de las adquisiciones fue de fórmula entera; de éste, LICONSA (Plenilac) abasteció el 92.3 por ciento y Nestlé (Nan 2) el 7.7 restante. El 55 por ciento del total de las adquisiciones fue de fór¬mula modificada; Mead-Johnson (Enfalac) suministra el 45.1, LICONSA (Vitalac) el 43 y Nestlé (Nan 1) el 11.9 por ciento de este tipo específico. El 2.6 por ciento restante lo constituye la fórmula elaborada a base de soya, fabricada por Mead-Johnson (Prosobee).

El índice latas/nacido vivo por delegación, presenta enormes variaciones. El valor inferior corresponde al estado de Puebla, con 28.8 y el superior al Estado de México, con 162.9 latas/nacido vivo (figura 2). La media nacional para esta institución es de 46.5 latas/ nacido vivo. En el ISSSTE se obtuvieron los siguientes valores para clasificar la disponibilidad por delegación: baja <40; media 40-60; y alta > 60 latas/nacido vivo.



Ocho delegaciones quedan dentro de la clasificación de baja disponibilidad; 13 presentan disponibilidad media y 11 una alta. Con respecto a la media nacional, 13 delegaciones tienen valores inferiores y 19 superiores a las 46.5 latas por nacido vivo.

Si se utilizaran las categorías de disponibilidad definidas para el IMSS (baja < 20, media 20-40 y alta > 40), ninguna de las delegaciones del ISSSTE podría ser calificada con baja; nueve serían calificadas con media y 23 con alta disponibilidad.

Apegándose a las normas de cada institución, se puede estimar la cantidad de latas necesarias para una dotación completa al 100 por ciento de los nacidos vivos en cada una. Esta estimación, al compararse con las compras realizadas por cada institución, muestra diferencia, significativas entre ambas.

Discusión

La información corresponde sólo al gasto institucional por compra de la fórmula. Para cuantificar los costos globales es necesario conocer también los costos que se originan por almacenamiento, transporte, administración y los que se derivan del uso al interior de las unidades médicas, tales como: banco de leche, compra de biberones y chupones, esterilización. Asimismo, son importantes los costos que genera la separación de los bebés en los cuneros y de la madre en el servicio de ginecología, dos áreas que están separadas administrativa y físicamente, en ocasiones. En las Unidades de Medicina Familiar sería necesario definir el costo de la consulta médica para la prescripción. Además, hay que considerar los salarios de los trabajadores y trabajadoras asignados a cada servicio.16

A partir del análisis del cuadro IV, se puede decir que en el IMSS la compra de fórmulas puede considerarse como el resultado de la demanda de la población derechohabiente, ya que el 99 por ciento de las adquisiciones se destina a la dotación. Cabe destacar que la demanda de fórmula modificada es suficiente para entregar la parte correspondiente de la dotación al 65 por ciento de los menores hasta el tercer mes de vida, mientras que para los mayores de tres meses la demanda crece al 80.2 por ciento. La cifra global es de 72.6 por ciento. Es probable que estas proporciones reflejen la demanda real de atención primaria para los menores de seis meses. Se puede concluir que el destino de las fórmulas es adecuado.



Los considerables excedentes de la fórmula adquirida por el ISSSTE ameritan una reconsideración por parte de la institución. Estos excedentes podrían deberse a los deficientes sistemas de control y registro, a la asignación de metas superiores a las necesidades regionales y a los abusos en los criterios para la asignación de fórmulas.

En el caso del IMSS, se observa un elevado consumo interno de la fórmula no láctea, en relación al total. Esto puede ser indicativo del tipo de alimentación que se está utilizando en pacientes pediátricos, probablemente para manejo de las diarreas.

La calidad de los sistemas de información del iMSS, facilita los análisis basados en índices y permite establecer categorías. El índice latas/nacido vivo resultó útil para señalar la diponibilidad per cápita de fórmulas tanto a nivel nacional, en cada delegación, como en las unidades médicas. Este índice podría utilizarse como indicador de la prevalencia de la lactancia materna en la población derechohabiente, así como de la forma de alimentación para el recién nacido que se realiza en los hospitales. Habría que definir si puede usarse para la evaluación y el seguimiento de los programas de protección y fomento de la lactancia materna que se están instrumentando en el país, en el marco de la iniciativa "Hospital amigo del niño y de la madre".17 Cabe destacar que la información que aquí se maneja es anterior a 1992, año en que las instituciones del Sector Salud adoptaron estos programas.

Los resultados apuntan hacia la necesidad de revisar las opciones alimentarias que se tienen en las dos instituciones de seguridad social más importantes del país. Juntas atienden cerca de 785 000 partos anuales, un tercio del total nacional.

Sin duda, la elevada disponibilidad de fórmulas, tanto en los servicios de salud como entre la población derechohabiente, tiene un impacto en la modalidad de la alimentación infantil. La cantidad de fórmulas adquiridas en ambas instituciones tiene la capacidad de desplazar, durante los primeros seis meses de vida de los menores derechohabientes, 69.1 millones de litros de leche materna. Aunado a esto, tan sólo el gasto por concepto de compras institucionales, casi 28 millones de dólares anuales, amerita una revisión en términos de una política de salud más racional.

Sin embargo, el debate en torno a la "ayuda en especie para la lactancia" no debe centrarse en el subsidio temporal a la alimentación de los hijos de los y las trabajadoras; este subsidio es necesario. Los puntos a tratar deben orientarse a la definición de al menos de tres aspectos: el momento para complementar la alimentación infantil, el destino del gasto que se ejerce para la ayuda alimentaria y el efecto de esta opción en la salud materno infantil.

En. relación al momento oportuno para iniciar la complementación, cabe considerar algunos aspectos de tipo clínico, entre ellos, la edad del bebé, su velocidad de crecimiento, y la capacidad del amamantamiento, o sea, la salud de la madre. En cuanto al destino del gasto, habría que valorar otras alternativas, como la complementación a la madre, otro tipo de alimentos para el bebé, e inclusive mejores servicios de salud materno infantil y guarderías. En cuanto a su efecto sobre la salud infantil, resulta redundante destacar las ventajas que la lactancia materna ofrece sobre la alimentación con fórmulas, aunque este beneficio es variable de acuerdo con las condiciones de salud y de vida particulares.18-20

La lactancia materna como forma de alimentación para los menores de un año, exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses y complementada con alimentos tomados de la dieta familiar en cantidad y calidad necesarias, representa el modelo de alimentación que habría que
promover. Empero, para optar por la lactancia materna en una coyuntura nacional e internacional favorable, es indispensable reconocer que la mayor parte de las prácticas individuales, sociales, médicas, culturales y laborales que se llevan a cabo actualmente, la entorpecen.21

Las acciones de protección y fomento de la lactancia materna implican el reconocimiento y el respeto del derecho que tienen las mujeres a elegir la forma de alimentar a sus hijos o hijas. Las instituciones han encaminado sus procedimientos hacia el uso de fórmulas para la alimentación infantil aunque, recientemente, en respuesta a varios compromisos internacionales, se realizan ciertas acciones de fomento a la lactancia materna. En ambos casos, las instituciones se apropian de las decisiones que corresponden a las mujeres .22 Por lo tanto, el papel de la seguridad social tendría que enfocarse a la protección de la nutrición y de la salud de ambos, basándose en la elección informada de cada mujer.

AGRADECIMIENTOS

A Monserrat Salas, Homero Martínez y Sara Elena Pérez Gil, por su empeño

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